MSP222 - Masse cervicale, dysphonie & dysphagie Flashcards
Oesophage → Fonction primaire & histologie? Classification des cancers?
FONCTION PRIMAIRE:
● Contraction permettant propulsion du contenu alimentaire solide & liquide dans l’estomac
HISTOLOGIE:
*Couches de l’intérieur vers l’extérieur
(1) Muqueuse → Épithélium squameux stratifié
(2) Sous-muqueuse
(3) Muscle:
● Oesophage proximal → Muscle squelettique
● Oesophage mid-distal → Muscle lisse
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CANCERS OESOPHAGIENS:
● Classé largement → Cancer épithélial VS non-épithélial
(1) TUMEUR ÉPITHÉLIALE DE L’OESOPHAGE:
● Bénin → Papillome des © squameuse (aussi appelé “papillome épidermoïde”)
● Malin → 2 sous-types principaux:
♦Carcinome oesophagien épidermoïde (CSS) → ++ fréquent
♦Adénocarcinome oesophagien
● Autres cancer oesophagien moins communs dérivés de l’épithélium:
♦Carcinome épidermoïde verruqueux
♦Carcinome adénosquameux
♦Carcinome adénoïde kystique
♦Carcinome mucoépidermique
(1) TUMEUR NON-ÉPITHÉLIALE DE L’OESOPHAGE:
● Bénin:
♦Leiomyome
♦Tumeur des © granuleuses
♦Polype fibrovasculaire
♦Hemangiome
♦Lymphangiome
♦Lipome
♦Fibrome
● Malin:
♦Leiomyosarcome
♦Autres sarcomes
♦Carcinome métastatique (origine → sein ou poumon)
♦Lymphome
Carcinome oesophagien épidermoïde (CSS) → Épidémiologie, FDR & pathophysiologie?
ÉPIDÉMIOLOGIE:
● Cancer oesophagien le + fréquent mondialement → Certaines régions ont incidences plus élevées:
♦Asie centrale (Incluant mer Caspienne, Iran, Inde & Chine) → Taux allant jusqu’à 100/100 000 habitants
♦Certains pays méditerranéens
♦Afrique de l’Est
● Cause majeure de mortalité liée au cancer
***Statisques pour USA:
● Hommes ++ → Risque 2-3x + élevé que pour femmes
● Afroaméricains (15.1 par 100,000) > Caucasiens (2.9 par 100,000)
● Incidence ↑ avec l’âge → Faible incidence avant l’âge de 50 ans (pour F & H)
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FDR:
*La plupart des cas sont lié à tabagisme ou consommation d’alcool (effet synergique → donc encore + si combiné)
● Tabagisme +++ → ↑Risque de 6.2x lorsque >25 cigarettes/jour
♦Cessation tabagique peut aider à ↓risque après 10 ans d’abstinence
● Alcool +++
♦Fumeurs qui consomment bière & whisky ont ↑Risque de 10 à 25x
**Autres FDR:
● Achalasie
● Déficience de vitamines (A, B12, C & E, acide folique) & minéraux (ex.: zinc) qui ont effets antioxydants directs & indirects
● Radiation
● Infection VPH (Génotypes HPV-16, HPV-18 & HPV-33)
● Maladie coeliaque
● Ingestion de maté (boisson chaude à base d’herbes)
● Formes héréditaires → Rare +++
♦Tylosis palmaris et plantaris → Desquamation affectant mains & pieds +++, mais s’étend à l’oesophage aussi
♦Syndrome Plummer-Vinson → entraîne glossite, “webs” cervicales œsophagiennes & anémie ferriprive
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PATHOPHYSIOLOGIE:
● = Transition de l’épithélium squameux N → dysplasie squameuse → Cancer
● Associé à altérations génétiques:
♦Altérations oncogéniques (= apparaissent tôt durant dysplasie & CSS) → Surexpression de epidermal growth factor receptor (EGFR) & oncogène cyclin D1
♦Inactivation gènes suppresseurs de tumeur (apparaissent + tardivement) → TP53, p120-catenin (p120ctn) & p16INK4A
Carcinome oesophagien épidermoïde (CSS) → Signes/Sx, Dx & pronostic?
SYMPTÔMES:
**Dysplasie squameuse ≠ symptomatique typiquement → Mais Sx avec transition vers cancer (CSS)
(A) CSS a prédilection pour œsophage proximal à moyen → donc peut être associé à Sx suivants:
● Dysphagie
● Odynophagie
● Douleur thoracique typique ou atypique
● Saignement GI
● No/Vo
● Perte de poids
● Malnutrition
(B) Métastases possibles:
● Localisation possible:
♦Ganglions lymphatiques locaux
♦Poumon
♦Foie
♦Os
● Sx pouvant être associés à CSS métastatique:
♦Douleurs osseuses
♦Dyspnée
♦Ictère & insuffisance hépatique (+ hépatomégalie à l’E/P)
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SIGNES:
(1) EXAMEN PHYSIQUE:
● Lymphadénopathies → surtout dans régions:
♦Cervicale antérieure
♦Supraclaviculaire
● Cachexie & perte musculaire
● Changement a/n de cheveux, intégrité de peau, lits des ongles → Reflétant malnutrition
(2) LABORATOIRES → signes possibles:
● Anémie ferriprive → Dû à saignement GI haut chronique
● Alcalose métabolique (possible) → causé par vomissement
● Hypernatrémie → secondaire à déshydratation
● ↑Enzymes hépatiques (si métastase hépatique)
● ↑CEA (antigène carcinoembryonique → Marqueur tumoral pour voir progression (après instauration de la thérapie)
**NOTE: hypercalcémie paranéoplasique = rare
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DX:
(1) IMAGERIE:
● Gorgée barytée → évalue transit & aide à visualiser lésions
♦Trouvaille: Défaut de remplissage dû à lésion ou transit altéré
● Endoscopie (pour visualisation directe de la lésion) + biopsie = nécessaire pour Dx définitif
● Échographie pour ganglions avec aspiration par fine aiguille (FNA)
(2) BILAN D’EXTENSION (possibles)
● RX pulmonaire (obj. 11.1)
● CT (thoraco-abdo)
● Scintigraphie osseuse (si présence de douleur osseuse)
● PET-scan
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PRONOSTIC:
*Survie à 5 ans du CSS traité dépend du stade & des types de thérapies utilisées
● Stades T1 & T2 (sans atteinte des ganglions) → Chirurgie seule peut être curative dans >60% des cas
● Complications postopératoires majeures (survient chez ≈1/3), ont effet négatif durable sur qualité de vie des patients qui survivent 5 ans après œsophagectomie → Sx suivants & peuvent s’empirer progressivement:
♦Dyspnée
♦Fatigue
♦Restriction alimentaire
♦Difficulté de sommeil
♦Reflux gastroesophagien
Adénocarcinome œsophagien → Épidémiologie, FDR, pathophysiologie & prévention/surveillance?
ÉPIDÉMIOLOGIE:
● Incidence annuelle (ajustée pour l’âge) = 1.3 par 100,000
● Caucasiens > Noirs (Ratio 3:1)
● Hommes +++ (5.5H : 1F)
● Incidence ↑ chez >40 ans
● NOTE: ↑incidence dramatique dans les pays développés → surtout USA (de 4 à 10% annuellement) & Nord de l’Europe
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FDR:
● RGO
● Obésité (centrale)
♦Prédispose à RGO
♦Libération adipokines, cytokines, & chimiokines pro-inflammatoires
● Oesophage de Barrett → Remplacement de l’épithélium œsophagien pavimenteux en épithélium de l’estomac/intestin (columnaire/prismatique/ glandulaire)
♦Transition vers adénocarcinome œsophagien → chez 55 à 441 patients-années (risque 125x + élevé que dans population générale)
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PATHOPHYSIOLOGIE:
(1) Oesophage de Barrett
● Métaplasie intestinale incomplète → Oesophage distale se retrouve à avoir épithélium intestinal avec entérocytes columnaires + © goblet sécrétoire (mais Ø de © paneth ou entéroendocrine)
(2) Dysplasie via altérations génétiques → Marqueurs pour risque le + élevé de transition en adénocarcinome œsophagien:
♦Mutation TP53
♦Aneuploïdie
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PRÉVENTION/SURVEILLANCE:
● Si œsophage de Barrett → endoscopie aux 3 ans
● Si dysplasie de bas grade (confirmé en pathologie) → suivi aux 6 à 12 mois
● Si dysplasie haut grade (nécessite souvent 2e endoscopie pour confirmation) → Ablation par radiofréquence ou résection mucosale complète recommandée
Adénocarcinome œsophagien → Signes/Sx, Dx & pronostic?
**Seulement petite proportion (≈5-15%) des patients avec RGO vont développer œsophage de Barret → Majorité des patients avec RGO n’auront Ø endoscopie
**Patients avec œsophage de Barret n’ont Ø toujours Sx liés à RGO
♦RGO chronique avec œsophage de Barret peut être associé à sténoses oesophagiennes distales
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SYMPTÔMES (adénocarcinome œsophagien):
● Dysphagie
● Odynophagie
● Douleur thoracique
● Saignement GI
● No/Vo
● Satiété précoce
● Perte de poids
● Malnutrition
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SIGNES:
(1) EXAMEN PHYSIQUE:
● Lymphadénopathies → Peut être signe de métastase
♦Cervicale antérieure
♦Supraclaviculaire
● Hépatomégalie (possible)
● Cachexie & perte musculaire (signes de malnutrition & perte de poids)
● Changement a/n de cheveux, intégrité de peau, lits des ongles → Reflétant malnutrition
(2) LABORATOIRES → signes possibles:
● Anémie ferriprive → Dû à saignement GI haut chronique
● Alcalose métabolique (possible) → causé par vomissement
● Hypernatrémie → secondaire à déshydratation
● ↑Enzymes hépatiques (si métastase hépatique)
● ↑CEA (antigène carcinoembryonique → Marqueur tumoral utile pour suivi (mais Ø utilisé pour Dx)
**NOTE: Syndromes paranéoplasiques = Ø typique pour adénocarcinome œsophagien
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DX
(1) IMAGERIE:
● Gorgée barytée → évalue transit & aide à visualiser lésions (peut nous renforcer suspicion d’oesophage de Barrett aussi)
● Endoscopie (pour visualisation directe de la lésion) + biopsie = nécessaire pour Dx définitif
♦Risque pour adénocarcinome = + élevé pour œsophage de Barret de long segment (>3 cm) VS court segment (≤ 3 cm)
♦Supprimer production d’acide gastrique (avec IPP) pour 6 à 8 semaines avant biopsie
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PRONOSTIC:
● Si localisé → survie long terme peut dépasser 50% (↑ chez patient avec bonne réponse à thérapie néoadjuvante)
● Survie à 5 ans (overall) est ≈20% → car Dx tardif; donc tendance à récidiver après Tx chirurgical & efficacité modeste de chimioradiothérapie
Masses cervicales congénitales → Épidémiologie, localisation & Signes/Sx?
KYSTE THYRÉOGLOSSE:
● Lésion cervicale la + commune chez les enfants (70% des masses cervicales congénitales pédiatriques)
● Localisation = ligne médiane antérieure
♦Inférieur à l’os hyoïde +++ (mais peut être supérieur aussi)
(1) Origine:
● Provient de vestiges du canal thyréoglosse (migration & développement anormal du canal thyréoglosse durant développement embryonnaire)
♦Embryologie: Migration de la thyroïde le long du canal thyréoglosse → À partir du foramen caecum (à la base de la langue) jusqu’à son emplacement final dans partie antérieure du cou
(2) Signes/Sx:
● Masses de 2-4 cm (à la ligne médiane antérieure)
♦Molle & kystique à la palpation
♦S’élève lors de protrusion de la langue
♦Bouge lorsque patient avale
● Peut s’infecter → donc pourrait se présenter comme une masse cervicale inflammatoire
● Possibilité de transformation néoplasique (car présence de tissu thyroïdien possible)
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KYSTE DERMOÏDE:
● Localisation = ligne médiane antérieure
♦Région sous-mentionnier ++
♦Parfois a/n du dorsum du nez
● Composition → Tissu embryonnaire ectoderme & mésoderme
(1) Signes/Sx:
● Contrairement à kyste thyréoglosse → Typiquement:
♦Ne bouge Ø en avalant
♦Ne s’élève Ø lors de protrusion de la langue
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KYSTE BRACHIAL:
● 2e en incidence après kyste thyréoglosse dans population pédiatrique
(1) Origine:
● Formés à partir de restes de tissu branchial embryonnaire (car fermeture incomplète) → localisation dépend de la fente avec anomalie
(2) Localisation:
● Kyste de la 1ère fente branchial → 1% des anomalies des fentes brachiales:
♦Type I: Duplication du conduit auditif externe → masse derrière lobe d’oreille avec tractus formant duplication du conduit auditif externe
♦Type II: Masse a/n angle de la mandibule (dans la glande parotide, en profondeur du nerf facial)
● Kyste de la 2e fente branchial → 95% (+++ fréquent)
♦Masse antérieure au sternocléidomastoïdien (avec ou sans fistule cutanée) → Tractus sinusal passe entre artères carotides interne & externe & se termine dans fosse amygdalienne
Masse cervicale → DDx (selon plan de la matière)?
(1) MASSES CONGÉNITALES:
● Kyste thyréoglosse → Localisation: ligne médiane antérieure (Inférieur à l’os hyoïde +++, mais peut être supérieur aussi
● Kyste branchial → Localisation: Si 2e fente branchiale (95%) = Latérale (en antérieure au sternocléidomastoïdien)
● Kyste dermoïde → Localisation: ligne médiane
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(2) MASSES INFECTIEUSES/INFLAMMATOIRES:
(A) Lymphadénite (inflammation des ganglions):
● Associée à IVRS, EBV, CMV, VIH
● Adénite suppurée → ganglions infectés (adénite) peuvent suppurer & devenir un abcès (adénite suppurée)
♦+ fréquent avec lymphadénite bactérienne (VS lymphadénopathie virale)
● Maladies granulomateuses
♦Maladie de la griffe de chat
♦Tuberculose
♦Sarcoïdose
(B) Sialadénite
● Parotidite virale ou bactérienne
● Inflammation glande salivaires sous-mandibulaires
● Sialolithiase (Glande sous-mandibulaire +++)
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(3) MASSES NÉOPLASIQUES
● Thyroïde (nodule ou goitre) bénin & malin
● Tumeur salivaire bénin & malin
♦La plupart = glande parotide → 80% de ceux-ci sont bénins
● Ganglionnaire:
♦Métastase régionale → à départ de cancer de peau, axe muqueux ORL, ou thyroïde)
♦Métastase à distance
♦Lymphome (cancer primaire des ganglions) → jeunes +++
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**Masse cervicale maligne la + commune chez adulte → Carcinome des © squameuse (épidermoïde) métastatique
● Tumeurs primaires sont généralement dans voies aérodigestives supérieures ou peau → métastasent vers ganglions lymphatiques cervicaux selon drainage lymphatique
● FDR majeurs → Tabagisme & abus d’alcool
**Carcinomes épidermoïdes de la base de la langue & des amygdales liés au VPH (sous-types 16 & 18) → deviennent de + en + fréquents
● Ceux-ci ont des meilleurs taux de guérison (comparé à carcinome épidermoïde lié au tabagisme
Lymphome → Épidémiologie, Signes/Sx, Dx & Tx?
ÉPIDÉMIOLOGIE:
● Une des tumeurs malignes cervicales les + courantes chez enfants (mais possible à tous les âges)
SIGNES/SX:
● Lymphadénopathies
● Sx B → Fièvre, sueurs nocturnes & perte de poids
● Adénopathie hilaire
● Hépatosplénomégalie
DX:
● Biopsie excisionnelle
TX:
● Combinaison de radiation + chimiothérapie (chez majorité)
Masses cervicales infectieuses/inflammatoires → Étiologie & Signes/Sx?
LYMPHADÉNITE:
(1) Lymphadénite associée à IVRS, EBV, CMV, VIH (virale):
● EBV → Lymphadénite cervicale extensive + fièvre, fatigue & amygdalopharyngite
♦Dx: Monotest ou sérologie spécifique
● CMV → donne syndrome monocléosique moins sévère avec moins de pharyngite & adénopathies
● VIH → Élargissement des ganglions lymphatiques asymptomatique
♦Incidence + élevée de lymphome non-hodgkinien & sarcome de Kaposi → donc toute masse suspecte doit être investiguer (FNA, & si indéterminée → faire biopsie excisionnelle)
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(2) Lymphadénite bactérienne/adénite suppurée:
● Lymphadénite bactérienne → ex.: Streptococcus pyogenes (SGA)
♦À suspecter en présence d’élargissement ganglion + amygdalopharyngite & fièvre
♦Peut se compliquer en abcès (adénite suppurée) si Ø de Tx
♦Tx = ATB empirique (couvrant staph & strep) & si adénite suppurée = Incision & drainage de l’abcès
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(3) Maladie de la griffe de chat:
● Étiologie: Bartonella henselae (bartonellose) = bactérie transmise par griffe de chat
● Enfants ++
● Signes/Sx:
♦Adénopathie
♦Histoire d’exposition à un chat
♦Lésion cutanée → représente site d’inoculation (graffigne)
♦Maladie auto-limitante
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SIALADÉNITE:
(1) Sialadénite (infection d’une glande salivaire):
● Étiologie: S. aureus +++ & S. pneumoniae (mais autres bactéries possibles aussi)
● Pathophysiologie → Stase salivaire secondaire à:
♦↓Production de salive (mauvaise hydratation, mauvaise hygiène buccale)
OU
♦Obstruction (sialolithiase, sténose, masse)
● Signes/Sx:
♦Sensibilité a/n de la glande
♦Fièvre
♦Érythème cutané (parfois)
♦Sortie de pus du conduit avec massage manuel de la glande
♦Peut devenir abcès → ce qui nécessite Tx via incision & drainage
● Tx:
♦ATB (couvrant staph aureus)
♦Hydratation adéquate
♦Massage de la glande
♦Sialogogues (Rx cholinergique = ↑production salive)
♦Compresse chaude
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(2) Sialolithiase:
● Localisation:
♦Sous-mandibulaire ++++
♦Parotide (moins fréquente)
● Signes/Sx:
♦Épisodes de coliques salivaires (& élargissement de glande) → souvent associés au repas
♦Sensibilité/douleur & élargissement unilatéral de glande qui se résout en 24-48h
♦Asymétrie dans la production de salive
♦À l’E/P: Lithiase peut être palpable
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(3) Oreillons → Parotidite virale:
● Cause commune d’élargissement douloureux uni- ou bilatéral de glande(s) parotide(s) chez enfants
● Étiologie: Paramyxovirus (oreillons)
♦Incubation: 2-3 semaines
♦Durée de l’infection = 7 à 10 jours
● Dx:
♦Sérologie démontrant ↑Anticorps anti-S & anti-V
OU
♦Isolation du virus dans les urines
● Tx = conservateur → mais suivi rapproché pour vérifier si complications:
♦Pancréatite
♦Méningite
♦Orchite
♦Perte auditive
Masses/nodules thyroïdiens → DDx?
DÉSORDRES DÉGÉNÉRATIFS:
(1) Goitre multinodulaire (non-toxique):
● Peut être endémique dans région avec déficience en iode OU peut être idiopathique
● À l’E/P: Présence de multiples nodules (malgré que parfois, seulement 1 nodule dominant pourrait être ressenti à la palpation)
(2) Maladie de Graves:
● Cause la + commune d’hyperthyroïdie
● Femmes entre 20 & 50 ans +++
● Signes/Sx:
♦Élargissement diffus de la thyroïde (à la palpation)
♦Sx d’hyperthyroïdie
♦Ophtalmopathie infiltrative
♦Myxoedème
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THYROÏDITE:
● Hashimoto (Thyroïdite lymphocytique chronique) → Élargissement diffus de la thyroïde à l’E/P
● Thyroïdite aiguë
● Thyroïdite subaiguë → peut causer hyperthyroïdie intermittente (libération d’hormone storée dans la thyroïde)
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NÉOPLASIQUE:
(A) BÉNIN:
● Adénome folliculaire → tumeur bénigne la + fréquente
(B) MALIN:
● Carcinome papillaire (65%)
♦Excellent pronostic (surtout chez patients jeunes)
● Carcinome folliculaire (20%)
♦Bon pronostic
● Carcinome anaplasique (10%)
♦Pronostic universellement mauvais
● Carcinome médullaire (5%)
♦Bon pronostic
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**NOTE POUR CARCINOME MÉDULLAIRE:
● Multiple endocrine neoplasia (MEN) IIA → Association de:
♦Carcinome médullaire
♦↑Calcitonine
♦Phéochromocytome
♦Névrome mucosal
♦Hyperplasie parathyroïde
● MEN IIB → Association de:
♦Carcinome médullaire
♦Phéochromocytome
♦Névrome mucosal
♦Ganglioneuromatose
♦Caractéristiques marfanoïdes
*DONC, faire attention pour détection de cela:
● Dx de phéochromocytome = important car doit être traité avant chirurgie pour carcinome médullaire
♦Catécholamines urinaires
♦Métanéphrine urinaire
♦Acide vanillylmandelic (VMA)
● Calcium sérique → détection d’hypercalcémie
Nodule thyroïdien → Investigations?
INVESTIGATIONS INITIALES
→ Chez tous les patients avec suspicion de nodule ou nodule palpable
(1) TSH:
● Si ↓TSH (hyperthyroïdie) → Faire scintigraphie (voir prochaines étapes ci-bas)
♦Si nodule chaud (hyperfonctionnel) → Ø besoin de biopsie car ils sont presque tous bénins (faible probabilité de cancer)
● Si TSH = ↑ ou N → Ne Ø faire scintigraphie
(2) Échographie de la thyroïde → Permet évaluation de taille, forme, caractéristiques du nodule + taille & forme thyroïde + ganglions lymphatiques adjacents
● Caractéristiques de haute suspicion pour malignité:
♦Solide
♦Hypoéchogène
♦Micro-calcifications
♦Contours irréguliers
● Caractéristiques + en faveur de bénin (faible suspicion):
♦Spongiforme
♦Kystique (si nodule purement kystique → ne Ø faire cytoponction)
♦Iso- ou hyperéchogène (même si solide → en autant que marge = régulière)
**NOTE SUR RECOMMANDATIONS:
● Dosage de thyroglobuline (Tg) = Ø recommandée dans évaluation initiale → non-spécifique pour cancer thyroïdien (peut être ↑dans majorité des maladies thyroïdiennes)
● Dosage Calcitonine → Ø de recommandation en faveur ou en défaveur
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INVESTIGATIONS SUBSÉQUENTES:
(1) Scintigraphie → À faire si ↓TSH (hyperthyroïdie)
● Si nodule chaud (hyperfonctionnel) → Ø besoin de biopsie (cytoponction) car ils sont presque tous bénins (faible probabilité de cancer
● Si nodule froid → faire cytoponction
(2) Cytoponction (= Biopsie par aspiration à la fine aiguille [FNA] sous guidance échographique)
● Indications (selon une ref):
♦Nodule >1 cm
♦Caractéristiques de malignité à l’écho
● Indications (selon ref 2016):
♦Nodule ≥1 cm avec suspicion élevée ou modérées de malignité à l’écho
♦Nodule ≥1.5 cm avec faible suspicion de malignité à l’écho
● Recommandés si (selon ref 2016):
♦Nodule ≥2 cm avec très faible suspicion de malignité à l’écho (ex.: spongiforme) → mais observation sans FNA est raisonnable aussi
● Résultats possibles & prise en charge en conséquence:
♦Bénin → Échographie de suivi en série (annuel selon notes P-M), & cytoponction si changement de taille significatif
♦Indéterminé ou inadéquat → Répéter cytoponction + Scintigraphie (& chirurgie (lobectomie thyroïdienne) si nodule froid)
♦Malin → Thyroïdectomie totale (& lymphadénectomie du compartiment centrale) + iode radioactif post-opératoire (souvent)
Étapes de la transformation maligne?
● Carcinogénèse → Processus en plusieurs étapes qui
comprend:
♦Initiation
♦Promotion
♦Propagation
● Transformation maligne nécessite l’acquisition de
8 changements fondamentaux « cancer hallmarks » de la cellule
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(1) AUTOSUFFISANCE DE SIGNAUX DE CROISSANCE → AUTONOMIE DE CROISSANCE (via oncogène):
● Proto-oncogène (N) = Gènes participant à voies de signalisation menant à prolifération d’une © normale
♦Mutation de “proto-oncogène” en “oncogène” → production d’oncoprotéine (protéine procroissance qui mène cellule à l’autosuffisance en croissance)
♦Gène RAS = le proto-oncogène le + communément muté dans les tumeurs humaines
● Oncogène = Version du proto-oncogène mutée ou surexprimée qui fonctionne de façon autonome (a perdu toute sensibilité aux signaux normaux de croissance)
♦1 seule mutation (1 seul allèle) est suffisante pour produire effet pro-oncogénique
● Oncoprotéine = protéine encodée par oncogène qui stimule prolifération cellulaire autonome via des mécanismes précis comme, ↑activité récepteurs de croissance (les + communs sont récepteurs à activité tyrosine kinase) → exemples:
♦EGFR («epithelial growth factor receptor») à
activité tyrosine kinase → dans cancer du poumon
♦HER2 («human epidermal growth factor receptor 2») à activité tyrosine kinase → dans cancer du sein
♦Récepteurs JAK2 («Janus kinase 2») à activité tyrosine kinase → dans syndromes myéloprolifératifs
(2) INSENSIBILITÉ AUX SIGNAUX D’INHIBITION DE CROISSANCE (via gène suppresseur de tumeurs)
● Gène suppresseur de tumeur = gènes freinant croissance → la plupart sont impliqués dans inhibition de croissance cellulaire, induction de l’apoptose ou réparation ADN ou réponses aux dommages d’ADN
♦Mutation dans les 2 copies (allèles) du gènes sont nécessaire pour perte de fonction
● Gène TP53 (tumor protein 53) = Le + communément muté dans les cancers chez l’humain (proto-oncogène & gène suppresseur de tumeur confondue) → Régule la progression du cycle cellulaire, la réparation de l’ADN, la sénescence cellulaire & l’apoptose
♦Code pour “Protéine p53” → Rôle = Bloquer cycle cellulaire & provoquer apoptose chez © avec génome trop endommagé
● Autres exemples de gènes suppresseurs de tumeurs:
♦Rb → contrôle le cycle cellulaire
♦BRCA 1 & 2 → Impliqués dans réparation des bris doubles d’ADN (associés aux cancers du sein, ovaires & prostate)
(3) ALTÉRATION DU MÉTABOLISME CELLULAIRE (vers glycolyse aérobique):
● Effet Warburg → Switch des cellules vers un métabolisme pro-croissance favorisant glycolyse aérobique (par rapport à phosphorylation oxydative)
(4) ÉVASION DE L’APOPTOSE (RÉSISTANCE À LA MORT PROGRAMMÉE):
● Perte de fonction de l’oncoprotéine p53 via perte de fonction du gène TP53 OU surpression du BCL2
(5) CAPACITÉ PROLIFÉRATIVE CELLULAIRE ILLIMITÉE (IMMORTALITÉ)
● Immortalité via inactivation des signaux de sénescence ou réactivation des télomérases
(6) ANGIOGÉNÈSE SOUTENUE
● Néovascularisation via facteur proangiogénique (comme VEGF)
● Même si tumeur solide possède toutes les anomalies génétiques requises pour transformation maligne → ne pourrait pas grossir >1-2 mm de diamètre sans capacité à induire angiogenèse
● Hypoxie déclenche angiogenèse via actions du HIF-1a sur transcription du facteur pro-angiogénique VEFG → Thérapies ciblées anti-VEFG existe pour certains cancers
(7) CAPACITÉ D’ENVAHISSEMENT & DE DÉVELOPPEMENT DE MÉTASTASE:
● Sites de métastases sont reliés:
♦Localisation de la tumeur
♦Son drainage vasculaire
♦Tropisme particulier des cellules tumorales pour un tissu particulier
(8) CAPACITÉ À ÉCHAPPER À LA RÉPONSE IMMUNITAIRE DE L’HÔTE → via:
● ↓antigènes étrangers pouvant être présentés aux cellules T cytotoxiques par le CMH
● ↓expression CMH classe I
● Mécanismes d’inhibition de l’activation des cellules T
*Patients immunosupprimés ont donc risque + élevé de développer cancers, particulièrement par des virus ADN oncogéniques.
*Immunothérapie est un exemple de Tx qui permet de surmonter l’évasion immunitaire de certains cancers
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IMPORTANT:
● 2 autres éléments peuvent accélérer & faciliter l’acquisition des changements nécessaires à transformation maligne:
♦Instabilité génomique
♦Environnement pro-inflammatoire relié au cancer
● Mutation initiatrice (1ère mutation) = non léthale (pierre angulaire de la carcinogenèse)
♦Peut résulter d’erreur lors de réplication d’ADN ou de dommage à l’ADN causé par carcinogène & ensuite mal réparé
Dysphagie → Oropharyngienne VS oesophagienne?
DYSPHAGIE OROPHARYNGIENNE (i.e., proximale):
● Localisation → Suprasternale (dans le cou)
♦Mais Ø spécifique → Dysphagie distale est référée vers le haut (en proximale) dans ≈30% des cas
● Difficulté à initier déglutition (début pendant phase volontaire de déglutition)
♦Rétention prolongé du bolus dans la cavité orale
● Régurgitation nasale & aspiration trachéobronchique → toux/étouffement à la déglutition
● Sialorrhée
● Globus pharyngé (Sensation nourriture coincée dans cou)
● Enrouement:
♦Si enrouement avant dysphagie → lésion primaire laryngée ++
♦Si enrouement après dysphagie → Atteinte du nerf laryngé récurrent (par malignité) ++
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DYSPHAGIE OESOPHAGIENNE (i.e., distale):
● Localisation → Thoracique/poitrine
♦Mais référée vers région proximal (encoche suprasternale) dans ≈30% des cas
● Survient plusieurs secondes après déglutition
● Difficulté à déplacé bolus vers le bas (après déglutition volontaire)
Dysphagie oropharyngienne → Approche pour DDx?
DYSPHAGIE AUX SOLIDES:
(1) Néoplasie (bénigne ou maligne):
● Intrinsèque → Néoplasie ORL
● Compression extrinsèque → thyroïdienne
(2) Pathologies inflammatoires:
● Radiation
● Infection
● Reflux
(3) Structurelle:
● Hypertonie du SOS (sphincter œsophagien
supérieur)
● Diverticule de Zenker
● Xérostomie
(4) Fonctionnelle
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DYSPHAGIE AUX SOLIDES + LIQUIDES (= Dysmotricité oropharyngée de transfert):
(1) Atteinte du SNC:
● Sclérose en plaque (SEP)
● Sclérose amyotrophique latérale (SLA)
● Parkinson
● Post-AVC
(2) Atteinte de la jonction neuromusculaire:
● Myasthénie grave
(3) Atteinte musculaire:
● Dystrophie oculopharyngée
● Dystrophie myotonique de Steinert
Dysphagie oesophagienne → Approche pour DDx?
DYSPHAGIE AUX SOLIDES:
(1) Néoplasie (bénigne ou maligne) → Dysphagie progressive sur des semaines ou des mois
● Intrinsèque → œsophagienne
● Compression extrinsèque → masse médiastinal
(2) Pathologies inflammatoires:
● Oesophagite radique (Radiation)
● Oesophagite infectieuse
● Oesophagite de reflux
(3) Dysphagie structurelle:
● Anneaux de Schatzki → Dysphagie intermittente
● Palmure (web) œsophagien → Dysphagie intermittente
● Sténose peptique œsophagienne (reflux) → Associé à pyrosis chronique (pré-datant dysphagie ++)
● Hernie hiatale
(4) Dysphagie fonctionnelle
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DYSPHAGIE AUX SOLIDES & LIQUIDES (= Dysmotricité oesophagienne de transport)
(1) Hypomotricité:
● Sclérodermie
(2) Hypermotricité:
● Achalasie
● Spasmes oesophagiens diffus
Diverticule de Zenker → Généralités, Signes/Sx, investigations & Tx?
GÉNÉRALITÉS:
● = Hernie postérieure de la muqueuse œsophagienne due à une faiblesse a/n du triangle de Killian
♦Au début = ligne médiane ++ → Puis, à mesure que diverticule grossit = tendance à s’écarter de ligne médiane, & dévié (principalement vers gauche ++)
● Localisation du triangle de Killian (zone de faiblesse):
♦Au-dessus du muscle cricopharyngé (SOS)
♦Sous muscles constricteurs pharyngés inférieurs
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SIGNES/SX:
● Dysphagie (oropharyngienne → proximale) aux solides
● Régurgitation d’aliments non digérés (qui sont restés pris dans diverticule)
♦Peut mener à aspiration dans VR & donc risque de pneumonie (toux)
● Halitose
● Gargouillement audible dans le cou
● NOTE → RGO associé chez 30-50% des patients
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INVESTIGATIONS:
(1) Gorgée barytée = Dx
● Démontre localisation & taille du diverticule
(2) Manométrie oesophagienne:
● Peut démontrer:
♦Manque de coordination entre pharynx & muscle crycopharyngé
♦SOS hypertensif (i.e., spasme cricopharyngé)
♦Aussi: SOI hypotensif et/ou péristaltisme oesophagien anormal
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TRAITEMENT:
(1) 1ÈRE LIGNE:
● Myotomie du muscle cricopharyngé + Excision du diverticule
♦Myotomie seule → si diverticule <2 cm
● Si RGO présent → Tx IPP aussi (peut améliorer guérison & ↓reflux en post-opératoire
(2) 2E LIGNE → Injection de toxine botulinique dans muscle cricopharyngé (si petite taille)
● Indications:
♦Échec du Tx de 1ère ligne
♦Ø candidat pour myotomie (ex.: multiples comorbidités)
♦Préférence du patient
● Peut être fait sous guidante endoscopique, échographie ou par EMG
● Désavantage → Dure seulement 4-6 mois
● Mécanisme d’action:
♦Inhibiteur non-réversible de conduction neuromusclaire via liaison à récepteurs a/n de jonction neuromusculaire → neurotoxine clive SNAP-25 = empêche fusion entre vésicules d’ACh & membrane pré-synaptique → relaxation musculaire car Ø ACh relâchée
Néoplasie du larynx → Signes/Sx & investigations?
SIGNES/SX:
● Enrouement/raucité vocale → Dysphonie
♦Souvent 1er Sx de cancer glottique = apparait à stade précoce
♦Voix étouffée → lésion supraglottique ++
♦Voix essoufflée (“breathy”) → peut indiquer paralysie corde vocale
● Dysphagie (supra-glottique)
● Hémoptysie
● Masse cervicale
● Sx associés à stade avancé (typiquement):
♦Douleur à la gorge
♦Otalgie
♦Atteinte des VR & aspiration
♦Perte de poids significative (lié à la dysphagie)
♦Adénopathie
**NOTE POUR CANCER SUPRA-GLOTTIQUE:
● Se présentent généralement à stade + avancé car tumeur doit être + volumineuses avant apparition de dysphonie, dysphagie, atteinte VR ou aspiration
♦Souvent Dx à stade T + avancé
● Apport lymphatique + important dans cette région → donc lésions primaires supraglottiques ont tendance à métastaser + tôt
♦Souvent Dx à stade N + avancé (aussi)
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INVESTIGATIONS:
● Laryngoscopie + biopsie
● Si cancer confirmé → Évaluation de métastase pulmonaire
♦Radiographie pulmonaire (& CT-scan si anomalie)
Achalasie → Définition, signes/Sx, investigations & Tx?
DÉFINITION:
● = Problème de l’innervation intrinsèque de l’œsophage causant dysfonction des fibres inhibitrices du SNE
● Caractérisé par anomalies manométriques suivantes:
♦1) Absence de relaxation du SOI (hypertonie)
♦2) ↑Tonus basal du SOI
♦3) Absence d’ondes péristaltiques primaires & secondaires
♦4) Possibilités d’ondes tertiaires pathologiques (non péristaltiques, spastiques)
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SYMPTÔMES:
● Dysphagie distale → aux solides & liquides
● Régurgitation d’aliments non-digérés (qui stagnent dans oesophage)
● Complications:
♦Perte de poids
♦Pneumonie d’aspiration (si régurgitation nocturne)
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INVESTIGATIONS & SIGNES:
(1) Gorgée barytée:
● Déformation en bec d’oiseau a/n jonction cardio-œsophagienne → Dilatation œsophage (megaoesophage) + cardia rétrécie (mince & effilé)
● Niveau hydroaérique & rétention d’aliments possibles
● Absence de péristaltisme
(2) Endoscopie (essentielle dans investigations):
● Essentielle dans tous cas d’achalasie → pour éliminer infiltration tumorale du cardia
● Trouvaille → Impression que passage de l’endoscope = difficile lors de passage du cardia
(3) Manométrie oesophagienne = examen Dx!!
● Voir dans section “définition” ci-haut pour trouvailles caractéristiques d’achalasie
**Radiographie simple (poumon/abdo):
● Ø utile dans Dx → Mais peut suggérer Dx si on voit:
♦Élargissement du médiastin par œsophage rempli de liquide
♦Perte de la bulle d’air gastrique
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TRAITEMENTS:
● But = ↓Hypertonie du SOI pour permettre alimentation adéquate (mais dysphagie persiste car absence de péristaltisme œsophagien encore présent)
(1) 1ÈRE LIGNE (EN GÉNÉRAL → chez candidats éligibles & volontaires):
● Myotomie chirurgicale du SOI par laparoscopie + fundoplicature pour éviter RGO
(2) AUTRES OPTIONS:
● Dilatation pneumatique du SOI
♦Technique simple sous visualisation endoscopique ou fluoroscopique
♦Risque de perforation de 5-10%
● Infiltration de toxine botulinique par endoscopie
♦Temporaire (3-6 mois), mais très utile chez candidats non-chirurgicaux
● Bloqueur de canaux calciques (BCC) dihydropyridine (nifédipine) OU dérivé nitrique (isosorbide) → avant repas pour relaxer tonus du SOI
Spasme oesophagien diffus → Définition, signes/Sx, & Dx?
DÉFINITION:
● = Anomalie manométrique caractérisée par contractions œsophagiennes anormales & désordonnées → ondes tertiaires non péristaltiques de très grande amplitude & très souvent multi-phasiques
♦Relaxation N du SOI
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SYMPTÔMES:
● Douleur thoracique intermittente
♦Relativement brèves (de secondes à minutes)
♦Constrictives ou sous forme de spasmes
♦Imite angine (mais Ø lié à l’effort)
♦Facteurs déclencheurs fréquents → ingestion d’aliments très froids ou très chauds OU lors d’épisodes de reflux
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DX:
= Manométrie:
● Ondes tertiaires simultanées (non péristaltiques) de très grandes amplitudes & multiphasiques
♦Sans lien avec déglutition
● Relaxation N du SOI
Sclérodermie → Définition, pathophysiologie, signes/Sx, investigations & Tx?
DÉFINITION:
● = Hypomotricité œsophagienne → caractérisé à la manométrie par:
♦↓Amplitude des ondes contractiles œsophagiennes (=dysphagie)
♦↓Tonus du SOI (=RGO → œsophagite de reflux → sténose œsophagienne)
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PATHOPHYSIOLOGIE:
● Infiltration fibrosante dans tissus cutanés par du collagène → mais peut aussi infiltrer tube digestif
♦Atteinte œsophagienne = la + fréquente des infiltrations digestives
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SYMPTÔMES:
(1) Sx œsophagiens:
● Dysphagie distale → aux solides & liquides (via absence d’ondes propulsives)
● Reflux avec régurgitations souvent sévères (via hypotonie du SOI)
● Sx & complications d’œsophagite de reflux → ex.:
♦Dysphagie & odynophagie
♦Saignements GI
♦Sténose oesophagienne
(2) Autres Sx:
● Épaississement & induration de la peau (via infiltration collagène dans tissus cutanés)
● Phénomène de Raynaud
● Constipation chronique possible
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INVESTIGATIONS:
(1) Manométrie +++ → examen déterminant
● ↓Amplitude des ondes contractiles
● ↓Tonus du SOI
(2) Endoscopie → essentielle pour visualiser sévérité de l’œsophagite
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TRAITEMENTS:
● IPP (à haute dose) → contrôle du reflux (↓acide)
● Prokinétiques → Pour favoriser vidange gastrique (potentiellement hypothéquée par hypomotricité gastrique secondaire à infiltration sclérodermique de l’estomac)
Hernie hiatale → Sous-types, signes/Sx, Dx & Tx?
SOUS-TYPES:
(1) Hernie par glissement (la ++ fréquente):
● = cardia quitte sa place intra-abdominale
pour glisser vers le haut dans cavité thoracique
● N’est Ø une pathologie en soi
♦Peut être considéré comme une variante anatomique sans signification pathologique puisque observable chez bcp de sujets asymptomatiques
(2) Hernie par roulement (ou diaphragmatique):
● Cardia reste dans sa position N, mais une partie du
fundus ou corps gastrique fait hernie dans thorax → via 2 façons possibles:
♦En s’infiltrant en paraœsophagien (= hernie par roulement)
♦Par déchirure diaphragmatique (hernie diaphragmatique)
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SIGNES/SYMPTÔMES:
(1) Hernie par glissement:
● Souvent asymptomatiques
● RGO avec régurgitation → Possible si grosses hernies
● Ulcère (perturbation de la barrière au reflux)
(2) Hernie par roulement (ou diaphragmatique):
● Dysphagie distale → au solide (via compression par le fundus dilaté)
● Douleur (via distension de la poche
fundique lors de stimulations prandiales)
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DX:
● Examen radiologique ou endoscopique
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TX:
● Chirurgie de correction → indiquée pour:
♦Grosse hernie par glissement symptomatique
♦Hernie par roulement (d’emblée considérant risque d’incarcération)
Anneau de Schatzki → Définition, signes/Sx, Dx & Tx?
DÉFINITION:
● = Anneau fibreux a/n de jonction gastro-œsophagienne → causant rétrécissement de lumière œsophagienne → dysphagie aux solides
● Étiologie:
♦Était considéré comme anomalie congénitale initialement
♦De + en + vu comme une conséquence de RGO (sténose peptique)
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SIGNES/SYMPTÔMES:
● Dysphagie oesophagienne (distale) → au solide
● Histoire de reflux (probablement)
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DIAGNOSTIC:
● Endoscopie (méthode de choix pour Dx) → Rétrécissement fibreux de la jonction gastro-œsophagienne
● Gorge barytée (ancienne méthode pour Dx)
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TX:
● Dilatation par endoscopie →indiqué si Sx de dysphagie
● IPP (pour prévenir récidive)
♦Étant donné que c’est de + en + vu comme une sténose peptique associée au reflux
Sialolithiase → Épidémiologie, localisation,
ÉPIDÉMIOLOGIE:
● ≥50aine ++ (50-80 ans)
● Rare chez enfants → mais si atteint: ≈10 ans
● Hommes ++
● Composition des lithiases → Phosphate de calcium (ou carbonate de calcium)
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LOCALISATION:
● Glande sous-mandibulaire ++ (80-90% des cas) → dans canal de Wharton
♦Canal de Wharton = + long & large, + tortueux & angulé contre gravité → Favorise stase salivaire
♦Salive produite par glande sous-mandibulaire = + visqueuse & riche en Ca & P
● Glande parotide (10-20%) → Souvent a/n du hile ou parenchyme
● Canal sublingual (1% des cas)
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SYMPTÔMES:
● Épisodes récurrents de coliques salivaires postprandiales
♦Douleur + œdème
● Possible → ATCD de plusieurs sialadénites suppurées dans le passé
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SIGNES À L’E/P:
● Asymétrie dans la production de salive
● Lithiase peut être palpable et/ou visible
♦ex.: palpable dans canaux sous-mandibulaire
♦ex.: visible à l’orifice du canal de Stensen ou palpable dans trajet (glande parotide)
● Asymétrie dans perméabilité des canaux salivaires & dans qualité de la salive
♦Absence de flux salivaire si canal obstrué (lors du massage de la glande)
♦Salive mucoïde, particulée ou mucopurulente (possible) → Patient peut rapporter un mauvais goût lors du massage de la glande obstruée
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INVESTIGATIONS:
(1) Échographie = imagerie de 1ère intention
● Détecte 90% des calculs de > 2 mm
(2) CT-scan (sans contraste) → Ø nécessaire si trouvée à l’écho
● Détecte encore mieux calculs
● Trouvaille:
♦Dilatation du canal
♦↑Volume de la glande
(3) IRM → Réservé pour cas complexes
● Détection des calculs radiotransparents → sensibilité de 95%
(4) Sialographie → Réservé pour cas complexes
● Très sensible mais invasif & utilise produits de contraste
● C-I si infection active OU lithiase dans portion orale du canal de Wharton
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TRAITEMENT:
● Dépend de:
♦Taille & forme
♦Localisation & orientation
♦Nombre de lithiases
♦Caractère mobile ou impacté
● Le + rapidement que calcul est retiré → Meilleur est le pronostic
(1) Prise en charge non-chirurgicale:
● Sialagogues (Rx cholinergique qui ↑production de salive)
● Chaleur locale
● Hydratation
● Massage de la glande
● Si suspicion d’infection de glande → ATB
**NOTE: Calculs palpables sous-mandibulaire qui sont à <2 cm de l’orifice → peuvent être extrait à la main en trayant ou via incision transorale
(2) Chirurgie
Carcinome épidermoïde de l’oropharynx → Non-VPH VS VPH-associé?
NON-VPH:
● Âge ≥60 ans
● 3H : 2F
● Profil de FDR:
♦Tabagisme
♦Alcool
● Biologie moléculaire:
♦Inactivation de P16
♦Mutation TP53
♦Taux de mutation + élevés & instabilité génétique
● Pathologie:
♦Kératinisation
♦Différenciation modéré à mal différencié
● Présentation clinique → Peu de nodules (moins “bulky”)
● Pronostic → Taux de survie = 40-60% sur 5 ans
● Récidive → Récidive locorégionale + féquente
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VPH-ASSOCIÉ:
● Âge + jeune (40-60 ans)
● 3H : 1F
● Caucasien ++
● Profil de FDR:
♦Habitude de dépendance minimale/inexistante
♦ATCD sexuel
● Biologie moléculaire:
♦P16 surexprimé
♦TP53 = Ø muté
♦Taux de mutation + faible
● Pathologie:
♦Non-kératinisant
♦Mal différencié
● Présentation clinique → Nodule primaire petit, gros et/ou kystique ou multiples
● Meilleur pronostic → Taux de survie = 80-90% sur 5 ans
● Récidive:
♦Métastase distante ++ (= mode prédominant)
♦Récidive locorégionale = peu fréquente
