Micoses Pulmonares Flashcards
Fungos patogênicos
- Paracoccidioides braziliensis
- Histoplasma capsulatum
- Cryptococcus neoformans
- Coccidioides immitis
Gêneros de fungos oportunistas
- Aspergillus
- Mucor
- Candida
Epidemiologia da paracoccidiodomicose (PCM)
- População rural
- Homens entre 30 e 60 anos
- Imunodeficiências
Patogênese da PCM
- Porta de entrada é a via inalatória
- Micronídeos chegam as VAIs
- Alveolite e formação de complexo primário
- Fungo fica em estado latente - granuloma
- Possibilidade de disseminação por via hematogênica
- Tempo entre exposição e doença é de 15 anos
PCM aguda/subaguda - generalidades
- Atinge mais crianças, adolescentes e adultos jovens (até 35)
- Evolução ocorre entre 4 a 12 semanas
Manifestações clínicas da PCM aguda/subaguda
- Linfonodomegalias superficiais e profundas com supuração ganglionar
- Hepatoesplenomegalia
- Náusea e vômito
- Distúrbios cutâneos e osteoarticulares
- Anemia, febre, emagrecimento
- Pulmões raramente acometidos
PCM crônica (unifocal ou multifocal) - generalidades
- 90% dos casos
- Homens 30-60 anos
- Progressão lenta
PCM crônica - manifestações clínicas
- Tosse
- Expectoração
- Dispneia
- Hemoptise eventual
- Emagrecimento
- Anorexia
- Febre baixa
Tuberculose é diagn dif
25% é restrita aos pulmões (unifocal)
75% compromete outros sítios, sendo multifocal (pele, mucosa oral, faringe, laringe, dentes, suprarrenais, SNC, etc).
Quais as complicações das PCM?
- Sequela pulmonar: fibrose, HAP, cor pulmonale
- Sequela cutaneomucosa: disfonia por lesão de pregas vocais, obstrução de laringe
- Sequela hormonal: insuf suprarrenal subclínica, dça de Addison
Qual sinal muito característico da PCM no RX de tórax?
IMPORTANTE
Infiltrado em asa de borboleta: reticulonodular em terço médio dos dois pulmões
Como é a TCAR de tórax na PCM?
- Padrão reticulonodular
- Opacidades em vidro fosco
- Aspecto de árvore em brotamento
- Bronquiectasias de tração
- Cavidades
- Sinal do halo invertido: imagem em vidro fosco dentro de circunferência espessada
- Enfisema cicatricial
Qual o padrão ouro para diagnóstico de PCM?
Visualilzação do fungo em escarro, lavado broncoalveolar, raspado ou biópsia de lesões.
Quando fazer sorologia para PCM?
- Pode ocorrer falso neg em imunocomprometidos e reações cruzadas com histoplasmose e aspergilose
- Permite acompanhamento terapêutico
Como é o ttmto da PCM?
- Formas leves e moderada: itraconazol por 3 meses, dps manutenção por 6-12 meses. Outra opção: sulfametaxazol + trimetoprim, 2 meses + 10-24 meses com metade da dose
- Formas graves: anfotericina B 1mg/kg/dia IV
Epidemiologia da histoplasmose
- RJ tem o maior numero de microepidemias descritas
- O habitat natural do histoplasma é o solo, clima moderado e úmido, com dejetos de pássaros e morcegos
- Frequente em áreas de cavernas, escavações, forros e porões de casas, galinheiros desativados
- Sempre perguntar na anamnese se mora perto de florestas, pássaros, morcegos
- Causa doença respiratória branda, frequentemente assintomática, mas que pode progredir para doença sistêmica com risco de vida, principalmente em indivíduos imunocomprometidos.
- Gravidade está relacionada com intensidade da exposição e imunidade do hospedeiro
- O foco pulmonar pode ter cura espontânea ou formar um granuloma
Qual a classificação da histoplasmose?
- Histoplasmose pulmonar aguda (HPA)
- Histoplasmose pulmonar cavitária crônica (HPC)
- Histoplasmose disseminada progressiva (HDP)
Manifestações clínicas da HPA
- Se apresenta 1-3 semanas após inalação dos conídeos
- Sintomas gripais: tosse, febre, cefaleia, mialgia, prostração
- Exame físico do tórax inexpressivo
- Aumento dos gânglios linfáticos superficiais
- Hepatoesplenomegalia
- Na maioria dos casos, regride espontaneamente.
- Mais grave em crianças e > 60 anos
Quais as possíveis complicações da HPA?
- Linfonodos mediastinais podem obstruir vias aéreas, vasos, esofago
- Mediastinite fibrosante: risco de sd veia cava superior
- Broncolitíase: erosão, ulceração e obstrução da parede bronquica, pode haver hemoptise
Imagens da HPA
- RX de tórax: normal ou linfonodomegalia hilar bilateral com infiltrado micronodular bilateral. diagn dif com tb pulmonar
- TCAR: linfonodos hilares, nódulos periféricos que podem cavitar
O que é a histoplasmose cavitária crônica?
- Colonização do histoplasma em pulmões com espaços aéreos anormais (enfisema centro-acinar ou bolhoso)
- Lobos superiores, simula um processo cavitário, diagn dif de tb pulmonar.
Qual a clínica e imagens da HPC?
- Tosse produtiva, febre baixa, dor torácica, sudorese noturna, hemoptise de grande volume
- RX de tórax: padrão alveolar e cavitações, podendo haver nível líquido, em 1/3 superior
- TCAR de tórax: áreas de enfisema centro-acinar ou bolhoso, cavidades de paredes finas e retração fibrótica.
Definição da histoplasmose disseminada
- Relacionada ao HIV, câncer, uso crônico de corticoides
- Definida como manifestação da doença que não melhora após 3-4 semanas, com sinais de envolvimento extrapulmonar
Clínica da HDP
- Febre
- Tosse
- Dispneia
- Astenia
- Anorexia
- Sudorese noturna
- Hepatoesplenomegalia
- Pode ter pancitopenia
- Úlceras mucosas
- Pápulas e nódulos subcutâneos
- CIVD, meningite, endocardite
Imagem da HDP
- RS de tórax: padrão miliar , reticulonodular ou cavitações
- TCAR tórax: padrão da HPC, sinal do halo (nódulo envolvido por imagem de vidro fosco)
Exames laboratoriais para histoplasmose
- Exame direto: rendimento baixo e risco de falso-positivo, diferente da PCM
- Cultura: leva 4-6 semanas
- Sorologia: fixação de complemento e imunodifusão. ID é mais feita (mais disponível). Identifica bandas M e H do fungo
Tratamento da HPA
- Forma moderada: itraconazol VO por 6-12 semanas
- Forma grave: anfoterecina B IV por 1-2 semanas, seguido de itraconazol VO por 12 semanas
Tratamento da HPC
- Itraconazol VO por 12-24 meses
Tratamento da HDP
- Forma moderada: itraconazol VO por 6-12 semanas
- Forma grave: anfoterecina B IV 1-2 semanas, seguido de itraconazol VO por 12 meses
Duas espécies de criptococo e características
- Neoformans: cosmopolita, em ambiente com excretas de pombos, canários e periquitos. urbano.
- Gattii: áreas com restos vegetais de eucalipto e outras áreas tropicais. na área urbana, podem ser encontrados em madeira e poeira doméstica
Criptococose - generalidades
- Infecção pulmonar costuma regredir espontaneamente
- Atinge principalmente pessoas imunocomprometidas: HIV, DM, transplantados, corticoterapia
- Doença pulmonar sintomática é pouco comum
- Febre, astenia, dor torácica e tosse
- Dividida em pulmonar e disseminada
O que é observado na TCAR do tórax da criptococose?
- Nódulos isolados a múltiplos, pequenos ou grandes
- Fibrose reticulonodular
- Linfonodos hilares e derrame pleural são raros
- Gravidade: consolidação pneumônica ou formas pseudotumorais que podem cavitar
- Doagn dif com tb, tumor, histoplasmose, por isso história é importante
Clínica da criptococose disseminada
- Meningoencefalite aguda ou crônica, com papiledema, cefaleia, rigidez de nuca, paralisia dos pares cranianos
- Risco em HIV
- 70-90%: febre, cefaleia, letargia, amnesia
- 10%: lesões cutâneas
- 5%: lesão em vértebras, pelve, crânio, costelas
Diagnóstico da criptococose
- Exame direto: escarro, LBA, líquor e biópsia pulmonar
- Cultura: de preferencia no material da biópsia
- Sorologia: prova do látex - pesquisa de antígenos no soro
Que grupo de pcts com criptococose não devem ser tratados?
Portadores de bronquite crônica com fungo isolado no escarro, assintomáticos e com RX tórax normal
Qual o ttmto da criptococose
Anfoterecina B e/ou fluconazol, dependendo do estado imunológico, comorbidades e presença ou não de meningoencefalite.
Epidemiologia da aspergilose
- Fungo encontrado em matéria orgânica decomposta
- Espécies termorresistentes foram isoladas em material de nebulização de hospitais
- Gravidade da infecção depende da qtdade de esporos inalados e estado imunológico da pessoa
- Não causa doença em imunocompetentes
- espécis de aspergilos: fumigatus, niger, flavus
Qual o grupo de risco da aspergilose?
- Fibrose cística
- Transplantados de MO ou órgão sólido
- Neutropênicos graves
- HIV positivo
Aspergilose broncopulmonar alérgica - definição
- Relacionada a asma, fibrose cística
- Deficiência na depuração ciliar e função fagocitária dos macrófagos
- Bronquiectasias
- Impactação da mucosa brônquica, pneumonia eosinofílica, bronquiolite crônica ou exsudativa
- Diagnóstico é mais frequente na idade adulta
- Quadros alérgicos
Quadro clínico da ABPA
- Adinamia
- Febre
- Escarro mucopurulento
- Hemoptise
- Suspeitar na ausência de melhora de descompensação da asma com atb
Qual a evolução natural na ABPA?
- Fase aguda: IgE alto, eosinofilia. rs alterado
- Fase de remissão: diminuição do ige, rx normal
- Fase de exacerbação: línica igual da fase aguda, ige normal ou elevado, rx com infiltrado
- Fase de asma corticoide dependente: asma persistente e grave
- Fase de fibrose ou estágio terminal: dispneia grave e cianose, rx com bronquiectasia, fobrose, cavidades
Imagem na ABPA
- RX de tórax: infiltrados pulmonares transitórios, bronquiectasias centrais. pior em lobos superiores
- TCAR (mais sensível): ilfiltrados, bronquiectasias centrais cilíndricas, císticas ou varicosas
Diagnóstico da ABPA
- Suspeita de ABPA
- Fazer teste cutâneo com antígeno do fungo
- Se positivo, fazer sorologia
- 1 ou 2 sorologias negativas: repetir sorologia
- 4 sorologias negativas: descartar BAPA
- Priciptinas positivas, IgE total > 400, IgE do AF > 0,34, fecha diagnóstico
- Fazer TCAR para avaliar bronquiectasia central, que é um fator prognóstico
Ttmto da ABPA
- Corticoide
- Itraconazol
Aspergilose intracavitária (bola fúngica ou arpergiloma)
- Colonização de uma cavidade pulmonar preexistente por A. fumigatus
- Hemoptise
Diagnóstico do aspergiloma
- RX de tórax ou TCAR: cavidade, em geral no terço superior dos pulmões, contendo massa arredondada em seu interior, com sinal do aéreo crescente. Massa se move com mudança de decúbito
- Sorologia positiva na reação de imunodifusão dupla confirma o diagnóstico
Tratamento do aspergiloma
- Não há ttmto medicamentoso
- Cirurgia é indicada nos casos de hemoptise com ressecção da área pulmonar. Se houver urgência e vigencia de sangramento, embolizar art brônquica antes da cirurgia
Aspergilose pulmonar crônica necrotizante - definição
- Pouco frequente, evolução lenta
- Destruição progressiva do parênquima pulmonar
- > 60 anos, DM, AR, espondilite anquilosante, corticoterapia prolongada, DPOC, sarcoidose, pneumoconiose, tb prévia
Quais os padrões histológicos da APCN?
- Pneumonia necrotizante com gangrena pulmonar
- Cavidade granulomatosa bronquiectásica com invasão de parenquima
Diagnóstico da APCN?
- RX e TCAR: lesões em lobos superiores com evolução para cavidade e abscesso por necrosse tissular. semelhante a tb
- Sorologia positiva na reação de imunodifusão dupla
Tratamento da APCN
- Anfoterecina B por 1-2 semanas
- Frequentemente é necessária cirurgia dps daa anfo
- Itraconazol VO ou voriconazol entre 4-24 semanas
Aspergilose invasiva - definição
- Doença grave com elevada mortalidade
- Pcts com imunodepressão severa, tipo transplantados, neutropenia grave e prolongada, portadores de HIV com CD4 < 100
Quadro clínico da aspergilose invasiva
- Tosse seca ou produtiva
- Dor pleurítica
- Febre alta que não cede com atb
- lesões no SNC, fígado, rim, tireoide
- Falência multipla de orgaos é possivel
Diagnóstico da AI
- RX tórax: padrão miliar ou reticulonodular ou cavitaç~ies
- TCAR: infiltrados segmentares ou lobares na fase mais precoce. sinal do halo, nódulos cavitados (sinal do crescente aereo)
- Sorologia: baixa sensibilidade e especificidade
- Galactomanana: exame de escolha. técnica elisa sandwich
- Exame direto e cultura: diagnóstico definitivo é obtido em amostra de tecido com invasão fúngica e cultura positiva.
Tratamento da AI
- Voriconazol EV
OU - Anfoterecina B IV seguido de itraconazol VO
