Neurointensivismo Flashcards
Qua é a definição neurológica de consciência?
É a percepção da própria pessoa e do ambiente.
VERDADEIRO ou FALSO:
Rebaixamento do nível da consciência é uma emergência neurológica.
VERDADEIRO
Como iniciar o atendimento de um paciente em coma?
Pacient em coma = Glasgow < 8
- A - Garantir Vias aéreas (IOT)
- B - Garantir ventilação adequada
- C - Garantir boa circulação e evitar o choque
- D - Diagnosticar deficits neurologicos
- E - expor o paciente
A avaliação do coma é importante pois é um quadro de emergência médica que pode levar à lesão irreversível. É necessário realizar uma abordagem diagnóstica e terapêutica de maneira simultânea:
Como começar?
ACLS: ABCD
- Manutenção da pressão arterial média
- Manutenção da presão de perfusão cerebral
- Diagnosticar possiveis hipoglicemias e wernicke devem ser uma preocupação: bôlus de 25 a 50g de glicose intravenosa com 100mg de tiamina após coleta de laboratório.
Qual é a epidemiologia das lesões que levam o paciente ao coma?
- Mais comum são disfunções cerebrais difusas ou metabólicas (intoxicações por drogas, por exemplo)
- Em segundo lugar: causas supratentoriais
- Menos frequente são as causas infratentoriais (infartos de tronco cerebral, por exemplo: lesão da substancia reticular ascendente)
Qual é a clínica do paciente com hiertensão craniana?
- Cefaleia
- Vômitos
- Edema de papilas
Quais são as causas mais frequentes de hipertensão intracraniana?
-
Lesões expansivas localizadas com efeito de massa:
- Hematomas
- Abcessos
- Tumores
-
Lesões difusas:
- Anóxia sistêmica ou processos inflamatórios
- Edema cerebral:
- aumento do volume do encéfalo
Com o aumento do volume cerebral pode ocorrer dois fenômenos responsáveis pelo coma. Quais são eles?
- Compressão do sistema reticular ativador ascendente (SRAA):
- Que fica no tronco
- Herniação
Anatomicamente temos regiões cerebrais que são mais propícias à herniações e o conseguinte comprometimento do SRAA. Quais são elas?
- Uncus:
* Esttrutra importante do lobo temporal que pode cursar com epilepsia e alteração olfatória
- Uncus:
- Hérnia central
- Herniação falsina
- Herniação tentorial
Sabe-se que a progressão da herniação cerebral é lenta, quando esta não acontece devido hematomas extradurais.
Desse modo, cite os sinais precoces percebidos no exame físico:
- Respirações erráticas
- Pequena reação das pupilas
- Tônus muscular alterado
- Reflexos extensores plantares bilaterais (hiperreflexia)
Sabe-se que a progressão da herniação cerebral é lenta, quando esta não acontece devido hematomas extradurais.
Desse modo, cite os sinais percebidos no exame físico durante a fase intermediária:
- Respiração de Cheyne-Stokes
- Varias respirações curtas superficias intercalados com intervalo de apneia
- É um sinal de disfunção do tronco.
- Rigidez decorticada
Sabe-se que a progressão da herniação cerebral é lenta, quando esta não acontece devido hematomas extradurais.
Desse modo, cite os sinais tardios percebidos no exame físico:
- Pupilas dilatadas fixas
- Postura descerebrada
Quais parâmetros neurológicos devem ser avaliados no paciente em coma?
- Avaliar tônus
- Resposta a estimulo dolorosos:
- nenhuma
- flexora anormal
- extensora anormal
- localização normal/retirada
***Evitar os termos descerebrado/decorticado
- Reação à dor:
- Estimulo ungueal, ou esternal ou pressão no globo ocular (evitar pois pode estimular fenomenos vasculares)
Qual é o padrão de acometimento cerebral na encefalopatia metabólica?
Há acometimento difuso dos dois hemisférios
Qual é a topografia da lesão do SNC quando o paciente assume postura de decorticação?
Lesão do mesencéfalo
Qual é a topografia da lesão quando o paciente assume postura de descerebração?
Lesão da ponte
Quais lesões cerebrais podem causar respiraçao de Cheyne-Stokes?
- Doenças cerebrais bilaterais
- Lesões do tronco cerebral superior
- Encefalopatias metabólicas (paciente não corre risco imediato)
Em relação ao exame físico da pupila, quando considera-se o tamanho da pupila como sendo normal?
de 5 a 9 mm.
Quando há lesão na ponte, qual é o padrão esperado das pupilas?
Ambas pupilas mióticas (puntiformes - pupilas pontinas)
Qual é o padrão pupilar na lesão de mesencéfalo?
Padrão médio-fixa.
Qual o padrão pupilar na herniação do uncus?
Anisocoria às custas de uma pupila midriática.
Qual a particularidade das doenças metabólicas em relação ao padrão pupilar?
Não causam pupilas desiguais ou não reativas:
- Exceções:
- Intoxicações por drogas anticolinérgicas
- Amitriptilina
- Biperideno
- Pois abolem a reação pupilar.
como realizar o teste oculocefálico?
- paciente em decubito dorsal
- injeta liquido frio e quente no ouvido por meiode uma seringa
- vire a cabeça do paciente para direita
- verificar se olhos viraram ambos para esquerda?
- Os olhos permaneceram olhando para frente?
- Apenas um se moveu, mas o outro não?
- Testar o outro lado (vire a cabeça para o lado contrário)
O que é encontrado no teste oculocefálico?
- Se olhos se movem em direção oposta ao movimento da cabeça:
- Normal
- Se olhos se movem para um lado, mas não para o outro:
- Paralisia do olhar lateral
- = LESÃO DO TRONCO CEREBRAL
- Paralisia do olhar lateral
- Limitação da abdução do olho:
- Paralisia do nervo VI
- Limitação de outros movimentos que não a abdução de um olho, com pupila dilatada:
- Paralisia do nervo III
-
Olhos falham em se mover em qualquer direção:
-
Olhar de boneca
- LESÃO BILATERAL DO TRONCO CEREBRAL
-
Olhar de boneca
Quais são os sinais clínicos de mau prognóstico no coma?
- Clínica:
- Estado epiléptico mioclônico nas primeiras 24h, reflexo pupilar e corneopalpebral ausentes e resposta em extensão (descerebração) nas primeiras 72 horas após PCR;
Qual sinal de mau prognóstico laboratorial no coma?
- Enolase neuronal específica (que não é específica - pegadinha):
- > 33ng/mL
- Potencial somatossensitivo
- Ausencia de N20
- Imagem:
- RNM com presença de lesões isquêmicas por hipóxia (difusa)
- CONSIDERAR SE HOUVE TRATAMENTO COM HIPOTERMIA (pois se houve, pode alterar exames laboratoriais e clínicos).
O Conselho Federal de Medicina (CFM) publicou em dezembro de 2017 uma atualização dos critérios para definição de morte encefálica. A resolução nova, de nº 2.173/17, substitui a de nº 1.480/97:
Quais são os critérios atuais para definição de morte encefálica?
- A nova resolução extabelece queos procedimentos para a determinação da morte encefálica devem ser iniciados em todos os pacientes que apresentem coma não perceptivo, ausência de reatividade aupraespinhal e apneia persistente
- Presença de lesão encefálica de causa conhecida e irreversível
- Ausencia de fatores trataveis que possam confundir o diagnóstico
- Tratamento e observação no hospital pelo período mínimo de 6 horas
- Quando a causa for encefalopatia hipóxico isquêmica, a observação deve ser de 24h
- Temperatura corporal superior a 35 ºC
- Saturação arterial de acordo com o estabelecido na resolução (>= 94%)
- Além do exame clínico, que deve ser realizado por dois médicos diferentes, o novo protocolo reduz o intervalo entre os testes clínicos para o mínimo de uma hora entre a primeira e a seguda bateria de testes:
- Paciente de 7 dias a 2 meses incompletos = 24h
- Paciente de 2 meses e 24 meses incompletos = 12h
- Paciente acima de 2 anos = 1 hora
- Além disso, é necessário apenas um (1) teste de apneia e um exame complementar:
- Entre os exames complementares recomendados, estão a angiografia cerebral, o EEG, o doppler transcraniano e cintilografia cerebral.
Quais especialidades médicas estão aptas a fazerem o protocolo de morte encefálica?
Médicos com no mínimo 1 ano de experiência com morte encefálica, ou que já tenha diagnosticado ao menos 10 mortes encefálicas (ou que já fez curso de capacitação), sendo um dos médicos das seguintes especialidades:
- Médicos neurologistas
- Neurocirurgiões
- Intensivistas
- Emergencistas
Quais profissionais podem laudar os exames complementares solicitados no protocolo de morte encefálica?
O laudo deve ser assinado por profissional com comprovada experiência e capacitação para a realização desse tipo de exame
VERDADEIRO ou FALSO:
O médico que realiza o protocolo da morte encefálica não pode pertencer à equipe de transplante.
VERDADEIRO
