MSP222 - Adénopathie (+ splénomégalie) & hémoptysie Flashcards
Rôles dans la réponse immunitaires → Lymphocytes B, T & rate?
LYMPHOCYTES T:
● CD8+ (réponde à Ag présenté du CMH classe I) → Immunité à médiation cellulaire contre pathogènes intracellulaires
● CD4+ (réponde à Ag présenté du CMH classe II) → Aide à la production d’anticorps + génération de l’immunité à médiation cellulaire
♦Th1→ Produit surtout IL-2, TNF-α & IFN-γ → Rôle important pour renforcer immunité à médiation cellulaire (& formation de granulomes)
♦Th2→ Produit surtout IL-4 & IL-10 → Surtout responsable d’aider avec production d’anticorps
_______________________________________
LYMPHOCYTES B:
● Réponse humorale (via génération d’anticorps)
● Majorité nécessite l’aide de lymphocyte T spécifique pour créer réponse immunitaire; mais production lymph. T-indépendante possible avec certains antigènes (ex.: polysaccharides)
*IMMUNOGLOBULINES:
● IgD & IgE → Impliqué dans réaction d’hypersensibilité retardée
● IgA → Immunoglobuline principale présente dans sécrétions, notamment du TGI
♦Présent dans sérum, & autres fluides (ex.: bronches & intestin); mais ne traverse Ø placenta
● IgG → Permet immunité + prolongée
♦80% des immunoglobulines dans sérum = IgG
♦Présent dans sérum & fluide extracellulaire
♦Traverse le placenta
● IgM → 1er AC généralement produit en réponse à détection d’un antigène
♦Présent dans sérum seulement
♦Très efficace pour fixation du complément
♦Ne traverse Ø placenta
_______________________________________
RATE:
● Filtre sang & répond aux antigènes qui pénètrent dans pulpe blanc → Zone marginale = riche en macrophages & © dendritiques → initie réponse immunitaire via présentation d’antigène à LT & LB
♦Lymphocytes T → Dans feuillet lymphoïde péri-artériolaire (PALS)
♦Lymphocytes B → Follicules lymphoïdes (Peut devenir centres germinatifs en réponse à stimulation)
● Très efficace pour réponse immunitaire contre bactéries encapsulées
Mononucléose à EBV → Épidémiologie, Signes/Sx
ÉPIDÉMIOLOGIE:
● Majorité des patients → entre 15 & 40 ans
____________________________________
SYMPTÔMES:
● Prodrome de quelques jours avec:
♦Léthargie & malaise
♦Céphalée
♦Raideur au cou
♦Toux sèche
● Triade classique:
♦Fièvre
♦Adenopathies cervicale bilatérale (75% des cas) et/ou adénopathie symétrique généralisée (50% des cas) → Ganglions = discrets & peuvent être sensibles
♦Mal de gorge (pharyngite/amygdalite exsudative) → hypertrophie amygdales + érythème & exsudat
● Rash morbilliforme possible → Peut être subséquent à Tx par amoxicillin ou ampicilline
● Splénomégalie (>50% des cas)
● Hépatomégalie (≈15% des cas) → ≈5% font ictère
● Céphalée sévère
● Manifestations oculaires possibles:
♦Photophobie
♦Conjonctivite
♦Oedème périorbitale
● Complications (moins fréquentes)
♦Purpura (causé par thrombocytopénie)
♦Anémie sévère (causée par hémolyse auto-immune)
♦Neuropathie périphérique
____________________________________
SIGNES:
● Lymphocytose
____________________________________
DX:
(1) Monotest (peu spécifique):
● Détecte la présence d’anticorps hétérophiles
(2) Sérologie EBV:
● Anti-VCA (viral capsid antigen)
♦IgM → première 2-3 semaines
♦IgG → Se développe + tard & persiste à vie
● Anti-EBNA (antigène nucléaire)
♦IgG → Se développe + tard & persiste à vie
Lymphome → Épidémiologie & FDR?
ÉPIDÉMIOLOGIE:
● Lymphome non-hodgkinien
♦Chez H = 5e cancer le + fréquent (4.3%)
♦Chez F = 6e cancer le + fréquent (3.6%)
● Lymphome de Hodgkin = moins fréquents (≈10x plus rare)
♦Pic d’incidence → jeunes adultes (20-30 ans) & adultes + âgés (>60 ans)
● Selon groupes d’âge:
♦0-14 ans → 3e cancer le + fréquent (11%)
♦15-29 ans → Hodgkin = 3e + fréquent (12%) & non-hodgkinien = 7e + fréquent (6%)
♦30-49 ans → non-hodgkinien = 6e + fréquent (5%)
♦ ≥70 ans → non-hodgkinien = 6e + fréquent (4%)
● Si on regroupe tous les syndromes lymphoprolifératifs → 9% des cancers chez H & 7% chez F
__________________________________
FDR:
● Prédisposition génétique (faible)
● Immunosuppression (innée ou acquise)
♦Ex.: Post-greffe
♦Ex.: Médicaments immunosuppresseurs
● Maladies auto-immunes:
♦Polyarthrite rhumatoïde
♦Maladie coeliaque
♦Sjogren
● Infections virales:
♦HTLV-1 (Human T-lymphotropic virus type 1) → Associé à leucémie & lymphome
♦EBV → Associé à lymphome de Burkitt +++ & Hodgkin (& maladie lymphoproliférative post-transplantation)
♦HHV-8 (herpes) → Lymphome primitif à épanchement
♦VIH → associé à lymphome à des sites atypiques (ex.: SNC), lymphome hodgkinien & à lymphomes aggressifs & très agressifs (ex.: Burkitt)
♦Hépatite C → lymphome de la zone marginale splénique
● Bactérie (Helicobacter pilori) → Lymphome de la zone marginale de type gastrique (MALT)
● Protozoaire → Malaria (associé à lymphome de Burkitt car prédispose à formation de tumeur suite à infection par EBV)
Hémoptysie → DDx?
ÉTIOLOGIES EXTRAPULMONAIRES (PSEUDO-HÉMOPTYSIE):
● ORL → Hémorragie dans nasopharynx qui est ultérieurement craché
♦Suggestif si: sensation d’écoulement nasal postérieur OU tout le saignement des narines sans toux
● Digestif → Hématémèse
♦Suggestif si: No/Vo concomitants de sang de couleur noire, brun ou marque de café
——————————————————–
ÉTIOLOGIES PULMONAIRES:
**Expectoration mousseuse de sang rouge vif, & (si massive) sensation de suffocation = caractéristiques d’hémoptysie vraie
● Infectieux
♦Bronchite infectieuse
♦Pneumonie (Fièvre & expectoration)
♦Tuberculose active (perte de poids & fatigue) → suspecter si déficit immunitaire connu
♦Mycétome → suspecter si déficit immunitaire connu
● Embolie pulmonaire → Douleur thoracique + dyspnée (aiguë), possible douleur & gonflement à une jambe
● Néoplasie pulmonaire → perte de poids & fatigue
● Bronchiectasies → Toux chronique & production mucus en cas d’ATCD infections récidivantes
● Corps étranger ou traumatisme
● Syndrome réno-pulmonaire → Hématurie et/ou insuffisance rénale concomitante
♦Syndrome de Goodpasture
♦ Granulomatose avec polyangéïte (peut faire lésions des muqueuses nasales)
● Dysfonction cardiaque avec augmentation
de pression capillaire pulmonaire
● Hémorragie alvéolaire
● Malformation vasculaire → indice d’une malformation artérioveineuse = Télangiectasies visibles
● Coagulopathie → Sx cutanés (pétéchies et/ou purpura) ou ATCD de prise anticoagulant ou antiplaquettaire
——————————————————–
MASSES MÉDIASTINALES:
(1) Médiastin antérieur:
● Tumeur (ex.: Thymome, lymphome)
● Autres causes → ex.: Anévrisme
(2) Médiastin moyen:
● Tumeurs (ex.: cancer bronchogénique)
● Autres causes → ex.: sarcoïdose
(3) Médiastin
● Tumeurs (ex.: cancer de l’œsophage)
● Autres causes → ex.: hernie hiatale)
__________________________________________
ÉPIDÉMIOLOGIE/ÉTIOLOGIE (UTILE POUR GUIDER DDX):
● Chez enfant → Causes fréquentes:
♦Infection voies respiratoires inférieures
♦Inhalation corps étranger
● Chez adulte → 70-90% des cas sont par une des causes suivantes:
♦Bronchite
♦Bronchectasie
♦Pneumonie nécrosante
♦Tuberculose
● Cancer du poumon primitif → Cause importante d’hémoptysie chez fumeurs qui ont fumé pendant ≥40 ans
♦VS cancer métastatique → cause RAREMENT hémoptysie
● Infection cavitaire à Aspergillus → de + en + reconnue comme une cause d’hémoptysie, MAIS n’est Ø aussi fréquente que cancer
● Causes les + fréquentes d’hémoptysie massive → varie selon région géographique mais inclut:
♦Carcinome bronchogénique
♦Bronchectasie
♦Pneumonies tuberculeuses
Bronchiectasie → Définition & généralités, Signes/Sx & Dx?
DÉFINITION & GÉNÉRALITÉS:
● = Dilatation irréversible des voies respiratoires (VR) causée par leur destruction inflammatoire des parois des VR
♦Atteinte focale ou diffuse possible
● Causes/Étiologies:
♦Infection (= cause #1) → viral ou bactérienne
♦Altération du drainage → via obstruction (ex.: tumeur ou corps étranger), fibrose kystique, dyskinésie ciliaire primaire, etc.
___________________________________________
SIGNES/SYMPTÔMES:
● Toux
● Expectorations abondantes & purulentes (jaunes-vertes)
♦10-20% des cas n’ont Ø d’expectorations = “bronchiectasie sèche”
● Hémoptysie → Peut être massive & menacée la vie
♦Causé par hypertrophie de circulation artérielle bronchique de région atteinte → Artères bronchiques sont des branches de l’aorte (donc pression élevée ++) = saignement intense
● Bruits respiratoires → Sibilances, wheezing & crépitants (localisé ou diffus)
● Hippocratisme digital
**Triade classique:
● Histoire d’expectorations abondantes & purulentes
● Infections respiratoires fréquentes
● Hémoptysie
___________________________________________
INVESTIGATIONS/DIAGNOSTIC:
(1) RX pulmonaire → anomalies non spécifiques dans la régions atteintes (Ø considéré comme Dx):
● Présence de tram track (indique voies dilatées)
● Voies respiratoires dilatées
♦Ombre en forme de bague
♦Vaisseaux nombreux
● Atélectasie linéaire
(2) CT-scan (= Gold standard pour Dx)
(3) Examen des expectorations → Peut être utile, surtout en exacerbation aiguë
● Recherche de pathogène (souvent moins typiques avec bronchiectasie) → exemple:
♦Pseudomonas aeruginosa
♦Mycobactérie non-tuberculeuse
Bronchiectasie → Tx?
**3 aspects majeurs du Tx
(1) CONTRÔLE DE L’INFECTION → Antibiotiques:
● Chez patient pour qui pseudomonas aeruginosa n’est Ø devenu problématique → ATB lors de l’exacerbation aiguë (i.e., changement clair dans quantité ou apparence des expectorations)
♦Couvre Streptococcus pneumoniae & Haemophilus influenzae
● Si infection à pseudomonas aeruginosa → Tx + complexe → options possibles:
♦Tobramycine (aminoglycoside) inhalé
♦ATB IV (surtout en exacerbation aiguë)
♦Fluoroquinolone oraux (ex.: ciprofloxacine) → mais résistance fréquente à ceux-ci
● Si infection à mycobactéries non-tuberculeuse (ex.: M. avium) → requiert thérapie prolongée avec multiple Rx
● Vaccination recommandée contre pneumocoque & influenza
(2) DRAINAGE BRONCHOPULMONAIRE:
● Physiothérapie thoracique & positionnement (précédé par inhalateur de salin hypertonique)
● Valves flutter expiratoire, vestes gonflables ou vibrateurs mécaniques → Pour faciliter clairance de sécretions
● Si fibrose kystique → DNase inhalée (↓viscosité des sécrétions pulmonaires)
(3) SUPPRESSION DE LA RÉPONSE INFLAMMATOIRE:
● Macrolides (azithromycine) → Tx prophylaxique à long terme en faible dose
♦Effet anti-inflammatoire & immunomodulateur → ↓exacerbations
♦Risque de développement de bactéries résistantes à long terme
● NOTE: CS oral ou inhalé → Ø recommandé de routine
_________________________
AUTRES:
● Chirurgie (rare) → résection de zone malade si localisée
♦Réservé si Sx mal contrôlée attribuable à une seule zone localisée + absence d’autres zones de bronchiectasie ou de signes de MPOC
Compatiments médiastinals → Bordures, contenu & masses?
COMPARTIMENT ANTÉRIEUR:
(1) Bordures = Du sternum au péricarde antérieur
(2) Structures:
● Thymus
● Nœuds lymphatiques
● Tissus conjonctifs
(3) Masses:
● Thymome (tumeur du thymus)
● Lymphome
● Néoplasie des cellules germinales
● Élargissement de la thyroïde (goitre intra-thoracique)
● Autres tumeurs
● Anévrisme
________________________________________
COMPARTIMENT MOYEN:
(1) Bordures = Du péricarde antérieur au péricarde postérieur
(2) Structures:
● Cœur
● Péricarde
● Origine des gros vaisseaux (aorte ascendante, veine cave & artères pulmonaires)
● Trachée
● Nœuds lymphatiques
● Nerfs phréniques & nerf vague
(3) Masses:
● Carcinome
● Lymphome
● Kyste péricardique
● Kyste bronchogénique
● Ganglion lymphatique bénin élargi (maladie granulomateuse)
● Sarcoïdose
________________________________________
COMPARTIMENT POSTÉRIEUR:
(1) Bordures = Péricarde postérieur à la cage thoracique postérieure
(2) Structures:
● Aorte descendante (thoracique & ses branches)
● Œsophage
● Colonne vertébrale
● Système veineux azygos
● Tronc sympathique & nerf vague (nerfs splanchniques thoraciques)
● Nœuds lymphatiques & conduit thoracique
● Tissu conjonctif
(3) Masses:
● Tumeur neurogénique
● Cancer de l’œsophage
● Hernie diaphragmatique (ex.: hernie hiatale)
Cancer du poumon → Épidémiologie, FDR & facteurs protecteurs?
ÉPIDÉMIOLOGIE:
● Un des cancers les + fréquents dans le monde → 2,200,000 nouveaux cas en 2020 dans le monde
● Cancer le + mortel → Principale cause de décès par cancer dans le monde (18% des décès liés au cancer dans le monde)
♦↑Cas de décès attendue presque partout dans le monde (exceptions = Amérique du Nord & Europe du Nord → reflète épidémie du tabac dans le monde + population vieillissante)
♦Taux de survie 5 ans = 22% aux USA
♦Aux USA (en 2019) → presque 143,000 décès
● ↓Taux de mortalité global aux USA de près de 50% (par rapport au pic en 1990) → Reflète:
♦↓Exposition tabagique, environnementale & occupationnelle
♦Méthode permettant détection + précoce, et meilleur Tx & prise en charge
● Sexe → Grande variabilité sexospécifique dans taux de cancer du poumon entre pays
♦Moyenne mondiale → 3H : 1F
● Géographie → Grande variabilité géographique dans taux de cancer du poumon
♦Taux les + faibles = Afrique sub-saharienne (sauf Afrique du Sud) → Taux <10/100,000
♦Taux les + élevés = Amérique du Nord, Europe & Est de l’Asie
● Risque de cancer du poumon chez non-fumeurs = 2.5x + élevé chez femmes VS homme
**Variabilité géographique & sexospécifique reflète la variabilité des pattern d’exposition (& probablement les pattern d’exposition tabagique dans le monde)
__________________________________________
FDR:
(1) TABAGISME:
● ≈85-90% du risque de cancer du poumon = attribuable au tabagisme (↑risque de 10x)
♦MAIS, cancer poumon se développe seulement chez ≈15% des fumeurs → suggère sensibilité différentielle aux effets cancérogènes du tabac
● NOTE: ≈10-15% des cas sont chez des non-fumeurs → risque est peu compris, mais pourrait être lié à:
♦Exposition à fumée secondaire (tabagique) → ↑risque de ≈30% (entre 20-50% selon nb d’années)
♦Pollution de l’air
● >70 carcinogènes dans fumée de cigarette
♦Ex.: nitrosamines spécifique à la nicotine
● Changements histologiques avant développement d’un carcinome du poumon
♦Perte des cils bronchiques
♦Hyperplasie des © épithéliales bronchiques
♦Anomalies nucléaires
● Arrêt tabagique → ↓risque après 5 ans & continue à ↓ progressivement
♦Après 15 ans d’abstinence → ↓risque de 80 à 90%
♦MAIS, risque ne revient jamais à des niveaux de personnes qui n’ont jamais fumé
● Cigarettes électroniques → Ø de lien causal bien établi (encore) pour cancer du poumon, mais probable que moins nocif que tabac combustible
♦Lié à pneumonite & syndrome de détresse respiratoire aiguë
● Fumée de cannabis & cocaïne → Lié à changements histologiques précancéreux (donc on pense qu’ils sont des FDR)
————————–
(2) EXPOSITION OCCUPATIONNELLE & ENVIRONNEMENTALE:
● Exposition professionnel → estimé d’être responsable de 9-15% des cas de cancer du poumon
♦Cette proportion a ↓ dans pays + développés VS exposition industrielle a ↑ dans pays à revenu faible ou modéré
● Carcinogènes occupationnels → exemples:
♦Amiante
♦Arsenic
♦Beryllium, Cadmium, Chromium
♦Nickel
♦Radiation
♦Silica
♦Vinyl chloride (usine de papeterie)
♦Gaz d’échappement diesel
● Métier/domaine à risque:
♦Pompier
♦Minier
♦Rafinerie pétrolière
♦Construction
♦Plombier (tuyau était isolé à l’amiante avant)
♦Frein de bateau
● Amiante (carcinogène directe et/ou indirecte) → ↑risque de cancer du poumon 2-5x (Apparait >20 ans après exposition initiale) & ↑mortalité
♦Nb de travailleurs exposés ↑ en Amérique du Sud, Asie & ancienne Union soviétique
♦Effets synergiques (multiplicatif) avec tabac sur ↑risque de cancer poumon (↑risque de 20 à 50x avec les deux FDR)
————————–
(3) RADIATION:
● Radon (= Gaz inerte produit naturellement à partir du radium dans chaîne de dégradation de l’uranium) → Retrouvé dans les sols & pénètre dans bâtiments
♦Mineurs d’uranium +++ & exposition résidentielle dans l’air intérieur (associé au cancer du poumon aussi)
♦Effet synergique avec tabac pour ↑risque
● Radiations ionisantes (rayons x & γ) → 3 populations identifiés:
♦Survivant de bombe atomique au Japon
♦Patients atteints de maladies comme spondylite ankylosante ou tuberculose ayant reçu plusieurs Tx de radiothérapie
♦Groupes professionnels exposées aux rayonnements
————————–
(4) POLLUTION DE L’AIR
● ↑Risque chez résidents de ville avec beaucoup de particules fines dans l’air
♦↑Particules fines de 10g/m³ = ↑risque de 14%
● Pollution de l’air intérieur:
♦Fumée secondaire & radon = facteur les + importants dans monde développé
♦Charbon (pour cuisson & chauffage) +++
♦Combustion de bois (mais association + faible que combustible fossile)
♦Produits ménagers
————————–
(5) GÉNÉTIQUE:
● ATCD de 1er degré = ↑risque de ≈2x
♦↑risque encore ++ (3.3 à 3.5x) si Dx en jeune âge (≤60 ans) OU si multiples membres de la famille atteints
● Syndromes qui ↑ risque:
♦Retinoblastome familial (SCLC)
♦Syndrome Li-Freumeni (mutation TP53) → cancers sein, poumon, sarcome, leucémie, lymphome & surrénales
♦Mutation gène EGFR → associé à cancer poumon chez femme asiatique non-fumeuse
● Polymorphisme dans enzymes cytochrome p450 → ↑activation du métabolisme d’agents indirects de carcinogenèse chimique
————————–
(6) AUTRES FDR:
● Cicatrice parenchymateuse → infection (tuberculose ou autre) ou fibrose → peut être locus pour apparition cancer pulmonaire (car milieu qui se divise beaucoup) = carcinome cicatriciel
● VIH
● Radiothérapie du thorax (ex.: cancer du sein, lymphome hodgkinien)
● Obésité (surtout abdominale)
__________________________________________
FACTEURS PROTECTEURS:
● Fruits & légumes (contiennent micronutriments riches en antioxydants)
● COC & hormonothérapie de remplacement
● Aspirine & AINS
Cancer du poumon → Principaux sous-types histologiques?
4 SOUS-TYPES HISTOLOGIQUES PRINCIPAUX:
● (1) Carcinome à petites cellules (CPC) → considéré comme une sous-catégorie de tumeur neuroendocrine
● Carcinomes non à petites cellules (CNPC) (“non–small-cell lung carcinoma”, NSCLC) → + fréquent:
♦(2) Carcinome épidermoïde (“squamous cell carcinoma)
♦(3) Adénocarcinome
♦(4) Carcinome à grandes cellules
——————
GÉNÉRALITÉS:
● Importance de distinguer CPC VS CNPC → Car propension de CPC à développer métastases cliniques & subcliniques précoces
● Les 4 sous-types sont associés à tabagisme; MAIS, association + fortes pour cancers suivants qui sont retrouvés presqu’exclusivement chez fumeurs:
♦Carcinome à petites cellules (CPC)
♦Carcinome épidermoïde (“squamous cell carcinoma)
___________________________________________
(1) CARCINOME À PETITES © (CPC) → 10-15%:
● Pire pronostic des 4 sous-types principaux
● Considéré comme une sous-catégorie de tumeur neuroendocrine
● Associé très fortement à tabagisme (presqu’exclusivement chez fumeurs)
♦<1% des cas = chez des non-fumeurs
● Origine → © souche pluripotente (comme tous cancer du poumon)
● Localisation initiale → Généralement endobronchique proximales (sous-mucosal)
♦Mais tendance à envahir rapidement système lymphatique & vascularisation de la sous-muqueuse + développer métastases distantes précocement
● Progression:
♦Dissémination très rapide aux ganglions hilaires & médiastinaux
♦Métastases distantes = fréquentes au moment du Dx → cerveau, foie, os (& moelle osseuse) & surrénales
● Radiographie:
♦Adénopathie hilaire & médiastinale
♦Masse centrale
——————
(2) ADÉNOCARCINOME → ≈50%:
● Sous-type le + fréquent chez les non-fumeurs (presque 18% des cas = chez non-fumeurs)
● Localisation → Périphérique a/n des bronchioles ou alvéoles
♦Peut surgir d’une cicatrice pulmonaire
● Apparence caractéristique → tendance à former des glandes & souvent produire mucus
● Radiographie → Nodule ou masse solitaire périphérique
● Dissémination/progression → + lente (donc + probable d’être localisé au moment du Dx que CPC)
♦Propagation intrathoracique contiguë (région adjacente & plèvre)
♦Métastase ganglionnaire → ganglions hilaires & médiastinaux
♦Métastase à distance → SNC, foie, os & surrénales
——————
(3) CARCINOME ÉPIDERMOÏDE (“SQUAMOUS © CARCINOMA) → 20-25%:
● Associé très fortement à tabagisme (presqu’exclusivement chez fumeurs)
♦<2% des cas = chez des non-fumeurs
● Origine → Couche épithélial de la paroi bronchique
● Localisation → Endobronchique proximales (+ souvent à niveaux sous-segmentaire, segmentaire ou lobaire)
● Croissance endobronchiale → obstruction des VR menant à atélectasie & pneumonie subséquente
♦Possible cavitation dans masse tumorale → trouvaille + fréquemment associé à carcinome épidermoïde
● Dissémination/progression → Intrathoracique +++ (moins tendance à faire métastase distante) = meilleur pronostic typiquement
♦Extension directe dans parenchyme pulmonaire ou structure avoisinante
♦Invasion du système lymphatique & métastase de ganglions locaux (hilaires & médiastinaux)
● Radiographie:
♦Masse centrale
♦Atélectasie obstructive
♦Pneumonie post-obstructive
——————
(4) CARCINOME À GRANDES © → ≈2%:
● Dx d’exclusion
♦Difficile à décrire à la microscopie puisque © sont définient par les qui sont caractéristiques absentes (qui les mettraient dans un des autres 3 sous-types)
● Apparence microscopique générale → Amas de grandes cellules polygonales avec noyaux proéminents & quantité modérée de cytoplasme
● Présentation = souvent similaire à adénocarcinome (apparence, progression & pronostic similaire) → masse périphérique
♦Tendance à être + grosse qu’adénocarcinome
Néoplasie pulmonaire (“carcinome bronchogénique” = synonyme) → Signes/Sx?
**Sx de présentation peuvent être liés à:
● Lésion pulmonaire primaire
● Métastase (ganglions intrathoracique ou à site distant)
● Syndrome paranéoplasique
_______________________________________
SIGNES/SYMPTÔMES:
(1) DÛ À LÉSION PULMONAIRE PRIMAIRE:
● Toux (45-75%) & hémoptysie (27-57%) → Sx les + communs
♦Souvent négligés puisque majorité des cas sont chez fumeurs (donc toux est considérés comme N par ces patients)
♦Rechercher un changement dans caractéristiques habituels de la toux (ex.: fréquence, force, non-soulagée par remède habituel)
♦Si hémoptysie → toujours faire RX (peut être normal chez jusqu’à 5% des patients avec cancer du poumon)
● Problèmes liés à obstruction bronchique → Si tumeur d’origine endobronchique proximale (= carcinome à petites © ou carcinome épidermoïde)
♦Pneumonie post-obstructive
♦Dyspnée secondaire à occlusion d’une bronche majeure
● Tumeur ayant origine périphérique dans poumon (adénocarcinome & carcinome à grandes ©) → Souvent des découvertes fortuites suite à imagerie pour autre raison (Ø de Sx liés à obstruction bronchique)
● Si atteinte de la plèvre (via propagation directe ou métastatique) ou extension au médiastin/paroi thoracique → Sx possibles:
♦Douleur thoracique pleurétique (27-49%)
♦Dyspnée (dû à accumulation importante de liquide pleural)
● Dyspnée peut être dû à différentes raisons (décrit par près de 50%):
♦Embolie pulmonaire
♦Hémorragie
♦Tamponnade péricardique
♦Obstruction endobronchique
♦Pneumonie post-obstructive
♦Sténose de VR central (causé par tumeur)
● Complications possibles si atteinte de structures adjacentes (notamment coeur & oesophage) via invasion directe ou compression extrinsèque:
♦Épanchement péricardique
♦Dysrythmies cardiaque
♦Dysphagie
● Si tumeur de Pancoast (Portion apicale du poumon) → Sx caractéristiques:
♦Douleur & faiblesse à épaule & bras → atteinte des nerfs du plexus brachial
♦Syndrome de Horner du côté ipsilatéral de tumeur (par atteinte de chaine sympathique cervicale) → Ptose, myosis & anhidrose (au visage)
♦Complication fréquente → invasion des structures osseuses adjacentes (côtes & vertèbres)
—————–
(2) DÛ À MÉTASTASE:
● Si métastase aux ganglions médiastinaux → Sx résultent souvent d’invasion ou compression de structures importantes dans médiastin comme:
♦Nerf phrénique → Paralysie diaphragmatique
♦Nerf récurrent laryngée → Dysphonie (paralysie corde vocale)
♦Obstruction veine cave supérieure → œdème du visage & membres supérieurs par obstruction du retour veineux
● Métastases distales (= souvent asymptomatiques) → Cerveau, foie, os, moelle osseuse & glandes surrénales
♦Sx dépendent du système atteint (ex.: convulsion, douleur osseuse)
♦Carcinome à petites © = sous-type le + propice à faire métastases distales VS carcinome épidermoïde = sous-type le moins propice
—————–
(3) SYNDROME PARANÉOPLASIQUE:
(= Sx non attribuables à l’espace occupée par tumeur ou à invasion directe d’autres structures/organes)
a) Sécrétion d’hormones ectopiques:
● Carcinome à petites © (CPC) = Sous-type le + fréquemment associés à production de substances ectopiques (présumément car sous-type de tumeur neuroendocrine) → Hormones les + fréquentes:
♦ADH (=SIADH & donc hyponatrémie) → ≈10% des cas de CPC (CPC est la cause la + fréquente de SIADH lié au cancer)
♦ACTH (=Cushing) → ≈1% des cas de CPC
● Carcinome épidermoïde → Hormone ectopique causant syndrome paranéoplasique souvent associé:
♦Peptide mimant PTH (=Hypercalcémie) → (lithiase urinaire)
● Autres hormones produites par carcinomes bronchogéniques (Ø sous-type particulier spécifié):
♦Calcitonine
♦HCG (human chorionic gonadotrophine)
b) Syndrome paranéoplasiques à médiation auto-immune:
● Syndrome myasthénique Lambert-Eaton (Carcinome à petites © ++++) = syndrome paranéoplasique auto-immun affectant SNC
♦Tumeur exprime canal calcique voltage-dépendant sur sa surface (normalement à la jonction neuromusculaire) → auto-anticorps sont stimulés → réagissent aussi contre ces canaux à la jonction neuromusculaire = perturbation de transmission neuromusculaire → faiblesse muscles squelettiques
c) Autres:
● Manifestations osseuses & tissus mous (+ souvent associé à adénocarcinome du poumon):
♦Hippocratisme digital
♦Ostéoarthropathie hypertrophique
● Sx systémiques non-spécifiques → hypothèse que production par tumeur bronchogénique de médiateurs (ex.: TNF) pourrait jouer un rôle
♦Anorexie
♦Perte de poids (corrélation avec présentation + avancé et moins bon pronostic)
♦Fatigue
Néoplasie pulmonaire (“carcinome bronchogénique” = synonyme) → Approche Dx?
(1) RADIOGRAPHIE THORACIQUE (Vue postéro-antérieure & latérale) → Imagerie initiale:
● NOTE: Résultat ⊝ n’exclut Ø cancer du poumon
● Localisation de nodule/masse → donne indice indirecte concernant histologie:
♦Périphérique → Adénocarcinome ou carcinome à grandes ©
♦Central → Carcinome à petites © ou carcinome épidermoïde
● Utile pour détection de lésion additionnel (autre lésion primaire ou métastase)
♦Atteinte des ganglions hilaires ou médiastinaux
♦Atteinte plèvre (& épanchement pleurale)
____________________________
(2) CT-SCAN THORACIQUE (AVEC CONTRASTE):
● Utilité:
♦Définir localisation, étendue & propagation de tumeur dans le thorax
♦Détection de ganglions lymphatiques hypertrophiés potentiellement malins dans médiastin (souvent Ø vue sur radiographie) → NOTE: Ne permet Ø de différencier ganglion hyperplasique (ex.: suite à infection) VS complication néoplasique = étude histologique est incontournable pour ceci
♦Évaluation du foie + glandes surrénales → sites fréquents de métastase de cancer du poumon
____________________________
(3) TEP-SCAN:
● Principe → Distingue structures selon leur métabolisme (consommation de glucose)
● Nécessaire pour staging, mais n’est Ø Dx (mais c’est suggestif)
♦Ne permet Ø Dx → Lésion non-néoplasique avec haute activité métabolique existe (ex.: infection)
● Utilité:
♦Détection de lésion maligne primaire & métastase locale (ex.: dans ganglions lymphatiques de taille normale) & distale
● NOTE: N’est Ø utile pour détecter métastase au cerveau (car haute activité métabolique de base)
♦Faire CT-scan ou IRM de la tête à la place
● Si TEP-scan n’est Ø disponible:
♦Scintigraphie osseuse → pour détection de métastase osseuse
♦CT-scan → pour détection de métastase au foie, glandes surrénales & cerveau*
♦IRM cérébrale (+ sensible que CT) → pour détecter métastase au cerveau
**IRM cérébrale (ou CT-scan avec contracte si IRM non-disponible) → recommandé si stade II ou + pour cancers non à petites cellules (NSCLC)
____________________________
(4) BIOPSIE → permet Dx définitif & d’établir stades (en faisant prélèvement du site métastatique aussi)
● Bronchoscopie → pour évaluation de lésion pulmonaire primaire
♦Utilité → Permet observation directe de localisation + degré d’obstruction des VR & permet prélèvement de lésion pour analyse histopathologique ou cytoscopique
● Échographie endobronchique (EBUS) + aspiration combinée à bronchoscopie → pour évaluation de ganglions lymphatiques (ex.: élargie sur imagerie ou vu au TEP-scan)
____________________________
(5) TEST DE FONCTION RESPIRATOIRE:
● Utilité → Permet de déterminer si patient est candidat pour résection chirugicale (si elle peut être tolérée)
♦Puisque patients souvent fumeurs, ils sont à haut risque d’avoir MPOC & pourrait ne pas tolérer résection importante du tissu pulmonaire
____________________________
(6) BILAN SANGUIN (selon problème APP):
● FSC
● Électrolytes (Na+, K+, Ca2+)
● Créatinine
● INR & PTT
● Phosphatase alcaline
● Fonction hépatique → AST, ALT, GGT
Néoplasie pulmonaire (“carcinome bronchogénique” = synonyme) → Classifications TNM?
CLASSIFICATION TNM DÉPEND DE:
1. Tumeur primaire intrathoracique (= T):
● Taille
● Localisation
● Complications locales → exemples:
♦Extension directe aux structures adjacentes
♦Obstruction lumière des VR
2. Présence ou absence d’une atteinte des ganglions hilaires & médiastinaux (= N)
3. Propagation à distance d’une tumeur (métastase)
au-delà du thorax vers d’autres tissus ou organes (= M)
**En fonction des caractéristiques T, N & M → stade tumoral spécifique (I à IV) est attribué
__________________________________
COMPOSANTE “T” → TAILLE DE TUMEUR PRIMAIRE:
● T1: ≤3 cm
● T2: >3 cm, mais ≤5 cm OU tumeur impliquant:
♦Plèvre viscérale
♦Bronche principale (Ø carine)
♦Atélectasie du hile
● T3: >5 cm, mais ≤7 cm OU autre(s) nodule(s) tumoral dans même lobe OU invasion de:
♦Paroi thoracique
♦Péricarde
♦Nerf phrénique
● T4: >7 cm OU autre(s) nodule(s) tumoral dans un lobe ipsilatéral différent OU tumeur envahissant:
♦Médiastin
♦Diaphragme
♦❤️ et/ou gros vaisseaux
♦Nerf récurrent laryngé
♦Carine, trachée et/ou oesophage
♦Colonne vertébrale
———————–
COMPOSANTE “N” → ATTEINTE DE GANGLIONS RÉGIONAUX:
● N0 → Ø de ganglions lymphatiques régionaux atteints
● N1 → Ganglions péribronchiques ipsilatéraux et/ou hilaires ipsilatéraux
● N2 → Ganglions médiastinaux ipsilatéraux et/ou sous-carinaux ipsilatéraux
● N3 → Ganglions hilaires ou médiastinaux controlatéraux OU tout ganglion scalène ou sus-claviculaire
———————–
COMPOSANTE “M” → MÉTASTASE DISTANTE:
● M0 → Ø de métastase distante
● M1 → Présence de métastase distante
♦M1a → Épanchement (et/ou nodules) pleural/péricardique malin OU autre(s) nodule(s) tumoral dans lobe controlatéral
♦M1b → 1 seul métastase extra-thoracique
♦M1c → Plusieurs métastases extra-thoraciques (dans 1 organe ou +)
__________________________________
STADES (SOMMAIRE):
**% = taux de survie à 5 ans
● Stade I (≈70-90%):
♦(T1 ou T2) + N0
● Stade II (≈50-60%):
♦(T1 ou T2) + N1
♦T3 + N0 + M0
● Stade IIIA (≈35%):
♦(T1 ou T2) + N2
♦T3 + N1
♦T4 + (N0 ou N1)
● Stade IIIB (≈25%):
♦(T1 ou T2) + N3
♦(T3 ou T4) + N2
● Stade IIIC (≈15%):
♦T3 ou T4) + N3
● Stade IV (≈0-10%):
♦Dès qu’on a M1 (peut importe T & N)
__________________________________
POUR CARCINOME À PETITES © (CPC):
● Stades I à III (anciennement appelé “stades limités”) = Tumeur confinée à un hémithorax (qui peut être traitable dans un champ de radiothérapie)
● Stade IV (anciennement appelé “stade extensif”) = Tumeur avec atteinte + étendue (incluant un épanchement néoplasique) → Inclut:
♦Atteinte supraclaviculaire ou hilaire controlatérale
♦Épanchements péricardiques ou pleuraux malins
♦Métastases à distance
Tumeur bronchique carcinoïde → Épidémiologie, particularités & signes/Sx?
ÉPIDÉMIOLOGIE:
● Patients + jeunes (comparé aux autres tumeurs pulmonaires)
● Tabagisme ≠ un FDR
________________________________
PARTICULARITÉS:
● 5% des tumeurs pulmonaires primaires
● Tumeur bronchique carcinoïde = un type de tumeur bronchique neuroendocrine
♦Malignité de bas grade
● Pronostic → Excellent pour majorité des cas (Tx = Résection chirurgicale ++)
● Localisation → VR centrales
________________________________
SIGNES/SX:
● Puisque atteinte centrale +++:
♦Hémoptysie
♦Obstruction des VR
♦Pneumonie post-obstruction
● Production d’hormone ectopique possible (car origine neurosécrétoire)
● Syndrome carcinoïde (chez <5% des cas) → causé par sécrétion de sérotonine par tumeur:
♦Flushing épisodique
♦Diarrhée
♦Wheezing
Nodule pulmonaire solitaire → Critères pour évaluation de risque de malignité?
(1) TAILLE:
● Nodule <5 mm (diamètre) → Malin dans <1% des cas
● Nodule >20 mm (diamètre) → Malin dans >50% des cas
————————-
(2) CROISSANCE (comparaison d’image passée):
● Absence de croissance pour au moins 2 ans → très bonne indication (mais Ø infaillible) que lésion = bénigne
● En générale → difficile de dire avec certitude si une lésion est bénigne ou maligne en fonction de sa vitesse de croissance
————————-
(3) ATTÉNUATION:
● = Diminution intensité du rayon après avoir traversée une matière):
♦Permet de déterminer si lésion = solide VS sub-solide OU mixte de solide & non-solide (i.e., en partie solide)
● Lésion mixte de solide & non-solide (en partie solide) → Risque + élevé d’être malin
————————-
(4) CALCIFICATION:
● Présence de calcification = En faveur de bénin généralement (surtout granulome ou hamartome) → Certains pattern bénin:
♦Tachetures diffuses
♦Calcification dense
♦Laminée (en pelure d’oignon)
♦En « popcorn »
● Certains pattern de calcification = inquiétant pour malignité:
♦Calcification en périphérie
♦Calcification amorphique à l’intérieur de lésion
————————-
(5) BORDURE:
● Bordure irrégulière ou spiculée → Suggestif de malignité
● Bordure discrète & lisse → Suggestif de bénin
————————-
(6) LOCALISATION:
● Lobe supérieur → nodule à + de risque d’être malin
______________________________________
AUTRES CARACTÉRISTIQUES CLINIQUES (MOINS FIABLES, MAIS PEUVENT AIDER):
● Âge <35 ans → Cancer du poumon primaire est moins probable (mais pas impossible)
● Histoire de tabagisme important et/ou exposition amiante → Haut risque pour lésion maligne
♦Absence de tabagisme ne peut Ø exclure malignité (particulièrement un adénocarcinome)
● ATCD de cancer → ↑risque que nodule = métastase
Néoplasie pulmonaire (“carcinome bronchogénique” = synonyme) → Tx?
CARCINOME NON À PETITES CELLULES (CNPC ou NSCLC en anglais):
● Stade 1 → Chirurgie
● Stade 2 (tumeur avec adénopathie hilaire) → Chirurgie + Chimiothérapie (adjuvant)
♦Aussi pour stade III si prouvé lors de chirurgie (c’est-à-dire non suspecté en pré-op)
● Stade 3 → Tx concomitant (idéalement) de radiothérapie thoracique + chimiothérapie (+ chirurgie dans de rare cas)
● Stade 4 → Chimiothérapie ou immunothérapie ou thérapie ciblée ± radio palliative selon état général
————————-
CARCINOME À PETITES CELLULES (CPC OU SCLC en anglais):
● Stades 1 à 3 (anciennement appelé “stades limités”) → Chimiothérapie + radiothérapie thoracique
● Stade 4 ((anciennement appelé “stade extensif”) → Chimiothérapie
______________________________________
SOMMAIRE DES TX SYSTÉMIQUES:
(1) CHIMIOTHÉRAPIE:
● Cible/but → Action sur prolifération cellulaire
● Mécanisme d’action → Agit en ciblant © à division rapide = inclut © cancéreuses, mais aussi certaines © saines (ex.: © de moelle osseuse, du tube digestif)
♦Altère ADN ou interfère avec cycle cellulaire, provoquant l’arrêt de prolifération tumorale & induction de l’apoptose
● Limites:
♦Toxicité systémique importante (ES → myélosuppression, nausées, alopécie)
♦Résistance tumorale possible
♦Manque de sélectivité (tue aussi © saines)
(2) IMMUNOTHÉRAPIE:
● Cible/but → Modulation du système immunitaire
● Mécanisme d’action → Vise à stimuler système immunitaire pour qu’il reconnaisse & attaque © cancéreuses.
♦Tumeurs utilisent souvent des mécanismes d’évasion immunitaire (ex.: inhibition lymphocytes T par checkpoint PD-1/PD-L1)
♦Donc inhibiteurs de points de contrôle immunitaire (immune checkpoint inhibitors, ICI) bloquent ces signaux d’évasion & restaurent activité antitumorale des lymphocytes T
♦Exemples de cibles: PD-1, PD-L1, CTLA-4
● Limites:
♦Ne fonctionne Ø sur toutes les tumeurs (efficace surtout si PD-L1 = surexprimé)
♦Peut provoquer effets indésirables auto-immuns (pneumonite, colite, hépatite)
♦Coût élevé
(3) THÉRAPIE CIBLÉE:
● Cible/but → Attaque spécifique des altérations moléculaires
● Mécanisme d’action → Contrairement à chimiothérapie (qui cible toutes les © en division rapide), thérapie ciblée bloque protéines spécifiques impliquées dans croissance tumorale
♦Repose sur présence d’altérations génétiques spécifiques dans tumeur (nécessite profilage moléculaire)
♦Exemples de cibles: EGFR, ALK, KRAS, ROS1
● Limites:
♦Fonctionne uniquement chez patients ayant mutation cible
♦Peut entraîner résistance secondaire (mutation de contournement)
♦Moins d’options disponibles pour cancer du poumon à petites ©
Lymphome → Définition & classification?
DÉFINITION:
● = Néoplasie résultant de l’accumulation de lymphocytes malins dans les organes lymphoïdes
RAPPEL → SYNDROME LYMPHOPROLIFÉRATIFS COMPRENNENT:
● Leucémie lymphoblastique aiguë
● Leucémie lymphoïde chronique
● Lymphomes
● Myélome
**Ce qui distingue les lymphomes:
● Touchent principalement organes lymphoïdes secondaires (adénopathies)
● Implique lymphocytes malins matures (VS leucémies = immatures)
● Peuvent infiltrer d’autres organes
__________________________________
CLASSIFICATION:
● Classification surtout histologique basée sur présence d’un type particulier de © au sein du ganglion atteint = © de Reed-Sternberg
(1) LYMPHOME DE HODGKIN (≈10%):
● Présence de © de Reed-Sternberg
———————————-
(2) LYMPHONE NON-HODGKINIEN (≈90%):
● Absence de © de Reed-Sternberg
● Inclut lymphomes de © B matures & des lymphomes de © T matures
a) Lymphomes indolents:
● Particularités cliniques:
♦Évolution lente & habituellement incurables
♦Souvent découverte fortuite ou manifestation avec peu de Sx
♦Tx moins urgent (peut être différé) & Ø toujours indiqué
♦Peuvent se transformer en lymphome agressif
♦Envahissement médullaire (moelle épinière) + fréquent
● Incluent:
♦Lymphome folliculaire
♦Lymphome lymphocytique à petites cellules
♦Leucémie lymphocytaire chronique
♦Lymphome de la zone marginale → incluant lymphome MALT (mucosa-associated lymphoid tissue)
♦Lymphome lymphoplasmocytaire (Waldenstrom)
♦Majorité des lymphomes T cutanés
b) Lymphomes agressifs:
● Particularités cliniques:
♦Évolution rapide (cause typiquement Sx en quelques semaines), mais souvent curables
♦Tx urgent
♦Risque de lyse tumorale
● Agressifs incluent:
♦Lymphome diffus à grande cellules B
♦Lymphome du manteau (habituellement agressif, mais incurable)
● Très agressifs incluent:
♦Lymphome de Burkitt
♦Lymphome lymphoblastique
♦Lymphome lié au SIDA
Lymphome → Investigations?
(1) BILANS SANGUINS:
● FSC + frottis
● Électrolytes
● Fonction rénale
● Fonction hépatique
● LDH
● Albumine
● β-2-microglobuline
● Électrophorèse des protéines sériques
● Sérologies virales → Hépatite B & C, et VIH
♦On les fait surtout en prévision à chimiothérapie qui peut réactiver ces infections
________________________________
(2) EXAMENS PARACLINIQUES:
● CT-scan thorax, abdo & pelvien (pancorporelle)
● TEP-scan (selon le type)
♦+ sensible que CT-scan & donne indice sur agressivité de maladie
♦Examen de choix pour évaluer réponse au Tx aussi
● Biopsie/exérèse ganglionnaire
● Biopsie de moelle osseuse → Fait aussi partie du bilan de base (puisque tous les lymphomes peuvent envahir)
——————————-
DX = BIOPSIE (envoyé en pathologie):
● EXCEPTION → Leucémie lymphoïde chronique (Ø besoin de faire biopsie pour Dx)
♦Dx se fait avec prise de sang uniquement → via cytométrie en flux sur le sang
● Pathologie permet:
♦Analyse morphologique
♦Analyse immunophénotype (Ag exprimés sur © lymphomateuse) → permet distinction entre © B VS T/NK & sous-type de lymphome
♦Analyse cytogénétique → aide au Dx et/ou au pronostic
**Types de biopsie:
● Aspiration à l’aiguille fine + analyse cytologique:
♦Utile pour Dx de carcinomes
♦Ø Utile pour Dx de lymphome (car donne aucune info sur architecture ganglionnaire)
● Biopsie au trocart (“carotte de tissu”):
♦Donne une idée partielle de l’architecture ganglionnaire → souvent adéquat au Dx de lymphome
♦Parfois, c’est la seule option pour adénopathies difficiles d’accès (ex.: rétropéritoine) ou maladie extra-ganglionnaire (ex.: biopsie du foie)
● Biopsie excisionnelle (retrait de tout le ganglion)
♦Permet évaluation complète de l’architecture ganglionnaire
♦= Gold-standard pour Dx lorsque facilement accessible (ex.: adénopathie cervicale ou inguinale)
________________________________
(3) À FAIRE AU BESOIN:
● β-hCG → si F en âge de procréer (en prévision à chimiothérapie)
● Échographie cardiaque → puisque certaine chimiothérapie sont cardiotoxique (anthracyclin)
● Ponction lombaire → selon le type de lymphome (pour ceux qui sont connu comme faisant des atteintes du SNC)
Lymphome de Hodgkin → Épidémiologie, pronostic, Signes/Sx, Dx & Tx?
ÉPIDÉMIOLOGIE:
● Incidence → 2-3/100,000
● 2 pics d’incidence → 20-30 ans & >50 ans
♦Rare chez les jeunes enfants
● 2H : 1F
● Comprend 5 sous-types histologiques (Ø besoin de les connaître)
___________________________________
PRONOSTIC:
● Favorable → >85% de guérison
● Pronostic à long terme influencé par complications du Tx
___________________________________
SYMPTÔMES:
● Adénopathies non-douloureuses, asymétriques, fermes & caoutchouteux → Localisation typique: cervicale (60-70%), axillaire (10-15%) & inguinale (6-12%) = Commence souvent en supra-diaphragmatique (cou ou médiastin)
♦Possible que taille des ganglions ↓ & ↑ spontanément
♦Initiallement = localisée à une seule région ganglionnaire périphérique → Puis progression par CONTIGUÏTÉ du système lymphatique
♦NOTE: Ganglions rétropéritonéaux sont également souvent touchés, mais Dx est typiquement seulement fait avec CT-scan
● Splénomégalie modeste (50% des cas)
● Hépatomégalie possible → si dissemination en dehors du système lymphatique au foie
● Atteinte médiastinale (jusqu’à 10% des cas dès la présentation) = caractéristique du type nodulaire sclérosant, en particulier chez jeunes femmes → peut être associé à:
♦Épanchements pleuraux
♦Obstruction veine cave supérieure
● Atteinte cutanée (complication tardive dans 10% des cas)
● Atteinte d’organes (extra-ganglionnaires) → possible, mais c’est atypique à la présentation (en général, survient + tardivement):
♦Moelle osseuse & os
♦Moelle épinière et/ou cerveau
♦Poumon
♦Tractus GI
● Sx B = fréquents, surtout à stades avancés (Sx constitutionnels):
♦Fièvre (continue ou cyclique) → 30% des cas
♦Prurit (souvent sévère) → ≈25% des cas
♦Douleur ganglionnaire induite par alcool dans aires atteintes par maladie → Chez certains patients
♦Perte de poids
♦Diaphorèse nocturne
♦Fatigue/faiblesse
♦Anorexie
♦Cachexie
___________________________________
SIGNES:
(1) Hématologiques & biochimiques:
● Anémie normochrome normocytaire
♦Si atteinte moelle osseuse (qui serait peu typique à la présentation, mais possible) → Anémie leucoérythroblastique (pourrait se développer)
● Neutrophilie (1/3 des cas)
● Eosinophilie (fréquent)
● Lymphopénie (& perte de l’immunité à médiation cellulaire) → si stade avancé
● Plaquette:
♦Au début de maladie → plaquette = ↑ ou N
♦Stade + avancé → ↓plaquette
● ↑VS & ↑CRP → utile pour monitoring de progression de la maladie
● ↑LDH (initialement) → 30-40% des cas
___________________________________
DIAGNOSTIC:
● Biopsie → ganglion lymphatique excisé
♦Présence de © multinucléées de Reed-Sternberg (ressemble à hibou) → mais représente <2% des © de la biopsie (donc Dx peut être difficile)
♦Présence de © de Hodgkin (mononucléées) = précurseurs mononucléés des © Reed-Sternberg
♦Composante inflammatoire = lymphocytes, neutrophiles, eosinophiles, plasmocytes & fibrose variable
___________________________________
TRAITEMENT:
● Chimiothérapie → Protocole ABVD:
♦Utilisation du TEP-scan pour évaluer réponse au Tx
♦Administration aux 2 semaines pour 2 à 6 mois selon le stade
● ± Radiothérapie (en complément à chimiothérapie):
♦Pour stades I & II
♦Pour grosses tumeurs (bulky)
**Anti-CD20 (Rituximab) ≠ utilisé (CD20 n’est Ø exprimé sur © Reed-Sternberg
**Selon vidéo dans ref → Stade avancé = Chimio + immunothérapie ou Tx ciblé (mais Ø anti-CD20)
——-
● Pronostic: >80% de guérison avec Tx de 1ère ligne
♦Varie selon stade & autres facteurs pronostic
● Si rechute → options de Tx possibles:
♦2e ligne de chimiothérapie
♦Auto-greffe de © souches
♦Brentuximab-vedotin (Tx ciblé)
Lymphome non-hodgkinien (LNH) → Généralités, Signes/Sx, & Dx?
GÉNÉRALITÉS:
● Groupe large, hétérogène de tumeurs clonales lymphoïdes
● Origine Mature:
♦85% lymphomes de LB
♦15% lymphomes de LT ou NK
● Caractérisés par:
♦Atteinte de plusieurs territoires ganglionnaires (VS souvent 1 seul pour lymphome de Hodgkin)
♦Propagation non contiguë (patterns irréguliers)
♦Atteinte extra-ganglionnaire = + fréquente & précoce
________________________________________
SYMPTÔMES:
● Adénopathie superficielle → asymétrique, indolore
♦Dans 1 ou plusieurs régions ganglionnaires
♦Rappel → Propagation non contiguë (patterns irréguliers)
● Sx constitutionnels → moins fréquents que dans lymphome de Hodgkin
♦Si présent → souvent associé à maladie disséminé
● Atteinte oropharyngée (5-10% des cas) → Implication de structures ganglionnaires (Anneau de Waldeyer):
♦Maux de gorge
♦Respiration obstruée/bruyante
● Signes/Sx dû à cytopénie:
♦Neutropénie → Infection
♦Purpura avec thrombocytopénie (si atteinte moelle osseuse diffuse)
**Manifestation extra-ganglionnaire (+++ fréquente que dans lymphome de Hodgkin):
● Abdominale → site extra-ganglionnaire le + commun après moelle osseuse
♦Hépatomégalie
♦Splénomégalie
♦Implication ganglions rétropéritonéaux ou mésentériques
♦Atteinte TGI (= site extra-ganglionnaire le + commun après moelle osseuse) → Sx abdominaux aigus
● Autres organes:
♦Cutanée
♦Cerveau
♦Testicules
♦Thyroïde
————————————————-
POUR LYMPHOME DU MANTEAU:
● Adénopathie multiples
● Atteinte ostéomédullaire (moelle osseuse) fréquente
● Pronostic → Moins bon (survie globale de 4-6 ans)
♦Mais ≈15% des patients ont présentation sous forme indolent (similaire à lymphome lymphocytique chronique)
________________________________________
SIGNES:
● Si maladie avancée avec atteinte de la moelle épinière:
♦Anémie
♦Neutropénie
♦Thrombocytopénie
● ↑LDH (utilisé comme marqueur pronostic)
● ↑Acide urique (possible)
___________________________________
DIAGNOSTIC:
● Biopsie → ganglion lymphatique excisé
Lymphomes → Signes d’urgence oncologiques?
● Compression médullaire (masse vertébrale/paravertébrale)
♦Douleur au dos
♦Sx neurologiques
♦Risque de paralysie
● Syndrome de la veine cave supérieure (grosse masse causant obstruction du retour veineux) → entraine:
♦Oedème du visage
♦Sx respiratoires
♦Dans cas grave → oedème cérébrale & ↓débit cardiaque
● Syndrome de lyse tumorale → Peut être spontané dans lymphomes très agressifs (ex.: Burkitt) OU suite au Tx anti-néoplasique
♦↑Acide urique; ↑PO4; ↑K+ & ↓Ca = désordre électrolytiques
♦Si ça se complique, peut causer → insuffisance rénale, arythmies, convulsions
● Hypercalcémie paranéoplasique (particulièrement via activation ectopique de la vitamine D)
Lymphome → Stades (classification d’Ann Arbor)?
PRÉSENCE DE SX B:
● A = Absence
● B = Présence
_____________________________
**Rate → équivaut à 1 ganglion
STADE I:
● = Maladie localisée
♦Atteinte de 1 seule région de noeuds lymphatiques OU 1 seul organe
STADE II:
● = Atteinte de ≥2 régions de noeuds lymphatiques situé du MÊME côté du diaphragme
STADE III:
● = Atteinte de ≥2 régions de noeuds lymphatiques situé en-dessous ET au-dessus du diaphragme
STADE IV:
● Maladie généralisée
♦Organes multiples
♦Avec ou sans atteinte de noeuds lymphatiques
● Si atteinte de moelle osseuse = stade IV
_____________________________
NOTE:
● Stade IV de lymphome → Ø le même impact pronostic négatif que pour cancer solide
♦Possibilité de rémission/guérison selon le type
♦On ne parle pas de métastase pour lymphome
Lymphome → Grands principes de Tx?
LYMPHOME HODGKIN & LYMPHOMES AGRESSIFS:
● Tx = à débuter dès que possible
● But du Tx = guérison
LYMPHOME INDOLENT:
● Surveillance active sans Tx possible
● Indications de Tx:
♦Symptomatiques (Sx de masses ou Sx B)
♦Fardeau tumoral important (ex.: grosse masse à risque de devenir symptomatique)
♦Cytopénie 2aire à l’atteinte médullaire
● But du Tx = rémission (mais rechute éventuelle attendue)
________________________________
MODALITÉS DE TX:
(1) Lymphomes non hodgkiniens indolents (ex.: lymphome folliculaire) → évolution lente, survie prolongée, mais souvent incurable:
● Stade I → radiothérapie
● Stades II à IV:
♦Observation
♦Si nécessité de Tx (Sx B, cytopénies, masses
volumineuses/symptomatiques) → anti-CD20 (si lymphome B) + chimiothérapie
————————–
(2) Lymphomes non hodgkiniens agressifs (ex.: lymphome diffus à grandes © B) → Tx urgent nécessaire (& souvent curatif):
● Peu importe le stade → d’emblée:
♦Anti-CD20 (si lymphome B) + chimiothérapie (ex.: R-CHOP) d’emblée
● Lymphomes très agressifs (ex. : Burkitt):
♦Anti-CD20 + chimiothérapie intensive + Tx prophylactique du SNC
————————–
(3) Lymphome de Hodgkin:
● Stades I-II → chimiothérapie + radiothérapie
● Stades III-IV → chimiothérapie seule (parfois ajout radiothérapie, mais controversé)
________________________________
NOTE POUR IMMUNOTHÉRAPIE → ANTI-CD20 (RITUXIMAB):
● Indication = Lymphome non hodgkiniens des lymphocytes B (LNH-B)
● Ø utilisé si:
♦Lymphome Hodgkin
♦Lymphome à © T/NK
Lymphome folliculaire → Signes/Sx, Dx & Tx?
LYMPHOME FOLLICULAIRE (≈25% des LNH):
**Forme classique/prototype de lymphome indolent
● = Lymphome indolent le + fréquent → 20-30% de tous les lymphomes
● Âge médian de présentation → 60-70 ans
● Adénopathie indolore, diffuse (souvent) avec progression lente → Majorité des patients ont stade III ou IV
♦Souvent asymptomatique (découverte fortuite)
● Atteinte médullaire = fréquente (mais autres atteinte extra-ganglionnaires = + rares)
● Sx B = Rares
● Types + bénin peuvent se présenter en tant que polype:
♦Polype duodénale
♦Atteinte cutanée
♦& même chez des enfants
● Risque de transformation à maladie diffuse agressive → 3% par année (≈10-15% des patients)
_____________________________
DIAGNOSTIC:
● Biopsie (Dx) → Prédominance de petites cellules en follicules
_____________________________
TX (EN GÉNÉRAL):
● ≈10% des cas se présentent avec maladie localisée (stade 1) & peuvent obtenir guérison avec radiothérapie seule
● Si maladie disséminée (stade II à IV) → généralement Ø Tx en absence de Sx (= surveillance & attente) puisque Ø de bénéfice de survie au Tx précoce (certains n’auront jamais besoin de Tx)
♦Tx est instauré si complications → Rituximab (anti-CD20) ± chimiothérapie
♦Objectif du Tx = rémission (mais Ø guérison)
Lymphome diffus à grandes © B → Signes/Sx, Dx & Tx?
LYMPHOME À GRANDES © B:
**Forme classique de lymphome de haut grade
● = Lymphome le + fréquent → 30-40% de tous les lymphomes
● Âge médian au Dx → 60-70 ans
● Adénopathie rapidement progressives → associé à prolifération cellulaire rapide
● Douleur par effet compressif
● ≈40% des patients ont atteinte extra-ganglionnaire → peut affecter 1 ou plusieurs organes:
♦Moelle osseuse
♦Tractus GI
♦Cerveau et/ou moelle épinière
♦Reins
♦Etc.
● Sx B + fréquents
● ↑LDH (marqueur de prolifération cellulaire)
___________________________________
DIAGNOSTIC:
● Biopsie = Architecture ganglionnaire N est remplacée par des feuillets de larges © B
___________________________________
TX:
● Tx = Chimiothérapie + immunothérapie (anti-CD20)
♦Pronostic: ≈60% guérison avec Tx 1ère ligne
