Myeloproliferativa sjukdomar (KML, ET, PV, PMF) Flashcards
- Vilken diagnos misstänker du först och varför?
- Det finns en primär form och sekundära former av denna sjukdom. Vad är orsakerna till dessa?
- Diagnosen av den primära formen kräver kombinationer av 3 kriterier, där det finns 3 scenarier för möjlig diagnos.
Hur ställs diagnosen? Hur ser utredningsgången ut med blodprov och biopsi?
Polycytemia vera (högt HB eller högt EVF ger misstanke)
- Primär form
- JAK2-mutation i 95 % av fallen.
Sekundär form (pseudo PV) orsaker:
- KOL –> hypoxi –> EPO ökar –> HB ökar
- Doping med EPO
- Höga testosteronnivåer
- hjärtvitium
- A1+A3+A3 eller A1+A2+B1. Se bild.
Utredning
1. Ta blodprov Hb, EPO, EVF. Hb/EVF högt, EPO sänkt -> JAK2-analys.
- Normalt/högt EPO utesluter primär PV.
2. JAK2-analys negativ –> benmärgsbiopsi. JAK2- positiv - diagnosen klar. Benmärgsbiopsi kan ändå tas senare för behandling.
Polycytemia vera
1. Hur behandlas sekundär PV?
2. Vad är grundbehandling för alla med primär PV? Indikationen för benmärgshämmande behandling vid primär PV och hur behandlas primär PV beroende på ung eller gammal patient?
Vilket mål är EVF?
- Tyrosinkinashämmare (JAK2-mutation) används inte i behandlingsregimen i första hand, varför?
- Behandla orsaken t.ex. om rökning och KOL är orsaken - sluta rök behandla KOL. Doping med EPO - sluta ta EPO.
- Grundbehandling till alla är
- Trombyl 75 mg per dag
- flebotomier (mål EVF < 0.45)
Benmärgshämmande behandling:
Indikation - se bild
Ung patient
- interferon-alfa
- ej hydroxyurea pga ökad malignitetsrisk med ålder
Äldre patient (> 60 år)
- Hydroxyurea (mild cytostatika)
- Om ej hydroxyurea fungerar kan radioaktiv isotop eller alkylerande cytostatika användas - men detta ger ökad malignitetsrisk varför äldre kan erbjudas denna behandling.
- TKI används inte pga den är inte så effektiv för att behandla PV som man trodde.
Polycytemia vera
1. VIlken sjukdom kan PV transformeras till?
2. Vilken är den största risken med PV för patienten?
- AML eller myelofibros
- tromboembolism (kladdiga erytrocyter)
- Vad är typiskt i anamnesen för primär PV
- Vad i lab föranleder misstanke om PV?
- Vilka symtom kan man få vid primär PV?
- Varför ska man vid misstanke om myeloproliferativ sjukdom utföra biopsi och ej aspirat vid undersökning av bnemärg?
- Yrsel, röd i ansiktet (högt hb)
- Hb 190, EVF > 0.45, lätt leykocytos och trombocytos (är ju en myeloproliferativ sjukdom)
- Bild.
- Sekundär myelofibros kan föreligga hos dessa patienter varför det ej går att få utbyte av aspirat i dem fallen. Bättre därmed att göra en biopsi från början.
Vad är den största risken med primär PV för patienten? (det som påverkar mortaliteten)
Ökad risk för tromboembolism pga “kladdiga” erytrocyter vid myelorpoliferativ sjukdom.
Därför får alla patienter grundbehandling med ASA 75 mg per dag och flebotomier.
Vilka 2 myeloproliferativa sjukdomar har en mutation i JAK2, CAR-L eller MPL (eller ingen påvisbar mutation)?
ET och PMF
PV - mutation endast i JAK2
ET
1. Vad är typiskt i fallet för ET vs reaktiv ET?
- Hur utreds en ET?
- Vad är grundbehandlingen vid ET? Och vad avgör om patienten ska ha benmärgshämmande behandling?
- 75 % av ET patienterna har en påvisbar mutation. 50 % av patienterna med primär ET har JAK2-mutation. VIlka andra 2 mutationer svarar för resterande 25 %?
- Med tanke på att 25 % ej har en mutation, vad måste man alltid i utredningen göra om patienten inte har en påvisbar mutaiton?
- ET: Äldre patient, Högt TPK.
Reaktiv ET - om aktiv inflammation kan man få detta, varför man ska utreda detta med LPK, SR, CRP, calprotectin (i hans fall)
- Utesluta inflammatorisk orsak med lab som kan ge reaktiv ET.
Lab för utredning ET
- blodstatus med diff-räkning, järnstatus, LD, genanalys JAK2, CALR, MPL
- erytropoitetin (primär pV kan också ge trombocytos)
- benmärgsbiopsi alltid i utredningen.
- LD tas t.ex. för att utesluta primär myelofibros
- Som PV förutom flebotomier (flebotomier ger en mer aktiv ET) Dvs:
Grundbehandling
- ASA 75 mg
Benmärgshämmande behandling med Hydroxyurea eller interferon (beroende på om patient är över/under 60 år), Anagrelid (om tå sistnämnda ej fungerar- specifik behandlling som hämmar trombopoes)
Indikation benmärgshämmande behandling
- om hög risk för tromboembolism eller TPK > 1500. Indikationerna för risk är VTE som för primär PV (hög ålder, tidigare VTE)
- CALR eller MPL
- Alltid benmärgsbiopsi
ET
Vad är diagnoskriterierna? 4 huvudkriterier 2 underkriterier
PMF (primär myelofibros)?
- Är detta en vanlig sjukdom?
- Hur ser lab ut oftast initlalt hos dessa patienter?
- Vilken sjukdom har PMF mycket hög risk att transformera till?
- Vilket statussfynd har dessa patienter alltid i princip och varför?
- Nej. Ovanligt, men farlig (dålig prognos).
- Initialt högt TPK, LPK, LD men nästan alltid anemi.
- AML
- Splenomegali pga extramedullär blodbildning.
KML
1. Vilken translokation har alla med KML och vad heter denna med ett egennamn?
- Vad i blodstatus och b-diff är typiskt vid KML?
- Vid myeloproliferativa sjukdomar är dem myeloiska sjuka cellerna “kladdiga” och vid högt perifert celltal ökar risken för tromboser pga ökad hyperviskositet. Vad är symtom på hyperviskositet?
Vad är behandlingen akut vid hyperviskositet?
- Varför är patienten i fallet troligen mätt fort?
5.Varför tas både FISH, karyotypning och PCR-analys för den specifika translokationen vid diagnostiken?
- Vad för 2 prover ingår i utrednignen efter intitala prover med blodstatus, b-diff och hur ställs diagnosen KML?
- t 9:22 Philadelphiakromosmen. (BCR-ABL fusion)
- Anemi, leukocytos
- anemi föreligger nästan alltid vid KML
- leukocytos - granulocytos oftast med metamyelocyter (utmognadsstadier i granulopoesen); man brukar se många mognadsstadier av granulopoes ofta och man brukar säga att blodbilden i b-diff ser ut som benmärg
- Ofta trombocytos
- anemi - undanträngningseffekt i benmärgen av lymfomet - Huvudvärk, synrubbningar, blödningar (ex näsblod), dyspné.
- hyperviskositetssymtom ska föranleda akut handläggning pga risken för stroke eller blindhet
- ögonsymtom ska föranleda akut handläggning pga risk för blindhet (occlusion av. opthalmica)
Behandling akut
- plasmaferes 1-2 dagar
- Splenomegali som trycker i buken. (extramedullär blodbildning)
- FISH - snabb analys för att påvisa t 9:22 (ställa diagnosen)
PCR - för att kvantitativt mäta mängden av BCR-ABL -> för att sedan följa behandlingsresultat.
Karyotypning - för att kunna påvisa andra kromosomförändringar som kan ha betydelse för prognos
Utredning
- FISH, PCR, kromosomkaryotypning
- Benmärgsprov
Diagnostik
- morfologisk bedömning av celler i benmärg
- påvisa translokationen BCR-ABL
KML
1. Hur behandlas KML?
2. Hur monitoreras sjukdomen under behandling?
3. Om resistens mot alla 1. eller om blastkris fås vid en KML - vad kan patienten bli aktuell för för behandlingen då?
- Tyrosinkinashämmare (målinriktad behandling mot BCR-ABL)
- qt-PCR av BCR-ABL.
- Allogen stamcellstransplantation (allogen = donation från annan individ)
