Neuromuscular

Question 1

O acometimento do nervo periférico por M. leprae ocorre preferencialmente
A) no axônio.
B) no gânglio sensitivo.
C) na célula de Schwann.
D) na raiz sensitiva.

Answer 1

C)x.

O M. leprae tem um tropismo pela CS, onde o bacilo permanece protegido do ataque do sistema imunológico e pode se multiplicar.

Question 2

Sobre a fisiopatologia da hanseníase, é correto afirmar que:
A) danos ao SNP parecem ocorrer durante todos os estágios da infecção.
B) as CSs mielínicas são preferencialmente suscetíveis à invasão e abrigam o bacilo M. leprae no SNP.
C) a desmielinização é imunomediada desde o início da infecção.
D) o M. leprae é uma bactéria tóxica e citolítica

Answer 2

A)x.

• Preferencialmente não mielínicas;
• Existe resposta imune na manifestação clínica, porém é nas fases mais tardias;
• Desmielinização precoce ocorre de forma não imunomediada;
• Não-citolítica e não-tóxica.

Question 3

A transmissão da hanseníase pode ocorrer por meio da eliminação de bacilos
A) pela via respiratória de pacientes PBs.
B) pela via respiratória de pacientes MBs.
C) pelas lesões dermatológicas de pacientes PBs.
D) pelas lesões dermatológicas de pacientes MBs.

Answer 3

B)x.

A transmissão de M. leprae ocorre a partir da eliminação de bacilos por via respiratória.

Question 4

Sobre as formas TT e LL da hanseníase, correlacione as colunas.
1 TT (fenótipo tuberculoide)
2 LL (fenótipo lepromatoso)

___A zona subepidermal é afetada.

___Ocorrem múltiplas lesões, em que o bacilo parece crescer sem inibição.

___Há uma densa e organizada inflamação granulomatosa, formada principalmente por células epitelioides cercadas por linfócitos.

___Ocorrem poucas lesões dermatológicas, com bordos bem delimitados e poucos bacilos.

___O infiltrado celular é dominado por macrófagos carregados de bacilos, frequentemente com grande quantidade de lipídeos.

___A zona subepidermal não é afetada.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta:

A) 1 — 2 — 1 — 1 — 2 — 2

B) 1 — 1 — 1 — 2 — 2 — 2

C) 2 — 1 — 2 — 2 — 1 — 1

D) 2 — 2 — 2 — 1 — 1 — 1

Answer 4

A)x.

TT = fenótipo tuberculoide
LL = fenótipo lepromatoso

Características do TT:

1. A zona subepidermal é afetada;
2. Há uma densa e organizada inflamação granulomatosa, formada sobretudo por células epitelioides cercadas de linfócitos;
3. Ocorrem poucas lesões dermatológicas, com bordos bem delimitados e com poucos bacilos;

Características da LL:

1. Ocorrem múltiplas lesões, em que o bacilo cresce sem inibição;
2. O infiltrado celular é dominado por macrófagos carregados de bacilos, frequentemente com grande quantidade de lipídeos;
3. A zona subepidermal NÃO é afetada.

Estudos epidemiológicos indicam que fatores ambientais — estado nutricional, padrão geral de higiene, tipo e extensão da exposição prévia a micobactérias ambientais — podem determinar a evolução do paciente no espectro clínico.

Question 5

Pacientes com hanseníase borderline são caracterizados por diferentes graus de imunidade celular para M. leprae. Assim, um indivíduo com alta resistência à infecção e baixo conteúdo bacilar nas lesões é classificado como
A) PB.
B) BB.
C) BT.
D) BL.

Answer 5

C)x.

BT = borderline TT;
BB = borderline-borderline;
BL = borderline LL;
PB = Paucibacilar.

Nos grupos borderline, estão incluídos pacientes com diferenças acentuadas, particularmente relacionadas com imunidade protetora e resistência à infecção:

BT — paciente com alta resistência à infecção e, frequentemente, baixo conteúdo bacilar nas lesões;
BL — paciente com baixa resistência à infecção, muitas lesões e muitos bacilos;
BB — paciente instável, com tendência a ser inserido no polo LL ou TT do espectro ao longo do tempo.

Question 6

Sob o ponto de vista da extensão do comprometimento, a neuropatia pela hanseníase se apresenta principalmente como
A) polineuropatia sensitiva.
B) mononeuropatia periférica.
C) polineuropatia sensitivo-motora.
D) mononeuropatia múltipla.

Answer 6

D)x.

Question 7

O paciente com hanseníase apresenta inicialmente

A) comprometimento sensitivo.

B) comprometimento motor.

C) comprometimento sensitivo-motor.

D) disautonomia difusa.

Answer 7

A)x.

A neuropatia pela hanseníase ocorre inicialmente nas fibras sensitivas de pequeno calibre, em decorrência do parasitismo das CSs não mielínicas. Portanto, inicialmente, há comprometimento da sensibilidade térmica e dolorosa.

Question 8

Sobre a apresentação clínica da neuropatia pela hanseníase, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).

• Qualquer nervo periférico pode ser comprometido pela doença.
• Um sinal característico da condição é a perda dos reflexos profundos na maioria dos pacientes.
• O espessamento do nervo com característica fusiforme é uma anormalidade clínica que ocorre em raros casos.
• Em pacientes cuja evolução da hanseníase ocorre de forma mais lentamente progressiva, com frequência há alterações tróficas, com reabsorção óssea ou úlceras plantares.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.
A) V — F — F — V
B) V — F — V — F
C) F — V — V — F
D) F — V — F — V

Answer 8

A)x.

• Preservação dos reflexos profundos na maioria dos pacientes, até estágios mais tardios;
• O espessamento do nervo de forma fusiforme é frequente nessa condição.

Question 9

Sobre a evolução da hanseníase em pacientes MBs, assinale a alternativa correta.

A) O envolvimento neurológico costuma ser mais restrito do que em pacientes PBs.
B) Os episódios de neurite, com frequência, ocorrem associados aos episódios reacionais.
C) A progressão do quadro é rápida e acompanhada de dor excessiva.
D) Em comparação com pacientes PBs, há destruição mais intensa dos nervos comprometidos pela resposta imunomediada, muitas vezes sob a forma de neurite.

Answer 9

B)x.

Pacientes paucibacilares possuem envolvimento neurológico mais restrito, porém com destruição mais intensa dos nervos pela resposta imunomediada.
(Menos nervos, mais destruição).

Os quadros multibacilares evoluem para um comprometimento neurológico nmais extenso, porém sem dor. Evolução lenta e progressiva, com neurodegeneração ou neuropatia silenciosa.

Os episódios de neurite nas formas multibacilares, muitas vezes, ocorrem associados aos episódios reacionais, em que há agudização do comprometimento neurológico, mesmo anos após o término do tratamento.

Question 10

Observe as afirmativas sobre as formas como a dor neural pode se apresentar na hanseníase.
I. Neurite.
II. Dor neuropática.
III. Neurite associada à dor neuropática.

Quais estão corretas?

A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a I e a III.
C) Apenas a II e a III.
D) A I, a II e a III.

Answer 10

D)x.

A neurite desencadeia a dor nociceptiva; a disfunção no nervo sensitivo promove a dor neuropática. Esses dois tipos de dor podem ocorrer concomitantemente nos episódios de neurite.

Question 11

Quais as características da reação hansênica tipo 1 (reação de reversão)?

Answer 11

Reação tipo 1 (ou reação reversa) -> aumento da atividade do sistema imunológico contra o bacilo hansênico, ou mesmo por restos de bacilos mortos.

Isso leva a um processo inflamatório onde quer que haja bacilos no corpo, sobretudo pele e nervos.

Acomete tanto indivíduos multi quanto paucibacilares, podendo ocorrer em 25% dos casos.

A maioria ocorre nos primeiros seis meses do tratamento.

A reação hansênica pode ocorrer antes mesmo do tratamento, sendo a manifestação que levará ao diagnóstico. Outros ocorrem durante ou após a PQT. Raramente, pode ocorrer até 05 anos após.

As reações que ocorrem após o tratamento podem ser confundidas com recidiva da doença.

Achados clínicos:
1. Infiltração da pele, com edema, eritema e calor;
2. Reações geralmente indolores;
3. Pode haver edema de membros inferiores ou de face;
4. Hiperssensibilidade dos nervos ao toque e a perda de função.

Geralmente reação limitada à pele e aos nervos, sem fefbre.

Pode haver comprometimento palpebral, mas não de MOE.

O que aconteceria se o paciente não fosse tratado?
A maior parte das reações tipo 1 involuem dentro de seis meses, mas sem tratamento, seus efeitos sobre os nervos levariam à perda permanente da função.

Question 12

Quais são as características da reação hansênica tipo 2 (eritema nodoso)?

Answer 12

1. Novas lesões sensíveis ao toque, vermelhas, sem associação com as lesões de pele da hanseníase;
2. Mal-estar e febre;
3. Geralmente ocorrem tardiamente, apenas em pacientes multibacilares;
4. Pode ocorrer irite;

Manifestação clínica mais comum: eritema nodoso hansênico (ENH);

• Ocorre quando um grande número de bacilos mortos provam uma reação imunológica;
• Uma vez que as proteínas dos bacilos mortos estão presentes na corrente circulatória, pode haver reação tipo 2 em vários órgãos do corpo - sintomas generalizados;
• Somente ocorre em pacientes multibacilares, logo, é menos frequente que a tipo 1;
  Obs.: na África, acomete 5% dos pacientes com MH multibacilar. Na América do Sul, pode acometer até 50% destes.

Quando ocorre? A maioria nos primeiros três ANOS após a PQT (o corpo necessita de muito tempo para eliminar os bacilos mortos).

Achados clínicos:

1. Nódulos subcutâneos avermelhados e dolorosos (eritema nodoso), acometendo mais membros que o tronco;
2. Não associados às lesões de pele hansênicas (diferentemente daquelas do tipo 1);
3. A hipersensibilidade ao toque nos nódulos é um importante sinal clínico do ENH;
4. Pode ocorrer irite, com dor e vermelhidão do olho, estreitamento e irregularidade da pupila, bem como fotofobia;
5. Há mal-estar geral e febre.

O que aconteceria se não fosse tratada?

O eritema nodoso pode persistir por anos, piorando ou melhorando ao longo dos tempos. Pode ser fatal. Além da pele e dos nervos, pode-se ter comprometimento de:

1. Olhos;
2. Articulações;
3. Testículos;
4. Rins.

Todos permanentemente lesados se não tratados.

Question 13

Se houver novo dano neural sem infiltração de pele, o paciente deve ser tratado como reação tipo 1 - V ou F?

Answer 13

Verdadeiro.

Question 14

Clinicamente, a reação de reversão é caracterizada pela atualização do quadro clínico em direção ao polo TT, incluindo a redução da carga bacilar. Imunologicamente, é caracterizada pelo desenvolvimento de forte reatividade nos testes cutâneos e maior capacidade de resposta imune celular - V ou F?

Answer 14

Verdadeiro.

Question 15

No ENL, há súbito aparecimento de pequenos nódulos subcutâneos que persistem por alguns dias e, então, regridem. Novas lesões podem se desenvolver por várias semanas. Os pacientes com numerosas lesões frequentemente têm sintomas generalizados acentuados de mal-estar, febre e sinais de iridociclite. Os achados histopatológicos no ENL incluem intensa infiltração de neutrófilos fragmentados. Há edema do endotélio junto à infiltração granulocítica da parede dos vasos. - V ou F?

Answer 15

Verdadeiro.

Question 16

Tratamento reação hansênica tipo 1?

Answer 16

O tratamento da Reação Hansênica Reversa é feito com corticoide, priorizando a Prednisona 1mg/Kg/dia, mas optando por Dexametasona se o paciente possuir hipertensão arterial sistêmica ou alguma cardiopatia.

Question 17

Tratamento da reação hansênica tipo 2?

Answer 17

O tratamento do Eritema Nodoso é feito com talidomida 100-400 mg/dia, com substituição por Pentoxifilina em mulheres de idade fértil, visto que a primeira opção é teratogênica.

Se neurites: corticoides.

Question 18

Em que consiste a intradermorreação de Mitsuda?

Answer 18

A intradermorreação de Mitsuda expressa o grau de imunidade celular. Embora a análise dessa reação ajude a classificar a forma clínica da doença, ela não permite o diagnóstico. Portanto, não se trata de um método diagnóstico, mas epidemiológico, uma vez que seu resultado positivo apenas identifica quem teve contato prévio com o microrganismo.

Question 19

Em que consiste o PGL-1?

Answer 19

O PGL-1, específico do bacilo, destaca-se entre os antígenos usados para a pesquisa sorológica de anticorpos anti-M. leprae. Ele induz a produção de anticorpos da imunoglobulina M (IgM), medidos por ensaio imunoenzimático.

A presença de anticorpos anti-PGL-1 reflete a carga bacilar, com títulos elevados nos pacientes MBs e baixos ou ausentes nos indivíduos PBs.

Níveis elevados são encontrados nos episódios reacionais; quando presentes no início do tratamento, indicam risco de reação do tipo I.

Entretanto, em países endêmicos, o teste pode ser positivo em pacientes que não apresentam a doença.

Question 21

Qual a primeira alteração da USG na MH?

Answer 21

Aumento do fluxo sanguíneo.

Nos casos de neurite, em geral há aumento da vascularização neural, em razão da resposta inflamatória local.

Question 22

Achados da USG na MH?

Answer 22

1. Avaliação de aumento do fluxo sanguíneo;
2. Avaliação de espessamentos e assimetrias, bem como da arquitetura interna do nervo.

Question 23

Achados da ENMG na MH?

Answer 23

Achados na ENMG da MH?

Desmielinização com:

1. Prolongamento das latências distais;
2. Redução da velocidade de condução;
3. Dispersão dos CMAPs.

Na fase crônica, pode haver lesão axonal, caracterizada por redução da amplitude dos CMAPs dos SNAPs.

Question 24

Achados de biópsia da MH?

Answer 24

Question 25

A PQT torna o bacilo inviável, evitando a evolução da doença, o que previne incapacidades e deformidades. Ela também é fundamental para interromper a transmissão da condição, rompendo a cadeia epidemiológica, já que o bacilo inviável não é capaz de infectar pessoas - V ou F?

Answer 25

Verdadeiro.

Question 26

Abordagens não farmacológicas na MH?

Answer 26

Question 27

Cite quatro neuropatias hereditárias que fazem diagnóstico diferencial com MH?

Answer 27

1. Neuropatia hereditária suscetível à pressão;
2. Doença de Charcot-Marie-Tooth;
3. Neuropatia sensitiva autonômica hereditária;
4. Polineuropatia amiloidótica familiar.

Question 28

Observe as afirmativas sobre o exame sorológico para o diagnóstico da hanseníase.&raquo_space; Resposta no final do capítulo

I. Dos antígenos usados para a pesquisa sorológica de anticorpos anti-M. leprae, o PGL-1 é o de maior destaque.
II. Pacientes PBs apresentam níveis elevados de anticorpos e, consequentemente, de carga bacilar.
III. Quando se observa a presença de anticorpos no início do tratamento, há risco de reação do tipo II.
Qual(is) está(ão) correta(s)?
A) Apenas a I.
B) Apenas a III.
C) Apenas a I e a II.
D) Apenas a II e a III.

Answer 28

A)x.

A presença de anticorpos anti-PGL-1 reflete a carga bacilar, com títulos elevados nos pacientes MBs e baixos ou ausentes nos indivíduos PBs. Níveis elevados são encontrados nos episódios reacionais; quando presentes no início do tratamento, indicam o risco de reação do tipo I. Entretanto, em países endêmicos, o teste pode ser positivo em pacientes que não apresentam a doença.

Question 29

Sobre a USG do nervo periférico, assinale a alternativa correta.

A) É um exame portátil e de baixo custo que pode ser usado como método complementar para a avaliação das neuropatias periféricas, embora gere imagens em baixa resolução.
B) Detecta e realiza a avaliação objetiva do espessamento e da assimetria.
C) É menos eficaz para identificar a extensão do envolvimento quando comparada ao exame neurológico.
D) Demonstra redução da vascularização neural na presença de neurite.

Answer 29

B)x.

Nos últimos anos, a USG de alta resolução tem sido citada como um método complementar para a avaliação das neuropatias periféricas. É um exame portátil e baixo custo, com captação rápida de imagens dinâmicas e em tempo real. Por meio da USG, é possível identificar envolvimento mais extenso do que pelo exame neurológico. Nos casos de neurite, geralmente há aumento da vascularização neural, em razão da resposta inflamatória local.

Question 30

Observe as afirmativas sobre as formas para determinar o diagnóstico da Forma Neural Pura da hanseníase.

I. Presença de M. leprae no fragmento do nervo biopsiado.
II. Identificação molecular de M. leprae por meio da PCR.
III. Presença de granuloma epitelioide no fragmento do nervo biopsiado.

Quais estão corretas?
A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a I e a III.
C) Apenas a II e a III.
D) A I, a II e a III.

Answer 30

D)x.

O diagnóstico da FNP da hanseníase é fundamentado nos achados histopatológicos do fragmento do nervo biopsiado. Tais achados são compostos pela presença de M. leprae e granuloma epitelioide ou pela detecção de material genético do bacilo.

Question 31

Com relação aos testes e achados nos quais se baseia o tratamento da hanseníase, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).

1. Baciloscopia.
2. Intradermorreação de Mitsuda.
3. Número de lesões.
4. Número de nervos comprometidos.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) F — V — V — F
B) V — F — V — V
C) F — V — F — V
D) V — F — V — F

Answer 31

B)x.

A intradermorreação, um teste epidemiológico, informa apenas se o indivíduo teve contato prévio com o bacilo.

Question 32

Sobre o tratamento da hanseníase, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).

1. É puramente clínico; não há indicação de intervenção cirúrgica para a doença.
2. O tratamento específico é feito por meio de PQT, constituída pelo conjunto dos seguintes medicamentos: rifampicina; ofloxacina; minociclina.
3. A neurite refratária ao tratamento convencional deve ser tratada com pulsoterapia com MPIV em ambiente hospitalar.
4. Próteses de silicone podem ser empregadas para melhorar a estética de amiotrofias na região hipotenar, elevando a autoestima dos pacientes.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) V — F — F — V
B) V — V — F — F
C) F — V — V — F
D) F — F — V — V

Answer 32

D)x.

O tratamento específico da hanseníase é realizado por meio de PQT, constituída pelo conjunto dos seguintes medicamentos: rifampicina, dapsona e clofazimina.

Em casos de intolerância ou contraindicação, esquemas terapêuticos substitutivos são recomendados, como a combinação de ofloxacina e/ou minociclina.

A cirurgia é indicada nos casos de mal perfurante plantar que não respondem ao tratamento clínico.

Question 33

Embora o M. leprae se ligue tanto às CSs mielínicas quanto às não mielínicas, as CSs não mielínicas são preferencialmente suscetíveis à invasão e abrigam o bacilo no SNP - V ou F?

Answer 33

Verdadeiro.

Question 34

Embora os mecanismos não imunes possam desempenhar papel na fase inicial da lesão neurológica e no início do processo da hanseníase, é o dano nervoso imunomediado, denominado neurite, que geralmente se manifesta de forma mais evidente do ponto de vista clínico - V ou F?

Answer 34

Verdadeiro.

Question 35

A carga bacilar nas CSs é um determinante crítico para a imunopatologia subsequente que se manifesta em vários tecidos após a disseminação de M. leprae.12 Depois do contágio e da colonização da CS, o bacilo precisa de uma via de saída para infectar com sucesso outros tecidos e transmitir a infecção - V ou F?

Answer 35

Verdadeiro.

Question 36

Reações hansênicas são complicações mediadas imunologicamente que podem ter aparecimento súbito, relacionado à rápida elevação na produção e liberação de mediadores inflamatórios, e ocorrer antes, durante ou após o tratamento da doença - V ou F?

Answer 36

Verdadeiro.

Question 37

O IB (índice baciloscópico) expressa o número de bacilos em uma escala logarítmica entre 0 e 6+. É positivo nos pacientes MBs, auxiliando no diagnóstico; nos PBs, é frequentemente negativo, incluindo aqueles com a FNP - V ou F?

Answer 37

Verdadeiro.

Question 38

No paciente com queixas relacionadas à neuropatia, a avaliação neurofisiológica pelo ECN (estudo de condução nervosa) é mais sensível do que o exame clínico neurológico para a detecção de anormalidades - V ou F?

Answer 38

Verdadeiro.

Question 39

Quais os achados que indicam NEURITE na MH?

Answer 39

1. Dor à palpação;
2. Disfunção sensitivo-motora;
3. Espessamento do nervo envolvido.

Question 40

O esquema da Fig. 1 reflete a doença que envolve primariamente:

a) corpo celular do neurônio motor inferior;
b) gânglio da raiz dorsal;
c) junção neuromuscular;
d) músculo esquelético.

Answer 40

O esquema representa o clássico padrão de comprometimento neurogênico ou por lesão do corpo
celular do neurônio motor inferior, situado no corno anterior da medula ou de seu prolongamento
(axônio).

A)x.

Question 41

No esquema, o aspecto de C, onde se observa agrupamento de fibras musculares coradas com a mesma
cor, é denominado:
a) type-grouping;
b) regeneração;
c) plasticidade;
d) desnervação

Answer 41

A)x.

Agrupamento de fibras musculares coradas com a mesma cor nas reações histoquímicas = type-grouping, caracterizando a perda do padrão em mosaico usualmente observado no músculo esquelético normal (em “tabuleiro de xadrez”).

Nesse processo, o NMI mais próximo às fibras deesnervadas assume a inervação dessas fibras, de modo que passam a ser do memsmo tipo das demais inervadas por esse neurônio (sejam tipo 1, ou tipo 2).

Question 42

Considerando-se o esquema a seguir, pode-se afirmar que o quadro clínico clássico nessa situação é
representado pela presença de:
a) atrofia, atonia, arreflexia e fasciculações;
b) atrofia, hipertonia, arreflexia e fasciculações;
c) hipertrofia, atonia, arreflexia e contraturas;
d) hiper-reflexia, hipertonia e contraturas

Answer 42

A)x.

O quadro clínico clássico no acometimento do neurônio motor inferior é representado por atrofia,
atonia, arreflexia, fraqueza e fasciculações, podendo ou não haver contratura.

Question 43

São doenças caracterizadas por este tipo de comprometimento:
a) Atrofia muscular espinhal, poliomielite, esclerose lateral amiotrófica.
b) Atrofia muscular espinhal, distrofia muscular de Duchenne, poliomielite.
c) Poliomielite, distrofia muscular de Duchenne, esclerose lateral amiotrófica.
d) Esclerose lateral amiotrófica, doença de Kennedy e miotonia congênita.

Answer 43

A)x.

Entre as doenças que devem ser consideradas quando se observam as alterações apresentadas no
esquema acima, destacam-se:
– atrofia muscular espinhal do tipo I (doença de Werdnig-Hoffmann), do tipo II (intermediária) e do
tipo III (doença de Kugelberg- Welander);
– poliomielite;
– doença do neurônio motor, esclerose lateral amiotrófica.

Question 44

Considerando a imagem B, o principal achado eletroneuromiográfico nessa fase é representado pela presença de:

a) ondas positivas e fibrilação;
b) velocidade de condução motora diminuída;
c) potenciais de unidade motora de pequena amplitude e duração reduzida;
d) descargas miotônicas

Answer 44

A)x.

A imagem “B” do esquema aponta para a fase aguda da doença, na qual encontramos ondas agudas positivas, fibrilações e fasciculações.

Question 45

Considerando a imagem C do mesmo esquema, o principal achado eletroneuromiográfico nessa fase é
representado pela presença de:
a) potenciais de unidade motora de grande amplitude e duração aumentada;
b) contratura;
c) descargas miotônicas;
d) aumento da latência da onda F

Answer 45

A)x.

No processo de reinervação (C), caracterizado na biópsia muscular pelo agrupamento de fibras do
mesmo tipo histoquímico (type-grouping), aparecem no ENMG potenciais gigantes e com duração
aumentada, representando a presença de grandes unidades motoras.

Question 46

A miastenia grave (MG) tem como características principais para o diagnóstico clínico:
a) fatigabilidade, flutuação e fraqueza de musculatura ocular extrínseca e de inervação bulbar;
b) fraqueza, fatigabilidade na musculatura bulbar;
c) mialgia difusa com insuficiência respiratória precoce;
d) dores musculares difusas e disfagia.

Answer 46

A)x.

As principais diferenças de apresentação clínica entre a MG e outras doenças neuromusculares é a
flutuação dos sintomas e o acometimento da musculatura ocular extrínseca, que não ocorre na doença do neurônio motor nem nas doenças próprias dos músculos como a polimiosite.

Question 47

Exames de identificação de anticorpos anticomponentes da junção neuromuscular são importantes para
o diagnóstico de miastenia grave adquirida autoimune (MGAA)? Em que proporção dos pacientes são
caracterizados e porque devem sê-lo?
a) Muitos anticorpos podem estar presentes em pacientes com MGAA, em proporção muito variável e,
por isso, não têm nenhuma importância clínica ou diagnóstica.
b) Só é possível diagnosticar MGAA e iniciar o tratamento correto com a presença de anticorpos
antirreceptor de acetilcolina (R ACh) identificados no soro do paciente, já que nos casos negativos
não há resposta à terapêutica usual.
c) Apenas 10% a 20% dos pacientes não têm anticorpos anti-R Ach, e nestes é possível caracterizar o
anticorpo anti-MuSK em 5% a 10%, ;que são relacionados a uma forma diferente e mais grave de
apresentação clínica, sem patologia tímica evidente e usualmente sem resposta aos anticolinesterásicos.
d) Só não são encontrados anticorpos em pacientes com miastenia congênita (MC).

Answer 47

C)x.

A MGAA tem diferenças marcantes quando associada a anticorpos anti-R ACh ou anti-MuSK, sendo
fundamental sua quantificação nos soros dos pacientes. A começar pela apresentação clínica, que é
usualmente mais grave e de início bulbar na forma anti-MuSK, não responde adequadamente aos anticolinesterásicos e não tem uma patologia tímica que permita uma indicação de timectomia.

Há relatos raros de formas de MC com anticorpos positivos.

Question 48

Entre os procedimentos recomendados para o diagnóstico de MG, destaca-se, pela sua sensibilidade, o
seguinte exame neurofisiológico:
a) Teste de estimulação repetitiva (TER) realizado em músculos distais, com estímulos de 3 Hz a 5 Hz
e até 30 Hz.
b) TER realizado nos músculos inervados por nervos cranianos, que é o exame de maior sensibilidade
para detectar MG.
c) TER, que será positivo apenas nos músculos com fraqueza clínica.
d) Teste de fibra única, que é o de maior sensibilidade para o diagnóstico de MG.

Answer 48

D)x.

Quando o TER for negativo, mesmo realizado em condições ideais, deve-se propor o teste de fibra única, que demonstrou ter a maior sensibilidade, ainda que não especificidade para este diagnóstico.

Question 49

’

Para a crise miastênica, a melhor proposta terapêutica é:
a) internação em UTI, com suspensão de toda a medicação anterior e espera da resposta do paciente;
b) internação em UTI, ajuste das medicações em uso, verificação dos fatores desencadeantes e
contagem de IgIV, seguida de plasmaférese;
c) internação em UTI, ajuste das medicações em uso, verificação dos fatores desencadeantes e
realização de plasmaférese, se não houver resposta a IgIV;
d) internação em UTI, retirada de toda a medicação anterior e espera da resposta do paciente com
introdução de imunossupressor.

Answer 49

C)x.

É importante realçar que, ao se fazer plasmaférese, também se retiram as medicações usadas, desperdiçando, assim, a IgIV, medicação de alto custo, ainda que seja mais em conta do que a plasmaférese.

Question 50

É correto afirmar que, nos casos de MGAA, a timectomia:
a) deve ser indicada sempre que a tomografia computadorizada mostrar aumento do timo e
calcificações, ou a ressonância magnética revelar aumento do timo com aumento da vascularização;
b) deve ser indicada sempre que houver a presença de anticorpos anti-R ACh, anti-MuSK e tomografia
computadorizada de mediastino revelando aumento do timo;
c) deve sempre ser indicada precocemente, ainda que não haja a presença dos anticorpos específicos
ou aumento do timo no exame de imagem;
d) pode ser indicada sempre, pois é hoje um procedimento sem riscos.

Answer 50

A)x.

Na realidade, a timectomia, nas melhores condições, ainda apresenta risco de mortalidade (< 1%), 6%
de insuficiência respiratória aguda e 11% de infecção, e ainda pode ocorrer** lesão do nervo recorrente laríngeo e do frênico**. Outrossim, a MGAA com positividade para anti-MuSK não tem suporte patológico
para indicação de timectomia.

Question 51

Nervos costumeiramente lesados na timectomia?

Answer 51

Laríngeo recorrente e frênico.

Question 52

Paciente do sexo feminino, 15 anos de idade, aos cinco anos mostrou sinais de fraqueza muscular nos
membros inferiores, de distribuição proximal, e nos membros superiores de caráter assimétrico, compredomínio distal no membro superior direito. Negava episódios de diplopia, porém os demais sintomas
se acentuavam no final da tarde. História familiar positiva, com casos semelhantes na família, porém sem
diagnóstico definido. Com suspeita de doença da junção neuromuscular, realizou teste de estimulação
repetitiva, em que se observou, além de decremento superior a 10% nos nervos facial e ulnar, uma dupla
onda no potencial de ação muscular composto. Qual seria o melhor diagnóstico em relação a esta doença
da junção neuromuscular?

a) Miastenia grave com anticorpos anti-musK.
b) Síndrome miastênica Lambert-Eaton like.
c) Síndrome miastênica congênita do tipo cinturas (DOK7).
d) Síndrome miastênica congênita do tipo canal lento (SCL)

Answer 52

D)x.

A SCLpode apresentar-se em qualquer fase da vida, seja na infância, adolescência ou vida adulta.

O padrão de herança é autossômico dominante, com alto grau de penetrância, mas com grau de expressão variável.

Diplopia é raramente encontrada, e a ptose palpebral, quando presente, é leve ou moderada.

Os músculos tipicamente afetados, de forma assimétrica, são os cervicais,
escapulares e extensores dos dedos, sendo os dos membros inferiores menos envolvidos que os dos
superiores, fadigando-se facilmente após exercício, como ocorreu em nosso caso.

A fraqueza e a fatigabilidade podem flutuar no decorrer do dia e com a intensidade da atividade física.

O diagnóstico é confirmado por meio do estudo da condução nervosa motora (potencial de ação muscular composto com dupla onda) e da análise molecular do AChR.

Question 53

Sobre a dosagem sérica das enzimas musculares, como exame complementar, é verdadeiro afirmar
que:
a) a elevação sérica das enzimas musculares indica a presença de uma miopatia;
b) a elevação sérica das enzimas musculares indica a presença de uma distrofia muscular;
c) elevações menores que cinco vezes o limite superior da normalidade indicam acometimento
neurogênico;
d) é uma importante ferramenta na investigação diagnóstica e no acompanhamento clínico de pacientescom miopatia, embora se possa elevar também em outras situações, como processos neurogênicos

Answer 53

D)x.

Dosagem sérica das enzimas musculares é um exame complementar relevante no processo de investigação diagnóstica das miopatias. Quando essas enzimas extravasam em maior quantidade para o sangue periférico, constituem um indício indireto de lesão da fibra muscular. Podem também ser úteis no acompanhamento clínico em situações específicas, como no decorrer do tratamento de uma miopatia inflamatória, ou mesmo na identificação precoce de uma miopatia tóxica quando se prescreve uma droga com reconhecido potencial de toxicidade muscular, entre outras. Ocasionalmente, representam o único sinal de acometimento da musculatura esquelética, como é o caso das hiperckemia assintomáticas. É
importante lembrar que nem toda miopatia se acompanha de elevação sérica das enzimas musculares e
que processos localizados, como traumatismos e injeção intramuscular, assim como atividade física
excessiva ou mesmo um processo neurogênico com desnervação muscular, podem resultar em elevação dessas enzimas no sangue periférico.

Question 54

Qual dos tratamentos a seguir deveria ser evitado por causa da possibilidade de exacerbar a síndrome dos canais lentos?
a) Corticosteroide.
b) Sulfato de quinidina.
c) Salbutamol.
d) Fluoxetina

Answer 54

A)X.

A SCLestá associada à queda lenta da corrente nas placas motoras, desestabilização do estado de canal fechado, episódios de ativação prolongada do R ACh e uma miopatia da placa motora, causada por sobrecarga catiônica, na região pós-sináptica.

Há melhora com o uso de anticolinesterásicos e piora com corticoides.

Outras drogas que podem ser utilizados:

1. Quinidina;
2. Fluoxetina;
3. Albuterol/salbutamol.

Efeitos colaterais da quinidina:
1. TGI;
2. Hematológicos;
3. Cardíacos;
4. Interações medicamentosas.

A quinidina e o fluoxetina são BLOQUEADORES DOS CANAIS DE SÓDIO DOS RECEPTORES DE ACETILCOLINA, encurtando a duração da abertura dos canais, de acordo com a concentração da droga.

Question 55

Quanto à manifestação clínica das miopatias, pode-se dizer que:
a) o repertório de manifestações clínicas é muito restrito, representado basicamente por fraqueza
muscular progressiva;
b) as miopatias manifestam-se por fraqueza muscular acompanhada de mialgia;
c) quando a fraqueza muscular está presente, pode ocorrer, de formas variadas, a fraqueza muscular
progressiva, fraqueza muscular de evolução relativamente estável e fraqueza muscular episódica;
d) câimbra é uma das manifestações mais frequentes das miopatias

Answer 55

B)x.

A fraqueza muscular é um importante sintoma no contexto das miopatias. A determinação da
distribuição da fraqueza pode auxiliar o diagnóstico diferencial dentro do grupo, já que algumas doenças
apresentam distribuição peculiar da fraqueza, como a distrofia facioescapuloumeral, a distrofia
miotônica do tipo 1, a miosite com corpos de inclusão, entre outras. Observam-se, no entanto, variações
maiores ou menores de caso a caso. Exemplo dessa variação é o acometimento predominantemente
proximal ou distal que pode ocorrer na distrofia muscular de cinturas 2B, sendo tal variação observada
mesmo dentro da mesma família.

Question 56

São enzimas musculares:
a) Creatinaquinase (CK), aldolase, transaminase oxalacética (TGO), transaminase glutâmico-pirúvica
(TGP) e desidrogenase láctica ou lactato desidrogenase (LDH).
b) Creatinaquinase (CK), gama-glutamil-transferase (gama GT), fosfatase alcalina e aldolase.
c) Gama-glutamil-transferase (gama GT), transaminase oxalacética (TGO), transaminase glutâmicopirúvica (TGP).
d) Creatinaquinase (CK), aldolase, desidrogenase láctica ou lactato desidrogenase (LDH) e amilase.

Answer 56

A)x.

São exemplos de enzimas musculares a CK, a aldolase, a LDH, a TGO e a TGP. A CK, no entanto, é a principal enzima muscular a ser considerada, por ser abundante no músculo esquelético.

Question 57

Sobre as miopatias inflamatórias idiopáticas, é correto dizer que:
a) a polimiosite, principal doença que representa o grupo, tem sua patogênese relacionada à
citotoxicidade por linfócitos B;
b) a polimiosite, uma das principais doenças que representam o grupo, tem sua patogênese relacionada
à citotoxicidade por linfócitos CD8+ e células B;
c) a dermatomiosite, uma das principais doenças que representa o grupo, tem sua patogênese
relacionada à citotoxicidade por linfócitos CD4+ e células B;
d) a miosite por corpúsculo de inclusão tem sua patogênese relacionada à toxicidade por linfócitos B.

Answer 57

C)x.

Na miopatia necrotizante observa-se necrose com regeneração, pouca ou nenhuma inflamação (sobretudo MACRÓFAGOS).

Nas demais miosites, observa-se um infiltrado inflamatório composto, predominantemente de LINFÓCITOS, em proporções variadas.

Polimiosite e IBM: TCD8;

Dermatomiosite: TCD4 e linfócitos B.

Outros achados da dermatomiosite:

• Alterações vasculares - necrose com alteração na densidade dos capilares, necrose das células endoteliais, trombose de veias e artérias de médio calibre, depósitos de imunoglobulinas, complemento e molécuslas de adesão, e ATROFIA PERIFASCICULAR (grande quantidade de fibras atróficas na periferia do fascículo muscular).

Question 58

O tratamento das miopatias inflamatórias idiopáticas consiste em:
a) corticosteroides como primeira escolha, seguidos por β-interferon;
b) corticosteroides como primeira linha e metotrexato, ciclosporina, azatioprina, imunoglobulina
humana intravenosa como drogas de segunda linha;
c) ciclofosfamida e imunoglobulina humana intravenosa como associação de primeira linha, seguidas
de corticosteroides e azatioprina;
d) azatioprina e β-interferon como primeira escolha, seguidos por corticosteroides

Answer 58

B)x.

Os corticosteroides são considerados as drogas de primeira linha no tratamento dessas doenças, sendo utilizados em doses elevadas inicialmente diárias (1 mg/kg/dia, entre 60 mg/dia e 100 mg/dia para adultos), com a possibilidade de uso intermitente na forma de pulsos de metilprednisolona intravenosa.

As drogas de segunda linha mais frequentemente utilizadas consistem nos imunossupressores azatioprina e metotrexato e na imunoglobulina humana intravenosa com ação imunomoduladora.

Para pacientes refratários, podem ser utilizadas as drogas micofenolato mofetil, rituximab ou ciclofosfamida, entre outras, como terceira linha de tratamento.

Question 59

Uma vez que o músculo esquelético é muito suscetível à toxicidade por drogas, é correto afirmar que:
a) corticosteroides, estatinas, álcool e diuréticos estão entre as drogas capazes de causar
miotoxicidade;
b) a alta susceptibilidade à toxicidade decorre da fragilidade da membrana muscular;
c) são raras as drogas que levam à miotoxicidade, já que poucas delas atingem concentrações
suficientes no músculo esquelético;
d) embora altamente suscetível à toxicidade, a escassa vascularização do tecido muscular é fator de
proteção do tecido.

Answer 59

A)x.

O músculo esquelético, tecido que abrange grandes proporções no corpo humano, é altamente vascularizado, o que favorece a ocorrência de miotoxicidade quando há drogas circulantes. Um grande número de drogas é capaz de causar miotoxicidade, resultando em fraqueza muscular e/ou mialgia, mesmo quando utilizadas em doses terapêuticas, ou seja, não é necessário que haja overdose para que efeitos colaterais relacionados à toxicidade no músculo esquelético se manifestem. A extensa lista de drogas capazes de causar miotoxicidade inclui não apenas medicamentos, mas também álcool e drogas ilícitas. São exemplos de medicamentos que levam à miotoxicidade: estatinas, fibratos, zidovudina, cimetidina, amiodarona, procainamida, diuréticos, agonistas β-adrenérgicos, corticosteroides, azatioprina, ciclofosfamida, cloroquina, colchicina, isoniazida, anfotericina B, barbituratos, fenitoína. Os
efeitos colaterais podem decorrer de miotoxicidade direta ou de efeito indireto, por exemplo, devido a disfunção metabólica ou inflamatória.

Question 60

Paciente de sete anos de idade, masculino, com história de alteração na marcha há dois anos, com
piora progressiva. Ao exame, em posição sentada, somente se levanta com auxílio das mãos. Há fraqueza
muscular proximal nos membros inferiores. Os reflexos patelares estão abolidos, mas os aquilianos estão
preservados, com sensibilidade normal. O comprometimento topográfico mais provável é no(a):
a) músculo esquelético;
b) corno anterior da medula;
c) raiz nervosa motora;
d) junção neuromuscular.

Answer 60

A)x.

A presença de fraqueza muscular nos membros inferiores, sem fasciculações, sem alteração sensitiva e com preservação dos reflexos aquilianos, praticamente define como sítio topográfico de comprometimento o músculo esquelético. Se houvesse no presente caso a presença de atrofia e
fasciculações, o diagnóstico mais provável seria em células no corno anterior da medula.

Question 61

Doença muscular + início na infância + o seguinte heredograma, qual a provável doença?

a) distrofia muscular de Duchenne;
b) doença de Charcot-Marie-Tooth;
c) paraparesia espástica hereditária;
d) atrofia muscular espinhal

Answer 61

A)x.

Trata-se de quadro clássico de distrofia muscular de Duchenne (DMD): fraqueza muscular iniciada
precocemente em crianças do sexo masculino; herança recessiva ligada ao X; comprometimento
progressivo. Fazendo parte do quadro clínico clássico da DMD, devemos destacar ainda a presença de pseudo-hipertrofia das panturrilhas, assim como comprometimento cognitivo.

Question 62

Ainda em relação ao caso clínico descrito, o diagnóstico de certeza pode ser feito por meio de exame
imuno-histoquímico, como apresentado a seguir (Fig. 3). Qual é a proteína que se encontra deficiente?

a) Distrofina.
b) Merosina.
c) Disferlina.
d) Adalina.

Answer 62

A)x.

O diagnóstico laboratorial da distrofia muscular de Duchenne (DMD) é caracterizado pela presença de
CK sérica muito aumentada; biópsia muscular com necrose, macrofagia, regeneração, proliferação de
tecido conjuntivo, ausência da proteína distrofina; avaliação molecular mostrando deleção de parte do gene da distrofina (localizado no braço curto do cromossomo X – Xp21) na maioria dos pacientes.

Question 63

As contraturas articulares são encontradas em diferentes doenças musculares. Entre as distrofiasmusculares que classicamente apresentam defeitos de condução cardíaca e contraturas articulares precoces, está a:
a) distrofia muscular de Becker;
b) distrofia muscular de Emery-Dreifuss;
c) distrofia miotônica do tipo 1;
d) distrofia por deficiência de alfa-sarcoglicana

Answer 63

B)x.

A distrofia muscular de Emery-Dreifuss caracteriza-se por sinais de miopatia crônica, com herança ligada ao cromossomo X (DMED-X), autossômica dominante ou autossômica recessiva. No aspecto clínico, destaca-se atrofia e fraqueza muscular umeroperoneal associadas a contraturas articulares
precoces e defeitos da condução cardíaca. Observa-se variabilidade clínica, desde início precoce e
apresentação grave na infância até início na idade adulta com lenta progressãO.

A fraqueza muscular inicialmente ocorre nos membros inferiores; a criança caminha na ponta dos pés.

Ocorrem deformidades do tórax e complicações cardíacas (distúrbios de condução).

A cardiomiopatia ocorre em aproximadamente 50% dos indivíduos afetados, geralmente no início da vida adulta, podendo levar à morte súbita.

Question 64

Paciente de 48 anos, do sexo feminino, relata que desde os 14 anos de idade apresenta dificuldade
para elevar os braços acima dos ombros. Aos 20 anos iniciou com dor lombar e associa essa queixa à
fase em que iniciou com dificuldade para deambular e recentemente subir escadas. Houve piora
importante da fraqueza nos membros superiores, com predomínio no membro superior direito. Relata que
nunca conseguiu assobiar corretamente. Sua mãe e um de seus três irmãos têm problema semelhante.
Relata que as alterações na mãe são discretas, porém o irmão, hoje com 30 anos, apresenta perda
auditiva e acometimento mais acentuado que o da própria paciente. Ao exame físico, observou-se
fraqueza facial bilateral, dificuldade em protrair os lábios, fraqueza muscular proximal nos membros
superiores, com escápula alada bilateralmente, mais acentuada à direita. Fraqueza da musculatura
abdominal. Marcha anserina e lordose lombar acentuada. Qual seria o diagnóstico mais provável da
paciente e quais os aspectos mais relevantes que auxiliariam no diagnóstico diferencial?
a) Distrofia muscular facioescapuloumeral. Aspectos relevantes: doença autossômica dominante,
fenômeno de antecipação, hipoacusia.
b) Distrofia muscular facioescapuloumeral. Aspectos relevantes: lordose, fraqueza nos membros
inferiores, hipoacusia.
c) Distrofia muscular de Emery-Dreifuss. Aspectos relevantes: doença autossômica dominante,
fenômeno de antecipação, escápula alada.
d) Distrofia muscular do tipo cinturas pélvico-escapular tipo 2A, calpainopatia. Aspectos relevantes:
doença autossômica dominante, fenômeno de antecipação e escápula alada

Answer 64

A)x.

FSHD é umam doença autossômica DOMINANTE
Prevalência: 1:20.000 indivíduos.

Principais achados clínicos:
- Fraqueza facial;
- Cinturas (escápula - assimétrica - e pélvica);
- Fraqueza de MMII.

Outros achados:

• Perda auditiva (75%);
• Doenças vasculares;
• Anormalidades do SNC.

Variabilidade clínica intra e interfamilial.

Pode ocorrer fenômeno de antecipação.

95% dos casos apresentam deleções em tandem (sequências repetidas) do cromossoma D4Z4, no cromossoma 4q35.

Diagnóstico:
1. Clinica;
2. Estudo genético (95% de especificidade);

Obs.: enzimas musculares e ENMG não possuem papel importante na FSHD.

Question 65

Paciente feminina, 14 anos, pais consanguíneos. Desde os quatro anos iniciou com dores musculares,
principalmente à deambulação, com contrações musculares nos membros inferiores com duração de cinco
segundos, seguidas de intensa dor. Posteriormente apresentou sintomas semelhantes nos membros
superiores, abdome e região dorsal. Os sintomas apareciam no repouso, ao exercício e durante o sono, e
o acometimento dos membros inferiores dificultava a deambulação. Ao exame neurológico, observava-se
hipertrofia muscular nos membros inferiores, força muscular proximal grau 4. A percussão muscular
desencadeava mioedema, contração muscular sustentada e ondulações por contração muscular
involuntária. Os movimentos de ondulação também eram induzidos pelo estiramento súbito do músculo
quadríceps femoral, caracterizados como fenômeno de rippling. Os exames laboratoriais mostraram
dosagem sérica de creatinaquinase de 647U/L(normal < 145U/L). A eletromiografia de agulha mostrou
padrão miopático e silêncio elétrico durante o fenômeno de rippling. O diagnóstico mais provável desta
paciente é:
a) miosite por corpos de inclusão citoplasmática;
b) miopatia miofibrilar;
c) deficiência de caveolina 3;
d) distrofia miotônica tipo 2.

Answer 65

C)x.

RMD (rippling muscle disease) é uma miopatia benigna com sintomas e sinais de hiperexcitabilidade.

Apresenta-se com contrações musculares persistentes e ondulações por contração involuntária (o rippling), causadas por estímulos mecánicos.

Apresenta-se com completo SILÊNCIO ELÉTRICO durante o fenômeno de rippling na ENMG com agulha.

A maior parte dos casos tem origem genética, com genes que codificam a caveolina-3 (proteína ligada a membrana, localizada no sarcolema).

Outras doenças que podem causar rippling:
1. Doenças autoimunes (como a MG);
2. MG associada à polimiosite e timoma;

   Origem imunogênica do fenômeno???

Question 66

Qual das drogas citadas a seguir seria mais apropriada para o tratamento da distrofia muscular de
Duchenne e qual seria seu melhor benefício?
a) Azatioprina, prolongamento do tempo de deambulação.
b) Corticosteroide, estabilização dos parâmetros respiratórios.c) Imunoglobulina, redução da frequência de infecções.
d) Ciclosporina, redução do risco de progressão da escoliose

Answer 66

B)x.

Os estudos mostram que a utilização do corticosteroide, quando comparado com o placebo, relaciona-se a uma relativa melhora da força muscular, prolongamento do tempo de deambulação, redução do risco de progressão da escoliose e estabilização dos parâmetros respiratórios.

A dose de início recomendada é de 0,75 mg/kg/dia de prednisona ou 0,9 mg/kg/dia de deflazacorte.

Efeitos colaterais: principalmente o retardo do crescimento e a síndrome de Cushing.

Início da terapia:
1. < 02 anos: evitar (ainda no ganho de habilidades motoras);
2. Entre 2-5 anos: considerar a depender da agressividade da evolução;
3. > 6 anos: Costuma-se entrar. Tomar as devidas precauções, como:
- Avaliação óssea;
- Suplementação de cálcio e vitamina D.

Question 67

Além da presença de miotonia, quais achados clínicos auxiliam o diagnóstico de distrofia miotônica
do tipo 1?
a) Fatigabilidade; hipoestesia em bota e luva; fraqueza facial, para flexão do pescoço e
predominantemente distal nos membros; hiper-reflexia.
b) Fraqueza facial e predominantemente proximal nos membros superiores; catarata precoce;
hipertrofia muscular e hiporreflexia.
c) Fraqueza facial, para flexão do pescoço e predominantemente distal nos membros; herança
autossômica dominante com piora em gerações subsequentes; acometimento multissistêmico.
d) Fatigabilidade; fraqueza facial, para flexão do pescoço e predominantemente proximal nos
membros; herança autossômica dominante com piora em gerações subsequentes; hipertrofia
muscular

Answer 67

C)x.

A DM1 é uma doença multissistêmica e autossômica DOMINANTE.

Além da miotonia, tem-se:

1- Fraqueza muscular progressiva da face e pescoço (flexão do pescoço);
2 - Fraqueza distal dos MMSS e MMII.

Com o progredir da doença, a musculatura proximal também é acometida.

Raramente tem-se o envolvimento da musculatura respiratória.

Multissistêmico:

• Catarata;
• Calvície;
• Endocrinopatias (sobretudo diabetes);
• Cardiopatia (distúrbios de ritmo e contratilidade);
• Distúrbios do sono;
• Alterações cognitivas.

Quatros C’s: catarata; CPAP; cunhão; cardiopatia.

Existe fenômeno de antecipação (manifestações mais precoces e mais acentuadas).

Question 68

Como se explica o fenômeno de antecipação nas distrofias miotônicas?
a) O maior tempo de evolução da doença faz com que o quadro clínico seja mais grave.
b) Explica-se pela característica da mutação, com aumento do número de genes acometidos com o
passar das gerações.
c) Explica-se pelo padrão de herança autossômica dominante com penetrância incompleta.
d) Explica-se pelo tipo de mutação genética, havendo, com o passar das gerações, aumento do número
de repetições de uma sequência de nucleotídeos.

Answer 68

D)x.

Distrofias miotônicas -> doenças distintas, com genes distintos, mas com o mesmo mecanismo de mutação genética.

DM1 -> DMPK; Expansão do CTG;
DM2 -> ZNF9 (“dedo de zinco”); Expansão do CCTG.

Suas expansões levam à formação de RNAs mensageiros aberrantes com efeitos deletérios, levando a manifestações multissistêmicas.

Question 69

Paciente de 34 anos, masculino, branco, servente de pedreiro, apresentando-se em consulta em
pronto-socorro de neurologia com história de fraqueza muscular presente em quase todas as segundasfeiras no período matutino. Contava que era uma pessoa normal de segunda à tarde até o domingo à noite, mas apresentava fraqueza muscular nos quatro membros ao tentar se levantar ao redor das 5 horas das segundas-feiras. Esta fraqueza durava de minutos a horas, com melhora espontânea. Há seis meses os episódios de fraqueza têm sido mais generalizados e duradouros. Já passou em três avaliações médicas sem nenhuma elucidação etiológica. Vinha fazendo uso de vitaminas, sem nenhuma mudança no quadro clínico. Negava mialgia, cãibra, dormência, alteração esfincteriana, alteração gastrintestinal ou disfunção
erétil. Negava uso de drogas, álcool ou tabaco. Não havia outros membros na família com história
semelhante. Ao exame físico, apresentava-se em bom estado geral, com aspecto nutrido. A marcha, o
equilíbrio, a força muscular e os reflexos profundos encontravam-se completamente normais. Não havia
alteração sensitiva, e as manobras cerebelares estavam normais. Nenhum comprometimento de nervos cranianos foi detectado. O paciente parecia um pouco ansioso, mas sem expressar desejo de um ganho secundário à relação da história apresentada. Trazia consigo alguns resultados normais de exames subsidiários realizados neste período: hemograma, glicemia, creatinina, transaminases, bilirrubina,
hormônios tireoidianos, eletroforese de proteínas séricas, ferro, transferrina; creatinoquinase;
eletroneuromiografia; tomografia computadorizada de crânio. Considerando os aspectos clínicos, qual seria o sítio topográfico de envolvimento mais provável?
a) Músculo esquelético.
b) Encéfalo.
c) Corno anterior da medula.
d) Junção neuromuscular

Answer 69

A)x.

O quadro clínico apresentado é compatível com alteração do músculo esquelético. As crises de fraqueza muscular, de duração de horas, ao lado de exames normais nos períodos intercríticos, indicam, entre as hipóteses diagnósticas, paralisia periódica.

Question 70

Cerca de um mês depois, também numa segunda-feira, o paciente retorna ao pronto-socorro carregado
pelo irmão, sendo encaminhado para a sala de emergência, devido a um quadro de tetraplegia. Este
episódio de fraqueza foi referido como o mais grave de todos. Ao exame, apresentava-se com frequênciacardíaca de 92 bpm, pressão arterial 13 × 8 mm Hg. Diferentemente do exame anterior, os reflexos profundos estavam hipoativos ou abolidos. Foi submetido a coleta de exames subsidiários, e uma biópsia
muscular foi realizada no músculo deltoide. Já nos cortes com hematoxilina-eosina verificou-se a
presença de falhas no interior das fibras musculares, confirmadas também em coloração com ATPase.
Essas falhas não se coravam nas colorações com PAS (ácido periódico de Shiff) e com oil-red O (Fig.
4). Considerando os achados na biópsia muscular, qual é o diagnóstico mais adequado?

a) Miopatia vacuolar.
b) Miopatia congênita.
c) Desnervação aguda.
d) Bloqueio da junção neuromuscular

Answer 70

A)x.

O diagnóstico de paralisia periódica foi reforçado após a realização de biópsia muscular com aspecto
vacuolar. Miopatia vacuolar é achado de determinadas enfermidades, destacando-se a paralisia periódica, lipidoses, glicogenoses, miosite a corpo de inclusão e intoxicação por cloroquina ou colchicina.

Question 71

Quais patologias podem cursar com miopatia vacuolar?

Answer 71

1. IBM;
2. Paralisia periódica;
3. Intoxicação por colchicina;
4. Lipidoses;
5. Glicogenoses.

Question 72

Com relação ao caso descrito nas perguntas anteriores, entre os exames a seguir, qual é o de maior
relevância para um diagnóstico etiológico definido?
a) Dosagem de sódio e potássio.
b) Eletroneuromiografia com estimulação repetitiva.
c) Ressonância magnética de músculo esquelético.
d) Ressonância magnética de coluna (cervical, torácica, lombossacral) e encéfalo.

Answer 72

A)x.

As paralisias periódicas podem ser divididas em:

1. Hipocalêmicas;
2. Normocalêmicas;
3. Hipercalêmicas.

Hipocalêmicas:

1. Mais comuns (2:100.000);
2. Crises costumam ser mais no período da manhã;
3. Fatores desencadeantes: exercícios físicos intensos horas antes; dieta hipercalórica ou hiperssódica; estresse emocional;
4. Fraqueza sobretudo dos membros e raramente da musculatura facial, extraocular ou respiratória;
5. Dura de 3-4 horas, podendo permanecer leve por até 03 dias;
6. Pode haver tetraplegia, arreflexia e alterações sensitivas SUBJETIVAS (não demonstradas pelos testes de sensibilidade);
7. Força normal nos períodos intercríticos;
8. Miotonia palpebral pode estar presente nos períodos intercríticos.

Obs.: com a progressão da doença, pode aparecer sinais de fraqueza intercrítica, com diminuição da frequência, e debilidades progressivas, sobretudo se não tratados (pode levar à cadeira de rodas).

Os ataques geralmente se iniciam na segunda década, porém podem começar mais cedo (3-4 anos) e, invariavelmente, estão ausentes após os 30 anos (passando a recair a suspeita clínica para outras paralisias periódicas).

2/3 dos casos possuem histórico familiar positivo.

Autossômica dominante, penetrância COMPLETA EM HOMENS e VARIÁVEL EM MULHERES.

1/3 dos casos se manifestam de forma esporádica.

Valores séricos de potássio reduzidos durante os ataques. (ou no LIN), estando normais no intercrise.

Dosagem de CPK geralmente é normal.

Biópsia: atrofia + agregados tubulares + vacúolos.

Microscopia eletrônica: dilatação do retículo sarcoplasmático decorrente da movimentação da água acoplada ao fluxo de íons.

Tais achados não estão relacionados à gravidade das crises de paralisia.

Mutação no canal de cálcio di-hidropiridina-sensível (CACNL1AS).

As paralisias periódicas de causas secundárias podem se dever a transtornos gastrointestinais e renais.

Forma adquirida clássica: tireotoxicose.

• Mais comum em HOMENS e ASIÁTICOS.

(Embora as crises tireotóxicas acometam mais as mulheres).

Suspeita clínica: paralisia periódica > 30 anos.

Os valores dos hormônios tireoidianos nem sempre estão elevados (T3 e T4), e o TSH habitualmente está deprimido.

Há aumento da captação de iodo radioativo na tireoide.

A resolução da crise tireotóxica cursa com melhora da paralisia.

Question 73

Características da paralisia periódica HIPERcalêmica?

Answer 73

Paralisia periódica hipercalêmica:

1. Início da fraqueza no período de aleitamento ou infância;
2. As crises podem ocorrer a qualquer hora do dia, sobretudo em membros inferiores, durando até três horas;
3. Fenômenos miotônicos frequentes nos intervalos livres de fraqueza, tornando-se menos frequentes ao longo do tempo, podendo só serem diagnosticados por ENMG;
4. Durante os ataques de fraqueza, o potássio encontra-se elevado ou normal;
5. CK frequentemente encontra-se elevada.

Biópsia: fibras atróficas + vacuolização + degeneração.

Autossômica DOMINANTE + penetrância COMPLETA + H = M.

Mutação no gene do canal de sódio - SCN4A.

Question 74

Características da síndrome de Andersen-Tawil?

Answer 74

Síndrome de Andersen-Tawil:

1. Paralisia periódica sensível aos níveis de potássio;
2. Prematuridade dos batimentos ventriculares (geralmente bigeminismos ou taquicardias);
3. Dismorfismos (baixa estatura, hipertelorismo, clinodactilia, implantação baixa das orelhas e hipoplasia mandibular).

Primeiro surgem as alterações cardiológicas e, depois, a paralisia periódica.

O aumento dos valores séricos do potássio desencadeam as crises paralíticas, porém normaliza o ECG.

Mutação do gene KCNJ2 (relacionada ao canal iônico de potássio), no cromossoma 17q23.

Question 75

Na impossibilidade de realizar qualquer outro exame, neste momento, seria lícito tratar o paciente com (paralisia periódica hipocalêmica):
a) cloreto de potássio;
b) benzodiazepínico;
c) metilprednisolona;
d) tiamina

Answer 75

A)x.

Fatores desencadeantes das crises hipocalêmicas:

1. Atividade física;
2. Dietas ricas em carboidratos.

A atividade física excessiva pode desencadear acidose láctica, com perda de potássio pelos rins.

Tratamento:

1. Ingesta oral de soluções de potássio (ou reposição endovenosa);
2. Dietas hipocalóricas;
3. Acetazolamida (ou diclorfenamida) para controle de crises, prevenindo a deterioração da forma muscular;
4. Outros diuréticos, como triantereno e amilorida são eficazes na prevenção dos ataques;
5. Resolução das crises tireotóxicas.

Question 76

Fatores desencadeantes e tratamento da paralisia periódica hipercalêmica?

Answer 76

Fatores desencadeantes:

1. Repouso após atividade física;
2. Jejum prolongado;
3. Administração de potássio;
4. Baixa temperatura;
5. Infecção;
6. Estresse.

Tratamento:

1. Geralmente não necessário, posto que os ataques são breves;
2. Nas crises, pode-se realizar depleção de potássio pela diurese (acetazolamida e diuréticos caliopênicos);
   Obs.: discutível sua ação na prevenção da fraqueza.
3. Gluconato de cálcio e glicose, quando necessário.

Question 77

As miopatias congênitas, inicialmente classificadas apenas do ponto de vista morfológico (alteração
observada à biópsia muscular), podem atualmente ter sua classificação refinada de acordo com a alteração genética. São genes envolvidos na gênese da miopatia nemalínica:
a) Actina (ACTA1), selenoproteína (SEPN1) e distrofina.
b) Tropomiosina 3 (TPM3), selenoproteína (SEPN1) e merosina.
c) Tropomiosina 3 (TPM3), nebulina (NEB) e actina (ACTA1).
d) Nebulina (NEB), lamina A/C e miotubularina (MTM1).

Answer 77

Assim como as demais miopatias congênitas, a miopatia nemalínica era inicialmente caracterizada sob o ponto de vista clínico e morfológico (achado de corpos nemalínicos nas fibras musculares).

Com o advento da biologia molecular e a identificação de mutações genéticas causadoras dessas doenças, observou-se que a miopatia nemalínica pode decorrer de mutações em diferentes genes.

Apesar da heterogeneidade genética, observa-se que os genes de proteínas sarcoméricas são predominantemente acometidos, como os genes da:

1. Tropomiosina 2 e 3;
2. Nebulina;
3. Actina;
4. Troponina T1.

Question 78

Quais os genes relacionados à miopatia nemalínica?

Answer 78

1. Troponina T1;
2. Tropomiosina 2 e 3;
3. Actina;
4. Nebulina.

Question 79

No grupo das miopatias metabólicas, há doenças que se manifestam predominantemente por fraqueza muscular de caráter progressivo. São exemplos dessas doenças:
a) Deficiência de carnitina palmitoil transferase II (CPTII), paralisia periódica hipocalêmica, deficiência de miofosforilase (doença de McArdle) e deficiência de maltase ácida (doença dePompe).
b) Oftalmoplegia externa progressiva crônica (CPEO), deficiência primária de carnitina, deficiência de maltase ácida (doença de Pompe) e deficiência da enzima desramificadora.
c) Oftalmoplegia externa progressiva crônica (CPEO), deficiência de miofosforilase (doença de McArdle), miotonia congênita e deficiência de carnitina palmitoil transferase II (CPTII).
d) Deficiência primária de carnitina, deficiência de miofosforilase (doença de McArdle), deficiência de fosfofrutoquinase e deficiência da enzima desramificadora.

Answer 79

B)x.

Podemos dizer que, de forma geral, a miopatia nas doenças metabólicas manifesta-se por intolerância ao exercício ou por fraqueza muscular, frequentemente de caráter progressivo. Isso ocorre tanto nas
doenças do metabolismo dos carboidratos quanto nas do metabolismo dos lipídios e da cadeia respiratória.

Exemplos de miopatias metabólicas que se apresentam predominantemente por fraqueza muscular progressiva são:

1. Doença de Pompe (deficiência de α-glicosidase ácida ou maltase ácida);
2. Deficiência da enzima desramificadora (Cori);
3. Deficiência da enzima ramificadora (Andersen);
4. Deficiência primária de carnitina;
5. Deficiência de múltiplas acilCoA desidrogenases responsiva à riboflavina (RR-MADD);
6. Oftalmoplegia externa progressiva crônica (CPEO).

Esse conhecimento é essencial para o estabelecimento do diagnóstico diferencial nos pacientes com fraqueza muscular progressiva.