NEFROLITÍASE Flashcards
1
Q
Aspectos gerais:
A
- Acomete 10-15% da população em geral (muito frequente)
- Predomina:
1) Sexo masculino
2) 3-5ª década de vida (impacto econômico) - Altas taxas de recorrência/hospitalização
2
Q
Localizações:
A
- Pelve renal
- Ureter
- Bexiga
- Uretra
3
Q
Formação dos cálculos:
A
- Alteração da solubilidade da urina
- Ultrapassa a capacidade de solubilidade da urina
- Ocorre precipitação do soluto: formação de cristais
- Agregação dos cristais –> CÁLCULOS
- Substância inibidoras: mesmo c/ presença de critais, não deixam formar cálculos (citrato)
4
Q
Composição dos cálculos - Oxalato de cálcio:
A
- Composição mais frequente (aprox. 75%)
- Predomínio no sexo masculino
- Radiopacos (visto na radiografia)
- Não são afetados pelo pH urinário
5
Q
Composição dos cálculos - Fosfato de cálcio:
A
- Pouco prevalente (aprox. 5%)
- Predomínio no sexo feminino
- Radiopacos
- pH alcalino: precipita c/ maior facilidade
6
Q
Composição dos cálculos - Ácido úrico:
A
- Aumento constante da incidência (aprox. 15%)
1) Síndrome metabólica
2) Dieta ocidental (exc. de proteína - acidez urinária, uricosúria) - Predomínio no sexo masculino
- RADIOTRANSPARENTE (não é visto na radiografia)
- pH ácido: precipita c/ maior facilidade
- OBS:
1) É um fator de risco p/ cálculo de oxalato de cálcio
2) Núcleos de ácido úrico servem de depositores p/ oxalato de cálcio
7
Q
Composição de cálculo - Estruvita:
A
- Cálculo pouco frequente
- Quase EXCLUSIVAMENTE em mulheres
- ITU de repetição (germes produtores de urease)
1) Ureia –> amônia: eleva o pH e facilita precipitação
2) Patógenos: Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Corynebacterirum spp. e Ureoplasma urealyticum - Cálculo coraliformes (ocupa toda pelve renal)
- pH alcalino: precipita c/ mais facilidade
8
Q
Composição de cálculo - Cistina:
A
- Raros (< 1% de todos os cálculos)
- Predomina em crianças:
1) Cistinúria: doença autossômica recessiva - Radiopacos
9
Q
Fatores de risco - Dietéticos (líquidos e cálcio):
A
- Baixo consumo de líquidos
1) Supersaturação urinária
2) Exposição ocupacional ao calor aumenta o risco (exposição solar, indústrias, cozinheiros)
3) Recomendado: > 2000 mL de diurese/dia - Dieta pobra em cálcio (manter dieta c/ níveis adequados):
1) Aumento da oxalúria: oxalato de CÁLCIO não é absorvido no intestino, com dieta pobre em cálcio o oxalato LIVRE aumenta e passa a ser absorvido e filtrado
10
Q
Fatores de risco - Dietéticos:
A
- Alto consumo proteico:
1) Eleva produção de ácidos fixos (eliminados pelos rins)
2) Acidifica a urina
3) Elevado consumo de purina –> ácido úrico
4) Aumenta calciúria - Alto consumo de sal:
1) Reduz absorção tubular de cálcio
2) Aumenta calciúria - Baixo consumo de potássio:
1) Reduz citratúria
2) Aumenta calciúria
11
Q
Alterações urinária - Hipercalciúria:
A
- Definições:
1) > 4mg/kg
2) > 250 mg em mulheres; > 300 mg em homens
3) PRINCIPAL alt. URINÁRIA associada à litíase (50%) - Solicitar cálcio sérico:
1) Normal: hipercalciúria idiopática (95% dos casos)
2) Elevado: hipercalciúria secundária (5% dos casos)
° Hiperpara primário: PTH dependente
° Hipervitaminose D: PTH suprimido e alta 25(OH) vit-D
° Doenças granulomatosas (sarcoidose, tuberuclose): aumento da conversão periférica de 25(OH) vit-D em 1,25(OH) vit-D (suprime PTH)
12
Q
Alterações urinária - Hipocitratúria:
A
- Definição: < 320 mg na urina de 24h
- Duplo mecanismo protetor:
1) Funciona como base: ajuda a manter o pH
2) Inibidor da cristalização dos sais de cálcio
13
Q
Alterações urinária - Hiperoxalúria:
A
- Definição: > 40 mg na urina de 24h
- Predipões formar cálculos de oxalato de cálcio
- 3 causas:
1) Dietética: pobre em cálcia e rica em vit. C (convertida em oxalato)
2) Entérica: desvios de trânsito intestinal, síndrome disabsorvita, DII (acúmulo de gordura liga-se ao cálcio ao não ser absorvida e deixa o oxalato livre)
3) Primária (genética): infância
14
Q
Alterações urinária - Hiperuricosúria:
A
- Definição: > 750 mg em mulheres; > 800 mg em homens
- Não obrigatoriamente associa-se à gota ou hiperuricemia
- Pode vir associada a um pH urinário baixo (diminui o coefiente de solubilidade)
- Aumenta também a incid. de litíase por oxalato de cálcio
15
Q
Alterações urinária - pH urinário e ITU:
A
pH urinário:
- Normal: 5,8-6,2
- Alto (> 7): fosfato de cálcio e estruvita
- Baixo (< 5,5): ácido úrico
ITU:
- Germes produtores de UREASE
- Principais: proteus e klebisiella:
1) Ureia –> amônia –> elevação do pH urinário
- Rápido crescimento e aspecto coraliforme
16
Q
Alterações urinária - drogas:
A
- Cristalização direta (fármaco cristaliza na urina):
1) Idinavir: cálculos pequenos e de difícil visualização - Alterações urinárias (TOPIRAMATO):
1) Causa acidose tubular renal
2) Hipercalciúria/hipocitratúria
3) Aumento de incidência
17
Q
Avaliação diagnóstica - História Clínica:
A
- Comorbidades/história familiar
- Síndrome metabólica
- Medicações de uso crônico
- Aspectos dietéticos
18
Q
Exames séricos:
A
- Tentativa de encontrar condições sistêmica associadas à nefrolitíase:
1) Gasometria venosa: pH e BIC - acidose tubular renal
2) Creatinina e ureia
3) Na, K, Ca e P
4) Ácido úrico
5) Paratormonio: no caso hipercalcemia
19
Q
Urina de 24h
A
- Volume urinário
- Creatinina: julgar a qualidade da coleta do exame
1) Homens: 20-25mg de Cr/kg de peso corporal
2) Mulhetes: 15-20mg de Cr/kg de peso corporal - Sódio, cálcio
- Ácido úrico
- Citrato e Oxalato
- Cistina (pacientes jovens)
- pH
- Cultura
20
Q
Tto clínico - orientações dietética/comportamentais:
A
- Boa ingesta de líquido (>2L de urina/dia)
- Dieta normoproteica
- Aumentar ingesta de frutas (cítricas em especial)
- Baixo consumo de sal
- Ingestão ADEQUADA de cálcio
- Combete às comorbidades (sd. metabólica)
- Exercícios físicos
- Teor adequado de potássio
21
Q
Tto farmacológico - hipercalciúria:
A
- Diurético tiazídicos: HCTZ/clortalidona
1) Aumento na reabsorção tubular de Ca
OBS: Furosemida:
1) AUMENTA A CALCIÚRIA
2) NÃO ADMINISTRAR EM HIPERCALCEMIA
22
Q
Tto farmacológico - hipocitratúria:
A
- Citrato de potássio (< 320)
1) Dose: 30-40 mEq/dia
2) Inibidor da cristalização dos sais de cálcio - O uso s/ indicação:
1) Citrato aumenta pH: risco aumentado de litíase por fosfato de cálcio
23
Q
Tto farmacológico - Alcalinização urinária:
A
- Fármacos: citrato de potássio/bicarbonato de sódio
- Indicação: ph urinário < 5,8
- ph urinário alvo: próx. a 6,5
- Cuidado: pH > 7 (risco de litíase por fosfato de cálcio)
24
Q
Tto farmacológico - Hiperuricosúria:
A
- Utilizar: alopurinol
- Alcalinização urinária pode ser necessária
25
Tratamento clínico expectante:
- Analgesia: AINE é a medicação de escolha (inibe contração espamódica)
- + eficaz para cálculos ureterais distais de ≥ 5 mm, mas ainda podemos observar taxas de sucesso razoáveis em cálculos
de até 10 mm (neste ponto, a literatura ainda é controversa)
- Terapia expulsiva medicamentosa:
1) Alfa bloqueador (tansulosina) -> medicação de escolha
2) BCC (nifedipino) -> droga alternativa
- Acompanhar c/ exames de imagem seriados (4-6 semanas)
- Duração máxima: 4 a 6 semanas
26
Indicação de tratamento intervencionista:
- Calculo > 10 mm
- Dor refratária à analgesia ou recorrente
- Função renal limítrofe, rim único ou evidência de IRA
- Obstrução persistente, sem progressão do cálculo c/ tratamento clínico (4-6 semanas)
- Presença de infecção da via urinária associada à litíase obstrutiva
- Infecção urinária de repetição associada aos cálculos (estruvita)
27
Modalidades intervencionistas:
- Minimamente invasivas:
1) Litotripsia extracorpórea por onde choque (LEOC)
2) Ureteroscopia
3) Nefrolitotomia percutânea (NLPC)
- Invasivos:
1) Cirurgia aberta, laparoscópica ou robótica (método de exceção)
28
LEOC - Indicações:
- Trata cálculo de rim e ureter
- Ondas de choque irão triturar o cálculo (paciente sedado ou c/ raquianestesia)
- Para usar: todas as indicações + nenhuma contraindicação
- Indicações:
1) Cálculos renais até 2cm
2) Cálculos uretereais até 1cm
3) Cálculos FORA do polo inferior do rim (difícil de escoar)
4) Paciente s/ alteração anatômica do rim
5) Atenuação do cálculo na TC de até 900U Hounsfield
6) Paciente não obesos (distância LINEAR entre pele até o cálculo < 10 cm)
29
LEOC - Contraindicações:
- Gestação
- Diátese hemorrágica (tendência à sangramento - causar sangramentos importantes)
- Infecção do trato urinário (disseminação)
- Aneurisma de aorta abdominal ou de artéria renal (rompimento ou embolização)
- Impossível de atingir o cálculo c/ as ondas de choque (casos de malformações esqueléticas - osso no meio do caminho)
30
Ureteroscopia:
- Trata cálculos de rim e de ureter
- Indicações:
1) Cálculos até 2 cm em QUALQUER topografia da via urinária
- Possui um canal de trabalho que passa um litotridor que destrói a pedra
- Depois passar uma rede (basket) e retira os fragmentos
- Pode ter a necessidade de cateter duplo J após procedimento:
1) Objetivo: obstrução por edema de ureter
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Nefrolitotomia percutânea (NLPC):
- Trata cálculos no RIM
- Cria um canal de trabalho - passa pele, músculo e rim - e fazer a destruição e retirada dos cálculos
- Indicações:
1) Qualquer cálculo renal, independente do tamanho, localização ou dureza
- Mais invasivo, mais complicações quando comparado aos outros métodos minimamente invasivos
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Algorítimo p/ cálculo renal:
- Tamanho do cálculo:
1) > 2cm: NLPC
2) < 2 cm: averiguar localização
- Localização do cálculo
1) Polo inferior: ureteroscopia ou NLPC
2) Polo médio ou superior: averirguar condições p/ LEOC
° Se presentes: LEOC ou ureteroscopia
° Se ausentes: ureteroscopia
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Algorítimo p/ cálculo ureteral:
- Localização:
1) Ureter proximal (acima dos vasos ilíacos) ou médio (entre os vasos ilíacos e o início da pelve):
° ≤ 1cm: averiguar condições p/ LEOC (caso não ureteroscopia)
° > 1 cm: ureteroscopia
2) Ureter distal (na região da pelve): ureterscopia
