Nez et sinus Flashcards
Quels sont les 2 rôles principaux du nez?
Rôle respiratoire
Rôle de défense
En quoi consiste le rôle respiratoire du nez?
Conditionne, réchauffe et humidifie l’air pour protéger les voies respiratoires inférieures et favoriser les échanges gazeux pulmonaires
Contrôle la résistance des voies respiratoires supérieures au flot d’air inspiré
Impliqué dans plusieurs arcs réflexes systémiques
En quoi consiste le rôle de défense du nez?
Se débarrasser de corps étrangers, de bactéries et de virus de l’air inspiré
Olfaction
Que se passe-t-il au niveau de la respiration s’il y a obstruction nasale?
Un pourcentage de l’air inspiré de plus en plus important doit passer par la bouche, court-circuitant l’humidification et le réchauffement ainsi que les mécanismes de résistance nasale
Diminution de l’efficacité respiratoire au repos
Dans quelle situation la respiration buccale joue-t-elle un rôle physiologique important?
Exercice physique extrême (demande en oxygène augmente)
Quelle est la fréquence respiratoire normale chez l’adulte?
12 à 24 cycles/minute
Quel est le volume inspiré normale par minute chez l’adulte?
30 litres/minute
À quoi sert le flot turbulent favorisé par l’anatomie des fosses nasales?
Augmente le temps de contact entre l’air et la muqueuse
Qu’arrive-t-il au temps de contact entre l’air et la muqueuse si le flot diminue?
Contact diminué
Qu’arrive-t-il si le flot augmente à plus de 35 litres/minute?
Respiration buccale doit contribuer
À quel pourcentage d’humidité les échanges gazeux sont-ils optimaux?
80%
Vrai ou faux? L’humidification nasale de l’air inspiré empêche la dessication des voies respiratoires inférieures.
Vrai
Nommez des mécanismes favorisant l’humidification de l’air inspiré par un transfert de l’humidité de la muqueuse nasale vers l’air inspiré.
Gonflement des cornets
Sécrétion des glandes séreuses et muqueuses
Transsudation à partir des vaisseaux
Est-ce le système sympathique ou parasympathique qui favorise l’humidification de l’air inspiré?
Parasympathique
Quel est l’intervalle de température de l’air pour lequel il nous est possible de respirer?
-50 °C à 50 °C
De combien de degrés la température du naso-pharynx varie-t-elle entre l’inspiration et l’expiration?
2 à 3 °C
Expliquez le mécanisme par lequel l’air inspiré est réchauffé.
Conduction
Échange de chaleur entre deux fluides sans contact direct : l’air inspiré et l’irrigation vasculaire du nez (réseau capillaire et sinusoïdes veineux)
Permet à l’air inspiré d’être à la température du corps
De quelles façons est dépensée l’énergie au niveau du nez?
Augmentation de la température de l’air inspiré
Évaporation de l’eau sur la muqueuse
Vrai ou faux? L’humidification de l’air inspiré exige une évaporation de l’eau au niveau de la muqueuse, ce qui implique une dépense d’énergie et un refroidissement de la surface de la muqueuse du nez.
Vrai
Quel pourcentage de la chaleur corporelle est perdu par le nez?
10%
Comme récupère-t-on une partie de l’eau utilisée pour l’humidification de l’air inspiré?
En expiration, comme la température diminue vers l’avant du nez, l’eau se condense sur la muqueuse. Permet de récupérer un tiers de l’eau utilisée pour l’humidification de l’air inspiré.
À quels niveaux la vélocité de l’air sera-t-elle la plus grande? Pourquoi?
Supérieure au niveau des choanes
Elles sont plus étroites que la fosse nasale elle-même. À l’inspiration, après avoir passé la choane antérieure et la valve nasale, le flot s’étend sur toute la hauteur de la cavité nasale pour se reconcentrer au niveau de la choane postérieure.
À quel moment du cycle respiratoire la turbulence est-elle augmentée?
À l’expiration
À quel endroit se retrouve 50% de toute la résistance des voies respiratoires?
Au niveau du nez
À quel endroit précis dans le nez la résistance est-elle à son point le plus élevé?
Valve nasale
Quel est le rôle de la résistance nasale?
En expiration, elle permet de garder les alvéoles ouvertes (pression positive) pour maximiser les échanges gazeux.
Qu’entraine une perte de la résistance lors d’une trachéotomie?
Diminution de la résistance à l’expiration entraine un collapse alvéolaire et une diminution de la ventilation alvéolaire
Vrai ou faux? De discrètes anomalies au niveau des voies nasales peuvent être très significatives et nuire à une respiration fonctionnelle et confortable.
Vrai. Les voies nasales sont relativement étroites.
Quels vaisseaux forment le plexus caverneux?
Sinusoïdes veineux
Qu’arrive-t-il lorsque les sinusoïdes veineux sont gonflés?
Augmentation de la surface muqueuse disponible pour les fonctions nasales
Qu’arrive-t-il lorsque la congestion est exagérée?
Résistance augmente
Flot aérien compromis
Inconfort
Dans quelles structures du nez le tissu pseudo-érectile de la muqueuse nasale est-il le mieux développé?
Au niveau des cornets
Quel système contrôle la vascularisation nasale?
Système nerveux autonome
Qu’entraine une stimulation du système sympathique au niveau de la vascularisation du nez?
Vasoconstriction
Diminution de la résistance nasale
Qu’entraine une stimulation du système parasympathique au niveau de la vascularisation du nez?
Vasodilatation
Congestion nasale
Augmentation des sécrétions
Quels sont les facteurs qui diminuent la résistance nasale (système sympathique et vasoconstriction)?
Hypoxie et hypercapnie Exercice physique Corticostéroïdes Sympathicomimétiques Cocaïne
Quels sont les facteurs qui augmentent la résistance nasale (système parasympathique et vasodilatation)?
Œstrogène Thyroxine Fumée de cigarette et vapeurs d'ammoniac (mécanismes de protection pour empêcher l'entrée de produits nuisibles dans les poumons) Alcool Médicaments anti-hypertenseurs Parasympathicomimétiques
Pourquoi l’alcool peut-il favoriser l’apnée du sommeil?
Car il entraine une vasodilatation (augmentation de la résistance nasale), ce qui entraine de la congestion et peut ainsi favoriser l’apnée du sommeil.
Qu’est-ce que le cycle nasal?
Cycle de congestion et de décongestion survenant en alternance dans chaque fosse nasale (résistance alternée)
Résistance totale demeure égale
Combien de temps dure un cycle nasal normal?
2-4 heures (peut être de 6 heures)
Vrai ou faux? Tout le monde possède un cycle nasal.
Faux. Présent chez 80% des gens.
Quel système contrôle le cycle nasal?
Système nerveux autonome
Quels sont les facteurs influençant le cycle nasal?
Allergie Infection Exercice Hormones Grossesse Émotions
À quoi servent les réflexes naso-pulmonaires et naso-cardiaques?
Permettent la coordination entre le nez, le cœur et les poumons en ajustant le flot aérien, la résistance nasale, le flot veineux pulmonaire et le volume d’air inspiré pour une efficacité fonctionnelle maximale
Comment fonctionnent les réflexes axonaux?
Initiés par l’irritation ou par des mastocytes ayant libéré de l’histamine
Entrainent la libération de l’histamine
Qu’entraine la stimulation de l’arc réflexe naso-systémique?
Hypopnée
Apnée
Dysrythmie (surtout bradycardie)
Hypotension
Quels sont les effets de la stimulation du réflexe de submersion?
Vasoconstriction de la peau, des muscles et des viscères
Diminution du débit cardiaque
Sang redirigé vers le cerveau
Décrivez le réflexe naso-pulmonaire.
Augmentation du flot aérien dans une fosse nasale augmente la ventilation du poumon homolatéral
Suit le cycle nasal
Quelles sont les conséquences d’une résection très agressive de tissu intranasal?
Diminution marquée de la résistance
Flot devient laminaire
Muqueuse nasale exposée à un flot d’air trop important, s’assèche
Dessication
Air ni réchauffé ni humidifié de façon adéquate
Échanges gazeux pulmonaires ne se font pas dans des conditions optimales
De quoi dépend l’efficacité de la couverture mucociliaire?
Action mécanique (mucus et cils)
Action immunologique
Vrai ou faux? Après la valve, le flot ralentit et il y a turbulence. Ceci favorise la déposition de particules qui ne sont pas toujours inertes et contre lesquelles le nez assure une protection.
Vrai
Qu’arrive-t-il si la défense mécanique et chimique est déficiente?
Il peut y avoir accumulation de sécrétions et colonisation par des bactéries pathogènes.
Quelle est la première ligne de défense du nez?
Mucus
Quels sont les 2 principaux éléments présents dans les sécrétions?
Glycoprotéines (des glandes muqueuses)
Eau, protéines et ions (des glandes séreuses et de la transsudation du réseau capillaire)
Quelles sont les 2 couches aux sécrétions nasales?
Gel layer : couche superficielle plus visqueuse
Sol layer : couche plus profonde qui est plus aqueuse, ce qui permet un mouvement efficace des cils vibratoires
Dans quelle couche des sécrétions nasales retrouve-t-on beaucoup de glycoprotéines?
Gel layer
Nommez les principales protéines présentes dans le mucus.
Lactoferrine
Lysozyme
Complément
Immunoglobuline
Quel est le rôle des lactoferrines dans le mucus?
Lie les ions métalliques (en particulier le fer)
Permet à l’organisme de se débarrasser d’ions lourds
Aide à prévenir la croissance de certaines bactéries
Quelles sont les bactéries pouvant être attaquées par les lysozymes?
Bactéries non-capsulées
Vrai ou faux? L’activation du complément favorise la lyse des microorganismes et la fonction des neutrophiles.
Vrai
Vrai ou faux? Toutes les classes d’immunoglobuline se retrouvent dans les sécrétions nasales. Les IgA et les IgG sont celles les plus impliquées dans la défense de la muqueuse.
Faux. Ce sont les IgA et les IgE.
Décrivez l’épithélium de la surface du tractus respiratoire.
Épithélium cylindrique pseudostratifié cilié
Combien de battements par secondes les cils font-ils pour diriger le mucus vers le nasopharynx?
10-20 battements/sec
Quelle phase du mouvement des cils est rapide et laquelle est lente?
Phase propulsive rapide
Phase récupératrice lente
Quel est le temps de clairance?
10 minutes
Quels sont les facteurs affectant le mouvement ciliaire?
Sécheresse Température < 10 °C ou > 45 °C Solution saline de concentration > 5% ou < 0,2% Infection Médicaments
Quel effet a l’acétylcholine sur la fréquence des battements ciliaires?
Augmentation
Quel effet a l’adrénaline sur la fréquence des battements ciliaires?
Diminution
Vers où les cils poussent-ils le mucus dans les sinus?
Vers les ostia
Qu’entraine une perte du transport muco-ciliaire?
Accumulation de sécrétions et de croûtes
Saignements
Infections récurrentes
Quelles peuvent être les causes d’un mucus trop épais??
Sécheresse de l’environnement
Déshydratation
Diminution de production de mucus
Fibrose kystique
Quels sont les 2 types de dyskinésie ciliaire pouvant prédisposer aux complications des voies respiratoires supérieures (sinusites, rhinites, bronchites et otites moyennes)?
Acquise : post-chirurgie, tabac, sécheresse, médicaments, bactéries, hypoxie
Innée : dyskinésie ciliaire primaire
Quel est le rôle de l’hypoxie dans le cycle entrainant la sinusite?
Obstruction d’un ostia dans le sinus
Résorption de l’oxygène par la muqueuse
Diminution de l’activité ciliaire
Croissance bactérienne favorisée (contribue à la dysfonction ciliaire et à l’épaississement du mucus et à l’établissement de la maladie)
Quelle structure produit de l’oxyde nitrique en grande quantité?
Sinus
À quoi sert l’oxyde nitrique?
Participe à la stérilité des sinus grâce à ses propriétés antibactériennes et antivirales et à son action sur l’activité muco-ciliaire
L’oxyde nitrique est un bon marqueur de l’inflammation nasosinusienne. Comment est-il en rhinite allergique?
Élevé
L’oxyde nitrique est un bon marqueur de l’inflammation nasosinusienne. Comment est-il en polypose nasosinusienne non opérée?
Diminué
L’oxyde nitrique est un bon marqueur de l’inflammation nasosinusienne. Comment est-il en dyskinésie ciliaire congénitale et en mucoviscidose?
Effondré
Quels sont les éléments faisant partie du mucus qui font partie de l’immunité innée (non-spécifique)?
Lactoferrine Lysozymes Complément Leucocytes polymorphiques Macrophages
Quels sont les éléments représentant l’immunité acquise (spécifique) et quel est leur rôle dans la défense aux infections?
Immunoglobulines
IgA et IgE : première ligne de défense
IgG et IgM : contribution si la muqueuse est dépassée par l’antigène
Caractérisez les IgA.
70% des protéines totales des sécrétions nasales
Forme un complexe insoluble quand il réagit avec l’antigène qui est par la suite avalé et détruit dans l’estomac
Caractérisez les IgE.
Cause des réactions allergiques
Produites surtout au niveau des agrégats lymphoïdes
Si deux IgE attachés à des sites adjacents sur le mastocytes ou sur le basophile se lient à des allergènes, il y a dégranulation du mastocyte ou du basophile.
Qu’entraine une déficience sélective en IgA? Est-ce fréquent?
Infections récurrentes des voies respiratoires supérieures et inférieures
Dommages tissulaires permanents qu’elle cause favorisent le développement d’une sinusite chronique ou d’une bronchite chronique
1/1000 adultes
À quel endroit se fait l’olfaction?
Lame criblée de l’ethmoïde (principalement)
Partie supérieure du septum nasale
Cornets moyens et supérieurs
Décrivez les cellules olfactives.
12 000 000 de cellules réceptrices
Cellules bipolaires
Détectent les odeurs
Synapse au bulbe olfactif
Quelle est l’aire de l’aire olfactive?
200 à 400 mm^2
Quelles doivent être les caractéristiques des composés olfactifs pour être sentis?
Toucher la muqueuse
Être solubles dans l’eau et les lipides
Vrai ou faux? La muqueuse olfactive est rapidement fatigable.
Vrai. Mais elle récupère vite.
Comment le reniflement peut-il maximiser l’exposition de l’aire olfactive aux odeurs?
Augmente la vélocité et la turbulence
Vrai ou faux? Le seuil de l’olfaction augmente avec l’exposition.
Vrai. La récupération est rapide lorsque le stimulus est enlevé.
Décrivez le concept de la discrimination des odeurs.
L’humain reconnaît plus facilement le caractère de l’odeur (agréable ou désagréable) que l’odeur elle-même. La notion d’odeur agréable ou désagréable est culturelle et donc apprise.
Qu’est-ce que l’imput trijéminé?
À haute concentration, une irritation peut se développer et celle-ci est médiée par le trijumeau.
Peu aider à reconnaître une odeur
Qu’arrive-t-il au goût si le patient est anosmique?
Il ne peut distinguer que le salé, le sucré, le sûr et l’amer.
Combien d’odeurs un humain peut-il détecter et reconnaître?
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Quels sont les 4 catégories de comportements influencés par l’olfaction?
Manger
Identification de l’animal
Marquage du territoire
Comportement sexuel
Comment la perte de l’olfaction peut-elle être dangereuse?
Limite les possibilités de détecter des aliments corrompus et favorise un empoisonnement alimentaire
Empêche la détection de gaz toxique
Comment peut-on démasquer un simulateur qui se plaindrait d’anosmie?
S’il ne détecte pas non plus l’ « odeur » de l’ammoniac (détectée par la branche maxillaire du trijumeau comme un irritant)
Quels sont les sons nasalisés (passent par le nez)?
in
on
an
Quelle est l’anomalie si le son passe trop par le nez?
Rhinolalie ouverte
Quelle est l’anomalie si le son ne passe pas assez par le nez?
Rhinolalie fermée
Quelle est la particularité de l’épithélium des sinus?
Moins de cellules ciliées et de cellules à gobelets
mais plus nombreuses près des ostias
Quelle est la particularité de la vascularisation des sinus?
Plus pauvre et moins complexe que celle du nez
Quel est le rôle le plus déterminant des sinus?
Réservoir d’oxyde nitrique (NO)
En quoi consiste la rhinoscopie antérieure et que peut-on évaluer?
Spéculum nasal
Patients examinés avant et après application d’un décongestionnant topique
Évaluation du septum et des cornets inférieurs et moyens
En quoi consiste l’endoscopie nasale et que peut-on évaluer?
Petits endoscopes rigides
Permet l’évaluation de la fosse nasale plus postérieure ou plus supérieure, du toit nasal, des méats, du septum plus postérieur et du naso-pharynx
En quoi consiste la cytologie nasale et que peut-on évaluer?
Curetage léger du cornet inférieur
Présence de neutrophiles et de bactéries ou de champignons suggère une infection
Augmentation d’éosinophiles et de basophiles suggère une allergie ou une rhinite non-allergique avec éosinophilie
Étude de la motilité ciliaire
Dans quel contexte est utilisé la rhinomanométrie?
En recherche
Quelle est l’utilité de la radiographie simple des sinus?
Bonne pour l’identification d’une opacification d’un sinus, d’un niveau liquide, d’une masse importante ou destructive ou de fracture
Pas très utile en clinique
Quelle est l’utilité de la tomodensitométrie pour l’évaluation du nez et des sinus?
Examen radiologique de choix pour l’imagerie des sinus
Détaille efficacement l’anatomie osseuse et la maladie muqueuse
Quelle est l’utilité de la résonance magnétique pour l’évaluation du nez et des sinus?
Surtout utile pour l’évaluation d’une masse néoplasique (étendue de la maladie, différencier la tumeur de la rétention inflammatoire)
Diagnostic de pathologies mucosiques (signal spécifique)
Quelle est la cause de l’atrésie choanale?
Persistance de la membrenae oro-nasale après 6 semaines de gestation
Décrivez la prévalence de l’atrésie choanale.
1/8000 naissance
50-60% des patients présentent d’autres anomalies congénitales
2F : 1H
2/3 unilatérales
De quoi est composée la place d’atrésie en atrésie choanale?
Membrane muqueuse dans 10% des cas
Composante osseuse ou cartilagineuse dans 90% des cas
Comment se présente l’atrésie choanale bilatérale? Pourquoi?
Naissance
Cycles alternants d’apnée-cyanose et pleurs
L’enfant ne peut respirer que lorsqu’il ouvre la bouche pour pleurer, car la respiration nasale est obligée pendant les 4 à 6 premières semaines de vie
Comment se présente l’atrésie choanale unilatérale?
Plus tard dans l’enfance
Rhinorrhée unilatéarle, obstruction nasale ou anosmie
Comment démontre-t-on la présence d’atrésie choanale unilatérale?
Incapacité de passer un cathéter 6-French transnasal jusqu’à l’oropharynx
Quels sont les virus causant la rhinite virale (IVRS)?
Rhinovirus (surtout)
Para-influenza
Influenza
Adénovirus
Quels sont les symptômes de rhinite virale (IVRS)?
Éternuements Rhinorrhée Pharyngite Toux Malaises Dure 5-10 jours
Quelle est la fréquence des rhinites virales (IVRS) chez l’adulte et l’enfant?
Adulte : 3/année
Enfant : 4-6/année
Quel est le traitement de la rhinite virale (IVRS)?
Symptomatique
Décongesitonnants topiques ou systémiques
Irrigation avec de l’eau saline intra-nasale
Quels sont les bactéries causant la rhinite bactérienne?
Streptocoque pneumoniæ
Hæmophilus influenzæ
Streptocoque bêta-hémolytique de groupe A
Comment peut survenir une rhinite bactérienne?
Spontanée
Séquelle de la rhinite virale
Quel est le traitement de la rhinite bactérienne?
Décongesitonnants topiques ou systémiques
Irrigation avec de l’eau saline intra-nasale (plus agressive qu’en IVRS)
Antibiotiques
Quelles sont les 2 étapes de la réaction allergique? Décrivez-les.
Sensibilisation : allergène inhalé puis piégé dans le mucus nasal, formation d’IgE spécifique à l’allergène inhalé qui se lient aux mastocytes et aux basophiles
Deuxième exposition : allergène de nouveau inhalé et piégé dans le mucus nasal, allergène se fixe à deux IgE adjacents à la surface d’un mastocyte ou d’un basophile, dégranulation et libération de médiateurs inflammatoires (en particulier l’histamine)
Quels sont les symptômes de la rhinite allergique?
Éternuements Rhinorrhée Prurit nasal Prurit palatin Prurit oculaire Obstruction nasale
Qu’est-ce que le salut allergique?
Patient se frotte le bout du nez vers le haut avec la paume de sa main
Peut créer un pli au-dessus du bout de son nez
Vrai ou faux? 60% des patients présentant une rhinite allergique ont une histoire familiale d’allergie.
Vrai. Ils présentent aussi souvent de l’asthme, de l’eczéma ou de l’urticaire.
Quels sont les 2 types de rhinite allergique?
Rhinite saisonnière
Rhiinite perannuelle
La rhinite allergique saisonnière survient dans les pério des d’exposition à des aéro-allergènes spécifiques. Quelle est la période d’exposition des arbres, des graminée, des herbes à poux et de la moisissure?
Arbres : mars à mai
Graminés : mai à août
Herbe à poux : août à septembre
Moisissure : juillet à novembre
À quoi peut être due la rhinite allergique perannuelle?
Allergènes toujours présents dans l’environnement
Ex : poussière, acariens, poils d’animaux
* Poussière de maison est pire lorsque la maison est close en hiver
Quels sont les signes à l’examen physique de rhinite allergique?
Muqueuse nasale pâle et bleutée
Inflammation de la conjonctive (conjonctivite)
Yeux bouffis et classiquement cernés en sous-orbitaire
À quoi servent les tests d’allergie et en quoi consistent-ils?
Démontrer le diagnostic de rhinite allergique
Préciser l’allergène
Tests cutanés avec 20 à 30 extraits
Quel est le traitement médical de la rhinite allergique?
Contrôle de l’environnement (plus important)
Antihistaminiques : améliore les éternuements, le prurit et la rhinorrhée, mais pas efficace pour la congestion
Corticostéroïdes topiques : efficace pour la congestion/obstruction nasale et la rhinorrhée
Dymista : combinaison de corticostéroïdes et d’antihistaminique en vaporisateur nasal topique
Décongestionnants : améliore la congestion nasale et sinusale, mais peut causer de l’insomnie, de l’irritabilité, une rétention urinaire ou aggraver une hypertension artérielle
Stabilisateur de la membrane des mastocytes : moins efficaces
Immunothérapie : lorsqu’il y a échec au traitement médical de base ou contre-indication à la prendre, exige trois à cinq ans de traitement, pas une solution permanente
Qu’est-ce que la rhinite vasomotrice?
Hyperactivité du parasympathique
Réponse exagérée à des stimuli divers : parfum, fumée, produits chimiques, changements de température
Quels sont les symptômes et les trouvailles à l’examen physique en rhinite vasomotrice?
Obstruction nasale et/ou rhinorrhée profuse aqueuse
Muqueuse érythémateuse
Test d’allergie négatifs
Quel est le traitement médical et chirurgical de la rhinite vasomotrice?
Médical : atrovent (anticholinergique topique intranasaux)
Chirurgical : interruption de l’innervation parasympathique en allant sectionner le nerf vidien
Caractérisez la rhinite éosinophilique non allergique.
Rhinite perannuelle
Absence d’allergie
Associée à une éosinophilie nasale importante
Quel est le traitement de la rhinite éosinophilique non allergique?
Corticothérapie locale
Quel est le nom donné à la rhinite atrophique présente dans les climats subtropicaux?
Ozène
À quel moment parle-t-on de rhinite atrophique au Québec?
Lorsque le nez est trop ouvert et qu’il ne peut plus bien remplir sa tâche d’humidification, de réchauffement ou de filtration
Quelle peut être la cause de la rhinite atrophique?
Séquelle d’une chirurgie turbinale agressive
Consommation ancienne ou active de cocaïne
Idiopathique
Quels sont les symptômes de la rhinite atrophique?
Obstruction nasale
Croûtes
Anosmie
Épistaxis
Quel est le traitement médical de la rhinite atrophique?
Douche nasale au sérum physiologique
Mélange de sinus et d’onguent (efficace contre les croûtes dues au staphylocoque doré)
Lubrifiant nasal
Vrai ou faux? Le traitement médical de la rhinite atrophique implique en première ligne des corticostéroïdes.
Faux. Ils pourraient empirer la situation.
Quel est le traitement chirurgical de la rhinite atrophique?
Diminuer le volume de la cavité nasale (très peu pratiqué)
Comment se crée la rhinite médicamenteuse?
Décongestionnants nasaux topiques (Dristan, Otrivin…) utilisés plus de 3 à 5 jours peuvent entrainer une vasodilatation secondaire due à la fatigue des vasocontricteurs, à l’hypoxie et à l’accumulation des métabolites vasodilatateurs
Effet rebond et cercle vicieux : médicament doit être utilisé de plus en plus fréquemment à des doses de plus en plus importantes
Quels sont les trouvailles à l’examen physique en rhinite médicamenteuse?
Obstruction nasale
Œdème marqué!!!
Érythème muqueux
Dysfonction ciliaire
Quel est le traitement de la rhinite médicamenteuse?
Cesser la médicament topique : sevrage
Décongestionnants oraux
Débuter des corticostéroïdes topiques
Court traitement de prednisone peut aider au sevrage
Par quoi est causée la rhinite de la grossesse?
Progestérone produit une vasodilatation
Œstrogènes bloquent l’effet de l’acétylcholinestérase (augmente l’acétylcholine dans la fente synaptique)
Quelle est la fréquence de la rhinite de la grossesse?
18% des femmes enceintes
Quel est le traitement de la rhinite de la grossesse?
Corticostéroïdes topiques dans les 2e et 3e trimestres de la grossesse
Qu’est-ce que la rhinosinusite?
État inflammatoire des sinus paranasaux et du nez en continuité
Jusqu’à quoi conduisent l’inflammation des sinus ethmoïdaux?
Rhinosinusite maxillaire et frontale
Donnez une cause autre que l’inflammation des sinus ethmoïdaux de la sinusite maxillaire.
Secondaire à une infection dentaire
Quelles sont les causes de l’obstruction d’un ostium sinusal en rhinosinusite?
Infection virale (inflammation de la muqueuse respiratoire)
Allergie (inflammation de la muqueuse respiratoire)
Barotrauma
Particularité anatomique (déviation septale)
Polypes nasaux
Tumeur
Iatrogénique (méchage, tube naso-gastrique, corps étranger)
Décrivez le cercle vicieux de la rhinosinusite.
Obstruction de l’ostium
Diminution de la pression partielle en O2
Augmentation de la pression partielle en CO2
Hypertrophie de la muqueuse sinusienne
Diminution du battement ciliaire
Stase des sécrétions
Prolifération bactérienne primaire ou secondaire
Quelle est la durée des symptômes lorsqu’on parle de rhinosinusite aigüe?
Moins de 4 semaines
Quelle est la durée des symptômes lorsqu’on parle de rhinosinusite chronique?
Plus de 12 semaines
Vrai ou faux? La majorité des rhinosinusites aigües sont virales.
Vrai. 92%. Se résorbent s’elles-mêmes à l’intérieur de 10-14 jours.
Nommez les 2 pathogènes responsables de plus de 70% des rhinosinusites bactériennes aigües.
Streptococcus pneumoniæ
Hæmophilus influenzæ
Quels sont les symptômes de la rhinosinusite aigüe?
Principaux :
- Douleur faciale ou dentaire unilatérale
- Rhinorrhée colorée antérieure ou postérieure
- Obstruction/congestion nasale
Autres symptômes :
- Hyposmie/anosmie
- Toux
- Céphalée
Vrai ou faux? Il est essentiel de faire une radiographie simple des sinus pour diagnostiquer une rhinosinusite aigüe.
Faux. Dans les cas où l’histoire suggère facilement une sinusite aigüe, aucun examen radiologique n’est nécessaire. Si le diagnostic est incertain, une radiographie simples des sinus paranasaux peut démontrer une opacification ou un niveau de liquide des sinus maxillaires frontaux ou sphénoïdaux.
Pour quels sinus la radiographie simple des sinus est-elle moins fiable?
Sinus ethmoïdaux
Que doit-on faire si l’on suspecte une complication de la rhinosinusite ou si l’on envisage une chirurgie?
Tomodensitométrie
Quelles sont les 2 situations cliniques sur lesquelles s’appuie le diagnostic de la rhinosinusite bactérienne aigüe?
Symptômes persistants (10 à 14 jours) sans amélioration
Aggravation des symptômes après 5 à 7 jours suivant une amélioration initiale
Quelle est la conduite thérapeutique à considérer en rhinosinusite bactérienne aigüe si l’atteinte est légère (faible inconfort avec peu d’impact sur le fonctionnement)?
Proposer uniquement les traitements de soutien
Quelle est la conduite thérapeutique à considérer en rhinosinusite bactérienne aigüe si l’atteinte est modérée (inconfort, symptômes constants et tolérés, impact modéré sur le fonctionnement)?
Privilégier les traitements de soutien avant de prescrire des antibiotiques
Quelle est la conduite thérapeutique à considérer en rhinosinusite bactérienne aigüe si l’atteinte est importante (impact majeur sur le fonctionnement et sur le sommeil)?
Antibiotiques
Quels sont les signaux d’alarme en rhinosinusite bactérienne aigüe?
Atteinte importante de l’état général
Œdème/rougeur périorbitaire
Atteinte du système nerveux central
Céphalée intense
Que doit-on faire en présence de signaux d’alarme en rhinosinusite bactérienne aigüe?
Consultation urgente en milieu hospitalier
Quels sont les traitements de soutien à offrir en rhinosinusite bactérienne aigüe?
Antipyrétiques et analgésiques (soulagement de l’inconfort, de la douleur faciale et de la fièvre)
Irrigation nasale au moins 2 fois par jours avec solution saline (soulagement de la douleur faciale, de la congestion nasale et de la rhinorrhée purulente)
Décongestionnant topique à faible dose au moment où la congestion est la plus incommodante
Vrai ou faux? On peut proposer des corticostéroïdes topiques en rhinosinusite pour soulager les symptômes.
Faux. Les corticostéroïdes topiques offrent un bénéfice modeste et leur utilisation de routine n’est pas encouragée.
Qu’est-ce qui causerait la rhinosinusite chronique?
Une susceptibilité génétique favoriserait l’échec des barrières mécaniques et/ou de la réponse immunitaire innée de l’épithélium cilié lors de stress environnementaux et donc le développement de la rhinosinusite chronique.
Comment peut-on diagnostiquer la rhinosinusite chronique?
Au moins 2 symptômes majeurs pendant au moins 12 semaines :
- Congestion/plénitude faciale
- Douleur/pression/sensation de plénitude faciale
- Obstruction nasale
- Sécrétion nasale colorée/écoulement postérieur (peuvent ne pas être purulents ni colorés)
- Hyposmie/anosmie
Inflammation confirmée à l’endoscopie et/ou à la tomographie assistée par ordinateur
Quels sont les 2 principaux types de rhinosinusite chronique?
Sans polypose nasale
Avec polypose nasale
Quelles sont les 2 formes de rhinosinusite chronique sans polypose nasale?
Forme œdémateuse
Formes infectieuses chroniques
Décrivez la forme œdémateuse de la rhinosinusite chronique sans polypose nasale.
Bilatérale
Affecte les sinus ethmoïdaux et les sinus maxillaires
Plages d’œdème localisées à la tête du cornet moyen, de l’apophyse unciforme, de la bulle, voire un micropolype du méat moyen
Décrivez la forme infectieuse chronique de la rhinosinusite chronique sans polypose nasale.
Plus souvent unilatérale
Atteint le sinus maxillaire, frontal ou sphénoïde
Rechercher une traînée purulente
Origine dentaire ou mycosique fréquente
Quels sont les examens de laboratoire et d’imagerie à passer en présence de la forme infectieuse chronique de la rhinosinusite chronique sans polypose nasale?
Prélèvement bactériologique et mycologique
Radiologie
Comment diagnostique-t-on la rhinosinusite chronique avec polypose nasale?
2 symptômes majeurs
Présence de polypes bilatéraux dans le méat moyen confirmée à l’endoscopie et/ou une maladie des muqueuses bilatérales confirmée à la tomographie assistée par ordinateur
Nommez des sous-types de rhinosinusite chronique avec polypose nasale.
Rhinosinusite chronique avec allergie à l’ASA
Sinusite asthmatique (éosinophilique) avec ou sans allergie
Sinusite fongique allergique
Quels sont les principaux agents bactériens de la rhinosinusite chronique?
S. aureus (rôle via la stimulation des superantigènes)
Enterobacteriaceæ spp
Pseudomonas spp
Qu’est-ce qui expliquerait le fait que les cultures de rhinosinusite chronique sont souvent négatives?
Bactéries intracellulaires
Biofilms
Que sont les polypes nasaux?
Sac ou poches blanc-gris originant de la paroi latérale du nez
Surtout œdémateux
Manifestation ultime de l’inflammation chronique
Bilatéraux
Que doit-on suspecter en présence d’un polype nasal unilatéral?
Suspecter la présence d’un processus tumoral
Quelle est la pierre angulaire du traitement de la rhinosinusite chronique?
Traitement de l’inflammation
Quel est le traitement de la rhinosinusite chronique?
Corticostéroïdes topiques (pierre angulaire du traitement de la rhinosinusite chronique avec ou sans polypose)
Irrigations de stéroïdes nasaux (pulmicort dans Sinus Rince)
Corticostéroïdes oraux pour la rhinosinusite chronique avec polypose
Antibiotiques mélangés avec une solution saline pour les patients opérés avec ostias perméables
Antibiotiques per os (macrolides à faible dose pour 12 semaines)
Anticorps monoclonaux (omalixumab et mepolixumab)
Désensibilisation à l’aspirine chez les patients avec la triade de SAMTER (rhinosinusite chronique avec polypes, asthme et allergie à l’aspirine)
Traitement chirurgical en cas d’échec à un traitement médical optimal
Quel est le mécanisme d’action des corticostéroïdes topiques?
Diminue la viabilité des éosinophiles et leur activation
Diminue les sécrétions des cytokines
Diminue les effets systémiques
Vrai ou faux? Il est assez fréquent de voir des complications de rhinosinusite.
Faux. Rare.
Nommez des complications de rhinosinusite.
Mucocèle Ostéomyélite Complications orbitaires Thrombose du sinus caverneux Complications intracrâniennes
Caractérisez la mucocèle (complication de la rhinosinusite).
Accumulation de mucus due à l’obstruction de l’ostium du sinus
Souvent située au niveau du sinus frontal ou fronto-ethmoïdal et sphénoïdal
Peut causer de la résorption osseuse et dépasser les limites des sinus et ainsi envahir l’orbite ou la boîte crânienne
Quelles peuvent être les complications orbitaires de la rhinosinusite?
De la cellulite périorbitaire jusqu’à l’abcès
Caractérisez l’ostéomyélite (complication de la rhinosinusite).
Atteint surtout l’os frontal
Peut résulter en un abcès sous-cutané en frontal
Quels sont les symptômes de complications orbitaires de la rhinosinusite?
Chémosis
Proptose
Diminution progressive de la vision
Quel est le traitement des complications orbitaires de la rhinosinusite?
Antibiothérapie et éventuellement chirurgie
Vrai ou faux? La thrombose du sinus caverneux (complication de la rhinosinusite) peut potentiellement être fatale.
Vrai
Quels sont les symptômes de la thrombose du sinus caverneux (complication de la rhinosinusite)?
Chémosis Proptose Changements visuels Douleur orbitaire Fièvre importante État septique Prostration
Qu’est-ce qui différencie la thrombose du sinus caverneux des différentes complications orbitaires de la rhinosinusite?
Bilatéralité des symptômes oculaires et leur sévérité
Quel est le traitement de la thrombose du sinus caverneux (complication de la rhinosinusite)?
Antibiothérapie avec ou sans chirurgie
Quelles peuvent être les complications intracrâniennes de la rhinosinusite?
De la méningite à l’abcès cérébral
Quel est l’examen de choix pour évaluer les sinus et les complications associées aux rhinosinusites?
TDM
Comment réalise-t-on les chirurgie des sinus?
Par voie endoscopique endonasale
Dans quels contextes envisage-t-on le traitement chirurgical des maladies sinusales?
Pathologies aigües atteignant le sinus frontal et sphénoïdal pour traiter ou prévenir une complication
Sinusite odontogène (origine dentaire)
Traitement de la rhinosinusite chronique dans le but d’enlever la muqueuse malade, mais surtout de ventiler les sinus et permettre par le fait même un traitement topique meilleur
Quel appareil permet de réaliser une tomodensitométrie pendant la chirurgie?
Navigation tridimensionnelle
Quel pourcentage des IVRS se compliquent de sinusite chez l’enfant?
5 à 10%
Vrai ou faux? L’examen physique n’aide souvent pas beaucoup dans les cas de sinusite pédiatrique chez les moins de 10 ans.
Vrai
Vrai ou faux? La prévalence de l’asthme grimpe à 20-30% chez les patients atteints de rhinosinusite chronique.
Vrai
À quoi faut-il songer dans les cas d’asthme difficile? Pourquoi?
Syndrome sino-bronchique et ce qui peut le causer : fibrose kystique, maladie des cils immotiles, déficience immunitaire
On a démontré l’amélioration de l’asthme réfractaire lorsqu’une sinusite présente est traitée.
Nommez des masses et tumeurs naso-sinusales bénignes.
Papillome inversé
Rhinophyma
Ostéome
Angiofibrome juvénile
Caractérisez le papillome inversé (tumeur naso-sinusale bénigne).
Tumeur lobulée
Aspect cérébriforme
Souvent calcifiée
Prend généralement origine dans la paroi latérale nasale (région du méat moyen) et s’étend aux sinus
Pourquoi est-il important d’identifier l’origine du papillome inversé (tumeur naso-sinusale bénigne) par TDM ou IRM?
Car c’est une tumeur qui peut être agressive localement et envahir l’os
Peut également causer des récidives tumorales
Permet le fraisage per opératoire et permet d’éviter les récidives
Quel est le pourcentage de remodelage osseux en papillome inversé (tumeur naso-sinusale bénigne)?
50% des cas
Déplacement, amincissement ou destruction de la paroi latérale nasale et de l’orbite en l’absence de malignité
Quel est le traitement du papillome inversé (tumeur naso-sinusale bénigne)?
Résection chirurgicale par endoscopie
Qu’est-ce que la rhinophyma (tumeur naso-sinusale bénigne)?
Forme d’acnée rosacée de la peau nasale
Habituellement chez les hommes caucasiens âgés de 30 à 50 ans
Plainte principalement esthétique
Vrai ou faux? La rhinophyma (tumeur naso-sinusale bénigne) est reliée à la consommation d’alcool.
Faux
Quel est le traitement de la rhinophyma (tumeur naso-sinusale bénigne)?
Chirurgie
Caractérisez l’ostéome (tumeur naso-sinusale bénigne).
Densité variable
Plus fréquemment dans les sinus frontaux
Souvent une découverte fortuite
Quelle est la tumeur osseuse bénigne de la région naso-sinusale la plus fréquente?
Ostéome
Quels sont les symptômes de l’ostéome (tumeur naso-sinusale bénigne)?
Habituellement asymptomatique
Douleur faciale
Céphalée
Sinusite
Quel est le traitement de l’ostéome (tumeur naso-sinusale bénigne)?
Excision chirurgicale si lésions symptomatiques
Suivi par TDM sériées si asymptomatique
Qu’est-ce que l’angiofibrome juvénile (tumeur naso-sinusale bénigne)?
Malformation vasculaire (harmatome) pouvant s’étendre
Qui sont atteints par l’angiofibrome juvénile (tumeur naso-sinusale bénigne)?
Jeunes hommes
Quels sont les symptômes de l’angiofibrome juvénile (tumeur naso-sinusale bénigne)?
Épistaxis
Obstruction nasale unilatérale
Pourquoi ne doit-on pas biopsier un angiofibrome juvénile (tumeur naso-sinusale bénigne)?
Risque de saignement massif
Que peut-on faire pour confirmer le diagnostic d’angiofibrome juvénile (tumeur naso-sinusale bénigne)? Quel est le traitement?
TDM et IRM
Traitement : chirurgie
Les masses et tumeurs naso-sinusales malignes représentent quel pourcentage des tumeurs malignes de la tête et du cou?
3%
De quelle sorte sont la majorité des masses et tumeurs naso-sinusales malignes?
Carcinomes malpighiens
Quel sinus est le plus souvent impliqué dans les masses et tumeurs naso-sinusales malignes?
Sinus maxillaire (60%)
À quoi sont typiquement associés les adénocarcinomes naso-sinusaux?
Industries du bois
À quoi sont associés certains carcinomes naso-sinusaux?
Industrie de la chaussure ou des textiles (nickel, chrome, hydrocarbures, fibres organiques)
Quels sont les symptômes des masses et tumeurs naso-sinusales malignes?
Obstruction Rhinorrhée Épistaxis Proptose Paralysie des nerfs crâniens (I à VI) Douleurs faciales (trijumeau) Effet de masse
Quels sont les examens paracliniques à passer en cas de suspicion de masse ou de tumeur naso-sinusale maligne?
Endoscopie
Biopsie
TDM avec contraste
IRM
Quel est le traitement des masses et tumeurs naso-sinusales malignes?
Résection chirurgicale
Radiothérapie ± chimiothérapie
Quelle est la structure nasale la plus fréquemment traumatisée?
Nez
Quels sont les signes et symptômes de fracture nasale?
Œdème Ecchymose Douleur Obstruction nasale Crépitations Difformité Mobilité du squelette nasal Épistaxis
Vrai ou faux? La radiographie n’est pas véritablement utile au diagnostic de fracture nasale.
Vrai
À quel moment se fait le traitement de la fracture nasale?
Avant que l’œdème survienne ou après qu’il se soit résolu à trois ou cinq jours
Traitement plus difficile après 10 jours chez l’adulte et 7 chez l’enfant
Fractures ouvertes ou hématomes septaux nécessitent un traitement immédiat
Quel est le traitement de la fracture nasale?
Réduction sous anesthésie locale par la manipulation des fragments déplacés
Si déformation résiduelle : correction élective par septo-rhinoplastie possible
Qu’est-ce qu’un hématome septal?
Accumulation de sang
Dévascularise le septum
Peut causer une atrophie ou une nécrose du cartilage
Un abcès peut se développer dans l’hématome, résultant en une cicatrice, une perte de cartilage et une déformation en selle du nez et rétraction de la columelle
Si non traité : fibrose septale et épaississement important
L’hématome septal est-il généralement unilatéral ou bilatéral?
Bilatéral
Quelles sont les causes d’hématome septal?
Traumatisme
Iatrogénique (post-chirurgical)
Quel est le traitement de l’hématome septal?
Évacuation du sang ou du caillot par incision et drainage
Méchage pendant quelques jours pour prévenir la récidive
Quelles sont les principales causes de perforation septale?
Iatrogénique (post-chirurgie naso-septale)
Doigts dans le nez
Cocaïne
Abcès septal
Maladies inflammatoires ou granulomateuses
Quels sont les symptômes de la perforation septale?
Asymptomatique le plus souvent (surtout si postérieure) Sifflement Croûtes Épistaxis Obstruction Douleur Dérèglement du cycle nasal
Quel est le traitement de la perforation septale?
Conservateur : irrigation, onguent ou bouton de silicone
Fermeture chirurgicale donne des résultats très variables, probablement meilleurs si la perforation est de moins de 2 cm
Quels sont les personnes chez qui l’on retrouve le plus souvent des corps étrangers nasaux?
Enfants
Individus handicapés mentalement
Quels sont les symptômes de corps étranger nasal?
Obstruction nasale
Rhinorrhée souvent purulente et unilatérale
Quel est le traitement du corps étranger nasal?
Extraction du corps étranger
Qu’est-ce qu’un rhinolithe?
Corps étranger « oublié » entouré de sels minéraux
Quels sont les facteurs étiologiques de l’épistaxis?
Sécheresse du chauffage artificiel en hiver
Traumatisme par les doigts
États inflammatoires (IVRS, sinusite, allergie)
Trouble de la coagulation
Abus de décongestionnants topiques ou de cocaïne
Tumeur ou maladie granulomateuse
Produits chimiques irritants
Déviation septale
Où surviennent 90% des épistaxis?
Aire de Kiesselbach (tâche vasculaire)
En antérieur
À quoi sont associés les épistaxis postérieurs?
Hypertension
Athérosclérose
Quel est le traitement de l’épistaxis?
Enlever les caillots (patient se mouche ou succion)
Application de décongestionnant et d’anesthésique en vaporisateur puis sur les pansements pour aider la visualisation, diminuer le saignement et faciliter le méchage
Nitrate d’argent ou cautérisation électrique
Méchage antérieur (antérieur et postérieur avec un double ballon si l’antérieur seul ne suffit pas) pour 2 à 5 jours
Couverture antibiotique
Pourquoi ne faut-il pas cautériser les 2 côtés du septum en épistaxis?
Éviter une perforation septale
Vrai ou faux? En épistaxis, un pansement postérieur chez un patient âgé nécessite une observation aux soins intensifs et une administration d’oxygène au besoin.
Vrai (suppression du réflexe naso-pulmonaire)
Que doit-on faire en épistaxis si aucun site hémorragique n’est identifié?
Évaluation radiologique pour éliminer un processus tumoral
Dans quelles situations doit-on offrir un traitement chirurgical en épistaxis? En quoi consiste-t-il?
Épistaxis incontrôlables
Échec d’un ou deux méchage placés de façon correcte
Ligature des artères irriguant le nez ou embolisation sélective des artères provenant du système carotidien externe
Quelles sont les causes d’obstruction nasale?
Anomalies de la muqueuse et des cornets (rhinite hypertrophique) Déviation septale Déviation nasale Voûte nasale étroite Tissus mous nasaux Masses nasales Fonctionnelle
Comment une anomalie de la muqueuse et des cornets peut-elle entrainer une obstruction nasale?
Allergie, rhinite et autres pathologies inflammatoires entrainent une inflammation et un œdème de la muqueuse et des cornets
Gonflement de la muqueuse et, en particulier, des cornets, est d’abord réversible, mais s’organise et devient irréversible
Quelle est la cause la plus fréquente d’obstruction nasale chez les caucasiens?
Déviation septale (présente chez 80% des caucasiens)
Plus rare chez les non-caucasiens
De quoi peut s’accompagner une déviation septale?
D’une déviation de la pyramide nasale
Quelles peuvent être les causes d’une voûte nasale étroite?
Déviation
Traumatisme
Rhinoplastie de réduction
Quels sont les tissus mous pouvant entrainer une obstruction nasale?
Rétrécissement ou support inadéquat au niveau des valves nasales
Narines étroites
Columelle trop large
Ptose du bout du nez associée à l’âge
Nommez certaines masses nasales pouvant entrainer une obstruction nasale.
Polypose nasale bénigne
Tumeurs intranasales
Hypertrophie adénoïdienne
Tumeurs naso-pharyngées
Chez qui l’obstruction nasale fonctionnelle survient-elle?
Patient présentant des voies aériennes normales ou même très ouvertes
Attention à éviter les chirurgies inutiles!
Nommez quelques traitements chirurgicaux en obstruction nasale.
Septoplastie
Amenuisement des cornets
Rhinoplastie (pour corriger les anomalies du squelette nasal)
Quels sont les 2 types d’anosmie? Décrivez-les.
Anosmie conductive : déficit de la transmission des odeurs à l’aire olfactive par un blocage du flot aérien
Anosmie neurosensorielle : due à un déficit de l’épithélium olfactif ou à des voies nerveuses interrompues
Définissez l’anosmie.
Perte de l’odorat
Définissez l’hyposmie.
Diminution de l’odorat
Vrai ou faux? On retrouve de l’hyposmie chez 80% des individus de plus de 60 ans.
Vrai. Aussi chez les patients souffrant d’Alzheimer ou de maladie de Parkinson.
Définissez la parosmie.
Odorat perturbé
Définissez la fantosmie.
Sentir des odeurs qui n’existent pas
Dans quels contextes peut-on retrouver de la parosmie ou de la fantosmie?
Perte de l’odorat suite à une IVRS, un traumatisme ou à l’âge
Traumatisme temporal
Convulsions dues au lobe temporal
Hallucinations olfactives de la schizophrénie
Définissez l’hyperosmie. Dans quelles maladies la retrouve-t-on?
Augmentation de la sensibilité aux odeurs
Maladie d’Addison
Fibrose kystique
Quelles sont les causes de dysfonction olfactive?
Maladie nasale obstructive : 23%
Idiopathique : 21%
Post-IVRS : 19%
Traumatisme crânien : 15% (déchirure des filaments olfactifs, contusion du bulbe olfactif, traumatisme du love frontal, pas de traitement spécifique)
Toxine et médication : 3%
Divers : 21% (âge, congénital, néoplasique, psychogénique…)
Comment un IVRS peut-il entrainer une dysfonction olfactive?
Dommage viral à l’épithélium olfactif et aux neurones
Plus fréquent chez les femmes de 40 à 60 ans
Moins du tiers des patients recouvreront une partie de leur odorat
Pas de traitement connu
Quelle imagerie peut-on faire en dysfonction olfactive?
TDM des sinus pour évaluer la maladie naso-sinusale (sinusite, polypose, néoplasie) ou éliminer une néoplasie intra-crânienne
Quel enseignement doit-on faire aux patients anosmiques?
Utiliser des détecteurs de fumée
Pas de gaz naturel ou de propane
Aide de leurs proches pour détecter la nourriture avariée ou les odeurs résidentielles ou corporelles désagréables
