NEFROLITÍASE

Question 1

Aspectos gerais:

Answer 1

• Acomete 10-15% da população em geral (muito frequente)
• Predomina:
  1) Sexo masculino
  2) 3-5ª década de vida (impacto econômico)
• Altas taxas de recorrência/hospitalização

Question 2

Localizações:

Answer 2

• Pelve renal
• Ureter
• Bexiga
• Uretra

Question 3

Formação dos cálculos:

Answer 3

• Alteração da solubilidade da urina
• Ultrapassa a capacidade de solubilidade da urina
• Ocorre precipitação do soluto: formação de cristais
• Agregação dos cristais –> CÁLCULOS
• Substância inibidoras: mesmo c/ presença de critais, não deixam formar cálculos (citrato)

Question 4

Composição dos cálculos - Oxalato de cálcio:

Answer 4

• Composição mais frequente (aprox. 75%)
• Predomínio no sexo masculino
• Radiopacos (visto na radiografia)
• Não são afetados pelo pH urinário

Question 5

Composição dos cálculos - Fosfato de cálcio:

Answer 5

• Pouco prevalente (aprox. 5%)
• Predomínio no sexo feminino
• Radiopacos
• pH alcalino: precipita c/ maior facilidade

Question 6

Composição dos cálculos - Ácido úrico:

Answer 6

• Aumento constante da incidência (aprox. 15%)
  1) Síndrome metabólica
  2) Dieta ocidental (exc. de proteína - acidez urinária, uricosúria)
• Predomínio no sexo masculino
• RADIOTRANSPARENTE (não é visto na radiografia)
• pH ácido: precipita c/ maior facilidade
• OBS:
  1) É um fator de risco p/ cálculo de oxalato de cálcio
  2) Núcleos de ácido úrico servem de depositores p/ oxalato de cálcio

Question 7

Composição de cálculo - Estruvita:

Answer 7

• Cálculo pouco frequente
• Quase EXCLUSIVAMENTE em mulheres
• ITU de repetição (germes produtores de urease)
  1) Ureia –> amônia: eleva o pH e facilita precipitação
  2) Patógenos: Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Corynebacterirum spp. e Ureoplasma urealyticum
• Cálculo coraliformes (ocupa toda pelve renal)
• pH alcalino: precipita c/ mais facilidade

Question 8

Composição de cálculo - Cistina:

Answer 8

• Raros (< 1% de todos os cálculos)
• Predomina em crianças:
  1) Cistinúria: doença autossômica recessiva
• Radiopacos

Question 9

Fatores de risco - Dietéticos (líquidos e cálcio):

Answer 9

• Baixo consumo de líquidos
  1) Supersaturação urinária
  2) Exposição ocupacional ao calor aumenta o risco (exposição solar, indústrias, cozinheiros)
  3) Recomendado: > 2000 mL de diurese/dia
• Dieta pobra em cálcio (manter dieta c/ níveis adequados):
  1) Aumento da oxalúria: oxalato de CÁLCIO não é absorvido no intestino, com dieta pobre em cálcio o oxalato LIVRE aumenta e passa a ser absorvido e filtrado

Question 10

Fatores de risco - Dietéticos:

Answer 10

• Alto consumo proteico:
  1) Eleva produção de ácidos fixos (eliminados pelos rins)
  2) Acidifica a urina
  3) Elevado consumo de purina –> ácido úrico
  4) Aumenta calciúria
• Alto consumo de sal:
  1) Reduz absorção tubular de cálcio
  2) Aumenta calciúria
• Baixo consumo de potássio:
  1) Reduz citratúria
  2) Aumenta calciúria

Question 11

Alterações urinária - Hipercalciúria:

Answer 11

• Definições:
  1) > 4mg/kg
  2) > 250 mg em mulheres; > 300 mg em homens
  3) PRINCIPAL alt. URINÁRIA associada à litíase (50%)
• Solicitar cálcio sérico:
  1) Normal: hipercalciúria idiopática (95% dos casos)
  2) Elevado: hipercalciúria secundária (5% dos casos)
  ° Hiperpara primário: PTH dependente
  ° Hipervitaminose D: PTH suprimido e alta 25(OH) vit-D
  ° Doenças granulomatosas (sarcoidose, tuberuclose): aumento da conversão periférica de 25(OH) vit-D em 1,25(OH) vit-D (suprime PTH)

Question 12

Alterações urinária - Hipocitratúria:

Answer 12

• Definição: < 320 mg na urina de 24h
• Duplo mecanismo protetor:
  1) Funciona como base: ajuda a manter o pH
  2) Inibidor da cristalização dos sais de cálcio

Question 13

Alterações urinária - Hiperoxalúria:

Answer 13

• Definição: > 40 mg na urina de 24h
• Predipões formar cálculos de oxalato de cálcio
• 3 causas:
  1) Dietética: pobre em cálcia e rica em vit. C (convertida em oxalato)
  2) Entérica: desvios de trânsito intestinal, síndrome disabsorvita, DII (acúmulo de gordura liga-se ao cálcio ao não ser absorvida e deixa o oxalato livre)
  3) Primária (genética): infância

Question 14

Alterações urinária - Hiperuricosúria:

Answer 14

• Definição: > 750 mg em mulheres; > 800 mg em homens
• Não obrigatoriamente associa-se à gota ou hiperuricemia
• Pode vir associada a um pH urinário baixo (diminui o coefiente de solubilidade)
• Aumenta também a incid. de litíase por oxalato de cálcio

Question 15

Alterações urinária - pH urinário e ITU:

Answer 15

pH urinário:
- Normal: 5,8-6,2
- Alto (> 7): fosfato de cálcio e estruvita
- Baixo (< 5,5): ácido úrico

ITU:
- Germes produtores de UREASE
- Principais: proteus e klebisiella:
1) Ureia –> amônia –> elevação do pH urinário
- Rápido crescimento e aspecto coraliforme

Question 16

Alterações urinária - drogas:

Answer 16

• Cristalização direta (fármaco cristaliza na urina):
  1) Idinavir: cálculos pequenos e de difícil visualização
• Alterações urinárias (TOPIRAMATO):
  1) Causa acidose tubular renal
  2) Hipercalciúria/hipocitratúria
  3) Aumento de incidência

Question 17

Avaliação diagnóstica - História Clínica:

Answer 17

• Comorbidades/história familiar
• Síndrome metabólica
• Medicações de uso crônico
• Aspectos dietéticos

Question 18

Exames séricos:

Answer 18

• Tentativa de encontrar condições sistêmica associadas à nefrolitíase:
  1) Gasometria venosa: pH e BIC - acidose tubular renal
  2) Creatinina e ureia
  3) Na, K, Ca e P
  4) Ácido úrico
  5) Paratormonio: no caso hipercalcemia

Question 19

Urina de 24h

Answer 19

• Volume urinário
• Creatinina: julgar a qualidade da coleta do exame
  1) Homens: 20-25mg de Cr/kg de peso corporal
  2) Mulhetes: 15-20mg de Cr/kg de peso corporal
• Sódio, cálcio
• Ácido úrico
• Citrato e Oxalato
• Cistina (pacientes jovens)
• pH
• Cultura

Question 20

Tto clínico - orientações dietética/comportamentais:

Answer 20

• Boa ingesta de líquido (>2L de urina/dia)
• Dieta normoproteica
• Aumentar ingesta de frutas (cítricas em especial)
• Baixo consumo de sal
• Ingestão ADEQUADA de cálcio
• Combete às comorbidades (sd. metabólica)
• Exercícios físicos
• Teor adequado de potássio

Question 21

Tto farmacológico - hipercalciúria:

Answer 21

• Diurético tiazídicos: HCTZ/clortalidona
  1) Aumento na reabsorção tubular de Ca

OBS: Furosemida:
1) AUMENTA A CALCIÚRIA
2) NÃO ADMINISTRAR EM HIPERCALCEMIA

Question 22

Tto farmacológico - hipocitratúria:

Answer 22

• Citrato de potássio (< 320)
  1) Dose: 30-40 mEq/dia
  2) Inibidor da cristalização dos sais de cálcio
• O uso s/ indicação:
  1) Citrato aumenta pH: risco aumentado de litíase por fosfato de cálcio

Question 23

Tto farmacológico - Alcalinização urinária:

Answer 23

• Fármacos: citrato de potássio/bicarbonato de sódio
• Indicação: ph urinário < 5,8
• ph urinário alvo: próx. a 6,5
• Cuidado: pH > 7 (risco de litíase por fosfato de cálcio)

Question 24

Tto farmacológico - Hiperuricosúria:

Answer 24

• Utilizar: alopurinol
• Alcalinização urinária pode ser necessária

Question 25

Tratamento clínico expectante:

Answer 25

• Analgesia: AINE é a medicação de escolha (inibe contração espamódica)
• • eficaz para cálculos ureterais distais de ≥ 5 mm, mas ainda podemos observar taxas de sucesso razoáveis em cálculos
    de até 10 mm (neste ponto, a literatura ainda é controversa)
• Terapia expulsiva medicamentosa:
  1) Alfa bloqueador (tansulosina) -> medicação de escolha
  2) BCC (nifedipino) -> droga alternativa
• Acompanhar c/ exames de imagem seriados (4-6 semanas)
• Duração máxima: 4 a 6 semanas

Question 26

Indicação de tratamento intervencionista:

Answer 26

• Calculo > 10 mm
• Dor refratária à analgesia ou recorrente
• Função renal limítrofe, rim único ou evidência de IRA
• Obstrução persistente, sem progressão do cálculo c/ tratamento clínico (4-6 semanas)
• Presença de infecção da via urinária associada à litíase obstrutiva
• Infecção urinária de repetição associada aos cálculos (estruvita)

Question 27

Modalidades intervencionistas:

Answer 27

• Minimamente invasivas:
  1) Litotripsia extracorpórea por onde choque (LEOC)
  2) Ureteroscopia
  3) Nefrolitotomia percutânea (NLPC)
• Invasivos:
  1) Cirurgia aberta, laparoscópica ou robótica (método de exceção)

Question 28

LEOC - Indicações:

Answer 28

• Trata cálculo de rim e ureter
• Ondas de choque irão triturar o cálculo (paciente sedado ou c/ raquianestesia)
• Para usar: todas as indicações + nenhuma contraindicação
• Indicações:
  1) Cálculos renais até 2cm
  2) Cálculos uretereais até 1cm
  3) Cálculos FORA do polo inferior do rim (difícil de escoar)
  4) Paciente s/ alteração anatômica do rim
  5) Atenuação do cálculo na TC de até 900U Hounsfield
  6) Paciente não obesos (distância LINEAR entre pele até o cálculo < 10 cm)

Question 29

LEOC - Contraindicações:

Answer 29

• Gestação
• Diátese hemorrágica (tendência à sangramento - causar sangramentos importantes)
• Infecção do trato urinário (disseminação)
• Aneurisma de aorta abdominal ou de artéria renal (rompimento ou embolização)
• Impossível de atingir o cálculo c/ as ondas de choque (casos de malformações esqueléticas - osso no meio do caminho)

Question 30

Ureteroscopia:

Answer 30

• Trata cálculos de rim e de ureter
• Indicações:
  1) Cálculos até 2 cm em QUALQUER topografia da via urinária
• Possui um canal de trabalho que passa um litotridor que destrói a pedra
• Depois passar uma rede (basket) e retira os fragmentos
• Pode ter a necessidade de cateter duplo J após procedimento:
  1) Objetivo: obstrução por edema de ureter

Question 31

Nefrolitotomia percutânea (NLPC):

Answer 31

• Trata cálculos no RIM
• Cria um canal de trabalho - passa pele, músculo e rim - e fazer a destruição e retirada dos cálculos
• Indicações:
  1) Qualquer cálculo renal, independente do tamanho, localização ou dureza
• Mais invasivo, mais complicações quando comparado aos outros métodos minimamente invasivos

Question 32

Algorítimo p/ cálculo renal:

Answer 32

• Tamanho do cálculo:
  1) > 2cm: NLPC
  2) < 2 cm: averiguar localização
• Localização do cálculo
  1) Polo inferior: ureteroscopia ou NLPC
  2) Polo médio ou superior: averirguar condições p/ LEOC
  ° Se presentes: LEOC ou ureteroscopia
  ° Se ausentes: ureteroscopia

Question 33

Algorítimo p/ cálculo ureteral:

Answer 33

• Localização:
  1) Ureter proximal (acima dos vasos ilíacos) ou médio (entre os vasos ilíacos e o início da pelve):
  ° ≤ 1cm: averiguar condições p/ LEOC (caso não ureteroscopia)
  ° > 1 cm: ureteroscopia
  2) Ureter distal (na região da pelve): ureterscopia