Neurite Óptica Flashcards
O que é a neurite óptica?
A neurite óptica é uma condição inflamatória e desmielinizante que causa perda visual
aguda, geralmente monocular. Está altamente associado à esclerose múltipla (EM). A
neurite óptica é a característica de apresentação da EM em 15 a 20 por cento dos
pacientes e ocorre em 50% em algum momento durante o curso de sua doença
O termo “neurite óptica” às vezes é aplicado a outras condições inflamatórias e infecciosas
que afetam o nervo óptico. Essas e outras causas da neuropatia óptica são discutidas
separadamente.
Como é a epidemiologia da neurite óptica?
**A maioria dos casos de neurite óptica desmielinizante aguda ocorre em mulheres (dois
terços) e normalmente se desenvolve em pacientes com idades entre 20 e 40 anos **
A incidência de neurite óptica é maior em populações localizadas em** latitudes mais altas,
no norte dos Estados Unidos e na Europa Ocidental, e é menor em regiões mais próximas
do equador. **Nos Estados Unidos, estudos estimaram que a incidência anual de neurite
óptica seja de 6,4 por 100.000 [8,9]. Nos Estados Unidos, a neurite óptica ocorre com mais
frequência em brancos em comparação com os negros americanos [10]. Na Ásia, a neurite
óptica é proporcionalmente mais comum em relação à incidência de esclerose múltipla
(EM) do que nos Estados Unidos ou na Europa Ocidental
Como é a fisiopatologia da neurite óptica?
A base patológica mais comum para neurite óptica é a desmielinização inflamatória do
nervo óptico. A patologia é semelhante à das placas agudas de esclerose múltipla (EM) no
cérebro, com algemadura perivascular, edema nas bainhas nervosas mielinizadas e
quebra de mielina. A inflamação do endotélio vascular da retina pode preceder a
desmielinização e às vezes se manifesta visivelmente como revestimento da veia da retina
[12]. A perda de mielina excede a perda axonal.
Acredita-se que a desmielinização na neurite óptica seja mediada pelo sistema
imunológico, mas o mecanismo específico e o(s) antígeno(s) alvo são desconhecidos. A
ativação sistêmica das células T é identificada no início dos sintomas e precede as
alterações no líquido cefalorraquidiano (LCR) [13]. As mudanças sistêmicas também se
normalizam mais cedo (dentro de duas a quatro semanas) do que as mudanças centrais. A
ativação das células T leva à liberação de citocinas e outros agentes inflamatórios. A
ativação de células B contra a proteína básica de mielina não é vista no sangue periférico,
mas pode ser demonstrada no LCR de pacientes com neurite óptica
Assim como a EM, suspeita-se de uma suscetibilidade genética à neurite óptica. Isso é
apoiado por uma super-representação de certos tipos de antígenos leucócitos humanos
(HLA) entre pacientes com neurite óptica [1
Quais são as características agudas clínicas da neurite óptica?
A neurite óptica é g**eralmente monocular em sua
apresentação clínica. **Em aproximadamente 10% dos casos, os sintomas ocorrem em
ambos os olhos, simultaneamente ou em rápida sucessão [17]. A neurite óptica bilateral é
mais comum em crianças menores de 12 a 15 anos; incidências mais altas foram relatadas
em pacientes negros sul-africanos, bem como em pacientes da Coréia e Cingapura [17-
22]. Como os sintomas bilaterais são relativamente incomuns, eles devem sugerir uma
causa alternativa de neuropatia óptica. No entanto, os déficits visuais subclínicos em
acuidade, sensibilidade ao contraste, visão de cores e campo visual no olho contralateral
podem muitas vezes ser provocados por testes visuais detalhados em pacientes com
doença clinicamente monocular [9,23]. Como esses déficits geralmente se resolvem junto
com os déficits clínicos no olho sintomático, é improvável que esses achados representem
episódios anteriores de neurite óptica.
Outras características clínicas da neurite óptica foram sistematicamente caracterizadas no
Teste de Tratamento de Neurrite Óptica (ONTT), que incluiu 457 pacientes, com idades
entre 18 e 46 anos, com neurite óptica unilateral aguda [7,24]. Os dois sintomas mais
comuns da neurite óptica são perda de visão e dor ocular:
A perda de visão normalmente se desenvolve ao longo de um período de horas a
dias, atingindo o pico dentro de uma a duas semanas. A deterioração contínua após
esse tempo sugere um diagnóstico alternativo [1,2]. Mais de 90% dos pacientes no
ONTT tiveram uma diminuição significativa na acuidade visual central. Na maioria, a
acuidade visual variou de 20/25 a 20/190 (a acuidade visual mediana 20/60). No
entanto, alguns pacientes tinham acuidade de 20/20 (11 por cento) e, no outro
extremo, alguns não tinham percepção de luz (3 por cento)
●A dor ocular ocorreu em 92% dos pacientes no ONTT e muitas vezes piorou com o
movimento ocular [7]. O início da dor geralmente coincidiu com a perda de acuidade
visual e melhorou junto com ela.
Outros sintomas e sinais visuais comuns (da neurite óptica aguda )incluem
1)Um defeito pupilar aferente sempre ocorre na neurite óptica se o outro olho não
estiver envolvido e saudável. Isso é demonstrado brilhando uma luz alternadamente
em um olho e depois no outro e descobrindo que a resposta direta à luz é mais lenta
no olho afetado. A sala deve estar escura e o paciente deve se fixar em um alvo
distante para evitar a miose devido à acomodação. (
2)O defeito do campo visual na neurite óptica é tipicamente caracterizado como um
escotoma central [1,25]. No entanto, no ONTT, quase todos os tipos de defeitos de
campo visual foram vistos, incluindo perda de visão difusa e defeitos altitudinal,
arqueado, hemianopico e cecocentral. No entanto, um defeito que se estende até a
periferia deve sugerir uma lesão compressiva, enquanto um defeito altitudinal,
particularmente um defeito altitudinal inferior, é mais comum na neuropatia óptica
isquêmica anterior [1,25]. Os defeitos de campo visual geralmente se resolvem; no
ONTT, 56% se normalizaram em um ano e 73% se normalizaram aos 10 anos
3)A neoplasia com hiperemia e inchaço do disco, desfoque das margens do disco e
veias distendidas é observada em um terço dos pacientes com neurite óptica
( foto 1) [7]. Dois terços desses pacientes têm neurite retrobulbar com um exame
funduscópico normal ( foto 2). A papilite é mais comum em crianças menores de
14 anos e em certas populações étnicas, incluindo sul-africanos negros e pacientes
da Coréia e Cingapura [11,18-20]. As hemorragias peripapillaryes são raras na
neurite óptica, mas são um acompanhamento comum à papilite devido à neuropatia
óptica isquêmica anterior
4)Pacientes com neurite óptica devido à doença associada a anticorpos de
glicoproteína de oligodendrócitos de mielina (MOG) (MOGAD) frequentemente têm
papilite bilateral, que pode ser confundida com papiledema
●As fotopsias (cintilação ou flashes de luz) são frequentemente precipitadas com o
movimento dos olhos e foram relatadas por 30% dos pacientes no ONTT [7].
●A perda de cor da visão fora de proporção à perda de acuidade visual é específica
da patologia do nervo óptico. A visão de cores anormal das placas de Ishihara foi
encontrada em 88% dos olhos envolvidos no ONTT; isso aumentou para 94% com o
teste de tonalidade de 100 Farnsworth-Munsell mais sensível [7].
●Outros sinais de inflamação ocular podem ser observados pelo oftalmologista no
exame funduscópico ou de fenda. O revestimento periveno ou periphlebitis retinae
pode ser visto em aproximadamente 12% dos pacientes com neurite óptica e implica
um alto risco de esclerose múltipla (EM) [9,12]. Uveíte, células na câmara anterior
e/ou pars planite são incomuns na neurite óptica e são mais típicas de infecções e outras doenças autoimunes.
Quais são as características crônicas da neurite óptica?
Mesmo após a recuperação clínica, sinais de neurite óptica podem persistir. Esses sinais em um paciente sem histórico de neurite óptica podem
sugerir um ataque subclínico anterior. Quando um paciente apresenta um possível
primeiro ataque de EM em outros lugares do sistema nervoso central, esses sinais são
frequentemente procurados porque a evidência de outros episódios desmielinizantes
separados em “tempo e espaço” pode afetar o prognóstico e as decisões de tratamento
Quais são os diagnósticos diferenciais da neurite óptica?
Em uma criança pequena, as causas infecciosas e pós-infecciosas de comprometimento
do nervo óptico devem ser consideradas como alternativas à neurite óptica, enquanto em
um paciente mais velho (>50 anos), a neuropatia óptica isquêmica (devido, por exemplo,
ao diabetes mellitus ou arterite de células gigantes) é um diagnóstico mais provável do
que a neurite óptica
.
Diagnósticos alternativos também devem ser considerados em pacientes com uma
apresentação bilateral ou aqueles com outros sintomas neurológicos ou sistêmicos.
Em casos de neurite óptica recorrente que não são devida** à neuromielite óptica (NMO),
doença associada a anticorpos associada a glicoproteína oligodendrócitos de mielina
(MOG) ou esclerose múltipla (EM), outras causas de neurite óptica recorrente devem ser
minuciosamente investigadas (como sarcoidose, lúpus, neuropatia inflamatória
recidivante crônica**
O diagnóstico diferencial de doenças do nervo óptico é resumido nas tabelas e é discutido
separadamente
Como é realizado o diagnóstico da neurite óptica?
Em geral, a neurite óptica é um diagnóstico clínico baseado na história e nos resultados do exame. Como descobertas importantes no exame funduscópico ajudam a diferenciar casos típicos de atípicos de neurite óptica, um exame oftalmológico deve ser considerado uma característica essencial da avaliação clínica
O estudo de ressonância magnética (RM) do cérebro e órbitas com contraste de gadolínio
fornece confirmação do diagnóstico na maioria dos casos e também fornece uma avaliação do risco de esclerose múltipla (EM) subsequente.
Pacientes com neurite óptica recorrente ou bilateral e aqueles que apresentam sinais ou
sintomas neurológicos adicionais devem passar por uma avaliação adicional para
determinar se a neurite óptica é devida a uma doença neurológica mais ampla, como o
transtorno do espectro da neuromielite óptica (NMOSD) ou a doença associada a
anticorpos de glicoproteína oligodendrócitos de mielina (MOG)
Como é a ressonância magnética na neurite óptica?
Um estudo de ressonância magnética do cérebro e órbitas
com contraste de gadolínio fornece confirmação do diagnóstico de neurite óptica
desmielinizante aguda e informações prognósticas importantes sobre o risco de
desenvolver EM.
novações na tecnologia de ressonância magnética (por exemplo, recuperação de
inversão tau curta [STIR], eco de rotação rápida [FSE] e recuperação de inversão atenuada
por fluidos com técnicas de supressão de gordura [FLAIR], imagem de tensor de difusão
[DTI]) melhoraram a imagem do nervo óptico [33-35]. A inflamação do nervo óptico pode
ser demonstrada em aproximadamente 95% dos pacientes com neurite óptica com
ressonância magnética aprimorada de contraste de gadolínio do cérebro e órbitas
( imagem 1) [6,36-38]. A extensão longitudinal do envolvimento nervoso, conforme visto
na ressonância magnética, correlaciona-se com o comprometimento visual na
apresentação e com o prognóstico visual [31,36,38]. O realce do gadolúnio persiste por
uma média de 30 dias desde o início [31]. A anormalidade de sinal no nervo ainda pode
ser vista após a recuperação da visão, e também está presente em até 60% dos pacientes
com EM que não têm histórico clínico de neurite óptica [
A ressonância magnética do cérebro geralmente mostra anormalida**des da substância
branca características da EM ( imagem 2). As lesões típicas são ovóides,
periventriculares e maiores que 3 mm **(consulte “Avaliação e diagnóstico da esclerose
múltipla em adultos”, seção sobre ‘Características da lesão’). A prevalência relatada de
anormalidades da substância branca varia substancialmente entre pacientes com neurite
óptica (23 a 75%) [42]. No ONTT, quase 40% dos pacientes tinham lesões por ressonância
magnética, mas este estudo representa um grupo de pacientes selecionado [7]. Pequenas séries de casos de pacientes não selecionados observaram uma maior coincidência de
lesões cerebrais por ressonância magnética [31,43,44]. Indivíduos com anormalidades da
substância branca estão em maior risco de desenvolver EM.
O rendimento de imagens da medula espinhal é baixo em pacientes não selecionados.
Entre 115 pacientes que apresentaram neurite óptica, anormalidades de ressonância
magnética na medula espinhal foram observadas em apenas quatro pacientes com
ressonância magnética cerebral normal [42].
Como é a punção lombar na neurite óptica?
— A punção lombar não é um teste de diagnóstico essencial na neurite
óptica, mas deve ser considerada em casos atípicos (***por exemplo, aqueles com
apresentação bilateral, <15 anos de idade ou sintomas sugerindo infecção) *
Aproximadamente 60 a 80% dos pacientes com neurite óptica aguda têm anormalidades
inespecíficas no líquido cefalorraquidiano (LCR), incluindo linfócitos (10 a 100) e proteína
elevada [43].
Outros testes em neurite óptica
Quando houver pistas relevantes para um diagnóstico alternativo
( tabela 2), a medição da taxa de sedimentação de eritrócitos, anticorpos antinucleares
e níveis de enzimas de conversão de angiotensina e testes sorológicos e LCR para doença
de Lyme e sífilis devem ser obtidos
**Angiografia de fluoresceína **— A angiografia de fluoresceína não é realizada
rotineiramente na avaliação da neurite óptica e geralmente é normal. Até 25%
demonstram vazamento de corante ou revestimento periveno [12]. Esses achados podem identificar pacientes com risco um pouco maior de desenvolver EM.
Resposta evocada visual — Um atraso no P100 da resposta evocada visual (VER) é a
manifestação eletrofisiológica de condução desacelerada no nervo óptico como resultado
da desmielinização axonal [48]. Este teste geralmente não é útil no diagnóstico de neurite
óptica aguda, a menos que haja suspeita de que a perda visual é funcional.
Anormalidades no VER podem persistir após a recuperação da visão plena. Em um ano, 80
a 90 por cento serão anormais; 35% retornarão ao normal em dois anos [28,31,32]. O VER
é frequentemente empregado para encontrar evidências de episódios anteriores e
assintomáticos de neurite óptica, mas a sensibilidade e a especificidade são imperfeitas
[1].
O VER multifocal é um avanço técnico que parece ser mais sensível e específico para
identificar neurite óptica, mas essa tecnologia não está geralmente disponível [1.49].
Tomografia de coerência óptica — A tomografia de coerência óptica (OCT) mede a
espessura na camada de fibra nervosa da retina e detecta desbaste na maioria (85 por
cento) de pacientes com neurite óptica [48,50-53]. Essas anormalidades também são
comuns em pacientes com EM que não têm histórico clínico de neurite óptica [54].
Embora os valores mais baixos se correlacionem com o resultado visual prejudicado, a
utilidade do OCT como uma ferramenta prognóstica é limitada, pois os valores anormais
não aparecem até que o inchaço precoce desapareça. Em um estudo, a OCT foi menos
sensível do que a VER na detecção de neurite óptica subclínica [55]
Vários estudos descobriram que uma maior gravidade da lesão do nervo óptico
observada na OPTU sugere neuromielite óptica (NMO) em vez de neurite óptica associada
à EM
Teste de anticorpos — O teste de anticorpos NMO Séricos (tanto o autoanticorpo de
aquaporina-4 quanto o anticorpo MOG) é sugerido para indivíduos com neurite óptica
recorrente, especialmente se o cérebro da ressonância magnética for negativo para
quaisquer lesões anormais de T2/FLAIR fora do(s) nervo(s) óptico(s) afetado(s) [59]
Pacientes com neurite óptica recorrente parecem estar particularmente em risco de
NMOSD ou MOGAD. Isso é particularmente verdadeiro para pacientes com ressonância
magnética cerebral normal e aqueles com eventos de neurite óptica em rápida sucessão
ou com uma apresentação de perda grave de visão [60]. Em uma série de 51 pacientes com neurite óptica grave ou recorrente, seis pacientes foram soropositivos para o
autoanticorpo sérico específico da aquaporina-4, um biomarcador sensível para NMO,
enquanto 10 pacientes foram soropositivos para anticorpos para MOG, que também foi
associado à NMO [61-64]. Em outros estudos, a soropositividade para o autoanticorpo
sérérico específico da aquaporina-4 foi preditiva da NMO subsequente entre pacientes
com neurite óptica recorrente [65.66]. O teste de anticorpos MOG é recomendado para
pacientes com neurite óptica recorrente que testam negativo para autoanticorpo sérica
específico da aquaporina-4.
Outras características da neurite óptica que sugerem MOGAD são papilite e realce
bilateral e longitudinalmente extenso dos nervos ópticos (especialmente os segmentos
anteriores) e bainhas do nervo óptico em ressonância magnética com contraste.
Pacientes raros devem ser testados para proteína ácida gliballar glial (GFAP) medindo
anticorpos GFAP no soro e no LCR. A astrocitopatia GFAP pode causar neurite óptica
(frequentemente papilite) [67]. Além disso, os pacientes podem apresentar encefalopatia,
dor de cabeça ou mielite transversa. O cérebro de ressonância magnética com contraste
às vezes mostra um padrão único de realce radial linear ao longo dos vasos
perivasculares, perpendiculares aos ventrículos laterais.
As características clínicas e o diagnóstico de NMOSDs e MOGADs são discutidos em
detalhes separadamente
