MSP221 - Palpitation & syncope Flashcards
ECG → Valeurs normales?
ONDE P:
● Amplitude: <2.5 mm (en D2)
● Durée: <120 ms
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INTERVALLE PR:
*Début de l’onde P jusqu’à l’onde Q, i.e., jusqu’au début du QRS)
● N: 120 à 200 ms (3-5 petites boites)
● Si <120 ms:
♦Syndrome de pré-excitation
♦Rythme jonctionnel
● Si >200 ms:
♦Bloc AV de 1er degré
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QRS:
● N: ≤100 ms (≤2.5 petites boites)
♦N: 80-110 ms (selon autre ref)
● Si >100 ms:
♦Battement ventriculaire ectopique
♦Bloc de branche
♦Hyperkaliémie sévère
♦Toxicité médicamenteuse (ex.: certains anti-arythmique)
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QTc → QT/(√Intervalle RR):
*QT varie selon la FC, donc on prend QTc
● N: ≤440 ms
♦Règle générale: Si intervalle QT est visuellement <½ de l’intervalle entre deux QRS → QT est dans les valeurs N
● Si QT est diminué:
♦Hypercalcémie
♦Tachycardie
● Si QT est augmenté:
♦Hypocalcémie
♦Hypokaliémie (car ↑onde U, ce qui ↑intervalle QT)
♦Hypomagnésémie
♦Ischémie du myocarde
♦Prolongation congénitale du QT
♦Toxicité médicament/drogue
ECG → Conditions pour objectiver un rythme sinusal?
(1) Chaque onde P est suivi d’un QRS
(2) Chaque QRS est précédée d’une onde P
(3) Onde P est:
♦⊕ en DI, DII, DIII & aVF
♦⊝ en aVR
(4) Intervalle PR ≥120 ms (3 petites boites)
Tachyarythmies à QRS fins → Caractéristiques des différents DDx?
EXTRASYSTOLE AURICULAIRE:
● ECG:
♦Onde P anormale
♦Largeur du QRS = N
● Conditions précipitantes → Peut être N ou causé par:
♦Anxiété, hypoxie, caféine, trouble électrolytique (↓K+ ou ↓Mg2+)
● Tx initial:
♦Retrait de condition précipitante
♦Si symptomatique → β-bloquant
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TACHYCARDIE SINUSALE:
● Fréquence auriculaire → 100-160 bpm
● ECG → Onde P normal (& son contour = N)
● Effet du massage carotidien → Ralenti fréquence graduellement
● Conditions précipitantes:
♦Fièvre, anxiété, déshydratation, douleur
♦Hyperthyroïdie
♦MPOC
● Tx initial:
♦Retrait de condition précipitante
♦Si symptomatique → β-bloquant
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TACHYCARDIE PAR RÉENTRÉE NODALE (AVNRT)
*AVRNT = AV nodal reentrant tachycardia
● Fréquence auriculaire → 120-250 bpm
● ECG → Onde P absente ou rétrograde
● Effet du massage carotidien → Conversion abrupte à un rythme sinusal OU Ø d’effet
● Conditions précipitantes → Peut apparaître chez individu en bonne santé
● Tx initial:
♦Manœuvre vagale
♦Si échec → Adénosine, β-bloquant ou BCC (ex.: verapamil), cardioversion (100-200 J)
♦Pour prévention de récurrence → β-bloquant, BCC (ex.: verapamil ou diltiazem), digoxin, antiarythmiques classe IC ou ablation cathéter
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TACHYCARDIE AURICULAIRE (FOCALE):
● Fréquence auriculaire → 130-200 bpm
● ECG:
♦Onde P avec morphologie (contour) différente de l’onde P sinusale
♦Bloc AV possible
● Effet du massage carotidien → Bloc AV peut ↑
● Conditions précipitantes:
♦Toxicité à digoxine
♦Maladie pulmonaire
♦Cicatrice de chirurgie cardiaque passée
● Tx initial → si toxicité à digoxine:
♦Arrêt du Rx (digoxine)
♦Corriger [K+]
● Tx initial → si Ø toxicité à digoxine:
♦Ralentir fréquence avec β-bloquant ou BCC (ex.: verapamil ou diltiazem)
♦Peut tenter cardioversion avec procaïnamide ou amiodarone
♦Si échec → cardioversion ou ablation par cathéter
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TACHYCARDIE AURICULAIRE MULTIFOCALE (MAT):
● Fréquence auriculaire → 100-150 bpm
● ECG → ondes P ayant >3 morphologies différentes & intervalles PR variables
● Effet du massage carotidien → Ø d’effet
● Conditions précipitantes → Insuffisance respiratoire sévère
● Tx initial:
♦Tx maladie pulmonaire sous-jacente
♦Options possibles pour ↓fréquence ventriculaire → BCC (ex.: verapamil ou diltiazem)
♦Options possibles pour ↓épisodes → Antiarythmiques de classe IC ou amiodarone
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FIBRILLATION AURICULAIRE (FA):
● Fréquence auriculaire → >350 bpm
● ECG:
♦Ø onde P distinguable
♦Espace entre QRS (intervalle RR) irrégulier
● Effet du massage carotidien → ↓fréquence ventriculaire
● Conditions précipitantes:
♦Valvulopathie (valve mitrale)
♦Péricardite
♦Post-chirurgie ❤️
♦HTA
♦Embolie pulmonaire
♦MPOC
♦Hyperthyroïdie
♦EtOH
♦Idiopathique
● Tx initial:
♦(1) ↓Fréquence ventriculaire → β-bloquant, BCC (ex.: verapamil ou diltiazem) ou digoxin
♦(2) Conversion à rythme sinusal (après anticoagulation si chronique) → Électrique (100-200J pour FA) OU chimique (Ibutilide IV ou antiarythmique oral de classe IC, III ou IA)
♦Considérer ablation pour prévenir récurrence
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FLUTTER AURICULAIRE:
● Fréquence auriculaire → 260-300 bpm
● ECG:
♦Ondes F en dents de scie
♦Bloc 2:1 ou 4:1
● Effet du massage carotidien → ↑bloc AV + ↓fréquence ventriculaire
● Conditions précipitantes → idem que FA
● Tx initial:
♦(1) ↓Fréquence ventriculaire → β-bloquant, BCC (ex.: verapamil ou diltiazem) ou digoxin
♦(2) Conversion à rythme sinusal (après anticoagulation si chronique) → Électrique (50-100 J pour flutter) OU chimique (Ibutilide IV ou antiarythmique oral de classe IC, III ou IA)
♦Prévention récurrence → ablation par cathéter (très efficace)
Tachyarythmies à QRS larges → Caractéristiques des différents DDx?
EXTRASYSTOLE VENTRICULAIRE:
● ECG → Pause compensatoire entre battements N
● Effet du massage carotidien → Ø d’effet
● Conditions précipitantes:
♦Maladies coronarienne
♦Hypoxie
♦Hypokaliémie
♦Toxicité à digoxine
♦Intervalle QT long (congénitale ou iatrogènique)
● Tx initial:
♦Aucun (ne requiert pas nécessairement Tx)
♦Si Tx symptomatique nécessaire → β-bloquant
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TACHYCARDIE VENTRICULAIRE:
● ECG:
♦Fréquence de QRS = 100-250 bpm (fréquence peut être légèrement irrégulière)
♦QRS large (>120 ms)
● Effet du massage carotidien → Ø d’effet
● Tx initial:
♦Si instable → cardioversion/défribillation (≥200J monophasique, ou 100J biphasique)
♦Si stable (en aiguë) → Administration IV de amiodarone, procaïnamide, lidocaine
♦Tx long terme → souvent pacemaker; patient sans maladie ❤️ structurel peuvent répondent à β-bloquant ou BCC (verapamil)
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FIBRILLATION VENTRICULAIRE:
● ECG → Activité erratique
● Tx initial → Défibrillation immédiate
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TORSADES DE POINTE:
● ECG:
♦TV avec oscillations sinusoidales dans la hauteur des QRS
● Effet du massage carotidien → Ø d’effet
● Conditions précipitantes → Intervalle QT long (congénitale ou iatrogènique)
● Tx initial:
♦Magnésium IV
♦Pacemaker
♦Si torsade bradycardie-dépendante (sauf si maladie coronarienne présente) → Isoproterenol
♦Lidocaine
♦IMPORTANT: médicaments qui prolonge intervalle QT = C-I
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RYTHME IDIOVENTRICULAIRE ACCÉLÉRÉ (RIVA):
● ECG:
♦Début et arrêt graduelle
♦Fréquence QRS = 40-120
● Conditions précipitantes:
♦Infarctus du myocarde aiguë
♦Myocardite
● Tx initial → Généralement aucun; Tx symptomatique au besoin (atropine ou pacemaker)
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TACHYCARDIE SUPRAVENTRICULAIRE AVEC CONDUCTION VENTRICULAIRE ABÉRRANTE (ex.: Syndrome de pré excitation WPW)
● ECG → Onde P typique de rythme supraventriculaire + QRS large (causé par conduction à travers voies partiellement réfractaires)
Fibrillation auriculaire (FA) → Épidémiologie, FDR & risques associés?
ÉPIDÉMIOLOGIE:
● Arythmie la + commune chez l’adulte
● 37% se développe après 55 ans
● 19% des nouveaux Dx de FA sont associés à précipitant aigu → tel que:
♦Pneumonie ou chirurgie (= les 2 précipitants les + communs)
♦Infarctus du myocarde
♦Embolie pulmonaire
♦Thyrotoxicose
♦Intoxication à l’alcool
FDR:
● Âge avancé
● Homme
● Maladie coronarienne
● Ascendance européenne
● HTA
● Diabète
● Obésité
● Tabagisme
● Apnée obstructive du sommeil (AOS)
● ATCD familial 1er degré de FA
● IC à fraction d’éjection abaissée
● Valvulopathie
*Il en avait + dans autre ref (voir tableau dans notes P-M au besoin)
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FA = ASSOCIÉ À ↑RISQUE DE:
● AVC → chez H = 4x & chez F = 5.7x
● Insuffisance ❤️→ chez H = 3x & chez F = 11x
● Démence → 1.4x (population mixte)
♦Probablement lié à AVC & hypoperfusion cérébral
● Mort → chez H = 2.4x & chez F = 3.5x
**Reflète le fait que la FA est souvent un marqueur d’une maladie cardiaque ou vasculaire sous-jacente
● Mais la FA, en soi, contribue conséquences défavorable en
♦↑risque d’AVC
♦↓performance cardiaque
♦Exposant patient symptomatique à des thérapies comportant des risques
Fibrillation auriculaire (FA) → Mécanisme & sous-types?
MÉCANISME DE LA FA:
**Débattue & varie présumément entre individus
(1) Anomalies des myocytes auriculaire électrophysiologique
+
(2) changements auriculaires structurels (incluant fibrose)
→ crée probablement le substrat électrique cause FA
● Étendue & gravité des anomalies ↑ avec l’âge et varient selon type de FA
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SOUS-TYPES:
(1) FA paroxystique → épisodes se terminant spontanément (de >30 sec, mais arrête dans les 7 jours)
♦Déclenchement de foyers ectopiques,
souvent le long de la veines pulmonaires
(2) FA persistante → Épisodes continu (dure >7 jours, mais <1 an)
♦Davantage associé à fibrose (& remodelage électrique) que la FA paroxystique
♦Cardioversion (électrique ou chimique) typiquement nécessaire pour l’intérrompre
(3) FA persistante de longue durée → FA continue de >1 an chez patients dont le contrôle du rythme est pris en charge
(4) FA permanente → FA continue chez patients pour lesquels on a pris décision thérapeutique de ne pas restaurer rythme sinusal
(5) FA valvulaire → FA en présence d’une valve cardiaque mécanique ou d’une sténose mitrale modérée à sévère (rhumatismale ou non)
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● >2/3 des FA récemment découverte = paroxystique
♦5-10% par année progresseront vers FA persistante
Fibrillation auriculaire (FA) → Signes/Sx & Dx?
SYMPTÔMES:
● Asymptomatique souvent
● FA peut causer:
♦Fatigue
♦↓Tolérance à l’activité
♦Palpitations
● FC rapide peut causer:
♦Hypotension
♦Syncope
♦Angine
♦Oedème pulmonaire
● Manifestations sévères sont souvent associées à une affection (maladie) aigüe ou chirurgie → mène à ↑tonus sympathique & fréquence ventriculaire rapide
SIGNES:
(1) ECG (nécessaire au Dx):
● Intervalle RR irrégulier (i.e., fréquence des QRS irrégulière)
● Oscillation irrégulière de la ligne de base entre les battements
● Ø onde P distingable
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DIAGNOSTIC:
● ECG requis pour Dx de FA
♦Malgré que systèmes d’enregistrement ECG personnels (ex.: appareils portables & montres) peuvent révéler FA → confirmation par ECG devrait être obtenu
● Holter → peut être nécessaire pour établir Dx selon fréquence des Sx (plusieurs semaines à mois)
Fibrillation auriculaire (FA) → Approche pour dépistage opportuniste?
DÉPISTAGE OPPORTUNISTE → Chez tous les patients de ≥65 ans (lors du rdv médical)
*2 types de dépistage
(1) Dépistage fondé sur le pouls (ne peut Ø Dx FA, mais on peut la suspecter avec ce type de dépistage):
● Palpation du pouls
● Lecteurs de TA
● Pléthysmographe
(2) Dépistage fondé sur le rythme:
● ECG à 12 dérivations
♦Ce type peut Dx FA directement (mais on pourrait théoriquement juste la suspecté → dans ce cas, voir étapes ci-bas)
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SI FA SUSPECTÉ (basé sur dépistage):
● Faire ECG à 12 dérivations
♦Si FA Ø confirmée → faire d’autres mesures de surveillance fondées sur le rythme
♦Si Dx de FA → voir ci-bas
SI FA EST DIAGNOSTIQUÉE (avec ECG):
● Prévention de l’AVC
● Prise en charge de l’arythmie
● Évaluation des FDR
Fibrillation auriculaire (FA) → Tx préventif par anticoagulant?
*Décision de prescrire Tx préventif par anticoagulant basé selon l’estimation du risque d’AVC avec le score CHA²DS²-VASc (voir ci-bas):
● Indiqué si ≥2 FDR → risque d’AVC estimé >2.2% par année
● Devrait être considéré si 1 FDR (autre que sexe féminin) → risque d’AVC estimé ≥1.3% par année
CHA²DS²-VASc:
● Congestive heart failure (IC congestive) → score de 1
● HTA → score de 1
● Âge ≥75 ans → score de 2
● Diabète mellitus → score de 1
● Stroke (AVC), ICT, ou thromboembolie → score de 2
● Vascular disease → score de 1
● Âge 65–74 ans → score de 1
● Female sex → score de 1
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SELON AUTRE REF (Guide de poche):
*Tx préventif de l’AVC en présence de FA et/ou flutter auriculaire:
(1) Anticoagulant oral indiqué si ≥1 de:
● Âge ≥65 ans
● ATCD d’AVC ou d’ICT
● HTA
● Insuffisance cardiaque
● Diabète
→ si aucun de ceux-ci, passer à (2)
(2) Tx antiplaquettaire indiqué si ≥1 de:
● Maladie coronarienne
● Maladie artérielle périphérique
(3) Si aucun des FDR énoncés en (1) & (2) → aucun Tx antithrombotique
Fibrillation auriculaire (FA) → Prise d’anticoagulant lié à la cardioversion?
ANTICOAGULANT & CARDIOVERSION:
**Même chez patients avec faible risque d’AVC, cardioversion de FA peut être suivie de formation d’un thrombus auriculaire & embolisation en raison d’une récupération retardée de la fonction auriculaire mécanique
● Si patient à faible risque de thromboembolie + FA présente depuis <48h → cardioversion est souvent fait sans prise d’anticoagulant précédente
♦Risque d’AVC rapporté de 0.7 à 1.1% → et c’était surtout chez patient avec FDR
● Si FA de durée indéterminée OU si depuis ≥48h → anticoagulant recommandée pour:
♦3 semaines AVANT cardioversion
♦4 semaines APRÈS cardioversion
● Si cardioversion nécessaire + rapidement → initié anticoagulant + échographie transoesophagienne (avant cardioversion)
♦Si Ø thrombus dans oreillette gauche → faire cardioversion (avec Tx anticoagulant continu)
**NOTE:
● Après cardioversion, Tx par anticoagulant devrait être continué indéfiniment chez tous patients avec haut risque d’AVC
Fibrillation auriculaire (FA) → Algorithme pour contrôle du rythme VS contrôle de la fréquence?
FA PERSISTANTE:
(1) Amorcer contrôle fréquence & envisager Tx à long terme
(2) Privilégier le contrôle du rythme (cardioversion → voir #4 directement) si:
● FA récemment diagnostiquée (<1 an)
● Très symptomatique avec dégradation importante de la qualité de vie
● Récidives multiples
● Difficulté à contrôler fréquence
● Tachycardiomyopathie
(3) Optimiser contrôle de la fréquence:
● Si persistance des Sx → Cardioversion (voir #4)
● Si fin des Sx → Poursuivre contrôle de la fréquence à long terme
(4) Cardioversion:
● Tx antiarythmique de maintien → si échec: ablation par cathéter
♦Si Sx Ø améliorés malgré rythme sinusal → poursuivre avec contrôle de la fréquence à long terme
♦Si Sx améliorés avec restauration du rythme sinusal → poursuivre avec Tx antiarythmique de maintien
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FA PAROXYSTIQUE:
● Si récidives peu fréquentes:
♦Observation + Antiarythmiques «pill-in-the-pocket»
♦Si échec de Tx «pill-in-the-pocket» → 2e ligne = Tx antiarythmique de maintien OU Ablation par cathéter
● Si récidives fréquentes:
♦Tx antiarythmique de maintien
♦Si échec du Tx antiarythmique de maintien → ablation par cathéter
♦Ablation par cathéter pourrait être Tx de 1ère ligne pour certains patients
●
< > ≤ ≥
≈ ± ≠ μ
↓ → ↑
♦A
Ø ⊕ ⊝ []
© ° β s² s³
❤️ ♥
