MSP213 - Aménorrhée & Hirsutisme

Question 1

Définition de l’aménorrhée?

Answer 1

*PRIMAIRE VS SECONDAIRE:
● Primaire = Patiente n’ayant jamais eu de menstruation
● Secondaire = Patiente ayant déjà eu des menstruations, mais qui n’en a plus
_____________
AMÉNORRHÉE PRIMAIRE:
● Absence de menstruations à 14 ans si absence de développement des caractères sexuels secondaire ou de croissance N
OU
● Absence de menstruations à 16 ans si présence de caractères sexuels secondaires & de croissance N

AMÉNORRHÉE SECONDAIRE:
● Absence de menstruations pendant intervalle de temps équivalent à ≥3 cycles précédents → Chez F avec cycles réguliers
OU
● Absence de menstruations après ≥6 mois → Chez F ayant eu ménarche & ayant cycles irréguliers

Question 2

Étiologie & pathophysiologie de l’insuffisance hypophysaire?

Answer 2

**Les 9i

(1) INVASIVE:
● =Masse qui endommage/comprime hypophyse, hypothalamus ou perturbe système veineux porte hypothalamo-hypophysaire
● Macroadénome hypophysaire non sécrétant ++
● Craniopharyngiome → Étio la + fréquente chez enfants (effet de masse entraine insuffisance hypophysaire)
● Autres tumeurs du SNC (méningiome, gliome optique… → effet de masse)

(2) INFARCTUS:
● Hémorragie ou ischémie de l’artère hypophysaire → Dommage à l’adénohypophyse
● Apoplexie hypophysaire = souvent manifestation fulminante → Céphalée explosive, perte visuelle, ophthalmoplégie, altération état de conscience & insuffisance surrénalienne aigue (en aigu, perte de cortisol = + grave)
● Nécrose hypophysaire ischémique = + fréquent avec: grossesse, en post-partum & diabète mellitus

(3) INFILTRATIVE:
● Sarcoïdose
● Histiocytose à cellules de Langerhans
● Hémochromatose (déficience de storage de fer)

(4) INJURY

(5) IMMUNOLOGIC:
= Hypophysite lymphocytaire
● + fréquent en grossesse & post-partum → DDx si on trouve élargissement de l’hypophyse chez celles-ci
● Réaction auto-immune entraine infiltration de l’hypophyse par lymphocytes & plasmocytes → destruction des cellules hypophysaires
● Ressemble à la présentation d’adénome hypophysaire
● Signes: masse sellaire et/ou épaississement de tige hypophysaire à l’IRM + taux IgG4 circulants élevés (chez plusieurs)

(6) IATROGENIC:
● Résection chirurgicale (ex : hypophysectomie)
● Radiation

(7) INFECTION:
● Fongique, tuberculose, syphilis
● Étiologie rare d’hypopituarisme car Tx ATB efficace

(8) IDIOPATHIC

(9) ISOLATED (CONGÉNITAL):
● Certains sont associés à mutations dans gènes codant pour hormones spécifiques.
● D’autres (déficit en GH ++), sont associés à mutations dans gènes nécessaires au développement normal de l’hypophyse.
● Déficience d’une seule hormone souvent (ex : syndrome de Kallman = déficience en GnRH)

Question 3

Signes/Sx d’insuffisance hypophysaire?

Answer 3

*Ordre typique de perte hormonale (Go Look for That Adenoma Please): GH → FSH/LH → TSH → ACTH → PRL

DÉFICIENCE EN GH:
● Enfants: Retard de croissance
● Adultes: souvent asymptomatique
● Altération de la qualité de vie lié à la santé
● ↑masse grasse (obésité abdominale) & ↓masse musculaire

DÉFICIENCE EN LH/FSH (HYPOGONADISME):
*Hypogonadisme hypogonadotrophique
● Femme: aménorrhée & infertilité
● Homme: ↓libido et/ou dysfonction érectile & infertilité (+ perte des caractères sexuels secondaires)

*NOTE: Déficience TSH & ACTH se développe typiquement + tardivement au cours de l’échec hypophysaire

DÉFICIENCE EN TSH:
= hypothyroïdie sans goitre (& présentation moins sévère)
● Sx (chez adultes & enfants): Intolérance au froid, peau sèche, bradycardie, constipation, raucité vocale, anémie
● Chez enfant: Retard de croissance + Sx hypothyroïdie

DÉFICIENCE EN ACTH:
= Insuffisance surrénalienne secondaire (↓ACTH, ↓cortisol & ↓androgènes (mais aldostérone N))
● Fatigue et faiblesse
● Perte de poids et anorexie
● Fièvre
● Hypotension orthostatique
● No/Vo, diarrhée
● Dépigmentation & diminution du bronzage (contraire d’hyperpigmentation dans Addison)
● ↓Pilosité (si déficit en gonadotrophines est aussi présent)→ car ∅ stimulation par ACTH de sécrétion androgènes surrénaliens
● MAIS : Zone glomérulée et système RAA intact → donc déshydratation & déplétion sodium (comme il y a dans maladie d’Addison) n’est PAS fréquent

DÉFICIENCE EN PRL:
● Seul Sx = échec de la lactation en postpartum

SIGNES:
(1) Examen physique:
● ↓Pilosité ou absence (pubiens & corporel)
● Peau pâle, fine et douce
● Plissement du visage
● Atrophie des organes génitaux
● Cas graves:
o Hypotension posturale
o Bradycardie
o ↓Force musculaire
o Réflexes ostéotendineux retardés

(2) Tests paracliniques:
● Anémie (hypothyroïdie & déficit androgènes & chronicité)
● Hypoglycémie & hyponatrémie (Hypothyroïdie & hypoadrénalisme → rétention d’eau inappropriée, pas lié à perte de sel)
● Hypercalcémie (insuffisance surrénale)
● Bradycardie à l’ECG
*Déficience en GH chez adulte:
● ↓Masse érythocytaire
● ↑LDL
● ↓Masse osseuse (risque d’ostéoporose)
___________
● ↑taux mortalité chez patient qui présente:
o Dommages hypophysaires de longue date (surtout car ↑maladie CV & cérébrovasculaire)
o Irradiation a/n de tête ou cou

Question 4

Investigation & Dx de l’insuffisance hypophysaire?

Answer 4

*Si suspicion d’hypofonctionnement endocrinien → on doit distinguer déficits hormonaux hypophysaires VS insuffisance primaire de la thyroïde, des surrénales ou des gonades

TESTS DE BASE:
● TSH & T4 libre:
o Hypothyroïdie primaire: ↓T4 & ↑TSH
o Hypothyroïdie secondaire: ↓T4 & TSH ↓ ou N
● Testostérone sérique (indicateur sensible d’hypopituitarisme chez F & H) → Doser FSH/LH si ↓testostérone
o Hypogonadisme hypergonadotrophique (insuffisance primaire): ↓Testostérone & ↑FSH/LH
o Hypogonadisme hypogonadotrophique (dysfonctionnement hypothalamo-hypophysaire): ↓Testostérone & FSH/LH ↓ ou N
● Idéalement, test rapide de stimulation à l’ACTH (pour évaluer réserve corticosurrénalienne) → On donne analogue d’ACTH IV, puis cortisol plasmatique devrait ↑ → dosage cortisol à 0, 30, & 60 minutes
o Si ∅ ↑cortisol: Insuffisance surrénalienne primaire ou secondaire (donc, il faut ensuite doser ACTH plasmatique)
o Si cortisol ↑: exclut insuffisance primaire et secondaire de longue date seulement (secondaire récente tjrs possible)
● IGF-1
● PRL si on a suspicion d’hypogonadisme

SI UN TEST DE BASE MONTRE HYPOSÉCRÉTION:
● Mesurer niveau basal des hormones hypophysaires appropriées (TSH, LH/FSH, ou ACTH)

Question 5

Méthodes possibles pour mesurer cortisol?

Answer 5

(1) CORTISOL PLASMATIQUE TOTAL:
● Utilité Dx limitée si mesure unique → car sécrétion de nature épisodique (donc variation selon l’heure) & élévation durant stress
● Valeur N:
o 8h00 (AM) → 3 à 20 μg/dL (moyenne de 10-12 μg/dL = 276-331 nmol/L)
o 16h00 → moitié des valeurs du matin
o Entre 22h & 2h (AM) → <3 μg/dL (<80 nmol/L)
● Durant stress (maladie aiguë, chirurgie, post-trauma) → ↑Sécrétion cortisol
● État hyperoestrogène (Prise de COC, grossesse) → ↑Cortisol plasmatique total (2-3x la normale parfois) car ↑capacité de liaison de protéine CBG
● Autres facteurs qui ↑Cortisol plasmatique total → anxiété sévère, dépression endogène, jeûne, anorexie, alcoolisme, insuffisance rénale chronique

(2) CORTISOL SALIVAIRE:
● Cortisol salivaire est en équilibre avec cortisol libre (biologiquement actif) dans le sang
● Avantages:
o Ø affecté par changements a/n des protéines de liaison du cortisol sérique
o Ø affecté par changements a/n du flux ou composition salivaire
o Stable à température ambiante (donc possible de faire prélèvement ambulatoire)
● Valeurs N à minuit: <4 nmol/L (<0.15 μg/dL)

(3) CORTISOL URINAIRE (collection 24h):
● 1% du cortisol sécrété est excrété dans l’urine normalement → mais si sécrétion élevée, capacité de liaison de CGB est surpassée, donc ↑cortisol libre & ↑excrétion urinaire
● Valeurs N: 14-135 nmol/24 h (5 à 50 μg/24 h)

(4) TEST DE SUPPRESSION À LA DEXAMETHASONE:
● Principe: Dexamethasone (= glucocorticoïde) inhibe sécrétion ACTH (par adénohypophyse) → Entraine ↓cortisol plasmatique & urinaire
o Administration orale de 1mg dexamethasone (vers 23h00) & mesure du cortisol plasmatique le lendemain matin
● Si cortisol plasmatique <50 nmol/L → Exclut probablement Cushing (sensibilité très haute & spécificité 80-90%) **Attention aux faux-positifs

Question 6

DDx de l’hirsutisme?

Answer 6

ÉTIOLOGIE GÉNÉRALE DE L’HIRSUTISME:
= Production excessive d’androgènes par glandes surrénales ou ovaire OU conversion excessive d’androgènes faibles (DHEA, DHEAS & androstenedione) en testostérone & dihydrotestostérone dans tissus périphériques
______
● Syndrome de Cushing → Hirsutisme accompagné de signes/Sx d’excès de cortisol
● Hyperplasie congénitale des surrénales
● Syndrome des ovaires polykystique (SPOK) → F avec hirsutisme + aménorrhée, infertilité & hypertrophie ovarienne
● Néoplasie surrénalienne ou ovarienne sécrétant androgènes → Excès androgène sévère + virilisme chez adulte
● Idiopathique
● Médicamenteux (administration exogène)
______
DÉPARTAGER LES DDX:
● Chez enfants → excès androgène typiquement causé par:
o Adrénarche prématurée
o Hyperplasie congénitale des surrénales
o Néoplasie surrénalienne
● Chez adulte:
o SOPK → Hirsutisme + Accompagné d’aménorrhée, infertilité & hypertrophie ovarienne
o Syndrome de Cushing → Hirsutisme + signes/Sx d’excès de cortisol
o Néoplasie surrénalienne ou ovarienne sécrétant androgènes → Virilisation + excès d’androgènes sévères
o Idiopathique ou SOPK plus léger → Hirsutisme en absence de ces syndromes
o Médicamenteux → toujours rechercher la prise exogène d’androgènes (ex.: DHEA)

*Virilisme → inhabituel dans SOPK & rare dans Cushing

Question 7

Hyperplasie congénitales des surrénales → Étiologie & Pathophysiologie?

Answer 7

ÉTIOLOGIE:
● Mutation a/n des gènes codant pour enzymes de la stéroïdogenèse (impliqué dans synthèse de glucocorticoïde) ou pour cofacteur P450 oxidoréductase (donne électron à CYP21A2 & CYP17A1)
*Enzymes de la stéroïdogenèse:
♦ CYP21A2 (90-95% des cas)
♦ CYP17A1
♦ HSD3B2
♦ CYP11B1

PHYSIOPATHOLOGIE:
*Tous les patients ont déficience en glucocorticoïdes, MAIS selon étape enzymatique atteinte, peut aussi avoir production excessive de minéralocorticoïdes ou production déficiente de stéroïdes sexuels

(1) Mutation CYP21A2 (90-95% des cas) = Déficience en 21-hydroxylase
● Rôles de 21-hydroxylase & explication:
♦ Conversion de progestérone en 11-deoxycorticostérone (qui donne corticostérone → aldostérone) → Si échec = accumulation de 17a-hydroxyprogestérone
♦ Conversion de 17α-hydroxyprogestérone en 11-deoxycortisol (qui donne cortisol) → Si échec = accumulation androstenedione (androgène faible) qui est transformé en testostérone (androgène puissant) → Hyperandrogénisme
● Conséquence: ↓cortisol (& donc ↓rétro-inhibition sur ACTH) → ↑ACTH → ↑Synthèse androgène
● Résultats si mutation sévère (présentation classique):
♦ Déficit en glucocorticoïdes
♦ Déficit en minéralocorticoïdes
♦ Excès androgènes surrénaliens
● Résultats si mutation légère:
♦ Déficit en glucocorticoïdes
♦ Excès androgènes surrénaliens
*affecte juste synthèse glucocorticoïdes (Ø synthèse de minéralocorticoïdes)
● Présentation non-classique de l’hyperplasie congénitale des surrénales (sa forme la plus légère):
♦ Se présente chez adolescent ou jeune adulte & production de glucocorticoïdes préservée

(2) Mutation CYP17A1 = Déficience en 17α-Hydroxylase
● Résultat:
♦(Déficit en glucocorticoïdes)
♦Excès minéralocorticoïdes
♦ Déficit en androgènes

(3) Mutation CYP11B1 = Déficience en 11β-Hydroxylase
● Résultat:
♦ Déficit en glucocorticoïdes
♦ Excès minéralocorticoïdes
♦ Excès androgènes surrénaliens

(4) Mutation HSD3B2 = Déficience en 3β-Hydroxysteroid dehydrogenase
● Résultat:
♦ Déficit en glucocorticoïdes
♦ (Déficit minéralocorticoïdes)
♦ Excès androgènes surrénaliens

(5) Mutation POR = déficience P450 oxidoreductase (cofacteur)
♦ Déficit en glucocorticoïdes
♦ (Excès minéralocorticoïdes)
♦ Déficience androgènes
♦ Malformation squelettique

Question 8

Hyperplasie congénitales des surrénales → Signes/Sx?

Answer 8

*Excès d’androgènes est présent chez tous les cas, mais variabilité phénotypique importante possible

*Exemples:
● Fille néonatale (ex.: 46,XX DSD) → Virilisation sévère génitale externe
● Jeune femmes avec présentation non-classique → Hirsutisme + oligoménorrhée (ressemblant SOPK)
● Garçon avec présentation classique (surtout dans pays sans dépistage universel néonatal) → crise surrénalienne potentiellement mortelle au cours des premières semaines de la vie (crise de perte de sel) et/ou pseudo-puberté précoce & âge osseux avancé à l’enfance
● Garçon avec présentation non-classique → typiquement détecter seulement si screening familial

Question 9

Syndrome de Cushing → Étiologie & épidémiologie associée?

Answer 9

*Syndrome de Cushing = exposition chronique à glucocorticoïdes en excès (peu importe l’étiologie)

*Maladie de Cushing = syndrome de Cushing induit par adénome hypophysaire corticotrope spécifiquement
________
ÉTIOLOGIE - SYNDROME CUSHING:
(1) Iatrogénique (++ fréquent) → prise de CS exogènes

(2) Cushing ACTH-dépendant (90% des cas non-iatrogénique)
● = Hypersécrétion d’ACTH → Hyperplasie zona fasciculata & réticularis des surrénales → hypersécrétion de cortisol ET androgènes
♦ Adénome hypophysaire sécrétant ACTH +++ (75% des cas, 4F:1H) = Maladie de Cushing →microadénome > macroadénome
♦ Sécrétion ectopique d’ACTH par cancer/tumeur = 15% des cas (tumeur a/n poumons ++, pancréas, thyroïde, phéochromocytome, etc.)

(3) Cushing ACTH-indépendant (15% des cas non-iatrogénique, 4F:1H)
● = Hypersécrétion de cortisol d’origine surrénale → ↓ACTH (2aire à rétro-inhibition)
♦ Neoplasie surrénalienne primaire (Adénome surrénalien (++) ou carcinome surrénalien (rare))
♦Hyperplasie surrénalienne nodulaire bilatérale

Question 10

Prérequis pour la fonction menstruelle N?

Answer 10

*Fonctions menstruelle N requiert 4 composantes structurelles anatomiquement et fonctionnellement distinctes:
(1) Voie d’écoulement génitale (tractus), incluant utérus, col de l’utérus & vagin
(2) Ovaires
(3) Hypophyse
(4) Hypothalamus

DONC, CAUSES D’AMÉNORRHÉE → SUBDIVISÉES SELON SITE & NIVEAU DE L’ATTEINTE:
● Troubles du tractus génital et de l’utérus
● Troubles des ovaires
● Troubles a/n de l’adénohypophyse
● Troubles a/n de l’hypothalamus

Question 11

Physiologie du test de retrait à la médroxyprogestérone (progestatif) dans l’investigation d’une aménorrhée?

Answer 11

● Basé sur la prémisse que le Tx progestatif induira un saignement de retrait seulement si endomètre a été exposé à oestrogènes circulant à des niveaux de pré-ménopause
● Principe: administration quotidienne de progestatif pendant 5-7 jours
● Test ⊕ = saignement dans les 2 à 7 jours suivant la complétion du Tx de progestatif
♦Si ⊕: Suggère production endogène d’oestrogène → rassurant pour la fonction ovarienne
♦Si ⊝: Suggère hypogonadisme
♦Très faible saignements de retrait ou spottings suggère production marginale d’oestrogène endogène
____
NOTE: Corrélation entre saignement de retrait & la production d’oestrogène est imparfaite:
● Faux positifs = fréquent (saignement de retrait malgré production faibles d’oestrogène)
♦ Jusqu’à 40-50% des cas d’aménorrhée lié au stress, exercice, perte de poids, hyperprolactinémie ou insuffisance ovarienne (= tous des niveaux faibles d’oestrogène) ont un degré de saignement de retrait
● Faux négatifs = fréquent aussi (Ø saignement malgré production significative d’oestrogène)
♦ Jusqu’à 20% des cas d’aménorrhée avec production significative d’oestrogène (ex.: PCOS avec niveaux élevés d’androgène) n’ont Ø saignement de retrait → rationnel = endomètre est probablement devenu insensible à cause de l’exposition chronique à hauts niveaux d’androgènes

Question 12

Signes/Sx de l’hirsutisme VS virilisation?

Answer 12

HIRSUTISME:
● = ↑Pilosité dans régions masculines androgéniques:
♦ Visage
♦ Poitrine
♦ Abdomène
♦ Cas + sévères → Dos des main & pieds, bas du dos, fesses, et face interne des bras & cuisses

VIRILISATION:
● Hirsutisme dépassant score de 15 sur échelle Ferriman-Gallwey (virilisme pileux)
● Hypertrophie du clitoris (Clitoromégalie)
● Raucité vocale (hypertrophie du larynx)
● Atrophie mammaire → effet directe + interférence avec sécrétion ovarienne
● Alopécie androgénique
● Développement masse musculaire au dépend des tissus adipeux
● Modification du comportement sexuel
● Aménorrhée → effet directe ovarienne + interférence avec sécrétions hypophysaires)

Question 13

Critères Dx de SOPK (syndrome des ovaires polykystiques)?

*À COMPLÉTER

Answer 13

*≥2 critères majeurs:

(1) Oligoanovulation (anovulation chronique) → menstruations irrégulières (≤8 menstruation/année)

(2) Signes cliniques ou biochimiques d’hyperandrogénisme:
● Clinique:
♦Hirsutisme
♦Acné
♦Alopécie androgénique (= “overall thinning with maintenance of hairline”)
● Biochimique : testostérone libre ↑ (à faire si pas d’hirsutisme évident)

(3) Ovaire(s) polykystique à l’échographie
● = Volume ovarien >10 mL3 et/ou >12 follicules mesurant entre 2 & 9 mm dans au moins 1 ovaire
_____
+ Exclusion d’autres troubles associés à excès d’androgènes

BILANS À FAIRE POUR EXCLURE AUTRES CAUSES D’HYPERANDROGÉNISME:
● β-hCG
● PRL
● TSH
● 17-hydroxyprogesterone (17-OHP) → Pour rule-out forme non-classique d’hyperplasie congénitale des surrénales (cliniquement non-distinguable de SOPK)
● Bilan androgénique:
♦Testostérone totale
♦Testostérone libre
♦Androsténédione
♦DHEAS
**VOIR REF POUR COMPLÉTER!

Question 14

Syndrome de Kallman → Physiopathologie, Signes/Sx, Dx & Tx?

Answer 14

PHYSIOPATHOLOGIE:
● Hypogonadisme hypogonadotrophique causé par mutation du gène KAL (lié à X) → mutation empêche migration des neurones à GnRH durant développement embryonnaire OU des mutations a/n de d’autres gènes

SYMPTÔMES:
● Retard pubertaire:
♦Chez garçon: Trait d’hyponadisme prononcé →incluant micropénis (probablement dû à ↓testostérone en enfance)
♦Chez fille: aménorrhée primaire + échec développement des caractères sexuels secondaires
● Hypogonadisme hypogonado. associé à:
♦Anosmie ou hyposmie +++
♦Daltonisme
♦Atrophie du nerf optique
♦Surdité nerveuse
♦Bec de lièvre
♦Cryptorchidisme
♦Anomalies rénales
♦Anomalies neurologiques
SIGNES:
● ↓FSH/LH
● ↓oestradiol/testostérone

DIAGNOSTIC:
● Dx d’exclusion → on considère une fois qu’on a éliminé les autres causes de dysfonctionnement hypothalamo-hypophysaire
♦Administration répétitive de GnRH restaure réponse N gonadotrophique de l’hypophyse → pointe vers trouble a/n de l’hypothalamus

TX:
*Objectif = restaurer la puberté et caractères sexuels secondaires
● H: supplément testostérone (ou hCG)
● F: supplément œstrogène + progestérone cyclique
♦Pour la fertilité: Administration de gonadotrophines ou via pompe portable pour injection sous cutanée de GnRH pulsatile)

Question 15

Syndrome de la selle turcique vide → Signes/Sx?

Answer 15

*Souvent découverte fortuite à l’IRM → selle turcique apparait partielle ou complètement vide
● Fonction hypophysaire N typiquement → implique donc que tissu hypophysaire en bordure est entièrement fonctionnel
♦Condition souvent bénigne & ne progresse pas vers un hypopituitarisme
● Hypopituarisme peut se développer de manière insidieuse

*Rarement, adénome hypophysaire petit, mais fonctionnelle, peuvent apparaître a/n de la bordure du tissu hypophysaire (Ø pas toujours visibles sur IRM)

MÉCANISME POSSIBLE:
● Masses hypophysaire peut subir infarctus cliniquement silencieux + involution avec développement d’une selle turcique partiellement ou totalement vide via remplissage de LCR de l’herniation durale

Question 16

Syndrome de Sheehan → Physiopathologie, Signes/Sx, Dx & Tx?

Answer 16

PHYSIOPATHOLOGIE:
*Syndrome de Sheehan = Apoplexie de l’hypophyse en postpartum
● Durant grossesse: élargissement hyperplasique N de l’hypophyse → cela ↑risque d’hémorragie & d’infarctus
_________________
SIGNES/SX:
(1) Sx aigus:
● Céphalée sévère avec signes d’irritation méningé
● Changements visuels bilatéraux
● Ophtalmoplégie
● Dans cas sévères:
♦Effondrement cardiovasculaire
♦Perte de conscience
!!Apoplexie = urgence endocrinienne!! → car peut entrainer:
● Hypoglycémie sévère
● Hypotension & choc
● Hémorragie du SNC
● Mort
(2) Sx + subaigu/chroniques:
*Hypopituarisme est très fréquent suite à apoplexie
● Échec de lactation postpartum (Sx le + fréquent & souvent le 1er Sx)
● Si sévère: Léthargie, anorexie, perte de poids
● Si léger: Aménorrhée secondaire, perte de pilosité sexuelle et fatigue semaines/mois plus tard
_________________
DX:
● CT ou IRM → Peut révéler:
♦Signes d’hémorragies dans selle turcique + déviation de tige hypophysaire & compression des tissus hypophysaire
_________________
PRISE EN CHARGE:
● Observation + glucocorticoïdes à haute dose (Tx conservateur) → Seulement si:
♦Ø d’atteinte optique (↓vision évidente, ophtalmoplégie)
ET/OU
♦Ø altération de la conscience
● Si présence de déficit visuelle significatif ou progressif OU perte de conscience → Décompression chirurgicale urgente!!!
♦Récupération visuelle après chirurgie est inversement corrélée à la durée de temps après l’événement aigu (Donc ophtalmoplégie sévère ou déficits visuels = indications pour chirurgie précoce)

Question 17

Hyperprolactinémie → Signes/Sx?

Answer 17

SIGNES/SX:
(1) Chez femmes:
**Sx classiques d’hyperPRL chez F:
♦Aménorrhée
♦Galactorrhée
♦Infertilité
● Si hyperPRL se développe avant ménarche → aménorrhée primaire
♦Mais bcp moins commun (se développe généralement + tard dans la vie)
● À mesure du développement de l’hyperPRL → au début, oligoménorrhée, puis éventuellement, aménorrhée
● Galactorrhée (présent chez 80% des F) → Typiquement bilatéral & spontanée
♦Mais unilatéral & expression manuelle seulement sont aussi possible
● ↓Libido
● Prise de poids
● Hirsutisme léger
● ↓Densité minérale osseuse vertébrale (si hyperPRL soutenue)

(2) Chez hommes:
**Sx de présentation habituels chez H:
♦↓Libido
♦Infertilité
♦Perte visuel (par compression nerf optique)
● Galactorrhée = RARE chez hommes avec hyperPRL
● Suppression de gonadotrophine entraine:
♦↓Testostérone
♦Oligospermie
♦Impotence (dysfonction érectile & impuissance)
● Si hyperPRL de longue date → Signes/Sx secondaires à hypogonadismes deviennent évidents:
♦Ostéopénie
♦↓Masse musculaire
♦↓Pilosité faciale (↓croissance de barbe)
_________________
INTERPRÉTATION DOSAGE PRL:
*Test à jeun le matin
● Normal: <20 μg/L
● 30 à 100 μg/L:
♦Tumeur hypothalamique
♦Kystes
♦Troubles infiltratifs
♦Dommages induits par radiations
● Élévation modeste de PRL (<200 μg/L, mais surtout <100 μg/L):
♦Microadénome
♦Autres lésion de la selle turcique qui ↓inhibition par dopamine
♦Causes non-néoplasique d’hyperPRL
● >200 μg/L → Dx d’un prolactinome est probable

Question 18

Investigations si suspicion d’hyperprolactinémie?

Answer 18

● Dosage PRL (à jeun)
● TSH & T4 (pour exclure hypothyroïdie)
● Échographie mammaire ou mammographie si galactorrhée = écoulement de sang (surtout si unilatéral) → car pourrait être indice de néoplasie

*Autres possibles (mais pas directement mentionné dans référence):
● Urée/créatinine (pour exclure insuffisance rénale chronique)
● ALT/AST (pour exclure cirrhose du foie)

Question 19

Hyperprolactinémie → Étiologie?

Answer 19

(1) HYPERSÉCRETION PHYSIOLOGIQUE:
● Grossesse
● Lactation
● Stimulation mammaire
● Stimulation thoracique (incluant traumatique → ex.: chirurgie throacique ou herpès zoster)
● Orgasme
● Stress
● Sommeil (retour à niveau N en 1h suite au réveil)

(2) TROUBLES SYSTÉMIQUES:
● Hypothyroïdie → ↑TRH compensatoire qui stimule sécrétion de PRL
● Insuffisance rénale chronique → ↑PRL car ↓clairance rénale de PRL)
● Cirrhose
● Convulsion épileptique
● Pseudocyèse (fausse grossesse où patiente croit être enceinte & présente Sx)

(3) COMPRESSION/DOMMAGE TIGE HYPOPHYSAIRE:
● Tumeurs → craniopharyngiome, méningiome, masse hypophysaire suprastellaire, métastase
● Selle turcique vide
● Hypophysite lymphocytaire
● Granulome
● Kyste de Rathke
● Adénome causant compression de tige hypophysaire
● Radiation
● Trauma:
♦Section de la tige hypophysaire
♦Chirurgie

(4) MÉDICAMENTS INDUISANT HYPERPROLACTINÉMIE:
= Médicaments qui ↓sécrétion de DA ou son action
● Antipsychotique atypique (rispéridone) → Bloque récepteur de DA
● Antipsychotique typiques (1ère génération):
♦Phénothiazines (chlorpromazine, perphenazine)
♦Butyrophenones (Haloperidol)
♦Thioxanthenes
● Antidépresseurs tricycliques (amitriptyline & amoxapine)
● ISRS → Floxetine
● Methyldopa → Inhibiteur de la synthèse de DA
● Metoclopramide (agent prokinétique pour No/Vo, brulement d’estomac, perte appétit…)
● Anti-H2 (ranitidine & cimetidine)
● Opiacés
● Verapamil (bloqueur des canaux calciques)
● Agent hormonaux:
♦Estrogen
♦TRH

Question 20

Hyperprolactinémie → Tx?ue

Answer 20

TX de 1ÈRE LIGNE:
(1) Agoniste de dopamine (DA):
= Tx de 1ère pour micro- ou macroprolactinome!
● Mécanisme d’action: ↑effet de DA → supprime sécrétion & synthèse de PRL + supprime prolifération des cellules lactotropes
♦Donc, permet de ↓taille de l’adénome en plus d’inhiber PRL
● Permet de:
♦Contrôler niveau PRL
♦↓Taille adénome
♦Restaurée menstruation & fertilité
♦Résoudre galactorrhée
● Faire titrage pour atteindre suppression de PRL maximale & restauration de fxn reproductive
● Suivi particulier pour macroadénome:
♦Test des champs visuels avant initiation du Tx
♦IRM & test des champs visuels tous les 6 à 12 mois jusqu’à ↓taille du macroadénome → puis refaire annuellement par la suite jusqu’à réduction de taille maximale atteinte
● Chez patients avec microadénomes qui ont atteint niveau de PRL & ↓taille significative → agoniste de DA peut être retiré après 2 ans
♦Mais suivi important pour détecter signes de récurrence

(2) Remplacement oestrogène (aussi en 1ère ligne):
● Pour prévenir ostéopénie & autres conséquences d’hypoestrogénisme (pas de risque d’élargissement de l’adénome)

TX DE 2E LIGNE:
● Considérer chirurgie transphénoïdale si échec du Tx de 1ère ligne:
♦Ø de ↓taille adénome
♦Croissance de l’adénome
♦HyperPRL persistante (si >50 μg/L malgré Tx avec agoniste DA)
● MAIS, aussi possible d’essayer de changer d’agoniste de DA avant de considérer chirurgie (selon algorithme)
________________
*NOTE - microadénome non-symptomatique:
● Puisqu’ils progressent rarement en macroadénome, possible qu’aucun Tx soit nécessaire si Ø désir de fertilité
♦Mais monitoring régulier avec dosage PRL & mesure du microadénome à l’IRM chez ces patients
● Remplacement oestrogène indiqué → prévenir ostéopénie & autres conséquences d’hypoestrogénisme (pas de risque d’élargissement de l’adénome)

Question 21

DDx de l’aménorrhée → indices

Answer 21

● Aménorrhée primaire + (douleur cyclique pelvienne et/ou abdominale OU plainte urinaire) → Pourrait être causé par anomalie développementale résultant en obstruction de l’écoulement menstruel, comme dans:
♦Hymen imperforé
♦Septum vaginal transverse
♦Atrésie cervicale
● Si ménarche n’a Ø suivi développement des seins au moment prévu (idéalement, dans les 2 ans suivant thelarche) → Anomalie développementale des voies reproductive devrait être haut sur liste de DDx

● Syndrome d’Asherman → Apparition d’aménorrhée secondaire après curetage ou autre chirurgie utérine a/n de cavité endométriale

● Aménorrhée (1aire ou 2aire) + Sx hyperandrogénisme (acné, ↑pilosité faciale/corporel, amincissement cheveux) → Très évocateur de SOPK
● PCOS → présente classiquement menstruations infréquentes & irrégulières depuis ménarche ou début de l’âge adulte + Sx hyperandrogénisme de longue date
● Obésité ou ↑ratio taille-hanche → fréquent avec PCOS

● Aménorrhée + galactorrhée → identifie:
♦Hyperprolactinémie
♦SOPK
♦Grossesse

● Majorité des cas d’aménorrhée hypothalamique → Lien temporel entre l’apparition d’aménorrhée & évènements qui résultent en stress nutritionnel, physique ou émotionnel sévère

● Insuffisance ovarienne précoce → présentation variable:
♦Aménorrhée primaire possible (n’aurait Ø Sx d’hypoestrogénisme si IOP se développe avant puberté)
♦Durée variables d’irrégularités menstruelles avant aménorrhée
♦Cessation soudaine des menstruations (Ø précédée par perturbation des menstruations)
♦Sx d’hypoestrogénisme souvent chez F avec aménorrhée secondaire causé par IOP→ ex.: bouffée de chaleur, diaphorèse nocturne, sècheresse vaginale, atrophie génitale, perte de rugosité de l’épithélium vaginal

● Hirsutisme progressif ou virilisme (inhabituelle dans PCOS) → inquiétant pour:
♦Forme non-classique d’hyperplasie congénitale des surrénales (apparition tardive)
♦Néoplasie surrénalienne ou ovarienne sécrétant androgène

● Développement mammaire, mais absence ou peu de pilosité sexuel (chez fille) → Signe classique de syndrome d’insensibilité aux androgènes

Question 22

Aménorrhée d’origine du tractus génital et de l’utérus → DDx?

Answer 22

ANOMALIES CONGÉNITALES (=Aménorrhée primaire):
● Échec du développement des canaux de Müller:
♦Agénésie müllérienne
♦Syndrome d’insensibilité aux androgènes
● Échec de la fusion verticale des canaux de Müller avec sinus urogénital:
♦Hymen imperforé
♦Septum vaginal transverse
♦Agénésie cervicale)

ANOMALIES ACQUISES (=Aménorrée secondaire):
*Début de l’aménorrhée correspond avec moment de l’insulte
● Syndrome d’Asherman (Adhésions intra-utérines post-trauma ou post-infection)
● Sténose cervicale

Question 23

Hymen imperforé → Anatomie, Signes/Sx, complication(s) & Tx?

Answer 23

ANATOMIE (BACKGROUND):
● Hymen = formé par invagination de paroi postérieure du sinus urogénital → subit généralement une dissolution spontanée durant période périnatale
● Étiologie de l’hymen imperforé:
♦Sporadique (+ fréquent)
♦Causes génétiques ou héréditaires possibles
_____________________
SYMPTÔMES:
● Aménorrhée primaire (par obstruction du flot menstruel)
● Développement N des caractères sexuels secondaires (symétrique & approprié pour l’âge)
● Douleur pelvienne, périnéales et/ou abdominale cycliques (distension par fluide menstruel, i.e., cryptoménorrhée) → Apparition approximativement au moment prévue de mécharche (en terme d’âge)
● Cryptoménorrhée (règle sans écoulement externe)
● Rétention urinaire aigüe possible (par compression de l’urètre et vessie par vagin très distendu)

SIGNES:
● Absence ou petit orifice vaginal
● Hématocolpos → Membrane périnéale bleutée, souvent bombée, à la limite inférieure d’une masse palpable & fluctuante (faisant protusion vers l’extérieure de la limite inférieure du vagin)
● Manoeuvre valsalva → Hématocolpos devient proéminent à l’ouverture vaginale
_____________________
COMPLICATIONS:
● Risque pour développement d’endométriose sévère & donc d’infertilité subséquente (étant donné déversement rétrograde continu de sang utérin dans la cavité péritonéale à travers les trompes perméables) → Donc Tx rapide = important!!
_____________________
TX:
● Correction chirurgicale → Incision simple de l’hymen

Question 24

Septum vaginal transverse → Anatomie, Signes/Sx, complication(s) & Tx?

Answer 24

ANATOMIE (BACKGROUND):
● Septum vaginal transverse →si plaque vaginale, formée à partir des bulbes sinovaginaux fusionnés, ne parvient pas à se décomposer ou se canaliser pendant embryogenèse
**Septum transverse peut être accompagné d’autres anomalies du tractus génital supérieur (atrésie des trompes, absence des ovaires ou des trompes)
_______________________
SYMPTÔMES:
● Aménorrhée primaire (par obstruction du flot menstruel)
● Développement N des caractères sexuels secondaires (symétrique & approprié pour l’âge)
● Douleur pelvienne, périnéales et/ou abdominale cycliques (distension par fluide menstruel, i.e., cryptoménorrhée) → Apparition approximativement au moment prévue de mécharche (en terme d’âge)

SIGNES:
(1) Examen physique:
● Orifice vaginal N (!!!)
● Vagin court (mais de longueur variable)
● Ø col utérin visible
● Hématocolpos palpable → au-dessus de obstruction
● Aussi possible: Masse pelvienne due à hématomètre (sang dans utérus) et hématosalpinge (sang dans trompes de Fallope)
● Manoeuvre Valsalva → Ø de distension a/n de l’ouverture vaginale (introitus) (!!!)

*(!!!) = différence avec hymen imperforé

(2) Imagerie:
● IRM abdominale/pelvienne = recommandé → Permet de définir longueur de segment atrésique (info essentiel pour planification du Tx chirurgical)
● Autres (possible, mais Ø toujours nécessaire):
♦Échographie pelvienne → Visualisation de hématocolpos, hématomètre & hématosalpinge
♦Laparoscopie → Peut être requise dans certains cas pour préciser l’anatomie de l’anomalie développementale
_____________________
COMPLICATION:
● Déversement rétrograde de sang utérin est +++ sévère que dans l’hymen imperforé
♦Risque pour développement d’endométriose sévère & adhésion sévère
______________________
TX:
● Chirurgie → excision du septum et anastomose du vagin supérieur et inférieur

Question 25

Agénésie Müllerienne → Généralité, anatomie, Signes/Sx, Dx & Tx?

Answer 25

GÉNÉRALITÉ:
● = Échec du développement des canaux de Müller
● 2e cause la + fréquente d’aménorrhée primaire (après dysgénésie ovarienne)
♦+ fréquente que syndrome d’insensibilité aux androgènes
_______________________
ANATOMIE:
● Absence de utérus, trompes de fallope & 1/3 supérieur du vagin
♦Mais 2/3 inférieur du vagin présent car vient du sinus urogénital
● Ovaires présents & fonctionnent normalement avec sécrétion N d’œstrogène
_______________________
SYMPTÔMES:
**Classique: patiente en fin adolescence ou jeune adulte se présente pour aménorrhée primaire (seule plainte), i.e., consulte bien après que ménarche soient attendues
● Aménorrhée primaire
● Développement N & symétrique des caractéristiques sexuelles secondaires (seins & poils)
● Vagin court
● Ø Sx de cryptoménorrhée (puisque Ø d’endomètre fonctionnel)
● Anomalies urologiques (15-40% des cas)
♦Agénésie rénale unilatérale
♦Rein ectopique ou en fer à cheval
♦Duplication du système collecteur
● Anomalies squelettiques a/n des vertèbres, côtes ou pelvis (10-15% des cas)
♦Hémivertèbre menant à scoliose
♦Fusion de 1 ou plusieurs vertèbres (syndrome Klippel-Feil → cou court, hairline bas, ROM limité, douleur & Sx neuro)
___________________
DIAGNOSTIC:
● Dx peut être suggéré avec la clinique (histoire + examen physique) → MAIS, examens complémentaires sont nécessaires pour établir Dx & pour identifier certaines anomalies associées

(1) Imagerie pelvienne → indiquée pour définir & quantifier anomalie anatomique lorsque suspicion d’agénésie müllérienne:
● Échographie pelvienne = 1ère ligne → définir taille & symétrie des organes reproductives
● IRM pelvienne = 2e ligne si doute demeure après échographie → meilleure précision

(2) Caryotype (justifié & définitif) = 46, XX → pour éliminer DDx du syndrome d’insuffisance aux androgènes (SIA)
● Sinon, dosage testostérone (si on ne fait pas caryotype): si valeur dans intervalle N pour fille → peut exclure SIA

(3) Échographie rénale → recherche d’anomalie rénale
(4) Radiographie de la colonne → recherche d’anomalie squelettique
___________________
TX:
*But = création d’un vagin fonctionnel
(1) Dilatation vaginale progressive = 1ère ligne:
● Chez patiente motivée, peut créer vagin fonctionnel en 3 à 6 mois
● Méthode = dilatateur vaginal utilisé pour appliqué pression jusqu’à inconfort modéré pendant 20-30 min tous les jours

(2) Tx chirurgicale (vaginoplastie) → 2e ligne = indiqué si:
● Réfractaire (à Tx 1ère ligne)
● Patiente qui ne veut ou peut pas se dédier à un programme de dilatation progressive du vagin

(3) Réassurance & support (TOUJOURS!!):
● Fonctionnement sexuel N peut être atteint
● Fertilité → avancement des techniques d’assistance reproductive (comme FIV) permet d’avoir enfant génétique (avec l’aide d’une mère porteuse)

Question 26

Syndrome d’insensibilité aux androgènes → Généralité, anatomie, & physiopathologie?

Answer 26

GÉNÉRALITÉ:
● Forme de pseudohermaphrodisme mâle:
♦Sexe génétique = mâle (XY) & gonades = mâles (testicules)
♦Phénotype = FÉMININ
● 3e cause la + fréquente d’aménorrhée primaire (après dysgénésie ovarienne & agénésie müllerienne, en ordre)

ÉTIOLOGIE, ANATOMIE & PHYSIOPATHO:
● Étiologie = mutation inactivatrice du gène codant pour récepteur intracellulaire d’androgène (localisé a/n du long bras du chromosome X) → résultat = insensibilité aux androgènes
♦Cela empêche masculinisation N des organes génitaux internes & externes pendant développement embryonnaire
♦DONC, différenciation des organes génitaux externes suit le patron femelle “par défaut”
♦MAIS, avec sécrétion AMH intact, organes génitaux internes suivent patron mâle de différenciation
● Caryotype XY → donc testicules N sécrétant testostérone et AMH
♦Testicules sont souvent intra-abdominales ou partiellement descendues (car nécessite testostérone) → ↑risque de cancer
● Sécrétion d’AMH intacte entraine dégradation des canaux de Müller = Absence d’utérus, trompes & 1/3 supérieur du vagin
● Vagin court (puisque dérivé du sinus urogénitales)
● Ø d’effet de la testostérone (car organes insensibles)→ Ø dvlp des canaux de Wolff → Ø d’organes génitaux internes masculins (épididyme, canal déférent, vésicules séminales) + Ø d’organes génitaux externes masculins (donc développement d’organes génitaux féminin)

Question 27

Syndrome d’insensibilité aux androgènes → Généralité, anatomie, Signes/Sx, Dx & Tx?

Answer 27

GÉNÉRALITÉ:
● Forme de pseudohermaphrodisme mâle:
♦Sexe génétique = mâle (XY) & gonades = mâles (testicules)
♦Phénotype = FÉMININ
● 3e cause la + fréquente d’aménorrhée primaire (après dysgénésie ovarienne & agénésie müllerienne, en ordre)
● Étiologie = mutation inactivatrice du gène codant pour récepteur intracellulaire d’androgène (localisé a/n du long bras du chromosome X) → résultat = insensibilité aux androgènes
__________________
ANATOMIE:
● Caryotype XY → donc testicules N sécrétant testostérone et AMH
♦Testicules sont souvent intra-abdominales ou partiellement descendues (car nécessite testostérone) → ↑risque de cancer
● Sécrétion d’AMH intacte entraine dégradation des canaux de Müller = Absence d’utérus, trompes & 1/3 supérieur du vagin
● Vagin court (puisque dérivé du sinus urogénitales)
● Ø d’effet de la testostérone (car organes insensibles)→ Ø dvlp des canaux de Wolff → Ø d’organes génitaux internes masculins (épididyme, canal déférent, vésicules séminales) + Ø d’organes génitaux externes masculins (donc développement d’organes génitaux féminin)
___________________
SIGNES/SYMPTÔMES:
**Classique: patient en fin adolescence ou jeune adulte se présente pour aménorrhée primaire (seule plainte), i.e., consulte bien après que ménarche soient attendues
● À la naissance → apparaissent comme femelle N
● Croissance & développement en enfance généralement N
♦Mais, grandeur au final = au-dessus de la moyenne + longs bras & grands mains/pieds (pour une fille)
● Aménorrhée primaire
● Développement asymétrique des caractéristiques sexuelles secondaires:
♦Seins N (mais petites anomalies possibles → ex.: peu de tissus glandulaire, petit mamelons, aréoles pâle)
♦Absence de poils pubien & axillaire
● Vagin court & sans col utérin visible
● Labia minora sous-développé souvent
● Testicules intra-abdominale ou partiellement descendu dans canal inguinales (souvent palpables à ce niveau)
♦>50% ont hernies inguinales
___________________
DIAGNOSTIC:
*Typiquement assez facile à établir:
● Absence de pilosité pubienne & axillaire (si SIA complète) → distingue SIA de l’agénésie Müllerienne
♦Attention si pénétrance incomplète (pourrait avoir quelques poils)
● Absence d’utérus & de Sx de cryptoménorrhée → distingue SIA de hymen imperforé & septum vaginal transverse

(1) Dosage testostérone → Typiquement ↑ pour intervalle N pour fille, & même souvent pour homme normal aussi
● Permet de distinguer avec DDx d’agénésie Müllerienne (où on aurait valeur dans intervalle N pour fille)

(2) ↑LH (car insensibilité aux androgènes → ↓rétroinhibition sur LH)

(3) Caryotype = 46, XY → établit fermement le Dx
___________________
TX:
● Gonadectomie (car risque de néoplasie testiculaire)
♦Si SIA complète → Après puberté (16-18 ans) pour permettre développement pubertaire complet & naturel
♦Si SIA incomplète → Ne pas attendre après puberté puisque gonadectomie rapide permettra de prévenir davantage de virilisation qui peuvent avoir lieu à la puberté
● Hormonothérapie de remplacement (œstrogène) → également à retarder après puberté dans cas de SIA complète
● Dilatation vaginale progressive ou vaginoplastie (chirurgie)
● Support psychologique & éducation (à offrir au patient & ses parents)

Question 28

Syndrome d’Asherman (Synéchies endocavitaires) → Épidémiologie, Signes/Sx, Dx & Tx?

Answer 28

ÉPIDÉMIOLOGIE:
● Période post-partum → + susceptible car endomètre mince et inactif
● Trauma chirurgical:
♦Curettage +++
♦Césarienne
♦Myomectomie abdominale ou hystéroscopique
♦Embolisation artères utérines
● Inflammation (endométrite, produits de conception retenus, infx comme TB)
__________________________
SIGNES/SX:
*Aménorrhée due à obstruction complète est plutôt rare → Sx + typique de ces patientes:
● Dysménorrhée
● Hypoménorrhée
● Infertilité
● Avortements spontanés répétés
__________________________
DIAGNOSTIC:
● Test de retrait à la progestérone négatif ⊝
*Imagerie est ultimement nécessaire pour établir Dx
● Hystérosonographie: échographie de l’utérus et des ovaires avec injection
● Hystéroscopie (pour Dx définitif) → peut être curatif!
__________________________
TX:
● Si Ø de désir de grossesse → Ø Tx nécessaire (la rassurer)
♦Mais méthode contraceptive efficace = nécessaire!!! → Patiente ne doit vraiment pas tomber enceinte puisque risque ↑ de grossesse ectopique
● Si désir de grossesse → Lyse des adhérences par hystéroscopie thérapeutique
♦Ensuite: insertion d’un cathéter ballon intra-utérin pendant 7-10 jours → pour empêcher adhérences de se reformer
♦ATB & AINS (pendant que ballon cathéter présent) pour prévenir infection & crampes
♦oestrogènes hautes doses (pendant 4 semaines post-chirurgie) pour réépithélialisation & prolifération

*Malgré tout ça, risque de récurrence élevé (20% à 60% dans cas sévères) & procédures répétées souvent requises

Question 29

Insuffisance ovarienne prématurée (POI) → Définition & généralité, Dx & investigations?

Answer 29

DÉFINITION:
● = Hypogonadisme HYPERgonadotrophique & aménorrhée avant l’âge de 40 ans

GÉNÉRALITÉ:
● Grande variabilité de causes & de phénotype
● 5-10% peuvent tout de même concevoir & avoir accouchée d’une naissance vivante
● ≈1% des F vont développer POI avant 40 ans
● Peut se développer à n’importe quel âge (incluant avant ménarche) → mais majorité du temps, il s’agit d’une aménorrhée secondaire (donc se développe après ménarche)
__________________
CRITÈRES DX:
(1) Oligo/aménorrhée depuis ≥4 mois
ET
(2) 2 mesures à >4 semaines d’intervalle démontrant
↑FSH à >25 IU/L
___________________
INVESTIGATIONS INDIQUÉES:
(1) Dosage FSH/LH (↑) & oestradiol (↓)

(2) Bilans complémentaires à faire pour déterminer étiologie:
● Caryotype → Plusieurs anomalies chromosomiques numériques & structurelles peuvent causer POI (Syndrome de Turner (=45, X) +++)
● Recherche de prémutation du X fragile (par PCR)
♦Indice aussi: ATCD familiale POI, X-fragile, prémutation X-fragile, déficience intellectuelle non expliquée ou autisme
● Recherche/dosage anticorps contre CYP21 (21-hydroxylase) ou ACA (“adrenal cortex autoantibodies”) → Marqueur pour maladie d’Addison (insuffisance surrénalienne autoimmune)
♦Si ⊕ pour présence d’AC mais patient asymptomatique → mesurer cortisol sérique à 8h (pour exclure insuffisance surrénalienne asymptomatique) → Si cortisol est ↓, faire test de stimulation à l’ACTH
♦Si ⊝ pour présence d’AC, on refait des screening à intervalles (puisque POI peut précéder début de l’insuffisance surrénalienne par des années)
● Recherche/dosage d’anticorps anti-TPO (autre ref mentionne d’aussi chercher anti-thyroglobulin)
♦Si ⊕ pour présence d’anti-TPO → mesurer TSH à chaque année (puisque ceci identifie que patiente est à risque de développer maladie de thyroïde = fréquent avec POI)

Question 30

Insuffisance ovarienne prématurée (POI) → Prise en charge?

Answer 30

(1) Support psychologique, counselling, éducation:
● Plusieurs ne sont pas prête à avoir ce Dx
● Important de donner assez de temps pour répondre aux questions, & établir un plan de prise en charge à long terme
● Se renseigner régulièrement sur bien-être sexuel & fonction sexuelle
♦Si Sx génito-urinaire → peut recommander lubrifiant ou prescrire oestrogène local (vaginal)
● Pour fertilité:
♦Aucune intervention qui ↑activité ovarienne & taux de conception naturelle
♦Option possible: don d’ovules avec fécondation in vitro, puis implantation dans l’utérus de la F

(2) Hormonothérapie:
● But = Éviter effets néfastes de l’hypoestrogénisme (ostéoporose, risque CV, atrophie urogénitale, bouffées de chaleur)
● Toujours indiquée (si Sx hypoestrogénisme +++) à moins de C-I
● Plusieurs options possibles → Mais toujours ajouter progestatif avec estrogène si F avec utérus intact pour opposer œstrogènes (protection endométriale):
♦Œstrogènes (sous forme orale, transdermale, vaginale) + Progestatifs cycliques ou continus → évidence la + forte pour Tx combiné oral cyclique
♦COC aussi possible → mais utilisation de formulation pour ménopause est meilleure a/n des bienfaits squelettiques (donc on préfère cette dernière)
● Jusqu’à au moins 50 ans (de manière à mimiques production d’hormones endogènes chez F sans POI)
● Œstrogène local (vaginal) peut être prescrit en + de l’hormonothérapie systémique chez F avec Sx génito-urinaire persistant

(3) Apport adéquat de vitamine D & calcium:
● Supplément vitamine D & apport de calcium dans la diète (ou supplément au besoin)

(4) Autres statégies pour favoriser protection de la santé osseuse & cardiovasculaire:
● Arrêt tabagique
● Exercice régulier (avec mise en charge)
● Diète balancée
● Maintient du poids santé
● Réduction du stress
_________________________
SPÉCIFICATIONS POUR C-I & VOIES DE L’HORMONOTHÉRAPIE CHEZ FEMME AVEC POI:
● ATCD de cancer sur sein = C-I
● Chez F porteuse de mutation BRCA1/2, sans ATCD personnel de cancer du sein, après salpingo-ovariectomie (retrait trompes & ovaires) → Hormonothérapie possible (Ø une C-I)
● Migraine avec aura ≠ C-I pour F avec POI → voie transdermale peut être la ⊝ risquée (changer dose, voie d’admin ou régime si ↑migraine suite au Tx)
● HTA ≠ une C-I pour F avec POI → voie transdermale est préférée dans ces cas
● ATCD de thromboembolie veineuse (TEV) → référer à hématologue avant de débuter le Tx
♦Chez F avec risque élevé de TEV → Voie transdermale est préférée
● Obésité ou surpoids → Voie transdermale est préférée
● Fibromes ≠ une C-I pour F avec POI
● Chez F avec POI & endométriose qui requiert ovariectomie → Tx combinant estrogen/progestérone peut être efficace pour Sx vasomoteur & peut ↓risque de réactivation de la maladie

Answer 31

●
< > ≤ ≥
≈ ± ≠ μ
↓ → ↑
♦A
Ø ⊕ ⊝
❤️