MII - partie 2 Flashcards
Les thiopurines sont utilisés pour quels indications (azathioprine et 6-mercaptopurine) ? et quel sont leurs délais d’action ?
- MC et CU modérée à sévère
- efficace dans l’induction et le maintien de la rémission de la MC induite par les corticos
- en dessous de 3 mois (donc initialement ils sont combinés aux corticos)
Quel est la poso de l’azathioprine (Imuran) ?
2,0-2,5 mg/kg po par jour DIE
Quel est la poso de 6-mercaptopurine (purinethol) ?
1,0-1,5mg/kg po par jour DIE
quels sont les E2 GI des thiopurines (réactions de type A) ? et que faire pour y remédier ?
- Nausées (vomissements)
- dlrs abdominales
Pour minimiser les nausées de l’azathioprine en début de tx :
- s’assurer de le prendre en mangeant
- diviser la dose en 2
- changer pour purinéthol
Quels sont les autres E2 des thiopurines (réactions de type A) ?
- myélotoxicité : leucopénie, anémie, thrombocytopénie
- hépatotoxicité : augmente les transaminases (augmentation légère peuvent rentrer dans l’ordre sans intervention ou avec diminution de la dose)
qu’est ce que la réaction de type A ?
associé à la formation de métabolites toxiques, habituellement surviennent dans les 4-8 semaines de tx
Qu’est ce que la réaction de type B ?
survient souvent dans les 2-4 premières semaines de tx, de nature immunoallergique
Quels sont les E2 des thiopurines (réaction de type B) ?
- pancréatite : rx d’hypersensibilité non reliée à la dose, survient généralement dans le premier mois de tx
- hépatite
- réaction d’intolérance non reliée à la dose : fièvre, éruption cutanée, myalgies, arthralgies
- infections
-lymphome
-cancer de la peau
Quels interactions sont très importante avec les thiopurines ?
- allopurinol : augmente le taux de 6-mercaptopurine via inhibition de xanthine oxydase, on devrait donner 1/3 ou 1/4 de la dose de 6-MP ou de AZA + suivi étroit de la FSC
Parfois cette interaction est voulue mais il faut tjrs confirmer avec le prescripteur si voulue ou non - fébuxostat (Uloric ): serait identique à allopurinol
V/F : l’azatioprine et la 6-mercaptopurine devraient être pris à jeûn car leurs biodisponibilité en serait affectée ?
Faux
- l’azathioprine est recommandée d’être pris avec de la nourriture
- La 6-mercaptopurine est recommandé à jeûn car la nourriture affecte sa biodisponibilité et on recommande la prise au coucher pour augmenter observance
Quel liquide faut-il éviter avec la 6-mercatopurine ? (diminue sa biodisponibilité)
le lait
citer les paramètres à surveiller avec les thiopurines
- FSC
- Bilan hépatique
- amylase/lipase
- signes d’infection
- TDM
- observance
- AZA est photosensibilisant donc protection solaire et suivi annuel MD de famille ou dermato
V/F : Le méthotrexate est utilisé dans la CU et à faible dose il a des effets anti-inflammatoires et immunomodulateurs par inhibition d’autres enzymes du métabolismes des folates
Faux - Le méthotrexate est utilisé dans la MC et à faible dose il a des effets anti-inflammatoires et immunomodulateurs par inhibition d’autres enzymes du métabolismes des folates
Quel est l’indication du méthotrexate dans la MC ? et quel est son délai d’action ?
- MC modérée
- induction et maintien de la rémission de la MC par les corticos
- agit en 4 à 6 semaines
Quel est la posologie du méthotrexate ?
25mg SC 1 x/semaine, si réponse satisfaisante on peut considérer une diminution à 15mg IM 1x/semaine après 8 à 12 semaines
V/F : la voie parentérale de MTX est supérieure à la voie orale dans la MC car absorption intestinale imprévisible et serait associée à moins d’E2 digestifs
Vrai
Quels sont les E2 du méthotrexate dans la MC ?
- GI : nausées, vomissements, anorexie, stomatite
- fatigue
- myélotoxicité
Concernant les E2 du méthotrexate dans la MC, les nausées et fatigues surviennent surtout à quel moment ?
au moment de l’administration et s’estompent avec le temps
Quels sont les facteurs de risques de leucopénie avec la prise de MTX ?
- IR, âge avancé, absence de supplémentation en folates, interactions médicamenteuses, erreurs médicamenteuses, hypoalbuminémie, consommation excessive d’alcool
que peut-on faire pour diminuer les nausées et la fatigue avec le MTX ?
- injecter au coucher
- prescrire un anti-nauséeux à prendre 1/2h avant injection et une fois après prn (métoclopramide 5mg)
- si nausées persistent et que patient prends acide folique 1 fois par semaine on peut augmenter la dose à 5mg DIE sauf le jour de l’injection du MTX
quels sont les E2 du MTX dans la MC ?
- hépatotoxicité aiguë et chronique
- pneumonite
-infections
-tératogénicité - toxicité pour le sperme (arrêt de MTX 3 mois avant chez un homme qui veut concevoir)
- photosensibilisant
V/F : l’alcoolisme est une contre-indication à l’utilisation de MTX
Vrai
quel est la conduite à tenir avec la supplémentation d’acide folique po avec le MTX ?
- régimes variables : 5mg tous les jours sauf jour adm de MTX ou 15mg 1x/semaine le lendemain de administration de MTX
Quels sont les interactions avec le MTX ?
- pénicillines, probénicide, sulfamidés, TMP/SMX, ASA et AINS : augmente la toxicité du MTX
- ciprofloxacine: diminue clairance de MTX et augmente la toxicité du MTX
- IPP : diminue clairance de MTX et augmente concentration de MTX
Quels sont les paramètres à surveiller dans la MC ?
- FSC
- Bilan hépatique
- Créatinine
- signes d’infection
- sx pulmonaires
- observance
Quel est l’indication du Infliximab (anti-TNF-a) ?
- MC active (modérée à sévère) chez les pts qui n’ont pas répondu à un cortico et/ou immunosuppresseur ou chez lesquels ce tx est contre-indiqué ou mal toléré
- CU modérée à sévère
- MC fistulante chez les pts réfractaires aux tx approprié
quel est l’indication du Adalimumab ?
- MC active (modérée à sévère) chez les pts qui n’ont pas répondu à un tx approprié
- CU modérée à sévère
Quel est l’indication du Golimumab ?
- CU modérée à sévère
quels sont les réactions locales au site d’injection avec adalimumab ?
- légères en générale
- érythème et/ou démangeaisons, saignement, douleur, ou enflure
Quels sont les E2 des anti-TNF ?
- Infections : sinusites et ITU +++
- Risques d’infections sévères : infection opportunistes, réactivation d’une tuberculose latente, réactivation de l’hépatite B
- Lupus
- psoriasis
- lésions eczématiformes
- effets neurologiques
- Insuffisance cardiaque
- Hépatotoxicité
-néoplasie et désordres lymphoprolifératifs - cancer de la peau
Quels sont les contre-indications des anti-TNF :
- infection active
- insuffisance cardiaque
quel est une des précautions à prendre lors de tx aux anti-TNF (ce qu’on devrait conseiller au patient)
- utiliser une protection solaire (car photosensibilisant)
quels sont les choses à surveiller chez un patient qui prends des anti-TNF ?
- FSC
-Bilan hépatique - signes d’hypersensibilité
- signes d’infection
- lésions cutanées de novo
- sx neurologiques de novo
Quels sont les signaux que le patient doit reconnaître lors de l’utilisation de anti-TNF et qu’il doit consulter ?
- problème neurologique
- ZONA
- lésions cutanée suspecte
- infection avec fièvre
-infliximab : allergie retardée, raideur généralisé, myalgies, arthralgies, fièvre, et/ou rash
que se passe t’il avec les anti-TNF si on optimise pas la dose lorsque il n’y a pas de médicament circulant ?
- formation d’anticorps anti-TNF
c’est quoi la combothérapie et quel est son objectif ?
- il s’agit de l’association d’un immunosuppresseur azathioprine (ou MTX) à un agent biologique (surtout anti-TNF) pour une durée limitée (6 mois ou plus)
- l’objectif est de prévenir la formation d’anticorps et augmenter les taux d’anti-TNF (synergie vs additif)
quel est la conduite à tenir en cas d’intolérance à un anti-TNF ?
si psoriasis causé par un anti-TNF qui ne répond pas au tx médical on peut changer pour ustékinumab
Quel conduite à tenir en cas de perte de réponse à un anti-TNF ?
- Intensification du tx : diminution de l’intervalle et/ou augmentation de la dose
- faire une combothérapie si patient ne reçoit pas déjà
- changer d’anti-TNF
- changer de classe d’agent biologique
- perte d’efficacité peut être due au développement d’anticorps : si Ac élevé il faut changer de classe
Quel conduite à tenir en cas de réponse sous optimale à un anti-TNF ?
- si taux sanguin bas : optimiser tx et + ou - ajouter un immunosuppresseur
Quel est le nom de l’anticoprs anti-IL12/23 utilisé dans la MC dans certains cas ?
Ustékinumab (Stélara)
Quel est l’indication du ustékinumab ?
- MC modérée à sévère chez les patiens adultes qui ont présenté une réponse insatisfaisante ou une perte de réponse ou intolérance aux immunomodulateurs
- CU modérée à sévère
Quels sont les contre-indications du ustékinumab ?
infections grave telle que sepsis, tuberculose ou infections oppotunistes
Quels sont les E2 du ustékinumab ?
- Es moins puissant que anti-TNF
- céphalées
- nasopharyngite
- arthralgies
- érythème et douleur au site d’injection, prurit
- infections sévères
Quel est le nom du médicament anticorps anti-intégrines dans la CU et MC ?
védolizumab (Entyvio)
Quel est l’indication du Védolizumab (entyvio)
- CU active modérée à sévère
- MC active modérée à sévère
Quel est la particularité du védolizumab concernant son délai d’action ?
le début d’action est lent donc il faudrait garder les corticos pendant + longtemps
- cesser le tx si pas de bénéfices cliniques à la semaine 14 pour CU et MC
quel est la contre-indication pour le védolizumab ?
- infection grave ou infection opportuniste
Quels sont les E2 du védolizumab ?
- arthralgies
- céphalées
- nasopharyngite, IVRS
- infection sérieuses
Comment se nomme la nouvelle option de tx de la CU ?
les inhibiteurs de janus kinases (JAK)
- tofacitinib (Xeljanz)
- Upadacitinib (Rinvoq)
V/F : les JAK (inhbiteurs de januses kinases) sont des immunosuppresseurs puissant
Vrai
Quel est l’indication du Tofaticinib ?
- CU évolutive modérée ou sévère
- tx de la polyarthrite rhumatoïde et arthrite psoriasique
Quel est la posologie du Tofacitinib ?
CU : 10 mg BID x8 semaines puis diminuer à 5mg BID (avec ou sans nourriture)
Par quels enzyme est métabolisé le Tofaticinib ?
CYP3A4 et CYP2C19
Quels sont tous les E2 possible du tofacitinib ?
- tératogène ? pas d’étude établit donc on recommande pas en grossesse
- augmente la créatinine
- herpès et infection opportuniste
- évènements thrombo embolique
- cytopénie
- augmentation de LDL et HDL
- augmentation de transminases (AST et ALT)
Quels sont les E2 les + fréquents du Tofacitinib à 5mg BID ?
- nasopharyngite
- arthralgies
-céphalées
-IVRS
Quels sont les E2 du Tofacitinib 10mg BID ?
- nasopharyngite
- arthralgies
-céphalées
-IVRS - Herpès zoster
- augmentation de cholestérol
- augmentation de la créatine kinase
-éruption cutanées
Quels sont les paramètres à surveiller avec le Tofaticinib ?
- FSC
- Transaminases : ALT
- Bilan lipidique de base et au besoin par la suite
- signes d’infection : attention au ZONA
Quel est la différence entre le upadacitinib et le tofacitinib ? (JAK)
le upadacitinib est plus sélectif que le tofacitinib donc causerais moins de zona
Quel est l’indication du upadacitinib ?
- tx induction et entretien de CU
- tx induction et entretien de MC
Quels sont les mise en garde et précautions du upadacitinib ?
- infections graves
- évènements CV
- thromboses
- cancer ? ( 1 cas rapporté)
- métabolisé par CYP 3A4
Dans le cas d’une CU si on a une atteinte a/n de rectite quel serait le tx idéale ?
on utiliserai un SUPPOSITOIRE :
- en 1 er choix : suppositoire de 5-ASA 1g/j x6 à 8 semaines
- si échec au 1er choix, on ajoute 5-ASA po et on remplace suppositoires de 5-ASA par CS topiques (lavement ou mousse) et on continue la médication nécessaire pour maintenir la rémission à long terme, ensuite on considère sevrage de la forme PO ou IR mais pas les 2 en même temps
- si réponse au 1er choix, continuer avec suppositoire et diminuer la fréquence comme 3 x/semaine ou q2j
Dans le cas d’une CU légère à modérée si on a une atteinte a/n colite distale quel serait le tx idéale ?
- 1 er choix de tx : 5-ASA lavement et 5-ASA PO (traitement combiné est + efficace)
- Si échec au 1 er choix, remplacer lavement de 5-ASA par CS topique (lavement ou mousse) + ajoute de 5-ASA po si le pt ne le reçoit pas déjà, —> Si ensuite échec malgré tx combiné alors on ajoute CS PO
–> Si réponse on poursuit thérapie combinée et on remplace CS topique par lavement 5-ASA - Si réponse au 1er choix de tx, on continue lavement et on diminue la fréquence graduellement
Dans le cas d’une CU légère à modérée si on a une atteinte a/n pancolite quel serait le tx idéale ?
- 1 er choix de tx : 5-ASA PO 4,0-4,8g/j x6 à 8 semaine + 5-ASA lavement
- si échec au 1er tx, on ajoute CS po
–> si réponse on fait un sevrage puis soit maintien du 5-ASA ou passage à AZA tout de suite - si réponse au 1er choix de tx –> on continue 5-ASA 2-2,4g/j + 5-ASA lavement à diminuer
Pour la maladie de Crohn, lors d’une réponse incomplète, une perte de réponse quels sont les options que l’on pourrait envisager ?
- intensification du tx : diminuer intervalle ou augmenter la dose
- associer immunosuppresseur si patient n’en reçoit pas déjà (combothérapie)
- changer d’anti-TNF
- changer de classe d’agent biologique = ustékinumab ou védolizumab
Quel est le programme de vaccination spécifique aux MII ?
- vaccination annuelle contre influenza
- vaccination contre le zona si moins de 50 ans et si plus de 50 ans avec risque de herpes zoster
- vaccination anti-pneumococcique
- vaccination contre hépatite A et B
- vaccination contre le VPH pour les filles
Comment prévenir les infections opportunistes ?
vaccination
Quel est le moment optimal pour vacciner le patient ?
- AVANT de débuter les immunosuppresseurs
- si doit se faire pendant le tx de immunosuppresseur il faut choisir la période où l’immunosuppression est la plus faible
Peut-on vacciner pendant une poussée aigüe de CS ? comme pendant une cure de prednisone
NON
Quel est le délai à respecter avec les vaccins VVA ?
- 4 semaines ou + avant de débuter un immunosuppresseur
OU - 3 mois après l’arrêt du tx
