MSP113 - Pathologies douleurs abdominales

Question 1

Facteurs de risque pour les cholélithiases (et complications de celles-ci)?

Answer 1

● 4F : Female – Fat – Fertile – Forty (40 ans)
● Incidence génétique: parents du 1er degré = risque x 4
● Femmes américaines mexicaines et Amérindiens +++
● Rare chez les jeunes
● Perte de poids rapide et intervention bariatrique
● Jeûner: ↓ motricité
● Grossesse (hausse d’œstrogènes = up calculs biliaires)
● Diabète, Hypertriglycémie

Question 2

Tx d’une colique biliaire?

Answer 2

Cholecystecomie ÉLECTIVE (non-urgente)
+ Diète hypograisseuse

Tx non-chirurgicale:
Dissolution PO des calculs avec de l’acide ursodésoxycholide

**quand le risque chirurgical élevé à cause de comorbidités médicales OU par préférence des patients

Question 3

Signes/Sx d’une cholécystite aigüe

Answer 3

● Douleur hypocondre droit (HD) persistante qui peut irradier à l’épaule droite
● Fièvre (légère)
● Anorexie
● Signe de Murphy +++(Cessation de l’inspiration durant l’examen du quadrant supérieur droit)
● Défense volontaire HD

BILAN SANGUIN:
● Leucocytose
● ↑ Protéine C-réactive

Question 4

Complications possibles d’une cholécystite aigüe?

Answer 4

● Ischémie  gangrène  perforation  péritonite
● Sepsis
● Cholédocolithiase/ Cholangite

Question 5

Tx de la cholécystite aigüe

Answer 5

● Garder à jeun avec tube nasogastrique
● Soluté pour hydratation
● Analgésie

● Cholécystectomie préventive (urgente si perforation/gangrène)
● Antibiotiques (si infection bactérienne)

Question 6

Signes et Sx de la cholédocholithiase?

Answer 6

● Douleur intense HD (non-crampiforme)
● Durée: 5-6h
● Jaunisse
● Possible choléstase: Prurit, urine foncée, selles claires et malodorantes

BILAN HÉPATIQUE:
● ↑ enzymes hépatiques (AST,ALT, phosphatase alcalines, GGT)
● ↑ billirubine conjuguée

ANALYSE SANGUINE:
● Amylase/lipase pancréatique NORMAL
● GB normal (sinon, cholangite)

Question 7

Complications de la cholédocolithiase?

Answer 7

● Si fièvre, haute suspicion infection bactérienne = Cholangite
● Pancréatite si obstruction ampoule de Vater
● Abcès hépatique
● Cirrhose biliaire secondaire

Question 8

Différences dans la présentation clinique de la cholédocolithiase et la cholangite?

Answer 8

Cholangite = inflammation (car infection bactérienne) donc:
● Fièvre dans cholangite
● Leucocytose
● ↑ Protéine C-réactive

Question 9

Signe et Sx de la cholangite?

Answer 9

Triade de Charcot :
● Douleur HD
● Fièvre (contrairement à cholédocholithiase)
● Ictère (pcq ↑bilirubine)

Si complications sévères → Pentade de Reynold :
● Triade de Charcot
● Hypotension
● Altération état de conscience (confusion, choc, perte connaissance)

Question 10

Tx de la cholangite?

Answer 10

(1) Une observation à jeun avec un soluté et une antibiothérapie → souvent, peut se résoudre par soi-même

***sinon:
(2) CPRE (extraction calcul)

Tx long terme pour éviter récidive:
(3) Endocholécystectomie
● Lorsque possible (non-urgent et risque acceptable)
● pour éviter récidive

Question 11

Physiopathologie de la pancréatite aigüe

Answer 11

AUTODIGESTION DU PANCRÉAS:
● Activation d’enzymes pancréatiques digestives dans le conduit pancréatique → Lésions tissulaires → Inflammation avec attraction leucocytes + cytokines
●Cercle vicieux : Leucocytes activent trypsinogène en trypsine = Inflammation sévère + nécrose (pancréatite sévère)

Question 12

Qu’est-ce qui pourrait activer les enzymes pancréatiques dans le canal du pancréas (causant la pancréatite aigüe)?

Answer 12

(1) Cholélithiases (45%) : = Lithiases dans Ampoule de Vater (+++ fréquent)

(2) Alcool (35%)  Précipitation protéines dans canaux pancréatiques = blocage

(3) Métaboliques :
o Hypertriglycéridémie
o Hypercalcémie
o Intoxication méthanol

(4) Traumatiques :
o ECRP / CPRE
o Post-chirurgie
o Trauma

(5) Médicaments :
o IECA
o Diurétique
o Valproate
o Œstrogènes…

(6) Obstructives (cancer du pancréas, sténose du canal pancréatique principal ou du sphincter d’Oddi)

Question 13

Sx de la pancréatite aigüe?

Answer 13

● Douleur HG ou épigastrique irradiant jusqu’au dos, début très RAPIDE et INTENSE (9-10)
● Signe d’Inflefinger
= Soulager en position assise et en penchant vers l’avant (chien fusil)
● No/Vo
● Bruits intestinaux diminués
● Fièvre possible
● Abdomen distendu

SIGNES ET SX POUR PANCRÉATITE SÉVÈRE (SYSTÉMIQUE):
● Fièvre (lié à réaction 1e semaine), tachycardie, hypotension
● Choc
● Signe de Cullen : Ecchymose peri-ombillicale
● Signe de Grey Turner : Ecchymose des flancs
● Perforation = Hémorragie = Péritonite
● Nécrose avec effets systémiques

Question 14

Dx de la pancréatite aigüe?

Answer 14

● CT Scan (+ sensible): Détecte grossissement + Nécrose + Fluide du pancreas
● Mesure niveau amylase + lipase: Plus élevé (x3 la normale)
● Douleur abdominale typique d’une pancréatite aigue

***Si >= 2 critères, alors Dx de pancréatite aiguë, sinon il faut évaluer autres dx potentiels
- Tests sanguins
- Hémoculture: si fièvre persistante après 10-15 jours

Question 15

Tx de la pancréatite aigüe?

Answer 15

Mesures de base (repos pancréatique) :
● Analgésique, narcotique parentérale (hydromorphone)
● Hydratation + fluide en IV
● NPO = PAS d’aliments ou fluide PO

● Diète solide pauvre en gras peut être commencée quand les soins intestinaux reviennent et les nausées ont disparues
● Abstinence alcool et tabac

TX POUR DIMINUER SÉCRÉTIONS PANCRÉATIQUES:
* Ranitidine (anti-hist 2)
* Octréotide (analogue somatostatine)

Question 16

Méthode d’imagerie priorisé pour le Dx cholélithiase, cholécystite, cholélithiases et cholangite?

Answer 16

Échographie transabdominale

Question 17

Dx de l’oesophagite peptidique?

Answer 17

ENDOSCOPIE = Visualisation muqueuse œsophagienne
● Présence d’ulcère (réépithélialisée) à la jonction gastro-œsophage
● Œsophage de Barrett :
a) Muqueuse rouge (allure gastrique) au-dessus du cardia (en territoire œsophagien)
b) Œsophage semble plus court (car jonction glande-œsophage plus haute)

Question 18

Différence entre les Sx de brûlure/douleur épigastrique des ulcères duodénal VS gastrique?

Answer 18

ULCÈRE GASTIQUE:
● Douleur en postprandial (présence de nourriture irrite la muqueuse gastrique)
● = Perte de poids

ULCÈRE DUODÉNAL:
● Douleur à jeun
→ diminué par la prise de nourriture (basique)
● = Prise de poids

Question 19

Qu’est-ce qu’un ulcère peptidique?

Étiologie?

Answer 19

= Lésion de la muqueuse, sous-muqueuse ou + profondément avec diamètre > 5mm en raison d’un déséquilibre entre les forces d’agression & les forces de défense
● (HCl, pepsine, sels biliaires) VS (mucus + bicarbonate, renouvellement cellulaire et flot sanguin + NO sus-epith.)

ÉTIOLOGIE:
*en ordre de fréquence
(1) Helicobacter pylori
(2) NSAID (gastrique +, mais aussi duodénal)
(3) Idiopathique
(4) Stress
(5) Gastrinome (Syndrome Zollinger-Ellison)

Question 20

Expliquer l’implication des AINS dans le développement d’ulcère peptidique

AINS: aspirine, ibuprofène…

Answer 20

MÉCANISME D’ACTION DES AINS:
● AINS inhibe COX-1/2
● COX-1 = constitutive = fonction physiologique du corps (dont digestif) → inhibition = ulcère
● COX-2 = inductive = libéré suite à l’inflammation slm (visé par les Rx) → inhibition = danger cardiovasculaires

DÉVELOPPEMENT ULCÈRE:
Inhibition COX-1 = ↓prostaglandines (PGE2):
● Inhibition de renouvellement cell, sécrétion de mucus et bicarbonates, flot sanguin gastrique
● ET stimulation production HCL (levée de l’inhibition sur la pompe à protons)
● RÉSUMÉ: AINS cause un défaut des mécanismes de défenses de la muqueuse. **(PAS par une augmentation des sécrétions d’acide de l’estomac comme H. pylori)

Question 21

Identifier les marqueurs d’inflammation aigüe dans un bilan sanguin

Answer 21

● Globules blancs
● Plaquettes
● Protéine C-réactive
● Anémie inflammatoire

Question 22

Physiopathologie de l’infuction d’ulcère peptidique par Helicobacter pylori

Answer 22

● H. pylori traverse mucus DE L’ESTOMAC grâce à flagelles (ne pénètre pas épithélium)
● Sécrétion uréase par H.pylori (et autres enzymes) pour transformer urée en ammoniac + CO2.
→ Ammoniac enrobe la bactérie pour la protéger du milieu acide.
→ Ammoniac endommage surface épithélium aussi = induction inflammation via médiateurs

● Médiateur inflammatoire
mène à l’hyposécrétion de la somatostatine (qui inhibe sécrétion gastin & histamine) = ↑ sécrétion HCl + Pepsine
● Mène au dommage aux muqueuses surtout duodénales qui est moins protégé que la muqueuse gastrique = ulcère

Question 23

Sx des ulcères duodénales?

Answer 23

● Douleur/brûlure épigastrique à jeun → diminué par la prise de nourriture (la bouffe = basique)
● Prise de poids
● Survenant loin d’un repas : 1-3h après
● Réveille la nuit
● Anémie par déficience en fer (ferriprive) → Fer est absorbé dans duodénum

Question 24

Dx et Tx des ulcères duodénales?

Answer 24

Dx: Gastroscopie (= endoscopie digestive haute)
***NE PAS FAIRE SI PERFORATION

Tx:
● IPP + Bismuth
SI H. PYLORI:
● IPP
● 2 ATB

Question 25

Dx et Tx des ulcères gastiques?

Answer 25

Dx: Gastroscopie (= endoscopie digestive haute)
***NE PAS FAIRE SI PERFORATION

Tx (en ordre):
(1) Cesser AINS
(2) IPP (praozles) = efficace et sécuritaire. Donner en mangeant, + efficaces quand cellules pariétales actives. (ex : oméprazole)
(3) Anti-H2 : inhibe sécrétion HCl par © pariétales mais entraine tolérance à long terme (tachyphylaxie)

Question 26

Test Dx pour la présence de Helicobacter pylori?

Answer 26

(1) Test respiratoire à l’urée : PRINCIPALE
● Ingestion d’urée marquée 13C ou 14C qui sont convertis en CO2 par l’uréase des H.P. et mesurable.
IPP vont fausser ce test, donc y aller avec l’autre si prise d’IPP

(2) Test d’antigènes fécaux: 2e PLACE
● Recherche antigène dans les selles

Question 27

Sx des ulcères gastiques?

Answer 27

● Douleur/brûlure épigastrique en postprandial (présence de nourriture irrite la muqueuse gastrique)
● Perte de poids
● Symptômes d’obstruction : nausée, vomissement, ballonnement

Question 28

Dx et Tx de l’appendicectomie?

Answer 28

(1) Échographie (car moins de radiation)
…Sinon:
(2) CT-scan

+ Système de point avec signes/Sx

Tx:
● Appendicectomie laparoscopique
● ATB IV et post-opératoire avant aussi en cas de rupture

**laparoscopie est en fait Dx et Tx, mais on demande consentement à la patiente pour appendicectomie avant (+ autres chirurgie possible des DDx)

Question 29

Signes de l’appendicite à l’examen physique?

Answer 29

● Signe Rovsing : Ressaut référé (douleur à la FID lorsqu’on palpe la FIG)
● Signe de McBurney
● Psoas,
● Obturateur

● Défense involontaire
● Bruits intestinaux diminués

Question 30

Sx de la diverticulite?

Answer 30

● Douleur localisée (souvent FIG = colon sigmoïde) avec irradiation jusqu’au dos, flanc et région suprapubienne
● Type de douleur : vague et sourde et progressive sur quelques heures
● Saignements indolore (10-15%)
● Fièvre
● Anorexie
● Leucocytose

Question 31

Dx et Tx de la diverticulite?

Answer 31

Dx:
(1) Échographie (SI PATIENT MAIGRE)
(2) CT-scan (+ utilisé en pratique)

+ Investigation une fois épisode résolu: Colonoscopie complète avec biopsie pour éliminer cancer
● PAS pendant épisode (= risque de perforation +++)

Tx:
● Sans complications = Antibiotiques + Alimentations en fibres
● Avec complications = Colectomie segmentaire + Drainage guidé par CT + chirurgie (s’il y a une abcès)

Question 32

Cause la plus fréquente de saignement GI bas chez l’enfant?

Answer 32

Diverticule iléale de Meckel

Étiologie : malformation durant développement fœtal → canal vitellin (vestige du développement bb) qui ne s’efface pas

Question 33

Principale cause de saignements chez patients > 60 ans?

Answer 33

Diverticulose colique

(=Formation de plusieurs diverticules au niveau du côlon)

Question 34

Dx et Tx d’un kyste ovarien (hémorragique ou rompu)?

Answer 34

Dx
● Échographie (transabdominale + transvaginale) = test privilégié → Présence d’une masse
● Doser hCG → pcq grossesse fait partie du ddx

Tx
● Rupture → AINS
● Hémorragique → Chirurgie

Question 35

Sx et Tx des kystes ovariens hémorragiques VS rompu

Answer 35

HÉMORRAGIQUE:
● Compression → car saignement à l’intérieur du kyste
● Instabilité hémodynamique →Hypotension, Tachycardie…
● Tx: Chirurgie

ROMPU:
● Douleur sévère + aigüe (soudaine) + Douleur de rebond
● Référé à l’épaule
● STABILITÉ HÉMODYNAMIQUE (différence)
● Tx: AINS

Question 36

Sx, Dx & Tx d’une torsion ovarienne?

Answer 36

● Ischémie et douleur aigue intense
● No / Vo
● Fièvre
● Instabilité hémodynamique ++++ : FC up & TA up

NOTE: Risque d’infertilité car ischémie

Dx:
● Échographie (pelvienne?)
= ovaire élargie

Tx:
● Chirurgie → Laparoscopie pour visualiser torsion + dérouler

Question 37

Qu’est-ce qu’une hernie? Comment on Dx?

Answer 37

= Protrusion du contenu abdominal à travers un défaut ou une zone de faiblesse
● Hernie externe : Viscère en dehors de l’abdomen
● Hernie interne : viscère dans une location anormale à l’intérieur de l’abdomen
● Hernie étranglée (pas majorité des cas) : striction apport vasculaire = ischémie

Dx:
Dx clinique (selon observation), sinon CT-scan

Tx: Chirurgie
● Chirurgie de réparation (pelvienne) → par voie classique ou voie laparoscopique

● Chirurgie urgente si hernie étranglée

Question 38

Sx et Dx d’une occlusion/iléus?

Answer 38

● Douleurs à intensité croissante sur 1-2h sous forme de crampes
● Ballonement, distention abdominal
● Nausée/vomissement
● Constipation sévère
● Masse à la palpitation
● Absence d’air et de mouvement dans les intestins

Dx:
● Radiographie (Paque simple de l’abdomen) → Observation de niveau hydroaérique (aérogrêlie) = eau qui stagne et air au dessus en forme intestin
● CT-scan possible pour préciser Dx

Question 39

Cause(s) d’un occlusion/iléus et Tx?

Answer 39

Peut être causé par:
(1) ADHÉRENCE (+ fréquent)
● = Accolement pathologique, par du tissu conjonctif de 2 tissus ou organes voisins habituellement séparés
● Chirurgie = risque
● Tx: Patient à jeun avec tube nasogastrique (aspire contenu) + Soluté en IV.
- Laparoscopie ou laparotomie pour traiter quand patient stable

(2) INTUSSUSCEPTION:
● = Segment d’intestin s’invagine dans un segment d’intestin distal adjacent = obstruction.
● Sx : douleur, nausées, vomissements et parfois diarrhées avec saignement.
● Tx:
a) Chirurgie chez adulte (haute probabilité de cancer côlon)
b) Réduction pneumatique chez enfants

(3) HERNIE (ex.: inguinale)
● survient lorsque l’intestin grêle est coincé dans la hernie et que la hernie n’est pas réductible

Question 40

Qu’est-ce qu’un volvulus? Où se trouve-t-il?

Answer 40

= Enroulement pathologique du gros intestin autour du mésentère qui résulte en l’obstruction du tube digestif proximal

● Localisation : colon sigmoïde +++, caecum et parfois colon transverse

● Étiologie : Souvent associé à des adhérences

Épidémiologie :
● Grossesse = facteur de risque
● Personnes âgées +++

Question 41

Signes & Sx d’un volvulus? Dx?

Answer 41

● Douleur (9-10 hors proportion lors de la palpation physique)
● No/Vo
● Présentations cliniques peut être plus incidieuse : constipation, utilisation de laxatif, colon dilaté précédemment

Examen physique :
● Distension abdominale
● Répercussion tympaniques, rebonds, rigidité
● Douleur et sensibilité augmentée
● Ischémie du colon et perforation

Dx:
● Signes à l’examen physique (voir section précédente)
● Radiographie abdominale (coffee bean sign)
a) Colon dilaté
b) Pertes des haustrations (bordures sur la paroi du colon)
c) Signe typique de “tube intérieur plié” avec le sommet dans le quadrant supérieur droit de l’abdomen

Question 42

Qu’est-ce qu’une péritonite?

Answer 42

= Inflammation locale ou généralisée qui inclut le péritoine pariétal et viscéral et peut apparaître comme un processus primaire ou secondaire

PÉRITONITE PRIMAIRE:
● Infection spontanée d’ascite (épanchement liquidien dans la cavité péritonéale) chez un adulte faisant une cirrhose en absence d’une source intra-abdominale ouverte

PÉRITONITE SECONDAIRE:
●Se développe quand une maladie ou une blessure aux intestins résulte en une contamination bactérienne. → Ex: viscère perforé, une cause iatrogénique, une contamination chirurgicale, une maladie granulomateuse ou exposition à un produit septique ou chimique

Question 43

Signes/Sx & Dx d’une péritonite?

Answer 43

● Fièvre,
● No/Vo
● Anorexie, perte de poids
● Iléus (arrêt péristaltisme)
● Défense involontaire +++
● Abdomen distendu avec sensibilité à la palpation
● Leucocytose
● Signe : bruits intestinaux diminués à l’auscultation

Dx:
● CT scan (plus sensible pour cerner la cause de la péritonite)
OU
● Radiographie (pour détecter air libre dans la cavité abdo sous le diaphragme, iléus, preuve d’un viscère perforé)

• Tests du liquide péritonéal (niveaux de protéines, glucose & leucocytes)

Tx:
● Réanimation avec des fluides en IV et des ATB à large spectre en IV

● Chirurgie réparatrice et ATB IV  pour supprimer la cause et la neutraliser