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R2 - Extrapiramidal > Módulo 04 - Hipercinéticas - Pt. 02 - Tremores - Abordagem Diagnóstica e Diagnósticos Diferenciais > Flashcards

Módulo 04 - Hipercinéticas - Pt. 02 - Tremores - Abordagem Diagnóstica e Diagnósticos Diferenciais Flashcards

1
Q

Qual a definição de tremor?

A

Oscilação involuntária

Rítmica

Contrações SÍNCRONAS ou ALTERNANTES entre agonistas e antagonistas reciprocamente inervados

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Q

Fisiopatologia dos tremores?

A

Existem áreas chamadas “osciladoras”, tanto centrais como periféricas

Oscilações de neurotransmissores nessas áreas (para mais ou para menos) levam aos tremores

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3
Q

Principais osciladores centrais envolvidos na gênese do tremor?

A

Alças:

Tálamo-cortical

Núcleos da base - tálamo - córtex

Triângulo de Guillain-Mollaret

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4
Q

Componentes do trígono de Guillain-Mollaret?

A

Núcleo denteado do cerebelo

+

Núcleo rubro contralateral

+

Oliva inferior contralateral

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5
Q

De acordo com a classificação da MDS, como se dividem as características clínicas do tremor?

A

História clínica

Características do tremor

Sinais/sintomas associados

Exames (imagem e laboratoriais)’

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6
Q

De acordo com a classificação da MDS, como pesquisar a história clínica do tremor?

A

Idade de início

Forma de evolução
(Insidiosa ou não)

Histórico patológico pregresso

Histórico familiar

Sensibilidade a álcool e drogas

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7
Q

De acordo com a classificação da MDS, como se dividem as características clínicas do tremor?

A

Distribuição corporal

Fatores desencadeantes

Frequência

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8
Q

Como classificar, segundo a MDS, as características associadas dos tremores?

A

Sinais de doença sistêmica

Sintomas/sinais neurológicos associados

Sinais “leves”
(Sinais neurológicos sutis, de significância incerta)

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9
Q

Exames passíveis de serem solicitados na investigação dos tremores, segundo a MDS?

A

Testes eletrofisiológicos

Exames de imagem

Imagens de receptores dopaminérgicos

Biomarcadores séricos e teciduais

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10
Q

Forma de classificar os tremores de acordo com a etiologia, segundo a MDS?

A

Adquirido

Base genética

Idiopática
(Familiar e esporádica)

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11
Q

Como classificar o tremor de acordo com a sua ativação?

A

Repouso

Ação

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12
Q

Como subdividir os tremores de ação?

A

Cinéticos

Posturais

Isométricos

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13
Q

Como subdividir os tremores cinéticos?

A

Tremor cinético simples

Tremor de intenção

Tremor tarefa-específica

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14
Q

Como subdividir os tremores posturais?

A

Posição dependente

Posição independente

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15
Q

Como subdividir o tremor isométrico?

A

Não se subdivide

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16
Q

Tremor cinético simples?

A

O tremor se demonstra no movimento, porém não intensifica quando se aproxima do alvo

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17
Q

Tremor de intenção?

A

Tremor cinético que se exacerba quando se aproxima do alvo

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18
Q

Tremor tarefa-específica?

A

Aparece somente quando da realização de determinadas atividades

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19
Q

Tremor isométrico?

A

Ocorre quando acontece uma contração muscular ativa, porém não existe um deslocamento da articulação

Ex.: tremor de fadiga muscular pós-atividade física

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20
Q

Tremor de maior frequência?

A

Ortostático

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21
Q

Tremores de menor frequência?

A

Palatal

Holmes

(Menor)

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22
Q

Frequência de oscilação da maior parte dos tremores?

A

5-10 Hz

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23
Q

Como classificar os tremores de acordo com a sua frequência?

A

Baixa frequência: < 04 Hz

Moderada Frequência: 04-07 Hz

Alta frequência: 08-12 Hz

Muito alta frequência: > 12 Hz

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24
Q

Principal característica a ser avaliada num tremor?

A

Ritmicidade

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25
Q

Tremores que podem não ser rítmicos?

A

Tremores distônicos

e

Tremor de Holmes

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26
Q

Principais diagnósticos diferenciais dos tremores?

A

Mioclonias

Poliminimioclonias

Epilepsia parcial contínua

(Positivas ou negativas)

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27
Q

Tremores de repouso a serem pesquisados com o paciente deitado?

A

Tremor cefálico

Tremor de MMII

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28
Q

Posição dos MMSS para avaliar os tremores de repouso?

A

Semi-pronação.

(Obs.: totalmente pronado → mais específico, porém menos sensível para a DP)

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29
Q

Formas de ativação cognitiva?

A

Falar os meses do ano de trás pra frente

Contar de 20 até 0

Cálculos

Fluência verbal de animais

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30
Q

Formas de coativação motora?

A

Oposição do polegar

Fingir que rebate uma bola de beisebol

Marcha

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31
Q

Formas de examinar o tremor de ação?

A

Braços estendidos

Índex-nariz

Índex-índex

Escrita-utilização de objetos

Espiral de Arquimedes

Passar água de um copo para outro

Diferenciar tremor cinético simples de tremor de ação

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32
Q

Como examinar tremores de voz?

A

Pede-se pro paciente repetir “Aaaaaaa” ou “Iiiiiiiii”

(Em casos mais graves, percebemos o tremor vocal de forma espontânea)

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33
Q

O que pesquisar no tremor cefálico?

A

Dor

Sensação de “repuxamento”

Hipertrofia muscular

Direcionalidade

Para diferenciar de tremor distônico/distonia.

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34
Q

Quando observar o paciente em posição ortostática?

A

SEMPRE!

Alguns pacientes apresentam tremor apenas nessa posição.

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35
Q

Exemplos de tremores tarefa-específicas?

A

Tremor de escrita

Tremor no violonista

Tremor no pianista

Etc…

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36
Q

Tremor tarefa-específica mais comum?

A

Tremor da escrita

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37
Q

Síndromes tremulantes - ação/repouso?

A

Tremor essencial/TE plus

Tremor de ação segmentar simples

Tremor de repouso isolado

Tremor fisiológico exacerbado

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38
Q

Síndromes tremulantes - tremores focais?

A

Voz

Cabeça

Mento

Tremor palatal essencial

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39
Q

Síndromes tremulantes - tremores tarefa-específicas?

A

Escrivão

Esportista

Musicista

etc

40
Q

Síndromes tremulantes - tremores ortostáticos?

A

Ortostáticos primários

Pseudo-ortostáticos

41
Q

Tremores com sinais neurológicos outros?

A

Tremores distônicos

Tremores na DP

Tremor de intenção

Tremor de Holmes

Miorritmia

Tremor palatal sintomático

42
Q

Outros tipos de tremores?

A

Funcionais

Indeterminados

43
Q

Tremor fisiológico exacerbado?

A

Sem outros sinais/sintomas neurológicos associados

Postural/cinético simples

Exacerbação → medicamentos, drogas, distúrbios metabólicos, cafeína, estresse, nicotina etc.

44
Q

O que ocasiona o tremor fisiológico?

A

Disparo dos osciladores periféricos

+

Propagação das sístoles cardíacas

(Onde se tem menor massa muscular, o tremor é mais visível)

45
Q

Características do tremor essencial?

A

Isolado dos MMSS (bilateral)

Pelo menos três anos de duração

Pode ou não estar associado a outros tremores (cabeça, palatal, voz, MMII)

Sem outros sinais neurológicos como: distonia, ataxia ou parkinsonismo

Tem histórico familiar positivo

Melhora com álcool

46
Q

Tremor essencial plus?

A

TE + outros sinais neurológicos (soft signs):

Alterações da marcha em Tandem

Défices de memória

Leves posturas distônicas

Ou outros sinais neurológicos que não sejam suficientes para fecharem outro diagnóstico.

47
Q

Critérios de exclusão para TE e TE plus?

A

Tremores focais isolados (cabeça, voz)

Tremores ortostáticos com F > 12 Hz

Tremores tarefa e posição-específicas

Início súbito e pioras abruptas

48
Q

Prevalência do tremor essencial?

A

Até 5,5% da população

(No Brasil, estudo demonstra até 7,4% dos pacientes > 64 anos)

Distribuição bimodal (segunda e sexta décadas de vida)

49
Q

Como avaliar o tremor de forma objetiva - testes?

A

Escrita

Espiral de Arquimedes

Desenhos de linhas verticais e horizontais com ambas as mãos

Cálculo da frequência do tremor - desenho de linha reta durante dois segundos. Depois calcula-se a F.

(Letras maiores e irregulares)

50
Q

Uma das principais queixas da vida diária de pacientes com TE?

A

Incapacidade de ingerir líquidos.

(Tremor na região cefálica e cervical quando o paciente flete para beber líquidos)

Melhora se o paciente segura o objeto com ambas as mãos.
(Tremor fora de fase - cada movimento tem uma frequência)

(Um paciente com TE não consegue beber café. Aquele com DP consegue fazê-lo sem derramar uma gota. - DeJong).

51
Q

Tremor cefálico no TE?

A

Unidirecional

(Sim-sim; não-não)

52
Q

Segmento mais comprometido no TE, excluídos os MMSS?

A

Segmento cefálico

53
Q

Outros tremores no TE?

A

Comuns: cefálico; vocal

Raros: MMII; lábios; mento; língua.

54
Q

Pode ocorrer tremor de repouso no TE?

A

Sim!

Porém somente em casos avançados.

55
Q

Características do tremor parkinsoniano?

A

Combinado com bradicinesia/rigidez

4-7 Hz
(Podendo ser maior)

Em pronação-supinação

Tremor de repouso - em “contar moedas” ou “rolar pílulas”

Tremores posturais e cinéticos podem estar presentes
(Com a mesma frequência ou uma diferente)

Outras regiões comprometidas: MMII, mento e língua.

Tremor de voz é infrequente.

NUNCA CABEÇA!

56
Q

O que aumenta a amplitude no tremor da DP?

A

Tarefas de coativação mental e motora (como marcha)

57
Q

O que diminui o tremor na DP?

A

Movimentos voluntários

58
Q

Características dos testes para avaliação de tremor na DP?

A

Micrografia

Escrita e desenhos lentos

Espiral de Arquimedes com diâmetro reduzido e aumento da densidade das curvas

59
Q

O que é o tremor reemergente?

A

Tremor de repouso - cessa quando se assume uma postura - segundos após retoma-se o tremor.

60
Q

Comparações entre o TE e o DP?

A
61
Q

Características do tremor neuropático?

A

Postural/cinético

5-12 Hz

Sinais de neuropatia

Tratamento da condição subjacente

Drogas utilizadas para tremor de ação

62
Q

Quais os tipos de tremor distônico?

A

Primeiro tipo:

Tremor IRREGULAR, de 4-6 Hz, no território da distonia, variando com posturas, posições e tarefas

Aparece antes ou após a distonia
(MMSS, cabeça, face, voz, mandíbula)

Segundo tipo:

Tremor semelhante ao TE em regiões distantes da distonia

63
Q

Características do tremor cerebelar?

A

Tremor de ação com maior componente de intenção

Frequência de 3-4 Hz

64
Q

Quais os tremores que se manifestam com sinais de comprometimento de tronco encefálico?

A

Tremor de Holmes

Palatal

Miorritmias

65
Q

Quais as características do tremor de Holmes?

A

Unilateral

Possui os três componentes - repouso, postural e ação

4-5 Hz

Lesões do tegmento mesencefálico - núcleo rubro e suas eferências (cerebelo e tálamo)

Causado por traumas, lesões vasculares ou processos expansivos

Eventualmente não possuem lesões anatômicas detectáveis

Aparece de 02 semanas a 02 anos após lesão desencadeante

66
Q

Características do tremor palatal sintomático?

A

Lesões do triângulo de Guillain-Molaret (denteado-rubro-olivar)

Abalos rápidos e rítmicos do palato (uni ou bilateralmente)

Pode haver extensão do tremor para olhos, face, língua, laringe, faringe e diafragma

Persiste no sono
(1-3 Hz)

Elevador do véu palatino, inervação do sétimo par, núcleo ambíguo

67
Q

Frequência do tremor palatal?

A

1-3 Hz

68
Q

Sono e tremor palatal?

A

Persistência do tremor

69
Q

Imagem no tremor palatal?

A

Hipertrofia olivar na RM

(Interrupção do circuito dentato-rubro-olivar com degeneração transináptica da oliva)

70
Q

Características da miorritmia?

A

Extremamente rara

Movimentos de face e membros

1-4 Hz

Intermitente - aumenta no repouso e melhora com os movimentos e posturas

Outros sintomas motores associados - mioclonias, tics, coreias.

71
Q

Quais os principais tipos de tremores focais?

A

Voz

Cefálico

Mandíbula

Tremor palatal essencial

72
Q

Tremor ESSENCIAL, que desaparece durante o sono***, associado a um ***ear click***, com comprometimento do ***tensor do véu palatino (V par)?

A

Tremor palatal essencial

73
Q

Qual o par craniano responsável pela inervação do tensor do véu palatino?

A

Quinto par

(Tremor palatal essencial)

74
Q

Qual o nervo responsável pela inervação do ELEVADOR do véu palatino?

A

VII par

(Degeneração olivar hipertrófica)

75
Q

Tremor tarefa ou posição específica?

A

Para escrever

Tocar piano ou violão

Tocar instrumentos de sopro
(Distonia da musculatura utilizada para tocar instrumentos de sopro)

Usar o mouse

Etc

76
Q

Características do tremor ortostático?

A

Frequência muito alta - 13 a 18 Hz

Em região proximal dos membros, após tempo de latência

Idiopático

Sua confirmação se dá com eletroneuromiografia
(Som de helicóptero - presente também à ausculta)

Relacionado a oscilador desconhecido em fossa posterior

77
Q

Características do tremor ortostático lento?

A

4-9 Hz

Secundário a lesões pontinas e cerebelares
(Autoimunes e desmielinizantes)

Instabilidade progressiva de equilíbrio e tremor de MMII

(Podendo chegar a até 12 Hz)

78
Q

Características do tremor pseudo-ortostático?

A

Expressão diferente do tremor de repouso clássico

4-6 Hz

Assimétrico

DP, Lewy, Sca 3

79
Q

Características do tremor funcional?

A

Início abrupto, histórico psiquiátrico, achados incompatíveis ao exame físico

Agonitas/antagonistas

Variabilidade do exame físico

Sugestibilidade: manobras que melhoram ou pioram o tremor

Fenomenologia mista: tremores de repouso, posturais e simétricos que não são compatíveis

Manobras de distração diminuem o tremor ou mudam a sua frequência

80
Q

Causa mais comum de retardo mental em crianças após a síndrome de Down?

A

X Frágil

81
Q

Pré-mutação do gene FMR1 (55-200 mutações) podem levar a…?

A

Desordens neurodegenerativas (pelo X frágil), descrita em homens, com início tardio (> 50 anos)

Tremor de intenção/ataxia cerebelar

Pode haver parkinsonismo

Declínio cognitivo/alterações psiquiátricas/disautonomia/neuropatia periférica

82
Q

Achado de imagem na RM da síndrome de tremor/ataxia do X Frágil?

A

RM com hipersinal em T2 no pedúnculo cerebelar médio

83
Q

Como é o tremor da síndrome tremor/ataxia do X Frágil?

A

Pode ser semelhante ao parkinsoniano ou ao essencial

3-5 Hz

OU

Tremor cerebelar com importante componente de intenção

84
Q

Mutação da doença de Wilson?

A

Doença autossômica recessiva

Mutação do gene ATP7B

85
Q

Tremor característico da doença de Wilson?

A

Tremor em bater de asas

(Postural e cinético. Não existe em repouso)

86
Q

Características dos tremores induzidos por drogas?

A

Fenomenologias diversas

(Tremor fisiológico exacerbado, tremor de intenção, parkinsonismo etc)

87
Q

“Rabbit syndrome”?

A

Movimento orofacial (coelho alimentando-se) associado a sons (“estouros”)

Frequência de 5 Hz

Uso prolongado dos antagonistas dos receptores dopaminérgicos
(Antieméticos e neurolépticos)

Outras drogas: ISRSs, metilfenidato, lítio, metoclopramida, bromoprida e inibidores dos canais de cálcio.

88
Q

Características das poliminimioclonias?

A

Movimentos involuntários NÃO RÍTMICOS

Geralmente nas mãos

Simulam tremores

Patologias autoimunes, infecciosas etc

89
Q

Síndrome opsoclonus/mioclônus/ataxia?

A

Tremor cerebelar + abalos cefálicos + opsoclonus

90
Q

Distúrbio de movimento patognomônico da doença de Whipple?

A

Miorritmia oculomastigatória

(Movimentos de mandíbula associados a movimentos oculares)

91
Q

Limb shaking?

A

Causados por um hipofluxo cerebral

Tremor postural - ocorre ao levantarem-se os MMSS

(Geralmente uma estenose carotídea crítica)

92
Q

Shuddering attacks (shivering)?

A

Surtos breves de movimentos involuntários de cabeça e membros superiores, acontecendo várias vezes ao dia (> 100 vezes)

Sem perda de consciência ou tônus

Início na infância

Fisiopatologia desconhecida

Relação com TE
(histórico familiar positivo em alguns casos)

Benigno, não necessita tratamento

93
Q

Quando solicitar exames eletrofisiológicos nos tremores?

A

Tremores focais

Tarefa específica - distonia?

Tremor ortostático

Dúvidas se tremor funcional

94
Q

Quando solicitar RM nos tremores?

A

Histórico familiar

Retardo mental
(Em si ou nos descendentes)

Unilaterais/focais

Apresentação atípica

Início súbito ou deterioração em degrau

Alterações psiquiátricas

95
Q

Quando solicitar exames com receptores de dopamina?

A

Diferenciar TE de DP e parkinsonismo induzido por drogas

96
Q

Quando solicitar estudo genético?

A

Tremor + outros sinais neurológicos + histórico familiar de distúrbios do movimento + alterações cognitivas ou psiquiátricas

(Bem como retardo mental em descendentes)

R2 - Extrapiramidal (3 decks)

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