Esclerose Múltipla(NOVO) Flashcards
O que é esclerose múltipla?
A esclerose múltipla (EM)** pode ser definida como uma doença desmielinizante, autoimune e inflamatória do sistema nervoso central (SNC), de etiologia desconhecida.**
Como é a epidemiologia da esclerose múltipla?
A prevalência da EM varia c**om a latitude. **Assim, em regiões como o norte da Europa e Canadá, observam-se índices como 180/100.000 habitantes. Em todo o mundo, estima-se que 2,5 milhões de pessoas sejam afetadas pela doença. O Brasil é considerado um país de baixa prevalência, e estudos conduzidos em diferentes cidades brasileiras demonstraram uma distribuição heterogênea da EM no território nacional, com taxas que variam de 1 a 18/100.000 habitantes.2,3 A EM é mais comum no sexo feminino e em pacientes de origem caucasiana. A faixa etária predominante para o início dos sintomas é entre 20 e 40 anos, sendo rara acima de 60 anos.
Fisiopatologia da EM
A EM é uma doença complexa, e contribuem para o seu desenvolvimento genes e fatores ambientais.4 Embora não seja considerada uma doença genética, a importância dos genes se reflete na suscetibilidade à doença. Os estudos genéticos apontam para um modo de herança poligênico, com a região do complexo de histocompatibilidade humano (MHC) como o principal locus associado à EM .5 Os fatores ambientais ainda são desconhecidos. Estudos epidemiológicos recentes sugerem que os níveis séricos de vitamina D e infecção por mononucleose possam estar associados à EM, e o hábito de fumar está associado à pior evolução clínica.6,7 Acredita-se que o processo autoimune observado na EM seja mediado por células T autorreativas, com perfil Th 17 que reconhecem antígenos derivados da mielina. Células T antígeno-específicas são encontradas no sangue e liquor de pacientes com EM e parecem estar em estados diferentes de ativação. A ativação de células T helper autorreativas desencadeia uma cascata imunológica que culmina com a ativação de linfócitos B, T CD8+ e macrófagos, levando à invasão do SNC e ativação da micróglia, e à subsequente produção de anticorpos, citocinas, quimiocinas e outros mediadores inflamatórios que provocam a destruição da mielina e a formação de placas (Figura 20.1), marca registrada da doença.8 As placas são divididas em três tipos: agudas, crônicas ativas e crônicas silenciosas. As lesões ativas apresentam processo inflamatório ativo, com desmielinização e dano axonal, uniformemente distribuídos. A presença de um centro gliótico e intensa inflamação nas bordas da lesão caracterizam as placas crônicas ativas. As lesões crônicas silenciosas são antigas, em que se observa apenas gliose
As placas são heterogêneas, no que diz respeito ao processo inflamatório e ao grau de comprometimento dos oligodendrócitos, havendo diferenças entre a forma recorrente-remitente e a primariamente progressiva
A EM pode envolver qualquer parte do SNC. A lista de sintomas e sinais possíveis é extensa. Entretanto, a doença é descrita como disseminada no tempo e no espaço, o que implica no comprometimento de diversas áreas do SNC em momentos diferentes. Apresenta quatro formas clínicas
1)* recorrente-remitente (EMRR)*: é a forma mais comum, observada em 80% dos pacientes; caracteriza-se por apresentar episódios agudos de comprometimento neurológico (chamados de surtos), com duração maior que 24 horas e com intervalo de, no mínimo, 30 dias entre cada nova manifestação;
**2) primariamente progressiva: **acomete 10 a 20% dos pacientes; apresenta piora contínua, gradual e aditiva de sinais neurológicos ao longo de um período maior que 6 meses; ocasionalmente pode haver estabilização dos sintomas entre os intervalos de piora contínua
3)secundariamente progressiva: forma para a qual evolui a maioria dos pacientes com EMRR (80%) após 25 anos do início dos sintomas
4)recorrente-progressiva: forma de difícil reconhecimento e estimada em 5%; apresenta combinação de exacerbações e progressão.
Quais são os sintomas iniciais mais comuns da EM?
Os sintomas iniciais mais comuns são paresia, em um ou mais membros, e sinais de liberação piramidal (espasticidade, hiper-reflexia, sinal de Babinski e clônus), ataxia, disartria, parestesias ou hipoestesia (frequentemente com um nível medular claro),
incontinência ou retenção urinária e fecal e disfunção sexual (queixas frequentes que refletem o comprometimento autonômico).
Qual O principal distúrbio visual que ocorre no contexto da neurite óptica
O principal distúrbio visual que ocorre no contexto da neurite óptica* é a diminuição aguda da acuidade visual, precedida ou não por dor. O comprometimento do tronco encefálico manifesta-se, principalmente, por meio de oftalmoparesia internuclear e neuralgia do trigêmeo.*
Como é a fadiga na EM?
Fadiga é uma queixa comum e que pode significar menor tolerância às atividades diárias ou ser sintoma vago e mal caracterizado, mas espontaneamente referido como lassidão. Os distúrbios psiquiátricos (p.ex., surtos psicóticos) são infrequentes, mas pacientes com EM queixam-se de depressão e apresentam comprometimento cognitivo
Como um surto é definido?
O diagnóstico de EM tornou-se uniforme a partir da publicação dos critérios de Poser, que tinham como propósito a demonstração da disseminação das lesões neurológicas no tempo e no espaço, considerando-se dados clínicos e paraclínicos (liquor, ressonância magnética e estudos eletrofisiológicos). Os critérios diagnósticos foram atualizados em 2010, refletindo a importância da ressonância magnética (RM) na avaliação das lesões da substância branca presentes na EM 11 (Tabelas 20.1, 20.2 e 20.3, e Figura 20.2). O diagnóstico de EM deve levar em consideração a exclusão de qualquer outra doença que possa explicar o quadro.
Critérios de ressonância magnética para demonstração da disseminação de lesões no espaço (DLE)
Critérios de ressonância magnética para demonstração da disseminação de lesões no tempo (DLT)
Quais são os diagnósticos diferenciais da EM?
O diagnóstico diferencial da EM inclui as doenças vasculares, infectocontagiosas, especialmente a paraparesia espástica tropical (mielopatia pelo HTLV-I), a deficiência de vitamina B I2, lúpus eritematoso sistêmico, doença de Sjõgren e outras doenças desmielinizantes (neuromielite óptica e as variantes multifásicas e recorrentes da encefalomielite disseminada aguda).
O tratamento atual não é curativo, mas, se iniciado precocemente, garante qualidade de vida e redução do risco de incapacidade permanente. A terapia clássica da EM divide-se em: tratamento dos surtos e tratamento preventivo.Como é o tratamento dos surtos?
O surto caracteriza-se por episódios de déficit neurológico subjetivo ou objetivo, com duração superior a 24 horas. Os surtos devem ser distinguidos dos episódios transitórios de piora neurológica resultantes de infecção, fadiga, sensibilidade ao calor ou febre (pseudossurtos). No caso de surtos com repercussão funcional importante, como neurite óptica, sintomas de tronco encefálico, cerebelares, medulares ou motores graves, **preconiza-se pulsoterapia com metilprednisolona, na dose de 1 g/dia durante 3 a 5 dias, por via endovenosa. **Surtos refratários à pulsoterapia podem ser tratados com plasmaférese ou imunoglobulina humana endovenosa
a utilizar a MP na forma de
pulso 1 g EV (infusão em 2 horas) por 3 a 5 dias, seguido de prednisona VO inicialmente 1 mg/kg/dia em doses regressivas durante 14 dias39.
Para o tratamento da recidiva da EM-RR, que
pode ser comparado ao tratamento da neurite óptica
Burnham et al., de 1991, compararam doses de 500 mg
e 2.000 mg/dia de MP EV por 5 dias e avaliou as IRM.
Doses mais elevadas demonstraram maior redução do
número de lesões com realce do terceiro e sexto dia de
tratamento. Foi descrito aumento do número de lesões
após o término MP, sendo esse fato interpretado como
interrupção abrupta do GC. Outros estudos para o
tratamento da recidiva da EM-RR com MP EV por 3 a
5 dias com altas doses demonstraram que o uso da
prednisona VO em doses decrescentes foi eficiente
para controle clínico e redução das lesões na IRM a
médio prazo.
Os surtos sensitivos com pequena expressão clínica,
em pacientes que recebem drogas imunomoduladoras,
podem ser tratados com dexametasona na dose de 16
mg/durante 5 dias ou receberem tratamento sintomático40.
Como é o tratamento preventivo da esclerose múltipla?
O tratamento preventivo só está indicado para a EMRR. Os medicamentos clássicos para o tratamento da EMRR são chamados de drogas modificadoras da doença (DMD) e reduzem o número de surtos, o acúmulo de lesões cerebrais observadas à RM, e atrasam a progressão da incapacidade neurológica. As características dos imunomoduladores encontram-se resumidas na Tabela 20.4.
Os DMD apresentam eficácia semelhante entre eles, especialmente se iniciados em pacientes com pouco tempo de doença e pouca incapacidade neurológica acumulada. Os imunomoduladores são contraindicados na gestação e durante a amamentação, e mulheres em idade gestacional são orientadas a utilizar métodos anticoncepcionais. As betainterferonas, especialmente a betainterferona lb, são os únicos medicamentos indicados para a forma secundariamente progressiva. Os efeitos colaterais mais comuns observados no início do tratamento com os imunomoduladores dependem do medicamento escolhido. As betainterferonas apresentam um perfil de segurança excelente, mas observam-se nos 3 primeiros meses de tratamento reações gripais: febre, mialgia, mal-estar e calafrios, além das reações locais cutâneas (dor, eritema e prurido no local das aplicações subcutâneas). Tais efeitos podem ser minimizados com o escalonamento da dose e com o uso de anti-inflamatórios no início do tratamento. O tratamento com as betainterferonas requer monitoração periódica do hemograma e da função hepática, e recomenda-se anualmente avaliação da função tireoidiana.
Em 2012, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) aprovou o fingolimode, que representa o primeiro tratamento oral para EMRR. Trata-se de um antagonista funcional dos receptores de esfingosina (S IP), e se mostrou mais eficaz que a betainterferona la intramuscular. **O medicamento requer que a primeira tomada seja feita com monitoração cardíaca por 6 horas. **O fingolimode ainda não foi incluído no programa de medicação especial do Ministério da Saúde
O primeiro anticorpo monoclonal utilizado no tratamento da EMRR é o natalizumabe. Trata-se de um anticorpo monoclonal anti-VLA-4, uma alfa-4 integrina presente nos leucócitos, responsável pela migração das células através do endotélio da barreira hematoencefálica. A principal indicação do natalizumabe é o tratamento de pacientes com EMRR que já falharam no tratamento preventivo convencional ou que apresentam doença agressiva (mais de dois surtos em 12 meses e aparecimento de mais de duas novas lesões à RM). Deve ser administrado por via endovenosa, a cada 4 semanas, na dose de 300 mg. O tratamento com natalizumabe tem como complicação a leucoencefalopatia multifocal progressiva, cujo risco é de 1% após 24 meses de tratamento contínuo, naqueles pacientes que foram tratados com imunossupressor no passado e apresentam sorologia positiva para o vírus John Cunningham (JC).
Como é o prognóstico da EM?
A história natural da EM segue um padrão semelhante em diferentes populações, mesmo considerando-se que existe um alto grau de variabilidade entre os pacientes. O tempo médio para o paciente necessitar de apoio unilateral para a marcha, a partir do início dos sintomas, é de 15 anos e diversos fatores parecem influenciar a evolução da incapacidade neurológica: a idade de início, a forma clínica progressiva, o número de surtos nos 2 primeiros anos da EMRR, o intervalo entre o primeiro e o segundo surto. Estudos recentes demonstram que existe uma diminuição da sobrevida em até 14 anos, nos pacientes com EM, quando comparados à população geral. Considera-se que o tratamento preventivo da EMRR tem um impacto favorável na evolução da doença
