Módulo 04 - Hipercinéticas - Pt. 02 - Tremores - Abordagem Diagnóstica e Diagnósticos Diferenciais Flashcards
1
Q
Qual a definição de tremor?
A
Oscilação involuntária
Rítmica
Contrações SÍNCRONAS ou ALTERNANTES entre agonistas e antagonistas reciprocamente inervados
2
Q
Fisiopatologia dos tremores?
A
Existem áreas chamadas “osciladoras”, tanto centrais como periféricas
Oscilações de neurotransmissores nessas áreas (para mais ou para menos) levam aos tremores
3
Q
Principais osciladores centrais envolvidos na gênese do tremor?
A
Alças:
Tálamo-cortical
Núcleos da base - tálamo - córtex
Triângulo de Guillain-Mollaret
4
Q
Componentes do trígono de Guillain-Mollaret?
A
Núcleo denteado do cerebelo
+
Núcleo rubro contralateral
+
Oliva inferior contralateral
5
Q
De acordo com a classificação da MDS, como se dividem as características clínicas do tremor?
A
História clínica
Características do tremor
Sinais/sintomas associados
Exames (imagem e laboratoriais)’
6
Q
De acordo com a classificação da MDS, como pesquisar a história clínica do tremor?
A
Idade de início
Forma de evolução
(Insidiosa ou não)
Histórico patológico pregresso
Histórico familiar
Sensibilidade a álcool e drogas
7
Q
De acordo com a classificação da MDS, como se dividem as características clínicas do tremor?
A
Distribuição corporal
Fatores desencadeantes
Frequência
8
Q
Como classificar, segundo a MDS, as características associadas dos tremores?
A
Sinais de doença sistêmica
Sintomas/sinais neurológicos associados
Sinais “leves”
(Sinais neurológicos sutis, de significância incerta)
9
Q
Exames passíveis de serem solicitados na investigação dos tremores, segundo a MDS?
A
Testes eletrofisiológicos
Exames de imagem
Imagens de receptores dopaminérgicos
Biomarcadores séricos e teciduais
10
Q
Forma de classificar os tremores de acordo com a etiologia, segundo a MDS?
A
Adquirido
Base genética
Idiopática
(Familiar e esporádica)
11
Q
Como classificar o tremor de acordo com a sua ativação?
A
Repouso
Ação
12
Q
Como subdividir os tremores de ação?
A
Cinéticos
Posturais
Isométricos
13
Q
Como subdividir os tremores cinéticos?
A
Tremor cinético simples
Tremor de intenção
Tremor tarefa-específica
14
Q
Como subdividir os tremores posturais?
A
Posição dependente
Posição independente
15
Q
Como subdividir o tremor isométrico?
A
Não se subdivide
16
Q
Tremor cinético simples?
A
O tremor se demonstra no movimento, porém não intensifica quando se aproxima do alvo
17
Q
Tremor de intenção?
A
Tremor cinético que se exacerba quando se aproxima do alvo
18
Q
Tremor tarefa-específica?
A
Aparece somente quando da realização de determinadas atividades
19
Q
Tremor isométrico?
A
Ocorre quando acontece uma contração muscular ativa, porém não existe um deslocamento da articulação
Ex.: tremor de fadiga muscular pós-atividade física
20
Q
Tremor de maior frequência?
A
Ortostático
21
Q
Tremores de menor frequência?
A
Palatal
Holmes
(Menor)
22
Q
Frequência de oscilação da maior parte dos tremores?
A
5-10 Hz
23
Q
Como classificar os tremores de acordo com a sua frequência?
A
Baixa frequência: < 04 Hz
Moderada Frequência: 04-07 Hz
Alta frequência: 08-12 Hz
Muito alta frequência: > 12 Hz
24
Q
Principal característica a ser avaliada num tremor?
A
Ritmicidade
25
Tremores que podem não ser rítmicos?
Tremores distônicos
e
Tremor de Holmes
26
Principais diagnósticos diferenciais dos tremores?
Mioclonias
Poliminimioclonias
Epilepsia parcial contínua
| (Positivas ou negativas)
27
Tremores de repouso a serem pesquisados com o paciente deitado?
Tremor cefálico
Tremor de MMII
28
Posição dos MMSS para avaliar os tremores de repouso?
Semi-pronação.
(Obs.: totalmente pronado → mais específico, porém menos sensível para a DP)
29
Formas de ativação cognitiva?
Falar os meses do ano de trás pra frente
Contar de 20 até 0
Cálculos
Fluência verbal de animais
30
Formas de coativação motora?
Oposição do polegar
Fingir que rebate uma bola de beisebol
Marcha
31
Formas de examinar o tremor de ação?
Braços estendidos
Índex-nariz
Índex-índex
Escrita-utilização de objetos
Espiral de Arquimedes
Passar água de um copo para outro
Diferenciar tremor cinético simples de tremor de ação
32
Como examinar tremores de voz?
Pede-se pro paciente repetir “Aaaaaaa” ou “Iiiiiiiii”
(Em casos mais graves, percebemos o tremor vocal de forma espontânea)
33
O que pesquisar no tremor cefálico?
Dor
Sensação de “repuxamento”
Hipertrofia muscular
Direcionalidade
Para diferenciar de tremor distônico/distonia.
34
Quando observar o paciente em posição ortostática?
SEMPRE!
Alguns pacientes apresentam tremor apenas nessa posição.
35
Exemplos de tremores tarefa-específicas?
Tremor de escrita
Tremor no violonista
Tremor no pianista
Etc…
36
Tremor tarefa-específica mais comum?
Tremor da escrita
37
Síndromes tremulantes - ação/repouso?
Tremor essencial/TE plus
Tremor de ação segmentar simples
Tremor de repouso isolado
Tremor fisiológico exacerbado
38
Síndromes tremulantes - tremores focais?
Voz
Cabeça
Mento
Tremor palatal essencial
39
Síndromes tremulantes - tremores tarefa-específicas?
Escrivão
Esportista
Musicista
etc
40
Síndromes tremulantes - tremores ortostáticos?
Ortostáticos primários
Pseudo-ortostáticos
41
Tremores com sinais neurológicos outros?
Tremores distônicos
Tremores na DP
Tremor de intenção
Tremor de Holmes
Miorritmia
Tremor palatal sintomático
42
Outros tipos de tremores?
Funcionais
Indeterminados
43
Tremor fisiológico exacerbado?
Sem outros sinais/sintomas neurológicos associados
Postural/cinético simples
Exacerbação → medicamentos, drogas, distúrbios metabólicos, cafeína, estresse, nicotina etc.
44
O que ocasiona o tremor fisiológico?
Disparo dos osciladores periféricos
+
Propagação das sístoles cardíacas
(Onde se tem menor massa muscular, o tremor é mais visível)
45
Características do tremor essencial?
Isolado dos MMSS (bilateral)
Pelo menos três anos de duração
Pode ou não estar associado a outros tremores (cabeça, palatal, voz, MMII)
Sem outros sinais neurológicos como: distonia, ataxia ou parkinsonismo
Tem histórico familiar positivo
Melhora com álcool
46
Tremor essencial *plus*?
TE + outros sinais neurológicos (soft signs):
Alterações da marcha em Tandem
Défices de memória
Leves posturas distônicas
Ou outros sinais neurológicos que não sejam suficientes para fecharem outro diagnóstico.
47
Critérios de exclusão para TE e TE plus?
Tremores focais isolados (cabeça, voz)
Tremores ortostáticos com F \> 12 Hz
Tremores tarefa e posição-específicas
Início súbito e pioras abruptas
48
Prevalência do tremor essencial?
Até 5,5% da população
(No Brasil, estudo demonstra até 7,4% dos pacientes \> 64 anos)
Distribuição bimodal (segunda e sexta décadas de vida)
49
Como avaliar o tremor de forma objetiva - testes?
Escrita
Espiral de Arquimedes
Desenhos de linhas verticais e horizontais com ambas as mãos
Cálculo da frequência do tremor - desenho de linha reta durante dois segundos. Depois calcula-se a F.
| (Letras maiores e irregulares)
50
Uma das principais queixas da vida diária de pacientes com TE?
Incapacidade de ingerir líquidos.
(Tremor na região cefálica e cervical quando o paciente flete para beber líquidos)
Melhora se o paciente segura o objeto com ambas as mãos.
(Tremor fora de fase - cada movimento tem uma frequência)
(Um paciente com TE não consegue beber café. Aquele com DP consegue fazê-lo sem derramar uma gota. - DeJong).
51
Tremor cefálico no TE?
Unidirecional
| (Sim-sim; não-não)
52
Segmento mais comprometido no TE, excluídos os MMSS?
Segmento cefálico
53
Outros tremores no TE?
Comuns: cefálico; vocal
Raros: MMII; lábios; mento; língua.
54
Pode ocorrer tremor de repouso no TE?
Sim!
Porém somente em casos avançados.
55
Características do tremor parkinsoniano?
Combinado com bradicinesia/rigidez
4-7 Hz
(Podendo ser maior)
Em pronação-supinação
Tremor de repouso - em “contar moedas” ou “rolar pílulas”
Tremores posturais e cinéticos podem estar presentes
(Com a mesma frequência ou uma diferente)
Outras regiões comprometidas: MMII, mento e língua.
Tremor de voz é infrequente.
***_NUNCA CABEÇA!_***
56
O que aumenta a amplitude no tremor da DP?
Tarefas de coativação mental e motora (como marcha)
57
O que diminui o tremor na DP?
Movimentos voluntários
58
Características dos testes para avaliação de tremor na DP?
Micrografia
Escrita e desenhos lentos
Espiral de Arquimedes com diâmetro reduzido e aumento da densidade das curvas
59
O que é o tremor reemergente?
Tremor de repouso - cessa quando se assume uma postura - segundos após retoma-se o tremor.
60
Comparações entre o TE e o DP?
61
Características do tremor neuropático?
Postural/cinético
5-12 Hz
Sinais de neuropatia
Tratamento da condição subjacente
Drogas utilizadas para tremor de ação
62
Quais os tipos de tremor distônico?
Primeiro tipo:
Tremor IRREGULAR, de 4-6 Hz, no território da distonia, variando com posturas, posições e tarefas
Aparece antes ou após a distonia
(MMSS, cabeça, face, voz, mandíbula)
Segundo tipo:
Tremor semelhante ao TE em regiões distantes da distonia
63
Características do tremor cerebelar?
Tremor de ação com maior componente de intenção
Frequência de 3-4 Hz
64
Quais os tremores que se manifestam com sinais de comprometimento de tronco encefálico?
Tremor de Holmes
Palatal
Miorritmias
65
Quais as características do tremor de Holmes?
Unilateral
Possui os três componentes - repouso, postural e ação
4-5 Hz
Lesões do tegmento mesencefálico - núcleo rubro e suas eferências (cerebelo e tálamo)
Causado por traumas, lesões vasculares ou processos expansivos
Eventualmente não possuem lesões anatômicas detectáveis
Aparece de 02 semanas a 02 anos após lesão desencadeante
66
Características do tremor palatal sintomático?
Lesões do triângulo de Guillain-Molaret (denteado-rubro-olivar)
Abalos rápidos e rítmicos do palato (uni ou bilateralmente)
Pode haver extensão do tremor para olhos, face, língua, laringe, faringe e diafragma
Persiste no sono
(1-3 Hz)
Elevador do véu palatino, inervação do sétimo par, núcleo ambíguo
67
Frequência do tremor palatal?
1-3 Hz
68
Sono e tremor palatal?
Persistência do tremor
69
Imagem no tremor palatal?
Hipertrofia olivar na RM
(Interrupção do circuito dentato-rubro-olivar com degeneração transináptica da oliva)
70
Características da miorritmia?
Extremamente rara
Movimentos de face e membros
1-4 Hz
Intermitente - aumenta no repouso e melhora com os movimentos e posturas
Outros sintomas motores associados - mioclonias, tics, coreias.
71
Quais os principais tipos de tremores focais?
Voz
Cefálico
Mandíbula
Tremor palatal essencial
72
Tremor ESSENCIAL, que ***_desaparece durante o sono***_, associado a um _***ear click***_, com comprometimento do _***tensor do véu palatino_*** (V par)?
Tremor palatal essencial
73
Qual o par craniano responsável pela inervação do tensor do véu palatino?
Quinto par
| (Tremor palatal essencial)
74
Qual o nervo responsável pela inervação do ELEVADOR do véu palatino?
VII par
| (Degeneração olivar hipertrófica)
75
Tremor tarefa ou posição específica?
Para escrever
Tocar piano ou violão
Tocar instrumentos de sopro
(Distonia da musculatura utilizada para tocar instrumentos de sopro)
Usar o mouse
Etc
76
Características do tremor ortostático?
Frequência muito alta - 13 a 18 Hz
Em região proximal dos membros, após tempo de latência
Idiopático
Sua confirmação se dá com eletroneuromiografia
(Som de helicóptero - presente também à ausculta)
Relacionado a oscilador desconhecido em fossa posterior
77
Características do tremor ortostático lento?
4-9 Hz
Secundário a lesões pontinas e cerebelares
(Autoimunes e desmielinizantes)
Instabilidade progressiva de equilíbrio e tremor de MMII
| (Podendo chegar a até 12 Hz)
78
Características do tremor pseudo-ortostático?
Expressão diferente do tremor de repouso clássico
4-6 Hz
Assimétrico
DP, Lewy, Sca 3
79
Características do tremor funcional?
Início abrupto, histórico psiquiátrico, achados incompatíveis ao exame físico
Agonitas/antagonistas
Variabilidade do exame físico
Sugestibilidade: manobras que melhoram ou pioram o tremor
Fenomenologia mista: tremores de repouso, posturais e simétricos que não são compatíveis
Manobras de distração diminuem o tremor ou mudam a sua frequência
80
Causa mais comum de retardo mental em crianças após a síndrome de Down?
X Frágil
81
Pré-mutação do gene FMR1 (55-200 mutações) podem levar a…?
Desordens neurodegenerativas (pelo X frágil), descrita em homens, com início tardio (\> 50 anos)
Tremor de intenção/ataxia cerebelar
Pode haver parkinsonismo
Declínio cognitivo/alterações psiquiátricas/disautonomia/neuropatia periférica
82
Achado de imagem na RM da síndrome de tremor/ataxia do X Frágil?
RM com hipersinal em T2 no pedúnculo cerebelar médio
83
Como é o tremor da síndrome tremor/ataxia do X Frágil?
Pode ser semelhante ao parkinsoniano ou ao essencial
3-5 Hz
OU
Tremor cerebelar com importante componente de intenção
84
Mutação da doença de Wilson?
Doença autossômica recessiva
Mutação do gene ATP7B
85
Tremor característico da doença de Wilson?
Tremor em bater de asas
| (Postural e cinético. Não existe em repouso)
86
Características dos tremores induzidos por drogas?
Fenomenologias diversas
| (Tremor fisiológico exacerbado, tremor de intenção, parkinsonismo etc)
87
“Rabbit syndrome”?
Movimento orofacial (coelho alimentando-se) associado a sons ("estouros")
Frequência de 5 Hz
Uso prolongado dos antagonistas dos receptores dopaminérgicos
(Antieméticos e neurolépticos)
Outras drogas: ISRSs, metilfenidato, lítio, metoclopramida, bromoprida e inibidores dos canais de cálcio.
88
Características das poliminimioclonias?
Movimentos involuntários NÃO RÍTMICOS
Geralmente nas mãos
Simulam tremores
Patologias autoimunes, infecciosas etc
89
Síndrome opsoclonus/mioclônus/ataxia?
Tremor cerebelar + abalos cefálicos + opsoclonus
90
Distúrbio de movimento patognomônico da doença de Whipple?
Miorritmia oculomastigatória
(Movimentos de mandíbula associados a movimentos oculares)
91
Limb shaking?
Causados por um hipofluxo cerebral
Tremor postural - ocorre ao levantarem-se os MMSS
| (Geralmente uma estenose carotídea crítica)
92
Shuddering attacks (shivering)?
Surtos breves de movimentos involuntários de cabeça e membros superiores, acontecendo várias vezes ao dia (\> 100 vezes)
Sem perda de consciência ou tônus
Início na infância
Fisiopatologia desconhecida
Relação com TE
(histórico familiar positivo em alguns casos)
Benigno, não necessita tratamento
93
Quando solicitar exames eletrofisiológicos nos tremores?
Tremores focais
Tarefa específica - distonia?
Tremor ortostático
Dúvidas se tremor funcional
94
Quando solicitar RM nos tremores?
Histórico familiar
```
Retardo mental
(Em si ou nos descendentes)
```
Unilaterais/focais
Apresentação atípica
Início súbito ou deterioração em degrau
Alterações psiquiátricas
95
Quando solicitar exames com receptores de dopamina?
Diferenciar TE de DP e parkinsonismo induzido por drogas
96
Quando solicitar estudo genético?
Tremor + outros sinais neurológicos + histórico familiar de distúrbios do movimento + alterações cognitivas ou psiquiátricas
| (Bem como retardo mental em descendentes)
