Nódulos Hepáticos Flashcards
Geralmente em que situação é feito um diagnóstico de nódulo hepático?
Incidental (fortuita)
Diagnóstico aumentou devido ao maior acesso à exames de imagem
Qual é o principal fator de risco para aparecimento de carcinogênese hepática?
1° Cirrose (90% dos pacientes com carcinogênese)
Doença hepática crônica ( HBV, HCV)
Como deve ser o acompanhamento de um paciente com hepatite crônica em relação à investigação de carcinogênese?
Ultra-Som e Alfa-Feto proteina se caso de cirrose, de 6 em 6 meses.
Quais exames de imagem são imprescindíveis na investigação (diagnóstico) de um nódulo hepático?
Exames de Imagem com padrão dinâmico
(TC ou RM (depende do caso), OU SEJA, sempre investigar de forma dinâmica (com contraste em fase de preenchimento e esvaziamento vascular - fase arterial e fase portal).
Opções:
TC / RM / PET-CT /Cintilografia/ CEUS
Como classifcar os nódulos benignos do ponto de vista da origem celular?
- Adenoma e hiperplasia nodular focal - originário de cordão de hepatócitos
- Os cistos simples, cistadenoma e doença policística do fígado se originam no epitélio biliar
- Hemangioma - originário de tecido mesenquimal (endotélio)
Qual o papel do US no paciente assintomático que descobre um nódulo hepático incidental?
É bom para o rastreio, porém US Não faz diagnóstico!
Ao se descobrir um nódulo hepático incidental no US, em que pensar?
É benigno ou maligno?
Se maligno, é primário ou advém de metástase?
Qual é o órgão mais comum como sede de metástases no corpo?
Fígado
Quais são os exames laboratoriais que auxiliam o diagnóstico de nódulo hepático ?
Marcadores tumorais e função hepática
- CA 19-9 (eleva-se no câncer colorretal, pâncreas e vias biliares).
- Alfa-fetoproteína (marcador de câncer hepático - pode aumentar na hepatite aguda e crônica)
- CEA (marcador muito inespecífico, aumentando em diversos tipos de câncer)
REVISÂO - EXAMES ESTÁTICOS
O critério de avaliação da RM é a _____________
O critério de avaliação da TC é a _____________
O critério de avaiação do US é a ______________
1- Intensidade do sinal (hiper ou hipo)
2- Atenuação (hiper ou hipo)
3- Ecogenicidade (hiper ou hipo)
EXAMES DINÂMICOS - REVISÂO
Os contrastes pode ser não específicos ou hepato-específicos. Cite as diferenças entre eles.
Não específicos: O contraste fica contido apenas no espaço extracelular ( interstício ou vascular ). Ex: gadolínio
Hepato - Específicos: São meios de contraste captados exclusivamente por hepatócitos (ácido gadoxético- é lipossolúvel e usado na RM)
REVISÂO EXAMES ESTÁTICOS
Como fica a cor dos líquidos na RM durante T1 e T2?
T1- PRETO : Antes eram TREVAS
T2- BRANCO: e DEUS fez a LUZ!
Olhar a referência da medula, se estiver branca é T2
REVISÂO EXAMES ESTÁTICOS
De que cor estára na imagem um nódulo hipoecoico (US), hipoatenuante (TC) e com hiposinal (RM)?
Preto
REVISÂO EXAMES ESTÁTICOS
De que cor estára na imagem um nódulo hiperecoico (US), hiperatenuante (TC) e com hipersinal (RM)?
Branco
Macete: E Deus fez a LUZ!
O que significa wash-in e wash-out no contexto dos exames dinâmicos?
Captação (in) e excreção (out) do contraste pelo fígado!
Porque é importante o uso de bomba injetora na avaliação dinâmica?
Porque sem ela pode-se perder a fase arterial (baço + claro), periferia do figado claro.
Qual é a vantagem do uso do ácido gadoxético Primovist (contraste hepato-específico) na RM?
- Permite a avaliação de uma 4° fase! A fase de captação hepática. (fase hepatobiliar - tardia)
- Apenas hepatócitos viáveis captam esse contraste
- Ele é excretado pelas vias biliares, que também podem ser analisadas!
O que é o exame CEUS- Contrast Enhanced Ultra Sound?
- Microbolhas de enxofre do tamanho de uma hemácia
- Não são captadas pelos hepatócitos (funciona como contraste não específico - extracelular)
- É mais inerte (não é nefrotóxico) servindo para grávidas, alérgicos, etc.
- Penetram capilares
No exame dinâmico do nódulo hepático, qual a consequência de não se ter uma bomba injetora de contraste e a TC multslice?
Perde-se a fase arterial do exame
Qual é a importância da biópsia na investigação de nódulo hepático?
Só deve ser feita se dúvida diagnóstica
Biópsia histológica é útil na investigação de carcinoma hepatocelular com características atípicas na TC e RM
Aspiração percutânea por agulha fina do carcinoma hepatocelular tem risco de 1% de implante tumoral e sangramento.
PAAF Não deve ser feita no hemangioma por ser inexata e potencialmente perigosa
Análise histológica pode ser útil do diagnóstico de hiperplasia nodular focal, em caso de dúvida
Quais são os principais tumores hepáticos?
Benignos
Hiperplasia Nodular Focal (lesão pseudotumoral)
Hemangioma (origem mensenquimal)
Adenoma Hepático (origem epitelial)
Malignos
Carcinoma Hepatocelular (origem epitelial)
Colangiocarcinoma Intra-hepático (origem epitelial)
Tumores metastáticos (diversos)
Qual é o tumor?
Tumor benigno hepático mais frequente (7%)
Ocorre mais em mulheres que em homens (3:1)
Não associado à doença hepática prévia
Idade média de 45 anos
Podem ser de capilares pequenos ou grandes e cavernosos
São normalmente solitários, mas 30% dos casos podem ser múltiplos
Não há registro de degeneração maligna desse tumor
Hemangioma
O hemangioma é causado por __________ .
O sangue em seu interior é ____________ (lento/rápido) e ___________ em O2 (rico/pobre).
- Má formação vascular
- Lento, Pobre
Os hemangiomas são sintomáticos ou assintomáticos?
Assintomáticos
Encontrados incidentalmente
Os gigantes (>5cm) podem causar leves sintomas abdominais
Síndrome de Kasabach-Merritt (rara, causada por ruptura espontânea do hemangioma com trombocitopenia e coagulopatia de consumo).
Como é feito o diagnótisco do Hemangioma?
TC e RM são suficientes, se for observado o padrão típico de preenchimento nodular periférico
Raros casos atípicos (quando há trombose) necessitam de outras técnicas de diagnóstico (eritrócitos marcados por isótopos radioativos).
Qual a conduta em relação ao Hemangioma?
Se assintomático (maioria) = Simples observação
Se sintomático (excluindo outras causas de sintomas e se o diagnóstico for impreciso) = ressecção
Síndrome de Kasach-Merritt (ressecção)
Qual é o padrão do Hemangioma ao exame dinâmico?
Preenchimento nodular periférico (de fora para dentro -centrípeto)
Homogeiniza em fases tardias
Mais branco que o fígado (hiperintenso em T2)
Casos atícos (necrose por causa da trombose - gera dúvida diagnóstica).
Qual o tumor?
Segundo tumor hepático benigno mais comum
Mais comum em mulheres jovens
Causado por malformação vascular que degenera os vasos
Mácula (cicatriz) fibrosa central com grande artéria no centro que se irradia em padrão radial
Possível influência de hormônios femininos e ACO no seu desenvolvimento
Não maligniza
Níveis de AFP normais
Hiperplasia Nodular Focal
- É uma massa nodular <5cm, endurecida, epititélio biliar atípico em meio a cordões de hepatócitos normais
- Cicatriz central pode não estar presente em 15% dos casos
Como é feito o diagnóstico de HNF?
Radiologicamente em exame dinâmico (TC ou RM)
Qual é o padrão radiológico (de captação) do HNF?
Nódulo homogêneo com uma máculo central que se exacerba rapidamente durante fase arterial pós-contraste
É hipervascular, e fica homogêneo em fase de equilíbrio (sem wash-out)
Hipoatenuante na fase pré-contraste
Qual a importância da TC (multslice) - múltiplas fileiras de detectores- no diagnóstico de HNF?
É a melhor maneira de identificar o nódulo
Caso contrário, o nódulo só aparecerá na fase de equilíbrio, camuflado no parênquima hepático
Como fica o HNF no exame com ácido gadoxético (Primovist)? Qual a função desse exame?
Os ductos biliares do HNF captam o contraste
Nódulo fica mais claro que o fígado, e hipercaptante em fase hepatobiliar
- Faz esse exame quando o nódulo não tem cicatriz central, gerando dúvida se é um Adenoma ou HNF
Qual a conduta em relação ao HNF?
Assintomáticos com características radiológicas típicas (maioria): Não exigem tratamento
Qual o tumor?
Mais comum em mulheres jovens (20-40 anos) Relação H-M 11:1
Associado a uso de hormônios esteróides a longo prazo (ACOs)
Geralmente únicos
Ausência de ductos biliares
Podem malignizar se > 5cm
Sintomático em 50% dos casos
Marcadores tumorais normais - Exame físico normal
Adenoma
- Formado por cordões de hepatócitos benignos contendo grande quantidade de glicogênio e gordura
- Não são observados ductos biliares, arquitetura anormal do fígado
Quais são os fatores de risco para aparecimento de adenoma hepático?
Contraceptivo Oral
Esteróides anabolizantes
Diabetes
Glicogenose tipo 1
- A presença de mais de 10 adenomas é conhecida por adenomatose e NÂO está relacionada com os fatores acima
Qual o sintoma do Adenma hepático?
Acontece em 50% dos casos
Dor abdominal no quadrante superior direito
relacionada com sangramento do tumor ou sintomas compressivos
O paciente é normal ao exame físico
Como deve ser feito o diagnótico de Adenoma Hepático? Qual é o padrão do Adenoma nesse exame?
Exames de imagem
TC ou RM
A TC: massa heterogênea bem delimitada com realce precoce na fase arterial, sem was-out (parece a HNF, sem cicatriz central) isoatenuante ao parênquima hepático
A RM: Nódulo bem marcado contendo gordura ou hemorragia, deve-se fazer exame com e sem supresão de gordiura
Ácido gadoxélico : não capta, pois não tem ducto biliar
Se houver lesão hipervascular com wash-out na suspeita de adenoma, o que isso sugere?
Adenocarcinoma
Como deve ser feito o acompanhamento do adenoma hepático?
Tamanho > 5cm: Cirurgia
Tamanho < 5cm : acompanhar , baixo risco de malignização
O acompanhamento passa por:
- retirada de ACOs
- Avaliar primeiro após 3 meses, depois 6 e depois 1 ano
- orientar sobre obesidade como fator de risco
Complete:
O __________ e _________________ deve ser abordado cirurgicamente se dor, sangramento ou dúvida diagnóstica.
O ________________ deve ser abordado cirurgicamente se dor, sangramento, dúvida diagnóstica ou tamanho > 5cm
Hemangioma e HNF
Ademona
