Módulo 04 - Hipercinéticas - Pt. 02 - Tremores - Abordagem Diagnóstica e Diagnósticos Diferenciais Flashcards
Qual a definição de tremor?
Oscilação involuntária
Rítmica
Contrações SÍNCRONAS ou ALTERNANTES entre agonistas e antagonistas reciprocamente inervados
Fisiopatologia dos tremores?
Existem áreas chamadas “osciladoras”, tanto centrais como periféricas
Oscilações de neurotransmissores nessas áreas (para mais ou para menos) levam aos tremores
Principais osciladores centrais envolvidos na gênese do tremor?
Alças:
Tálamo-cortical
Núcleos da base - tálamo - córtex
Triângulo de Guillain-Mollaret
Componentes do trígono de Guillain-Mollaret?
Núcleo denteado do cerebelo
+
Núcleo rubro contralateral
+
Oliva inferior contralateral
De acordo com a classificação da MDS, como se dividem as características clínicas do tremor?
História clínica
Características do tremor
Sinais/sintomas associados
Exames (imagem e laboratoriais)’
De acordo com a classificação da MDS, como pesquisar a história clínica do tremor?
Idade de início
Forma de evolução
(Insidiosa ou não)
Histórico patológico pregresso
Histórico familiar
Sensibilidade a álcool e drogas
De acordo com a classificação da MDS, como se dividem as características clínicas do tremor?
Distribuição corporal
Fatores desencadeantes
Frequência
Como classificar, segundo a MDS, as características associadas dos tremores?
Sinais de doença sistêmica
Sintomas/sinais neurológicos associados
Sinais “leves”
(Sinais neurológicos sutis, de significância incerta)
Exames passíveis de serem solicitados na investigação dos tremores, segundo a MDS?
Testes eletrofisiológicos
Exames de imagem
Imagens de receptores dopaminérgicos
Biomarcadores séricos e teciduais
Forma de classificar os tremores de acordo com a etiologia, segundo a MDS?
Adquirido
Base genética
Idiopática
(Familiar e esporádica)
Como classificar o tremor de acordo com a sua ativação?
Repouso
Ação
Como subdividir os tremores de ação?
Cinéticos
Posturais
Isométricos
Como subdividir os tremores cinéticos?
Tremor cinético simples
Tremor de intenção
Tremor tarefa-específica
Como subdividir os tremores posturais?
Posição dependente
Posição independente
Como subdividir o tremor isométrico?
Não se subdivide
Tremor cinético simples?
O tremor se demonstra no movimento, porém não intensifica quando se aproxima do alvo
Tremor de intenção?
Tremor cinético que se exacerba quando se aproxima do alvo
Tremor tarefa-específica?
Aparece somente quando da realização de determinadas atividades
Tremor isométrico?
Ocorre quando acontece uma contração muscular ativa, porém não existe um deslocamento da articulação
Ex.: tremor de fadiga muscular pós-atividade física
Tremor de maior frequência?
Ortostático
Tremores de menor frequência?
Palatal
Holmes
(Menor)
Frequência de oscilação da maior parte dos tremores?
5-10 Hz
Como classificar os tremores de acordo com a sua frequência?
Baixa frequência: < 04 Hz
Moderada Frequência: 04-07 Hz
Alta frequência: 08-12 Hz
Muito alta frequência: > 12 Hz
Principal característica a ser avaliada num tremor?
Ritmicidade
Tremores que podem não ser rítmicos?
Tremores distônicos
e
Tremor de Holmes
Principais diagnósticos diferenciais dos tremores?
Mioclonias
Poliminimioclonias
Epilepsia parcial contínua
(Positivas ou negativas)
Tremores de repouso a serem pesquisados com o paciente deitado?
Tremor cefálico
Tremor de MMII
Posição dos MMSS para avaliar os tremores de repouso?
Semi-pronação.
(Obs.: totalmente pronado → mais específico, porém menos sensível para a DP)
Formas de ativação cognitiva?
Falar os meses do ano de trás pra frente
Contar de 20 até 0
Cálculos
Fluência verbal de animais
Formas de coativação motora?
Oposição do polegar
Fingir que rebate uma bola de beisebol
Marcha
Formas de examinar o tremor de ação?
Braços estendidos
Índex-nariz
Índex-índex
Escrita-utilização de objetos
Espiral de Arquimedes
Passar água de um copo para outro
Diferenciar tremor cinético simples de tremor de ação
Como examinar tremores de voz?
Pede-se pro paciente repetir “Aaaaaaa” ou “Iiiiiiiii”
(Em casos mais graves, percebemos o tremor vocal de forma espontânea)
O que pesquisar no tremor cefálico?
Dor
Sensação de “repuxamento”
Hipertrofia muscular
Direcionalidade
Para diferenciar de tremor distônico/distonia.
Quando observar o paciente em posição ortostática?
SEMPRE!
Alguns pacientes apresentam tremor apenas nessa posição.
Exemplos de tremores tarefa-específicas?
Tremor de escrita
Tremor no violonista
Tremor no pianista
Etc…
Tremor tarefa-específica mais comum?
Tremor da escrita
Síndromes tremulantes - ação/repouso?
Tremor essencial/TE plus
Tremor de ação segmentar simples
Tremor de repouso isolado
Tremor fisiológico exacerbado
Síndromes tremulantes - tremores focais?
Voz
Cabeça
Mento
Tremor palatal essencial
Síndromes tremulantes - tremores tarefa-específicas?
Escrivão
Esportista
Musicista
etc
Síndromes tremulantes - tremores ortostáticos?
Ortostáticos primários
Pseudo-ortostáticos
Tremores com sinais neurológicos outros?
Tremores distônicos
Tremores na DP
Tremor de intenção
Tremor de Holmes
Miorritmia
Tremor palatal sintomático
Outros tipos de tremores?
Funcionais
Indeterminados
Tremor fisiológico exacerbado?
Sem outros sinais/sintomas neurológicos associados
Postural/cinético simples
Exacerbação → medicamentos, drogas, distúrbios metabólicos, cafeína, estresse, nicotina etc.
O que ocasiona o tremor fisiológico?
Disparo dos osciladores periféricos
+
Propagação das sístoles cardíacas
(Onde se tem menor massa muscular, o tremor é mais visível)
Características do tremor essencial?
Isolado dos MMSS (bilateral)
Pelo menos três anos de duração
Pode ou não estar associado a outros tremores (cabeça, palatal, voz, MMII)
Sem outros sinais neurológicos como: distonia, ataxia ou parkinsonismo
Tem histórico familiar positivo
Melhora com álcool
Tremor essencial plus?
TE + outros sinais neurológicos (soft signs):
Alterações da marcha em Tandem
Défices de memória
Leves posturas distônicas
Ou outros sinais neurológicos que não sejam suficientes para fecharem outro diagnóstico.
Critérios de exclusão para TE e TE plus?
Tremores focais isolados (cabeça, voz)
Tremores ortostáticos com F > 12 Hz
Tremores tarefa e posição-específicas
Início súbito e pioras abruptas
Prevalência do tremor essencial?
Até 5,5% da população
(No Brasil, estudo demonstra até 7,4% dos pacientes > 64 anos)
Distribuição bimodal (segunda e sexta décadas de vida)
Como avaliar o tremor de forma objetiva - testes?
Escrita
Espiral de Arquimedes
Desenhos de linhas verticais e horizontais com ambas as mãos
Cálculo da frequência do tremor - desenho de linha reta durante dois segundos. Depois calcula-se a F.
(Letras maiores e irregulares)
Uma das principais queixas da vida diária de pacientes com TE?
Incapacidade de ingerir líquidos.
(Tremor na região cefálica e cervical quando o paciente flete para beber líquidos)
Melhora se o paciente segura o objeto com ambas as mãos.
(Tremor fora de fase - cada movimento tem uma frequência)
(Um paciente com TE não consegue beber café. Aquele com DP consegue fazê-lo sem derramar uma gota. - DeJong).
Tremor cefálico no TE?
Unidirecional
(Sim-sim; não-não)
Segmento mais comprometido no TE, excluídos os MMSS?
Segmento cefálico
Outros tremores no TE?
Comuns: cefálico; vocal
Raros: MMII; lábios; mento; língua.
Pode ocorrer tremor de repouso no TE?
Sim!
Porém somente em casos avançados.
Características do tremor parkinsoniano?
Combinado com bradicinesia/rigidez
4-7 Hz
(Podendo ser maior)
Em pronação-supinação
Tremor de repouso - em “contar moedas” ou “rolar pílulas”
Tremores posturais e cinéticos podem estar presentes
(Com a mesma frequência ou uma diferente)
Outras regiões comprometidas: MMII, mento e língua.
Tremor de voz é infrequente.
NUNCA CABEÇA!
O que aumenta a amplitude no tremor da DP?
Tarefas de coativação mental e motora (como marcha)
O que diminui o tremor na DP?
Movimentos voluntários
Características dos testes para avaliação de tremor na DP?
Micrografia
Escrita e desenhos lentos
Espiral de Arquimedes com diâmetro reduzido e aumento da densidade das curvas
O que é o tremor reemergente?
Tremor de repouso - cessa quando se assume uma postura - segundos após retoma-se o tremor.
Comparações entre o TE e o DP?
Características do tremor neuropático?
Postural/cinético
5-12 Hz
Sinais de neuropatia
Tratamento da condição subjacente
Drogas utilizadas para tremor de ação
Quais os tipos de tremor distônico?
Primeiro tipo:
Tremor IRREGULAR, de 4-6 Hz, no território da distonia, variando com posturas, posições e tarefas
Aparece antes ou após a distonia
(MMSS, cabeça, face, voz, mandíbula)
Segundo tipo:
Tremor semelhante ao TE em regiões distantes da distonia
Características do tremor cerebelar?
Tremor de ação com maior componente de intenção
Frequência de 3-4 Hz
Quais os tremores que se manifestam com sinais de comprometimento de tronco encefálico?
Tremor de Holmes
Palatal
Miorritmias
Quais as características do tremor de Holmes?
Unilateral
Possui os três componentes - repouso, postural e ação
4-5 Hz
Lesões do tegmento mesencefálico - núcleo rubro e suas eferências (cerebelo e tálamo)
Causado por traumas, lesões vasculares ou processos expansivos
Eventualmente não possuem lesões anatômicas detectáveis
Aparece de 02 semanas a 02 anos após lesão desencadeante
Características do tremor palatal sintomático?
Lesões do triângulo de Guillain-Molaret (denteado-rubro-olivar)
Abalos rápidos e rítmicos do palato (uni ou bilateralmente)
Pode haver extensão do tremor para olhos, face, língua, laringe, faringe e diafragma
Persiste no sono
(1-3 Hz)
Elevador do véu palatino, inervação do sétimo par, núcleo ambíguo
Frequência do tremor palatal?
1-3 Hz
Sono e tremor palatal?
Persistência do tremor
Imagem no tremor palatal?
Hipertrofia olivar na RM
(Interrupção do circuito dentato-rubro-olivar com degeneração transináptica da oliva)
Características da miorritmia?
Extremamente rara
Movimentos de face e membros
1-4 Hz
Intermitente - aumenta no repouso e melhora com os movimentos e posturas
Outros sintomas motores associados - mioclonias, tics, coreias.
Quais os principais tipos de tremores focais?
Voz
Cefálico
Mandíbula
Tremor palatal essencial
Tremor ESSENCIAL, que desaparece durante o sono***, associado a um ***ear click***, com comprometimento do ***tensor do véu palatino (V par)?
Tremor palatal essencial
Qual o par craniano responsável pela inervação do tensor do véu palatino?
Quinto par
(Tremor palatal essencial)
Qual o nervo responsável pela inervação do ELEVADOR do véu palatino?
VII par
(Degeneração olivar hipertrófica)
Tremor tarefa ou posição específica?
Para escrever
Tocar piano ou violão
Tocar instrumentos de sopro
(Distonia da musculatura utilizada para tocar instrumentos de sopro)
Usar o mouse
Etc
Características do tremor ortostático?
Frequência muito alta - 13 a 18 Hz
Em região proximal dos membros, após tempo de latência
Idiopático
Sua confirmação se dá com eletroneuromiografia
(Som de helicóptero - presente também à ausculta)
Relacionado a oscilador desconhecido em fossa posterior
Características do tremor ortostático lento?
4-9 Hz
Secundário a lesões pontinas e cerebelares
(Autoimunes e desmielinizantes)
Instabilidade progressiva de equilíbrio e tremor de MMII
(Podendo chegar a até 12 Hz)
Características do tremor pseudo-ortostático?
Expressão diferente do tremor de repouso clássico
4-6 Hz
Assimétrico
DP, Lewy, Sca 3
Características do tremor funcional?
Início abrupto, histórico psiquiátrico, achados incompatíveis ao exame físico
Agonitas/antagonistas
Variabilidade do exame físico
Sugestibilidade: manobras que melhoram ou pioram o tremor
Fenomenologia mista: tremores de repouso, posturais e simétricos que não são compatíveis
Manobras de distração diminuem o tremor ou mudam a sua frequência
Causa mais comum de retardo mental em crianças após a síndrome de Down?
X Frágil
Pré-mutação do gene FMR1 (55-200 mutações) podem levar a…?
Desordens neurodegenerativas (pelo X frágil), descrita em homens, com início tardio (> 50 anos)
Tremor de intenção/ataxia cerebelar
Pode haver parkinsonismo
Declínio cognitivo/alterações psiquiátricas/disautonomia/neuropatia periférica
Achado de imagem na RM da síndrome de tremor/ataxia do X Frágil?
RM com hipersinal em T2 no pedúnculo cerebelar médio
Como é o tremor da síndrome tremor/ataxia do X Frágil?
Pode ser semelhante ao parkinsoniano ou ao essencial
3-5 Hz
OU
Tremor cerebelar com importante componente de intenção
Mutação da doença de Wilson?
Doença autossômica recessiva
Mutação do gene ATP7B
Tremor característico da doença de Wilson?
Tremor em bater de asas
(Postural e cinético. Não existe em repouso)
Características dos tremores induzidos por drogas?
Fenomenologias diversas
(Tremor fisiológico exacerbado, tremor de intenção, parkinsonismo etc)
“Rabbit syndrome”?
Movimento orofacial (coelho alimentando-se) associado a sons (“estouros”)
Frequência de 5 Hz
Uso prolongado dos antagonistas dos receptores dopaminérgicos
(Antieméticos e neurolépticos)
Outras drogas: ISRSs, metilfenidato, lítio, metoclopramida, bromoprida e inibidores dos canais de cálcio.
Características das poliminimioclonias?
Movimentos involuntários NÃO RÍTMICOS
Geralmente nas mãos
Simulam tremores
Patologias autoimunes, infecciosas etc
Síndrome opsoclonus/mioclônus/ataxia?
Tremor cerebelar + abalos cefálicos + opsoclonus
Distúrbio de movimento patognomônico da doença de Whipple?
Miorritmia oculomastigatória
(Movimentos de mandíbula associados a movimentos oculares)
Limb shaking?
Causados por um hipofluxo cerebral
Tremor postural - ocorre ao levantarem-se os MMSS
(Geralmente uma estenose carotídea crítica)
Shuddering attacks (shivering)?
Surtos breves de movimentos involuntários de cabeça e membros superiores, acontecendo várias vezes ao dia (> 100 vezes)
Sem perda de consciência ou tônus
Início na infância
Fisiopatologia desconhecida
Relação com TE
(histórico familiar positivo em alguns casos)
Benigno, não necessita tratamento
Quando solicitar exames eletrofisiológicos nos tremores?
Tremores focais
Tarefa específica - distonia?
Tremor ortostático
Dúvidas se tremor funcional
Quando solicitar RM nos tremores?
Histórico familiar
Retardo mental (Em si ou nos descendentes)
Unilaterais/focais
Apresentação atípica
Início súbito ou deterioração em degrau
Alterações psiquiátricas
Quando solicitar exames com receptores de dopamina?
Diferenciar TE de DP e parkinsonismo induzido por drogas
Quando solicitar estudo genético?
Tremor + outros sinais neurológicos + histórico familiar de distúrbios do movimento + alterações cognitivas ou psiquiátricas
(Bem como retardo mental em descendentes)
