Noțiuni generale Flashcards
Politraumatismele. Definiție. Clasificare. Evoluție. Principii de tratament.
Def: traumatizare a diverselor regiuni corporale în care una sau mai multe prezintă pericol iminent pentru viață.
În funcţie de varietatea lor, politraumatismele se clasifică în două mari grupe: multiple şi asociate.
Clasificare:
A. Traumatismele multiple – leziuni ale mai multor (2–3 şi mai multe) organe dintr-o cavitate, ale unui sistem funcţional sau ale mai multor regiuni anatomo-funcţionale ale locomotorului. Traumatisme multiple pot fi:
B. Traumatismele asociate – leziuni ale organelor din 2–3 cavităţi sau traumatizarea organelor interne din 1–2–3 cavităţi şi leziuni a 1–2–3 şi mai multe regiuni anatomo-funcţionale ale aparatului locomotor.
Clasificarea in functie de gravitate:
Gradul 1: usor o stare relative satisfacatoare a bolnavului, socul traumatic nu se determina
Gradul 2: stare generala grava, soc traumatic gr 1,2, letalitate nu se constata
Gradul 3: stare generala extrem de grava soc traumatic de gr 3- terminala, letalitate frecventa
Evoluție
În politraumatisme au loc dereglări locale şi generale, în funcţia multor organe, sisteme de organe, fapt ce a permis să se constate o stare de insuficienţă poliorganică în perioada posttraumatică. Această stare gravă în politraumatisme a fost deteminată drept maladie traumatică.
Tratament
Ajutor de urgent: ABC+D(examine minineurologic)
Stabilizarea coloanei vertebrale+ Analgezia adecvată(metamizol+dimedrol sau tramadol, sau sedare cu diazepam) + asigurarea abordului venos periferic+ imobilizare+aplicarea pansamentului aseptic+hemostaza provizorie +Regula 3 catetere(vezică,vena periferică, sonda gastrică) +hipotermia externă a capului + protecţia termică.
Traumatismele coloanei cervicale şi gîtului:Menţinerea în poziţia de imobilizare adecvată a cervixului
Traumatisme toracice:decompresia pleurală, toracocenteza, pericardocenteza, toracotomie minimă şi drenarea cavităţii pleurale, revizia şi corecţia pansamentului ocluziv, prelucrarea primchirurgicală a plăgii penetrante
Traume abdominale:inspecţia la prezenţa semnelor de hemoragie abdominală, lavaj peritoneal diagnostic, Traumatismele perineului:evaluarea contuziilor, hematoamelor, hemoragiilor uretrale, org genitale
Traume ap. locomotor: semne traume închise/deschise.Analgezie+imobilizare.
Traume cranio-cerebrale:trat. edemului cerebral:manitol,furosemid,dexametazon+ analgezie+
Clasificarea traumatismelor, principiile de profilaxie.
Definiție: Traumatismul este un complex de dereglări locale şi generale, ce au loc în organism, asupra căruia a acţionat un factor traumatic cu o forţă, energie care depășește rezistenţa ţesuturilor.
Clasificarea traumatismelor
În funcţie de condiţiile, circumstanţele în care s-a produs traumatizarea, traumatismele se împart în următoarele grupe:
I. Traumatisme profesionale:
a) în industrie
b) în sectorul agricol
II. Traumatismele produse în munca neorganizată:
a) casnice sau habituale;
b) de stradă;
c) de transport.
III. Traumatismele sportive
IV. Traumatismul intenţionat (suicide, crime, acte de terorism)
V. Traumatismele la copii
În funcţie de numărul leziunilor şi focarelor lor la unul şi acelaşi traumatizat, traumatismele se împart în trei grupe.
I. Traumatismu izolat sau solitar – traumatismul unei formațiuni anatomo-funcțională a aparatului locomotor sau a unui organ în limitele unei cavități a corpului uman.
Traumatismele izolate pot fi:
monofocare
polifocare
II. Politraumatismele – traumatizare a diverselor regiuni corporale în care una sau mai multe prezintă pericol iminent pentru viață.
În funcţie de varietatea lor, politraumatismele se clasifică în două mari grupe: multiple şi asociate.
A. Traumatismele multiple – leziuni ale mai multor (2–3 şi mai multe) organe dintr-o cavitate, ale unui sistem funcţional sau ale mai multor regiuni anatomo-funcţionale ale locomotorului. Traumatisme multiple pot fi:
B. Traumatismele asociate – leziuni ale organelor din 2–3 cavităţi sau traumatizarea organelor interne din 1–2–3 cavităţi şi leziuni a 1–2–3 şi mai multe regiuni anatomo-funcţionale ale aparatului locomotor.
III. Traumatismul mixt este o leziune cauzată de 2–3 şi mai mulţi factori. De exemplu: a) leziunea mecanică-termică (combustii)
b) leziunea mecanică-chimică
Principiile de profilaxie
?
Traumatismele corporale: definiţie, factorii de traumatizare, clasificarea în funcţie de provenienţă şi numeric.
Există patru factori traumatizanţi:
• Factorul mecanic este, de regulă, cel mai frecvent în afecţiunile traumatice corporale. Poate provoca leziuni prin obiecte ascuţite sau tăioase (cuie, sârme, ace, cuţite, lame, sticlă, os, lemn, metal şi multe altele), obiecte de diferite forme geometrice (pietre, bâte, scaune), arme de foc şi multe altele. În funcţie de forma obiectului, care are o oarecare energie mecanică şi acţionează asupra ţesuturilor vii, traumatismele mecanice pot fi în formă de plăgi prin tăiere, înţepare, împuşcare, muşcare;
• Factorul fizic poate include trei forme de energie: termică; electrică; nucleară. Dintre cele enumerate mai sus se întâlnesc mai frecvent traumatismele provocate de energia termică. La o valoare înaltă, agentul termic cauzează plăgi combustionale (prin contact; provocate de flacără; prin acţiunea lichidelor fierbinţi sau a aburilor). Factorul hipotermic poate provoca o hipotermie generală a corpului uman, o congelaţie de gradele I–IV pe diverse suprafeţe, preponderent ale extremităţilor. Energia nucleară, în caz de explozie, prin componentele sale (unda de şoc, energia termică şi iradierea), poate provoca leziuni mecanice (primare şi secundare), termice (primare şi secundare) şi iradiate generale (maladia actinică) sau locale (contaminarea leziunilor deschise cu substanţe radioactive).
• Factorul chimic este un factor traumatizant prin acţiunea unor substanţe chimice cu concentraţie înaltă: acizi; soluţii alcaline; săruri ale metalelor grele; oxidanţi; substanţe chimice de nimicire în masă. Aceste substanţe pot avea acţiune generală (diverse grade de intoxicaţie) şi locală (combustii chimice). Plăgile combustionale chimice au particularităţile lor, în funcţie de substanţele, de lichidul ce le provoacă.
• Factorul biologic de traumatizare se caracterizează prin leziuni provocate de insecte (înţepături), de animale sălbatice, domestice (muşcături, lovituri etc.).
Contuzia ţesuturilor moi. Definiţie, clasificare, simptomatologie, tratamentul
Definiție: Contuziile rezultă după un traumatism prin mecanism direct cu un corp contondent cu păstrarea integrității tegumentului.
Clasificare:
Din punct de vedere clinic sunt 2 forme de contuzii:
a) Superficială – se traumatizează țesuturile situate superficial
b) Profundă
• Hematomul
• Seromul Morel-Lavalle - Este o formă de contuzie profundă a țesuturilor moi, ce se dezvoltă atunci când forța traumatică actionează asupra tesuturilor sub un unghi astfel decolându-le de pe structurile subiacente, rezultând in acumulare de sânge si limfa din vasele tesuturilor respective lezate.
Simptomatologie și semne clinice
• Dureri în focarul contuziei
• Dereglarea funcției din cauza durerii
• Echimoză precoce
• Hematomul, seromul manifestat prin fluctuiență
• Tumefacție dureroasă
Tratament
• repaos in miscări cu segmentul traumatizat
• hipotermie locală pe parcursul primelor 24 ore (punga cu gheață)
• analgetice primele 3-4 zile
• după 24 ore - optimizarea rezorbtiei revărsatului sanguino-limfatic (comprese, termofoare, dus, bai calde, electrofonoforeze)
• termenul de tratament este in functie de forma clinică
• hematomul, seromul traumatic Morel-Lavallee deseori necesită tratament chirurgical (deschiderea si drenarea seromului cu hemostaza)
Entorsele capsulo-ligamentare. Definiţie, clasificare, simptomatologie, tratamentul.
Definiție: Sunt leziuni traumatic prin tensionarea aparatului capsulo-ligamentare si a tesuturilor
periarticulare provocate de obicei printr-un mecanism indirect de o energie ce le depășește
rezistența.
Clasificare
Entorsă de gradul I – usoară, o simplă intindere, elongatie a aparatului capsulo-ligamentar
Entorsă de gradul II - moderată - ruptura partială a ligamentelor la nivelul fibrelor la diferite niveluri, planuri.
Entorsă de gradul III - gravă - ruptură ligamentară totală sau smulgerea insertiei osoase.
Simptomatologie
• durere vie in regiunea articulatiei traumatizate
• impotență functională parțială sau totală
• edem, hemartroză, diformitatea articulatiei
• stergerea reliefurilor osoase, marirea in volum a articulatiei
• dureri la palpare pe parcursul ligamentelor lezate
• prezenta miscărilor exagerate (instabilitatea articulatiei)
Tratament
• hipotermie locală primele 24 ore, poziție ridicată, RUS;
• antialgice;
• Imobilizarea: bandaj elastic(gr.I), aparat ghipsat (gr. II, III);
• după abandonarea imobilizației: proceduri fizioterapice, recuperarea mișcărilor.
Luxaţiile aparatului locomotor. Definiţie, clasificare, simptomatologie, principii de tratament.
Definiție: modificarea permanentă a raporturilor dintre extremitățile osoase articulare cu pierderea
contactului normal intre ele. Luxat se consideră segmentul distal in articulatie. Ca excepție servește
luxatia corpului vertebral si a extremității acromiale a claviculei, luxat se consideră segmentul
proximal.
Clasificare
I. În funcție de gradul deplasării segmentului:
• Luxatie completă (extremitătile osoase si-au pierdut complet contactul)
• Luxatie incompletă-subluxatie (extremitățile osoase și-au pierdut contactul partial)
II. După proviniență
1. Traumatice:
• Pure
• Fracturi-luxații
• Cu unele complicații (leziuni vasculare, nervilor)
2. Congenitale
3. Patologice
• Prin afecțiuni ale părților moi a articulației (patologii ligamentare, musculare, nervoase)
• Prin leziuni osoase (TBC, tumori)
III. În funcție de durata posttraumatică
• Recente – primele 3 zile de la traumatism
• Postrecente (învechite) – perioada trecută e între 3 zile și 3 săptămâni după traumatism.
• Tardive (vechi) – peste 3 săptămâni după traumatism.
Mecanismul luxatiilor traumatice:
1. Direct-foarte rar
2. Indirect- mai frecvent
Luxatia recidivantă - luxatia repetată in aceeasi articulație pe parcursul unui an calendaristic
după prima luxație traumatică.
Simptomatologie
A. Simptome clinice:
1. Durerea foarte pronunțată accentuată de cea mai mică mișcare;
2. Dereglarea functiei (impotentà functională).
B. Semne clinice:
1. Deformarea regiunii articulatiei;
2. Cavitatea articulației goala;
3. Fixarea elastică a segmentului luxat;
4. Deformarea axei extremitatii cu angulări, scurtări, rotatii;
5. Proieminenta anormală a unei extremități osoase;
6. Semele radiologice.
Tratament
Elementele fundamentale al tratamentului:
1. Reducerea inchisă/deschisă (sub protectia anesteziei);
2. Imobilizarea sau tracție scheletală
3. Recuperarea funcțională
Principiile reducerii inchise a luxatiei:
• necesită să fie efectuată cât mai curând posibil “luxatia produsa in cursul zilei să fie tratată înainte de apusul soarelui, iar cea aparută noaptea să nu astepte răsaritul” (acad. Al. Rădulescu).
• asigurată o anestezie adecvată.
• în reducere extremitatea luxată va parcurge in sens invers drumul traumatizat - respectarea leg lui Gun.
• tracțiunea treptată in continuu fără brutalitate;
• reducerea se efectuează prin extensie si contraextensie, asociate cu rotație.
• reducerea se va efectua pe articulatia in pozitie intermediară sau in flexie.
Criteriile reducerii inchise a luxației:
• Aparitia clicului articular;
• Aparitia posibilitatii de a efectua miscările pasive în articulatie in volum deplin;
• Controlul radiografic cu constatarea reducerii segmentului luxat
Reducerea deschisă (chirurgicală) a luxației:
• În cazul imposibilitätii reducerii inchise.
• Cel mai frecvent este necesară in cazul luxatiilor vechi
Imobilizarea - un repaos neîntrerupt pentru refacerea țesuturilor moi lezate, în special celor capsulo-ligamentare. Durata acestei imobilizații este variabilă după articulația traumatizată -de la 2-3 saptamâni până la 4-6 săptămâni.
Tractie scheletală - in luxatiile de femur.
Tratamentul funcțional - pe parcursul imobilizării cu porțiunele neimobilizate. După suprimarea
imobilizării se va continua tratamentul funcțional si la nivelul articulației ce a fost traumatizată.
Fracturile. Definiţie, clasificarea AO.
Definiție:
Dereglarea continuității osului, care survine după o acțiune asupra lui factorilor traumatizanți cu o energie ce-i depășește rezistența.
АО-Asociaţia de Osteosinteză (Berna,1954).
Fiecărei fracturi îi corespunde un cod din 5 simboluri:
1. Localizarea fracturii la nivelul scheletului
2. Localizarea la nivelul osului
3. Tipul de fractură în segmentele 1 şi 3 a oaselor (epimetafize): A; B; C
4. Tipul de fractură: în segmentul 2 al osului (diafiză): A; B; C
5. Grupa de fractură în segmentul 2 (diafizar)
6. Subgrupa fracturii în segmentul 2 (diafiza)
I. Localizarea fracturii la nivelul scheletului:
1 - humerusul
2 - oasele antebraţului
3 - osul femural
4 - oasele gambei
5- coloana vertebrală
6 – oasele bazinului
7 – oasele mâinii
8 – oasele piciorului
9 – oasele centurii scapulare
II. Localizarea la nivelul osului:
Cifra 1 - epimetafiza proximală
Cifra 2 - diafiza
Cifra 3 - epimetafiza distală
III. Tipul de fractură: În segmentele 1 şi 3 a
oaselor (epimetafize)
A - fractură extraarticulară
В - parţial intraarticular
С - fractură intraarticulară
IV. Tipul de fractură: în segmentul 2 (diafiză)
A - fractură cu 2 fragmente
В - fractură cu 3 fragmente
С - fractură cominutivă
V. Grupa de fractură în segmentul 2 (diafizară)
1 - fractură spiralată
2 - fractură oblică
3 - fractură transversală
VI. Subgrupa fracturii în segmentul 2 (diafiza)
1 - fără deplasare
2- cu deplasare moderată
3 - cu deplasare majoră
Fracturile. Simptomatologie, principii de tratament.
Semnele clinice ale fracturilor
I. Probabile:
1. Dureri
2. Edemul ţesuturilor moi
3. Echimoza tardiva
4. Dereglarea funcţiei.
II. De siguranţă:
1. Mobilitatea anormală (mişcări patologice)
2. Crepitaţia osoasa
3. Netransmiterea mişcărilor: pasive și active
4. Deformarea segmentului traumatizat, întreruperea continuităţii osoase
5. Prezența fracturilor pe radiogramele segmentului traumatizat, efectuate obligatoriu în 2 incidențe (anteropost si de profil) împreună cu articulațiile învecinate.
Principiile contemporane de tratament a fracturilor
- Tratamentul se începe la locul de accidentare cu hemostază provizorie, analgezice, imobilizare de transport, respiraţie artificiala, pansament aseptic şi alt.
- Tratamentul pacienţilor pe principiul chirurgiei de urgenţă îndreptat spre salvarea vieţii - antişoc, hemostază, tratamentul pneumotoraxului, compresiei cerebrale, intervenţii în leziunile
organelor cavităţii abdominale, toracale şi alt. - Ajutorul medical în politraumatisme se efectuează de echipa polivalentă (reanimatolog, traumatolog, chirurg, neurochirurg ) pe principiul leziunii dominante.
- Metodele de tratament se vor alege în corelaţie cu starea și vârstă pacientului.
- Reducerea fragmentelor cât şi toate manipulaţiile necesare se vor efectua sub anestezie adecvată.
- Profilaxia complicaţiilor infecţioase în leziunile deschise: toaleta chirurgicală minuţioasă, precoce şi radicală; antibioticoterapia şi seroprofilaxia.
- Fragmentele deplasate necesită reducerea maximală prin diferite procedee:
- ortopedic
- chirurgical - Fragmentele reduse se vor stabiliza prin diferite metode ortopedice:
- aparat gipsat – atelă sau circular
- diverse orteze
- tracţiune scheletară fie ca pregătire preoperatorie, sau ca tratament definitiv până la consolidarea fracturii. - Larga utilizare în tratamentul fracturilor a factorilor fizici, gimnasticii curative, tratamentului
sanatorial şi alt. - Tratamentul concomitent şi a altor maladii, stări patologice, care pot fi diagnosticate la traumatizat.
Maladia traumatică. Definiţie, evoluţia, aprecierea gradului de gravitate, principii de tratament.
Definiție:
Este o complexitate de simptome ale reacţiilor patologice şi de compensare-adaptare a tuturor sistemelor organismului ca răspuns la traumatizarea de diversă etiologie şi se caracterizează printrun şir de stadii, cu o durată clinică ce determină rezultatul final şi pronosticul pentru viaţa şi capacitatea de muncă.
Perioadele evoluţiei maladiei traumatică sunt:
Perioada I - acută:
faza I - instabilitatea funcţiei organelor vitale (1- 6 ore);
faza II - de stabilizare relativă a funcţiei organelor şi sistemelor vitale (6-24 ore)
faza III - stabilizării definitive a funcţiei organelor vitale (24-48 ore)
Perioada a II desfăşurării clinice a maladiei traumatice:
- fază catabolică (3 - 4 zile) – se produce liza și absorbția prin eliminarea țesuturilor necrotizate, demarcarea lor de cele cu circulație sangvină adecvat păstrată.
- fază anabolică – are loc completarea, înlocuirea țesuturilor necrotizate, cu țesuturi conjunctive, fracturile se consolidează. Decurge în 2 stadii: precoce (pină la a 14 zi) și tardivă (până la a 30 zi).
Perioada a III - de reabilitare ( durata de la 28-30 zile până ia câteva luni, ani): medicală, socială, profesională.
Evoluţia maladiei traumatice
1. Fără complicaţii
2. Cu complicaţii : a) fără deces b) cu decesul pacientului
Gradele de gravitate a maladiei traumatice
Gr.I - 0,1-2,9 puncte
Gr.II - 3-6,9 puncte
Gr.III - 7-10 puncte (Letalitatea în gr. III ajunge la 50%)
Principiile de tratament în maladia traumatică
- Maladia traumatică necesită un tratament activ, bazat pe asistență chirurgicală şi de reanimare. 2. Un tratament precoce reduce cazurile de deces al traumatizaților şi preîntâmpină apariția complicațiilor.
- Tratamentul trebuie să fie complex, pentru a normaliza într-un termen foarte scurt funcția sistemelor şi organelor, în primul rând a celor vitale.
- Componentele tratamentului complex al maladiei trebuie să corespundă cu perioada, faza şi stadiul ei.
- Tratamentul adecvat al maladiei traumatice necesita o organizare a asistenței medicale la toate etapele:
a) reanimarea şi resuscitarea prespitaliceasca - in serviciul me dical de urgenta;
b)intervențiile chirurgicale și de reanimare - într-o instituție specializată în tratamentul traumatismelor;
c) terapia intensivă - in sectiile specializate:
d) tratamentul de reabilitare în secțiile şi centrele de recuperare medicala
Şocul traumatic, clasificarea, frecvenţa, manifestările clinice.
Definiție:
Şocul traumatic este un proces tipic patologic, cauzat de leziuni grave corporale şi se dezvoltă în perioada acută a maladiei traumatice.
Frecvența:
În traumatisme izolate: de la 1 până la 3%
În politraumatisme:
• În traumatisme multiple- până la 25%
• În traumatisme asociate - până la 50%
În traumatisme combinate - până la 75%
Patogenia şocului traumatic
3 grupe de teorii: 1) Hemoragia şi hipovolemia 2) Neurogenă 3) Toxică
- Hemoragia şi hipovolemia este polifactorială:
• hemoragiile în focarele de leziune (externe, interne)
• deponarea generalizată a sîngelui
• translocaţia extravazală a componentului lichid a singelui şi limfei (plasmo- şi limforeea)
Dereglările circulatorii în şocul traumatic se dezvoltă în modul următor:
• În faza compensată a şocului creşte tonusul sistemului nervos simpatic, se activează funcţia glandelor endocrine, prioritar a hipofizei şi suprarenalelor (noradrenalina, adrenalină şi alt.) cu spasmatizarea vaselor sangvine periferice.
• Se declanşează centralizarea hemodinamicii, care la etapa dată are un efect salvator, cu ameliorarea circulaţiei sangvine a creierului, cordului, pulmonilor etc.
• În ţesuturile periferice se declanşează şi se agravează hipoxia cu acumularea metabiliţilor biologic activi, care intoxică organismul. În şocul relativ uşor şi de o durată nu prea mare, în tratamentul antişoc efectiv spasmatizarea periferică se lichidează rapid şi cantitatea acestor metaboliţi nu ajunge la nivelul critic pentru organism.
• În hipoxie tisulara indelungată se acumulează şi sunt asimilate în circuitul sangvin cantităţi masive de metaboliţi (histamină, serotonină şi alt.) biologic activi, care cauzează dilatarea arteriolelor, capilarelor, iar spasmul venulelor se păstrează. Se crează o deponare patologică a sîngelui în sistemul capilar a muşchilor, dermei, altor țesuturi, care în final cu mult agravează hipovolemia.
• Restituţia tardivă a volumului de sînge circulant cauzează ,,criza microcirculaţiei” şi schimbări ireversibile în ţesuturi, organe.
• Circulaţia sangvină limitată în ţesuturi, acumularea în cantităţi enorme a metaboliţilor, acidoza ascendentă favorizează agregarea intravasculară a hematiilor, trombi care obturează micele vase sangvine - CID-sindrom. În perioadele precoce procesul de microcoagulaţie este reversibil sub acţiunea fibrinolizinei şi heparinei endogene. În durata mai mare a CID-sindromului se crează necroze focale în ţesuturi, organe.
• Hipoxia circulatorie cauzează insuficienţa acută hepatică, cardiacă, pulmonară, renală şi altor organe.
Prognosticul in șoc mult depinde nu numai de gravitatea traumatismelor suportate, dar si de aprofunzimea si durata hipoxiei tisulare, celulare. - Teoria neurogenă - reflectorie
• aferentația masivă din focare spre sistemul nervos central
• excitația regională, generală a scoarței cerebrale apoi inhibația proceselor neurogene cu decompensarea cerebrală - Teoria toxică - endotoxemia cauzată de dereglări metabolice și hipoxemice
Clinica șocului traumatic
I - faza erectilă - se epuizează foarte rapid (de la câteva clipe - pina la 20-30 minute) si are următoarele manifestäri clinice:
• agitația traumatizatului;
• comportarea neadecvată;
• excitație motorică si logoree;
• hipertonus muscular;
• hiperstezia generalizată;
• hiperreflexia tendinoasă, dermală;
• respirația mai frecventă decât in normă;
• pulsul mai expresiv, ușoară tahicardie;
• lenta majorare a tensiunei arteriale sistolice sau normotonia;
• uneori pot avea loc involuntar acte de defecație, urinare.
II - faza torpidă, divizată în trei grade in functie de starea generală a bolnavului si manifestările locale:
Gradul 1- ușor:
• starea generală de gravitate medie, puțin obnubilat
• paliditatea tegumentelor
• t° pielei nu este schimbată
• simptomul “petei albe” - până la 3 sec
• GTRD (gradientul temperaturii recto-dermale) - până la 7°
• respirația normal sau ușoară tahipnoe
• TA sistolică scăzută până la 100 mmHg.
• pulsul frecvent, tahicardie până la 100 pe 1 min.
Gradul II - grav:
• starea generală gravă
• in conștiință, obnubilația este mai vădită
• hiporeflexie, hipotonie musculară
• paliditate - cianotizarea tegumentară
• t° pielei este scăzută
• simptomul “petei albe” - până la 5 sec
• GTRD - 7° - 10°
• TA sistolicà scăzută până la 70 mmHg.
• tahicardie - 130 - 140 pe 1 min.
Gradul III - extrem de grav:
• starea generală extrem de gravă
• cunoștința profund obnubilată sau lipseste
• tegumentele sure - palide - cianotizate
• hiporeflexie si hipotonie muscular vădită
• t° tegumentelor este foarte scăzută
• simptomul “petei albe”- peste 5 sec
• GTRD - 10° - 14°
• respirația superficial frecventă
• TA sistolică scăzută sub 70 mm col.Hg.
• tahicardie peste 150 pe 1 min.
Asistenţa medicală şi tratamentul şocului traumatic.
Asistența medicală
1) Unele momente organizatorice:
• eliberarea traumatizatului de actiunea agentului mecanic
• asigurarea securității pacientului si personalului medical
• eliberarea de compresia hainelor, unor elemente a lor
• asigurarea linistei, aerului curat
2) Hemostaza provizorie prin procedee simple si atraumatice (dupà indicatii - pansament
compresiv, aplicarea garoului, pens hemostatice pe canetele vaselor in plagă)
3) Aplicarea pansamentului aseptic in leziunile deschise
4) Imobilizarea sau instalarea rațională a pacientului pentru evacuare
5) Hipotermia locală cu asigurarea normotermiei generale
6) Administrarea antidoloranților, enteral sau parenteral în funcție de traumatism si de etapă
7) Asistenta simptomatică: saturarea cu lichid alcalin; cardiotonice si alt.
Volumul asistenței medicale in șocul traumatic acordată de medicul de familie, echipele de urgență, de medicul-generalist:
• Infuzia intravenoasă a soluțiilor antișoc: poliglucina, reopoliglucina, gelofuzin, refortan si alte dextrane cu greutate moleculară mare;
• Administrarea intravasculară a preparatelor antidolorante;
• Aplicarea (sau corectarea) imobilizării calitative pentru transportarea traumatizatului grav;
• Asistența simptomatică în funcție de manifestările clinice;
• Continuarea terapiei infuzionale pe parcursul evacuării traumatizatului spre instituția medical traumatologică (chirurgicală).
Tratamentul
Actiuni de ordin local
1) Anestezie local in focar sau trunculară, regională
2) Imobilizarea perfectă cu restabilirea maximal posibilă a poziției segmentului traumatizat.
3) Hemostază locală în leziunile deschise
4) Profilaxia asimilării produselor necrozei locale in leziunile masive, grave prin hipotermie,
pansamente compresive si alt.
5) Profilaxia proceselor infectioase locale prin administrarea locală si generală a antibioticelor,
preparatelor antiseptice.
Terapia generală antișoc
1) Restituția volumului sângelui circulant se efectuează prin infuzia soluțiilor coloidale
și cristaloide și transfuziei sângelui și preparatelor sanguine:
• În șoc de gr. I - infuzia in volum de 1500- 2000 ml a solutiilor coloidale – cristaloide in raport 1:1, cu o vitezà medie de 200 ml/ora;
• În șoc de gr. II - infuzia-transfuzia soluțiilor coloidale-cristaloide- sânge și preparatele lui in raport 1:1:1 in volum de 2000-3500 ml cu o vitezà medie de 300 ml/oră;
• În șoc de gr. III - transfuzia-infuzia sângelui-coloidale- cristaloide in raport 2:1:1 in volum de până la 6000 ml cu o viteză medie de 600 ml/oră.
2) Tratamentul antialgic si corectia functiei sistemului nervos central:
• antidolorante, inclusiv si preparate narcotice
• trancvilizatori si alte preparate anarcotice
• blocaje cu anestetice
• cetamine somnifere, sedative
3) Mentinerea sistemului de transportare a Oxigenului:
• sânge si preparatele singelui (plasmă, masă eritrocitară si alt.)
• substituenti ai singelui coloidali si cristaloizi.
4) Compensarea activitätii cardiace: preparate cardiotonice (sol. CaCI2, glucozide cardiace)
• preparate cardiostimulatoare (izadrin si alt.)
• vazopresori (noradrenalinà, metazon, dopamin)
5) Restabilirea metabolismului proteic si carbonic: plasma nativă, proteină, albumină, plasma secca.
6) Lichidarea hipoxiei:
• Vit C, B 6, B 12
• solutii de glucoza
• O2
• ventilatia pulmonarà asistată
7) Normalizarea activității endocriniene - corticosteroide si alt.
8) Normalizarea functiei renale - diuretice osmotice - manitol, sorbitol
9) Corectia echilibrului acido - bazic si dereglărilor electrolitice:
• substituenti cristaloizi
• solutil - bufer
• solufii 2 - 4% de NaHCO3
10) Normalizarea calităților reologice a singelui
11) Lichidarea hipercoagularii preponderent in vasele periferice spasmate ( anticoagulante cu actiune directă si indirectă)
12) Combaterea intoxicatiei
• substituenti ai singelui cu destinatie detoxica (hemodezà, polidezà)
• hemosorbtia, limfosorbtia, plasmoforeza
• imunomodulatori
În stare de șoc este admisă efectuarea numai unor interventii chirurgicale, care au destinatie antișoc:
1. Trepanatiile craniene in cazurile prezentei manifestărilor clinice de accelerată dezvoltare a hematoamelor episubdurale si altele cu compresia creierului;
2. Toracotomia in masive hemoragii intra- și extrapleurale, in leziuni grave de cord, pulmoni;
3. Laparatomii - in hemoragii masive intra abdominale cu leziuni a organelor parenchimatoase, marelor vase sangvine si alt.
4. În leziuni complete a vaselor sangvine magistrale periferice cu restituția lor și restabilirea circulatiei sangvine.
5. Fixarea fracturilor șocogene cu fixatoare externe (Fractura de bazin, femur sau combinatil)
Damage Control
Craş-sindromul. Etiologie, patogenie, clinica, asistenţa medicală, tratamentul.
Definiție: Este o patologie poliorganică cauzată de compresia de lungă durată a ţesuturilor moi a membrelor, sectorului pelvian şi a capului.
Patogenie: 3 factori principali ai patogeniei:
1) factorul neuro-reflector
2) intoxicaţia traumatică
3) plasmo- şi limforeea
1) Factorul neuro-reflector sau factorul algic:
• cu el debutează compresiunea cu manifestarea fazei erectile a şocului compresional (durata până la 1 - 1,5 ore) apoi faza torpidă a acestui şoc.
• după eliberare pe durata de 10 - 30 minute se repetă faza erectilă a şocului postcompresional – sau debutul crush-syndromului, cu ulterioara clinică a acestui sindrom.
2) Toxicoza traumatică – endotoxemia organismului cauzată de:
• absorbţia din sectoarele comprimate a produselor metabolismului nefinalizat (acidul lactic, produse histaminice şi alt.) cu declanşarea unei acidoze metabolice;
• absorbţia din ţesuturile necrotizate, necrotizabile prioritar din ţesuturile musculare: mioglobina – 75%, creatinina – 70%, 66% - potasiu (K), 75% - fosfor şi alt.
• Decompensarea funcţiei organelor pentru detoxicaţie (rinichii, ficatul, aparatul digestiv, pielea şi alt.)
Endoxemia poate fi:
- compensată
- subcompensată
- decompensată
3) Plasmo- şi limforeea în sectoarele compresiunii şi în alte regiuni anatomice ale corpului:
• maxima plasmoree are loc în primele 2 ore după decompresiune, cu creşterea compresiunii vaselor sangvine cu continuarea ischemiei segmentelor fost compresate.
Clinica
Perioada compresiunii
• Compresiunea se începe brusc, pe neaşteptate
• Dureri mari cu manifestări clinice a fazei erectile a şocului compresional:
• agitaţie, acţiuni necoordonate
• comportare neadecvată
• sete
• respiraţie mai frecventă (tahipnee)
• tahicardie moderată
• tensiunea arterială sistolică normală sau ridicată uşor
• În faza torpidă cu manifestări de aprofundare a decompensării cardiace, cerebrale, pulmonare şi alt.
În perioada de decompresiune – în crush-syndrom clinica are 3 perioade
I. Perioada precoce – dereglărilor acute cardiovasculare cu o durată de 1-3 zile şi este cauzată de:
- hipovolemia progresivă cauzată de edematizarea accelerată a sectoarelor compresate;
- hiperpotasemia (hiperkaliemia), hiperfosfatemia cu manifestările clinice:
• apariţia durerilor retrosternale
• dispnee
• bradicardia
• slăbiciune musculară
• convulsii periodice
• creşterea K în plasmă până la 6 mmol/l
- intoxicaţia generală a organismului cu metaboliţii biologic activi a endoxemiei.
Manifestările generale în perioada I:
• bolnavul în cunoştinţă, dar obnubilat;
• prezintă dureri proprioceptive în regiunile compresate;
• slăbiciune, greţuri, vome, sete;
• transpiraţii reci;
• paliditatea, cianotizarea tegumentelor;
• hipotonie arterială sistolică în funcţie de gradul gravităţii patologiei;
• tahicardie.
Local în sectoarele fost compresate:
• pe pielea segmentelor compresate pot fi amprentele suprafeţelor obiectelor de compresie;
• paliditatea tegumentară, cianotizare, apoi culoare de mramoră;
• creşte edemul rapid – cu 8-10 cm mai mare în diametru comparativ cu segmentele contralaterale sănătoase;
• apar flictene – bule tensionate care se deschid la mici traumatizări sau de la sine;
• dispariţia pulsaţiei arteriale a segmentelor compresate din cauza edemului masiv.
II. Perioada intermediară – insuficienţei renale acute – cu o durată de 4-18 zile
• slăbiciune generală, apatie, adinamie;
• obnubilaţia profundă, până la comă;
• dureri în regiunea lombară din cauza edemului renal sub capsula fibroasă, uneori cu defans muscular şi clinica pseudoabdomenului acut;
• manifestările de intoxicaţie cu vome în continuu;
• creşterea progresivă a uremiei, azotemiei, creatininei în plasma sangvină;
• anemia;
• miocardiodistrofia;
• nefropatia toxică.
Maximala frecvenţă a decesului bolnavilor în perioada II poate avea loc în intervalul zilelor 6-12 (în mediu către ziua 7) din cauza:
• hiperpotasemiei (hiperkaliemiei)
• uremiei
• sepsisului din focarul sectoarelor compresate şi focarelor septice metastatice (pneumonie, endocardită, tromboflebite, stomatite şi alt.)
III. Perioada tardivă – de recuperare cu predominarea manifestărilor clinice locale în sectoarele compresate:
• se restabileşte funcţia organelor viscerale cu o insuficienţă cronică a lor;
• ţesuturile necrotizate se înlocuiesc cu ţesut conjunctiv;
• scade edemul tisular, durerile locale;
• rămân redori articulare, segmente-membre afuncţionale;
• sechele a complicaţiilor infecţioase (osteită cronică, defecte osoase, tegumentare şi alt.);
• neuropatii grave;
• dereglări trofice cu ulceraţii.
Primul ajutor
Scopul - profilaxia hipovolemiei şi intoxicaţiei accelerate
- eliberarea traumatizatului din compresie
- aplicarea garoului la baza membrului comprimat
- pansament aseptic (la necesitate)
- pansament compresiv pe tot membrul compresat de la baza lui spre periferie
- scoaterea garoului. Garoul nu se scoate la o compresiune de 15 ore şi mai mult.
- hipotermia locală (16-18ºC)
- imobilizarea pentru transportare
- antidoloranţi
- saturarea cu mult lichid alcalin (soluţie de 2% de NaHCO3)
- evacuarea de urgenţă.
Ajutor medical
1) Efectuarea componentelor primului ajutor în cazurile neaplicării lui.
2) Infuzia substituenţilor de sînge coloidali şi cristaloizi
3) Profilaxia hipercaliemiei (clorid de calciu, gluconat de calciu, soluţie de NaCl şi alt. )
4) Continuarea hipotermiei locale
5) Asistenţa simptomatică
6) Profilaxia complicaţiilor locale infecţioase (antibiotice, ser, anatoxină antitetanică)
7) Administrarea preparatelor antidolorante-intra vascular
Tratament
1) Tratamentul intoxicaţiei organismului:
• substituienţi ai sîngelui coloidali, cristaloizi
• hemosorbţia
• hemodializa
2) Restabilirea volumului de sînge circulant
3) Restituţia funcţiei renale
• diuretice
• hemodializa
4) Preparate cardiotonice
5) Preparate antidolorante pentru diminuarea sindromului algic
6) Tratamentul chirurgical:
• fasciotomii decompresive
• amputaţii şi exarticulaţii
• intervenţii în consecinţe (sechele) locale a segmentelor fost compresate.
Plăgile. Definiţie, clasificare, simptomatologie.
Definite: Leziunile ţesuturilor moi, sau plăgile, cuprind o leziune a integrităţii pielii, a muşchilor, cu o posibilă lezare a diferitor structuri anatomice din regiune.
Clasificare:
1) prin înţepare- sunt provocate de obiecte foarte ascuţite.
Particularitatea anatomică a lor este o posibilă leziune periculoasă,
dar cu o leziune mică a tegumentelor de înveliş. În aceste plăgi
există pericolul lezării structurilor de importanţă vitală, situate mai
profund (vase, nervi, organe din cavităţi) şi diagnosticate cu întâr- ziere, din cauza deplasării straturilor anatomice din sectorul plăgii. Pericolul plăgilor prin înţepare constă şi în faptul că, odată cu factorul vulnerabil, în adâncimea ţesuturilor şi cavităţilor nimeresc şi microorganisme, iar lichidul din plagă, neavând ieşire, serveşte ca mediu nutritiv, creând condiţii favorabile pentru dezvoltarea complicaţiilor septice.
2) prin tăiere - cauzate de obiecte ascuţite şi se caracterizează printr-un număr redus de distrugeri ale ţesutului. Ţesuturile adiacente nu sunt lezate. Plaga permite inspectarea structurilor anatomice lezate şi creează condiţii favorabile pentru eliminarea secreţiei. Aceste plăgi favorizează procesele de cicatrizare.
3) prin tăiere–tocare - provocate de obiecte grele şi ascuţite (sabie, topor) şi se caracterizează prin lezarea profundă a ţesuturilor şi contuzia ţesuturilor adiacente. Aceste procese diminuează rezistenţa ţesuturilor şi capacitatea lor de regenerare.
4) prin contuzie - se caracterizează printr-o cantitate mare de ţesuturi zdrobite, contuzionate, îmbibate cu sânge. Vasele sang- vine deseori se trombează, ceea ce conduce la formarea condiţiilor de dezvoltare a proceselor purulente şi necrotice.
5) prin muşcătură - sunt periculoase prin contaminarea gravă cu microbi virulenţi din cavitatea bucală a animalului. Aceste aspecte conduc la dezvoltarea infecţiei acute în plagă şi ţesuturile adiacente, în multe cazuri cauzează rabia.
6) prin armă de foc - se deosebesc esenţial de toate celelalte prin: caracterul obiectului vulnerabil (glonte, schije, bile, săgeţi etc.), structura si morfologia rănii. Acţiunea specifică a proiectilelor condiţionează formarea în ţesuturi a cavităţilor pulsative de diverse forme şi dimensiuni.
În funcţie de regiunea corpului implicată în traumatism, plăgile se împart în: craniene, ale feţei, gâtului, membrelor, toracelui, abdomenului; în funcţie de numărul focarelor, plăgile pot fi unice sau multiple.
Clasificarea în funcţie de profunzimea rănii:
1) superficiale, situate deasupra fasciilor de înveliş;
2) profunde:
a) la nivelul membrelor:
-răni profunde ale ţesuturilor moi cu traumatizarea muşchilor, vaselor magistrale, tendoanelor, nervilor periferici etc.;
- răni profunde prin lezarea oaselor: fracturi deschise;
- răni penetrante articulare cu scurgerea lichidului sinovial şi cu hemoragie;
b) la nivelul cavităţilor naturale (craniană, pleurală, peritoneală);
-răni nepenetrante;
-răni penetrante simple sau asociate cu leziuni viscerale, ale vaselor mari din aceste cavităţi.
Clasificarea în funcţie de cât timp a trecut de la accident:
a) răni recente, fără semne evidente de infectare;
b) răni vechi, cu semne clinice de declanşare a procesului septic.
Simptomatologie?
Plăgile. Asistenţa medicală, tratamentul chirurgical, profilaxia complicaţiilor.
Prima asistenţă medicală şi-o acordă persoana traumatizată, dacă poate, apoi intervine ajutorul acordat de persoanele medicale. În funcţie de gradul de implicare a ţesuturilor, acest ajutor include:
- aplicarea pansamentului aseptic (în absenţa materialului steril – pansament cu materiale mai curate decât haina exterioară a traumatizatului), cu scopul de a evita contaminarea secundară a plăgii, de a o proteja mecanic de traumatizare pe parcursul evacuării;
- efectuarea hemostazei prin diferite procedee, în funcţie de valoarea ei:
1) pansamentul aseptic, dar şi compresiv în hemoragii mici venoase, din capilare;
2) aplicarea garoului standard sau improvizat cu respectarea anumitor reguli;
- administrarea analgezicelor, enteral sau parenteral, în funcţie de etapă şi aprovizionarea ei;
- administrarea preparatelor antibacteriene, enteral sau parenteral, pentru profilaxia proceselor septice din focarul plăgii;
- imobilizarea segmentului traumatizat.
Tratamentul plăgilor este chirurgical – toaleta chirurgicală.
Nu se efectuează tratamentul chirurgical al plăgilor:
- superficiale (excoriaţii);
- punctiforme (înţepate, tăiate, contuzionate etc.), fără manifestări clinice de lezare a structurilor profunde importante (vase sangvine magistrale, nervi periferici, tendoane, organe viscerale etc.);
- prin armă de foc cu orificiu mic (punctiform) de intrare şi ieşire, fără manifestări clinice de lezare a structurilor nobile şi valoroase;
- muşcate, cu un mic defect tegumentar.
În aceste cazuri se efectuează numai toaleta plăgii:
-spălarea tegumentelor în jurul plăgii;
- prelucrarea tegumentelor şi a plăgii cu soluţii antiseptice (alcool, tinctură de iod, verde de briliant, betadină etc.);
- aplicarea pansamentului aseptic.
Prin componentele sale, toaleta chirurgicală a plăgii prevede micşorarea numerică a florei microbiene din plagă şi, cel mai principal, lichidarea condiţiilor în care această floră s-ar putea dezvolta.
Toaleta chirurgicală poate fi:
1) primară (actul chirurgical se efectuează pentru prima dată la bolnavul cu această plagă);
2) secundară (actul chirurgical se efectuează a doua oară la bolnavul cu această plagă, din cauza unor leziuni nediagnosticate până la prima operaţie, în diverse complicaţii – hemoragie, proce- se septice etc.).
În funcţie de timpul efectuării, profilaxia preoperatorie cu antibiotice, toaleta chirurgicală se împarte în:
1)Cu efectuarea antibioprofilaxiei
preoperatorii
2) Fără antibioprofilaxie preoperatorie
Actul chirurgical (toaleta chirurgicală) include următoarele
etape:
- pregătirea câmpului operator în jurul plăgii prin spălare de
impurităţi (bărbierit) şi prelucrarea cu antiseptice;
- anestezia infiltrativă a tegumentelor cu plaga, introducân- du-se concomitent cu anestezicul şi un antibiotic cu spectru larg de acţiune;
- irigarea abundentă cu soluţii de antiseptice, cu înlăturarea mecanică a corpilor străini, cheagurilor etc.;
- hemostaza pe parcurs;
-excizia marginilor devitalizate ale plăgii şi ale ţesuturilor subdermale necrotizate.
- în cazurile necesare se efectuează incizia plăgii – lărgirea ei pentru a o vizualiza completamente şi a efectua toate acţiunile
necesare;
- suturarea structurilor anatomice lezate şi apoi şi a stratului dermal;
- drenarea plăgii şi aplicarea pansamentului.
Suturile pentru închiderea plăgii pot fi primare şi secundare.
Suturile primare, în funcţie de timpul aplicării, pot fi:
- precoce – aplicate la finalul toaletei chirurgicale în plăgile fără manifestări de infectare, cu excizia sigură a tuturor ţesuturilor
devitalizate;
- amânate – aplicate peste 3–5 zile după toaleta chirurgicală a plăgilor, în care se putea declanşa un focar septic şi dacă tratamentul antibacterian s-a dovedit eficient în profilaxia infecţiei locale.
Suturile secundare, în funcţie de termenul aplicării şi caracteristica morfologică a plăgii, pot fi:
- precoce – aplicate peste 7–14 zile după toaleta chirurgicală, când ţesuturile granuloase mai permit apropierea marginilor
plăgii pentru a le sutura;
- tardive – peste 14 zile după toaleta chirurgicală; este necesar de a efectua excizia maselor cicatrizate, pentru a apropia mar- ginile plăgii şi a le sutura.
Favorizarea cicatrizării plăgii după toaleta chirurgicală presu- pune imobilizarea segmentului afectat, antibioterapia, fizioterapia.
Leziunea tendoanelor. Clasificare, simptomatologie, diagnostic, principii de tratament.
Conform clasificării Federaţiei internaţionale a chirurgilor mâinii, degetele II–V au cinci zone, iar policele – trei.
Zona I – spaţiul dintre locul de inserţie al flexorului superfi- cial şi al celui profund.
Zona II – spaţiul de la articulaţia interfalangiană proximală până la plica palmară distală (canal osteofibros).
Zona III – de la bordul distal al ligamentului caprian până la plica distală a palmei.
Zona IV – spaţiul dintre canalul carpian cu 9 tendoane şi nervul median.
Zona V – spaţiul de la trecerea muşchiului în tendon până la bordul proximal al canalului carpian.
Zonele policelui pentru tendoanele flexoare:
T1 – inelul anular distal se află pe locul de inserţie a tendonului flexor lung;
T2 – de la colul primului os metacarpian şi mai distal;
T3 – trece prin partea tenariană a policelui, se uneşte cu zona a treia a flexorilor degetelor lungi şi se termină în zona a cincea.
Semnele clinice sunt caracteristice:
-în caz de secţionare a ambelor tendoane, degetul rămâne în extensie prin prevalarea funcţiei extensorului;
- mişcări active nu vor fi în nici o articulaţie interfalangiană;
- dacă este lezat numai tendonul flexor profund, flexia activă va fi posibilă în falanga medie, iar cea distală va rămâne în extensie.
