Nódulos e CA Tireoidianos Flashcards
INTRODUÇÃO - NÓDULOS
Achados comuns?
Prevalência
Mais comum em?
Importância?
- Achado extremamente comum e a grande maioria dos nódulos são benignos, decorrentes de uma tireoidite crônica, subaguda ou cistos coloides
- Casos raros: linfomas, metástase… não fazem 1%
-
Prevalência varia de acordo com o método diagnóstico. Difere, por exemplo entre ultrassom, palpação…
- 3-7% da população através da palpação
- 30% através da USG (20-76%)
- 50% em necropsia
- Mais comum em mulheres, idosos e naqueles com história de exposição à radiação
-
Importância: Destacar os casos de câncer
- Risco de câncer: 5-10% dos adultos e até 26% em crianças
FISIOPATOLOGIA - NÓDULOS
Mecanismos de formação são incompreendidos
- Deficiência de iodo
- TSH muito elevado?
- Outros fatores de crescimento
- Mutações pontuais – Genética é um ponto forte!
- Exposição ambiental (como a radiação ionizante)
DIAGNÓSTICO - NÓDULOS
- Rouquidão, disfagia, dor local
- Nódulo de crescimento rápido?
- Geralmente descobertos em exames de rotina. Acidentais em exames de imagens (incidentaloma tireoideanos, achado ocasional) à maior parte do diagnóstico
- Grande maioria assintomática (assimetrias, abaulamentos)
- Anamnese, exame físico, Dosagem de TSH e T4L, USG, PAAF, Cintilografia e outros exames (CT, RNM, PET-scan)
ETIOLOGIA - NÓDULOS
Citar 5
- Bócio coloide ou adenomatoso – mais comum, benigno
- Cistos simples ou secundários a outras lesões da tireoide – conteúdo líquido ou sólido e líquido
- Tireoidites (Hashimoto, linfocítica, granulomatosa, aguda ou de Riedel)
- Doenças granulomatosas
- Hiperplasia compensatória após cirurgia ou terapia ablativa com iodo
- Neoplasias: adenomas, carcinomas, linfomas, tumores raros, lesões metastáticas
- Doença tireoidiana policística
- Cistos tireoglosso, laringocele, broncocele, nódulos de paratireoides, gânglios inflamatórios
NÓDULOS TIREOIDIANOS
FATORES DE RISCO – MALIGNIDADE
Citar 8
- Homem (Apesar dos nódulos em geral serem mais comum em mulher)
- Extremos de idade (<20 anos e >70 anos)
- Exposição a irradiação, como radioterapia (cabeça e pescoço)
- História familiar de carcinoma tireoidiano ou NEMs, síndromes hereditárias
- Síndromes compressivas (disfagia, dispneia)
- Características: Crescimento rápido, consistência pétrea, pouca mobilidade)
- Paralisia de corda vocal ipsilateral
- Adenomegalia cervical
- Características à USG
- Nódulos hipocaptantes
NÓDULOS TIREOIDIANOS
BENIGNOS
- Mulher de 20 a 40 anos
- HF de bócio benigno
- Nódulo de longa duração sem crescimento recente
- Nível elevado de anticorpos antirireoideanos
- Nódulo quente na cintilografia
- Características à USG
NÓDULOS TIREOIDIANOS
HISTÓRIA CLÍNICA
Extrair fatores de risco para malignidade
- Sexo feminino (apesar de que a proporção de homens com nódulo maligno é superior às mulheres)
- Extremos de idade (crianças e idosos)
- Radiação ionizante prévia
- Rouquidão (nódulos mais invasivos podem comprimir o laríngeo recorrente), disfagia, mudança de voz – Sintomas mais raros
- Avaliar presença de Doença de Graves (TSH, TRAb)
- História pessoal ou familiar de câncer de tireoide prévio e síndromes hereditárias ((MEN) do tipo 2, síndrome de Cowden, síndrome de Pendred, síndrome de Werner, polipose adenomatosa familiar.
NÓDULOS TIREOIDIANOS
EXAME FÍSICO
Inspeção e palpação
Inspeção
- Abaulamento, cicatriz, assimetria
Palpação
- Essencial!
- Tamanho da glândula, pesquisa de nódulo (localização, consistência, associação com dor, mobilidade, presença de linfadenomegalia)
- Quanto mais duro, maior o risco de malignidade (não é um sinal tão específico)
- Não tem nem sensibilidade nem especificidade grande – usar USG e PAAF quando indicado
NÓDULOS TIREOIDIANOS
FUNÇÃO TIREOIDIANA
Avaliar o q?
Justificar
(5)
Sempre fazer: TSH e T4L
- 10% dos nódulos solitários tem TSH suprimido
- Normalmente o câncer vem com função normal
- Hipertireoidismo à em geral é benigno
Dosagem de calcitonina
- Células parafoliculares
- I_mportante para antecedentes familiares e CA medular da tireoide ou NEM-2 /_ PAAF sugestiva.
- Não faz para todo mundo de rotina
- Nem toda calcitonina alta = CA medular. Tem muitos falso-positivos.
Dosagem de tireoglobulina (forma de armazenamento do hormônio tireoideano dentro dos folículos)
- Não é fator prognóstico (se tiver muita tireoglobulina não quer dizer que tenha maior risco de câncer)
- Marcador tumoral depois da operação de CA (serve para seguimento)
Anti-TPO
- Pedir se TSH estiver elevado
- Confirma a Tireoidite de Hashimoto; Positivo ou negativo não exclui malignidade
NÓDULOS TIREOIDIANOS
Exames de imagem
USG
- Padrão ouro, Baixo custo, Sensibilidade 95%; diferenciar nódulo sólido de cisto; características do nódulo; vascularização do nódulo; região cervical para ver os linfonodos
- Guia PAAF, aspiração de cistos, injeção de etanol etc
- A grande maioria (82 a 91%) dos cânceres de tireoide são sólidos ou com pouco conteúdo cístico.
- Baixa ecogenicidade é preditivo de malignidade (50-63%)
NÓDULOS TIREOIDIANOS
Exames de imagem
Cintilografia
- Nódulo hipo ou normocaptantes – 90%
- 15% dos nódulos frios são malignos - Investigar com PAAF
- 1 a 2% dos nódulos quentes são malignos
- Principal indicação – presença de patologia nodular associada a hipertireoidismo, (↓ TSH e ↑ T4L), para diagnosticar adenoma tóxico ou bócio multinodular tóxico
- Neoplasia folicular c/ TSH NL, ↓ ou ↑
NÓDULOS TIREOIDIANOS
Exames de imagem
TC/RNM
- Indicado para nódulos muito grandes e com componente mergulhante para o tórax
NÓDULOS TIREOIDIANOS
Exames de imagem
TC por emissão de pósitrons (OET)
- 18-Fluorodesoxiglicose (18-FDG PET) na distinção entre lesões nodulares benignas e malignas ainda não está estabelecido
- Pouco usado. Muitos faltos positivos.
NÓDULOS TIREOIDIANOS
Exames de imagem
Elastograma
- Dispositivo que pode ser usado associado à USG - Mede a dureza do nódulo (já usado no contexto de nódulo hepático)
- Não é invasivo
- Muito experimental no contexto de nódulo tireoideano, não usa de rotina. Padrão ouro é punção.
NÓDULOS TIREOIDIANOS
Exames de imagem
USG - achados
-
Volume/tamanho
- Sem relação com malignidade ou benignidade
- Sólido/misto/cístico
-
Ecogenicidade nódulo
- Maior risco de malignidade é o hipoecoico
- Hiper e iso tem menor risco, mas não exclui possibilidade
-
Borda regular ou irregular
- Irregular tem maior risco de malignidade
-
Calcificação
- Microcalcificações têm maior risco de malignidade
- Calcificações grosseiras nem tanto
-
Linfonodomegalia
- Se houver, maior chance de malignidade
-
Doppler
- Vascularização central - maligno
-
Presença de halo - região anecóica circundando o nódulo
- Diz que é um nódulo encapsulado
- Sem halo é mais infiltrante, maior risco de malignidade
-
Nódulo mais alto do que largo
- Aumento do diâmetro antero-posterior em relação ao transverso → Mais profundo e infiltrativo → Maior risco de malignidade
NÓDULOS TIREOIDIANOS
Exames de imagem
USG
Usado para guiar quais procedimentos?
(4)
- PAAF
- Aspiração de cistos
- Injeção de etanol
- Terapia com laser
CLASSIFICAÇÃO CHAMMAS
Quais padrões são considerados benignos?
Quanto maior a classificação, maior a chance de ser um nódulo maligno.
I: ausência de vascularização;
II: vascularização periférica;
III: vascularização periférica e central iguais (chance de 40% de ser maligno)
IV: vascularização central maior que a periférica;
V: apenas vascularização central.
Os padrões I e II são considerados benignos
Os padrões IV e V tem maior probabilidade de serem palignos
CLASSIFICAÇÃO BETHESDA
Definição, risco e conduta
NODULOS TIREOIDIANOS
Tireoidectomia total
Quando fazer?
Lobectomia
Quandofazer?
Tireoidectomia total
- Nódulos bilaterais
- Associação à radiação
- PAAF suspeita de malignidade
- PAAF indeterminada com nódulos > 4cm ≤ 4cm com suspeita clínica ou US de CA
Lobectomia – Doença nodular unilateral se:
- Nódulo < 4cm com PAAF indeterminada e baixa suspeita clínica e US de malignidade
- Citologia insatisfatória
NÓDULOS DA TIREOIDE
OPÇÕES DE TRATAMENTO NÃO CIRURGICO
(5)
Opções de tratamento não cirúrgico
- Terapia supressiva – em desuso
- Radioiodoterapia
- Escleroterapia com etanol
- Fotocoagulação com laser
- Drogas antitireoidianas a logo prazo - idosos
NÓDULOS DA TIREOIDE
Gestação - peculiaridades
Cintilografia?
Cirurgia?
Nódulos volumosos com invasão de linfonodos?
TSH suprimido?
TSH NL ou alto?
- Cintilografia – contraindicada
- Cirurgia preferencialmente no 2º trimestre
- Nódulos volumosos, com invasão aparente ou linfonodos suspeitos à PAAF
- TSH suprimido – apenas seguimento
- TSH NL ou alto – indicação habitual de PAAF ou seguimento com USG
CÂNCER DA TIREOIDE
Epidemiologia
(Só ler)
- 1% de todos os casos de câncer
- Neoplasia endócrina mais comum
- Presente em 5% dos nódulos de tireoide
- 4ª neoplasia mais frequente nas mulheres brasileiras
- Indidência elevada
- 7,2% das tireoidectomias
- 2 a 36% das necropsias
- Baixa mortalidade
- 80% de sobrevida após 10 anos
CÂNCER DA TIREOIDE
Clínica
Apresenta-se com nódulo na região cervical. Ficar atento:
- Histórico de radioterapia em região cervical;
- História familiar de câncer de tireoide (1º grau);
- Maior em crianças e idosos;
- Homens;
- Nódulo fixo e endurecido.
CÂNCER DA TIREOIDE
Tipos
- Papilífero o mais comum
- Folicular
- Medular
- Carcinoma Indiferenciado Anaplasico
- Outros – linfomas, sarcomas etc
CÂNCER DA TIREOIDE
Características gerais de cada tipo
prognósticos
- Quando o câncer advém de uma célula folicular, ele é bem diferenciado (subtipos papilífero e folicular). São cânceres com prognóstico bem melhor; Geralmente cursam com TSH e T4L normais, sendo raro casos de hipertireoidismo.
- Quando o câncer advém da célula parafolicular (subtipo medular). O prognóstico é bem mais reservado;
- Quando o câncer é anaplásico, é muito indiferenciado, de forma que não se consegue identificar de que subtipo celular ele adveio. É um câncer extremamente agressivo e com prognóstico bem reservado.
CÂNCER DA TIREOIDE
Genética
Genes principais
- RAS à carcinoma papilífero
- RET à carcinoma medular
P53 (supressor tumoral) à carcinoma anaplásico
CÂNCER DA TIREOIDE
CARCINOMA PAPILÍFERO
Prevalência
Predomina em?
Disseminação?
Mestástase?
Fatores de mau prognóstico?
- É o principal tipo de câncer de tireoide (80%);
- Tem relação com história de radiação;
- É descoberto em um nódulo casual na maioria das vezes;
- 80% dos pacientes estão vivos após 10 anos de diagnósticos;
- Predomina indivíduos jovens, sobretudo mulheres, entre a 3ª e a 4ª década de vida;
- Disseminação se dá para a via linfática, acometendo, sobretudo, linfonodos cervicais;
- Pode ter metástase regional e pulmonar, mas é bem menos frequente;
- Fatores de mau prognóstico: idade superior a 45 anos, câncer com variante de células altas, colunares.
CÂNCER DA TIREÓIDE
CARCINOMA FOLICULAR
Pico?
Prevalência?
Diferencia de adenoma?
Fator de risco?
Metástase?
Prognóstico?
- Pico – 5ª década
- 3x mais frequente em mulheres
- 10% dos carcinomas tireoidianos
- Crescimento lento
- Não diferencia do adenoma pela PAAF
- Presente em áreas deficientes de iodo. A sua frequência vem diminuindo, devido à adição de iodo no sal de cozinha, e, devido a isto, a frequência do câncer papilífero vem aumentando;
- 20% com metástase ao diagnóstico
- Metástases à distância: pulmão e osso, raramente em cérebro, hepática, adrenal, renal e cardíaca etc.
- Pior prognóstico antes dos 20 anos e acima dos 60 anos.
CÂNCER DA TIREÓIDE
CARCINOMA MEDULAR DA TIREÓIDE (CMT)
Classificação
Gene?
NEM?
Sexo, faixa etária?
Pode ser esporádico (80% - gerado através de uma mutação nova, ou seja, o seu gene normal sofreu uma mutação que gerou o câncer) ou familiar (20% - autossômico dominante).
Quando o câncer é familiar, assim que o bebê nasce, deve-se fazer a investigação genética precoce para saber se ele herdou o gene relacionado ao câncer medular de tireóide, uma vez que ele se instala muito cedo, em torno dos 16 anos de idade. Pesquisa-se o gene RET. Caso o resultado seja positivo, indica-se uma tireoidectomia muito precoce, com 2 anos ou 4 anos, com o propósito de impedir a expressão da doença. Há dois subtipos de neoplasias endócrinas múltiplas:
- NEM 2A: Família com histórico, além do câncer medular, de feocromocitoma e hiperparatireoidismo;
- NEM 2B: Família com histórico de câncer medular, feocromocitoma e hábitos marfanóides (neuromas nos braços, membros inferiores, braços longos, pernas longas), Neuromas múltiplos de palparas e mucosas orais, acompanhados de neuromas múltiplos espalhados pelo trato gasto intestinal. Forma mais acressiva.
- Ambos os sexos
- Qualquer faixa etária
- Pior prognóstico: metástase linfonodais em 50% ao diagnóstico
- Metástases para fígado, pulmão e osso em 20% do diagnóstico
- Câncer de células C da tireoide - produzem calcitonina. (Dosa as células parafoliculares).
CÂNCER DE TIREÓIDE
CARCINOMA ANAPLÁSICO
Fatores de risco
Tireoidectomia?
- 1% dos CA tireoide
- Fatores de risco: Mulher, idosa, tireoidite de Hashimoto (pois inflamações crônicas podem levar linfoma); Mais comum é não Hodgkin
- Massa de crescimento rápido
- Responde bem a quimioterapia, mas pode seguir com radioterapia
- Faz tireoidectomia se for de tireoide
- Sítios: melanoma, carcinoma renal… que metastizaram para tireoide - Parte muitas vezes para imunohistoquímica para fechar diagnóstico
CÂNCER DE TIREÓIDE
CDT – ESTRATIFICAÇÃO PÓS-TEREOIDECTOMIA
- Alto risco: invasão extratireoidiana extensa ou comprometimento linfonodal extenso ou Tg PO muito elevada
- Baixo risco: tumor ≤ 4cm em idosos ou qualquer tamanho em jovens, histologia não agressiva, sem invasão extratireoidiana ou invasão mínima em tumor não volumoso e sem meta linfonodal conhecida
- Muito baixo risco: Tumor ≤ 4cm (uni ou multo) ou entre 1 e 2 cm (único), histologia não agressiva, sem invasão extratireoidiana e sem meta linfonodal conhecida, ou variante folicular encapsulada não invasiva de palilífero ≤ 4cm.
- Risco intermediário: demais pacientes
CANCER DE TIREÓIDE
TRATAMENTO
- Cirurgia
- 131-Iodo
- Terapia supressiva com T4
CÂNCER DE TIREÓIDE
Cirurgia?
Lobectomia?
- Tireoidectomia total ou quase total
- Lobectomia
- Microcarcinoma papilifero, clássico, unifocal esporádico, sem linfonodo ou invasão extratireoidiana
CÂNCER DE TIREÓIDE
131-Iodo
Em quem fazer?
Isolar?
Quando fazer PCI nesse caso?
- Pacientes com ressecção tumoral incompleta ou meta aparente pós cirurgia
- Pacientes com risco alto ou intermediário de recidiva
- Em hipotireoidismo ou com rhTSH
- Isolar paciente
- PCI pré e pós-dose
CÂNCER DE TIREÓIDE
Manuseio para CA papilífero
Manuseio para CA folicular
Manuseio para CA medular
Manuseio para CA anaplásico
- CA papilífero – cirurgia e Iodo
- CA folicular – Cirurgia e iodo
- CA medular - Cirurgia
- CA anaplásico– tireodectomia total
CÂNCER DE TIREÓIDE
SEGUIMENTO DO CÂNCER DIFERENCIADO
Como fazer seguimento?
(3)
- PCI – pesquisa de corpo inteiro
- Tireoglobulina
- Dosar AC anti-TG, pois a presença do mesmo pode negativar a TG sérica
- Ultrassonografia da região cervical
