Derrame Pleural Flashcards
Tipos de derrame pleural?
- Transudatos
- Exsudatos
- Empiema: infecção no espaço pleural
- Hemotórax
- Quilotórax: linfa rica em quilomícrons no espaço pleural (trauma de ducto torácico)
Principais etiologias de derrame pleural tipo transudato?
- Insuficiência cardíaca
- Cirrose hepática
- Síndrome nefrótica
- Diálise peritoneal
- Hipotireoidismo
- Atelectasia aguda
Principais etiologias de derrame pleural tipo exsudato?
- Derrame parapneumônico
- Infecções pleurais
- Câncer
- Embolia pulmonar
- Colagenoses
- Asbestose
- Doenças pancreáticas
- Uremia
- Sarcoidose
Quais os sintomas pela presença de líquido no espaço pleural?
- Dor torácica
- Dispneia
- Tosse
- Limitação da expansibilidade torácica
Exame físico do derrame pleural?
- Inspeção: abaulamento do hemitórax (se mt volumoso), desvio do ictus cordis e traqueia, redução da expansibilidade torácica.
- Palpação: redução ou ausência de FTV
- Percussão: macicez ou submacicez
- Ausculta: MV reduzido ou abolido, atrito pleural (fase de pleurite, início ou final da inflamação)
Quais as principais drogas que causam derrame pleural?
- Nitrofurantoína
- Amiodarona
- Metotrexato
- Beta-bloqueadores
- Procarbazina
- Clozapina
normalmente formam líquidos ricos em eosinófilos
Quais as incidências de radiografia de tórax solicitar?
- PA: parábola de Damoiseau, deslocamento da traqueia e coração para o lado oposto.
- Perfil
- Incidência de Laurell: decúbito lateral com raios horizontais. Boa para detectar derrames septados (TC e USG são melhores).
Apresentações atípicas de DP no RX de tórax?
- Derrame infrapulmonar ou subpulmonar: não apaga seio costofrênico
- Derrame loculado: líquido encapsulado em qualquer ponto dos campos pleuropulmonares
- Loculação entre as cisuras: líquido encapsulado na cisura horizontal ou oblíqua, formando imagem semelhante a uma massa, sendo elíptica na incidência lateral
Utilidade da USG no estudo do derrame pleural?
- Quando radiologia deixa dúvidas quanto a presença e localização do DP
- Pode ser feito a beira do leito
- Ajuda na toracocentese
Quando indicar uma toracocentese diagnóstica?
- DP unilateral > 1cm em RX de tórax em decúbito lateral;
- DP com doença de base compatível (ex. ICC), afebril e sem dor torácica, com evolução por mais de 3 dias.
Nesse segundo caso, se for < 3 dias, optar por promover uma diurese antes
Roteiro diagnóstico do DP?
- Afastar causas como ICC, síndrome nefrótica, cirrose descompensada
- Toracocentese: borda superior da costela inferior. se não fizer diagnóstico:
- Repetir toracocentese e fazer biópsia com punção por agulha fina. se não chegar ao diagnóstico:
- Pleuroscopia ou cirurgia videoassistida. se não chegar ao diagnóstico:
- Toracotomia
Quando indicar toracocentese de alívio?
- Derrames pleurais volumosos e pacientes com dispneia em repouso.
Evitar remover mais que 1,5L subitamente, pelo risco de edema de reexpansão.
Como é feito o estudo do líquido pleural?
- No sangue, solicitar: ptns totais, LDH e albumina
- No LP:
- Aspecto do líquido: hemorrágico, leitoso, amarelo citrino, turvo
- Ptns totais
- LDH
- Albumina
- Glicose
- pH
- Celularidade total e diferencial
- Culturas
- Citologia oncótica (suspeita de neoplasia)
- ADA, PCR pra BK, baciloscopia/cultura pra BK (na suspeita de tuberculose)
- Triglícerídeos (na suspeita de quilotórax)
- Amilase (se pct tiver pancreatite)
Critérios de Light?
- Relação ptnLP/ptnSangue: E - > 0,5; T - < ou igual 0,5
- Relação LDHpleural/LDHsangue: E - > 0,6; T - < ou igual 0,6
- LDH no LP > 2/3 do limite superior no soro: E - sim; T - não
a presença de qualquer critério caracteriza como exsudato
Abordagem se LP for transudato?
- Investigar ICC, síndrome nefrótica, cirrosse hepática, mixedema
Abordagem se LP for exsudato?
- cels > 1000
- Predomínio de PMN: pneumonia, empiema, TB pleural inicial, embolia pulmonar… avaliar ph, cultura, glicose, bacterioscopia
- Predomínio de MN: tuberculose, neoplasia, colagenose, embolia. avaliar ADA (>40), glicose, citologia oncótica, hematócrito
LP com predomínio de eosinófilos é sugestivo de?
- Neoplasias
- Derrame por drogas
- Parasitoses
- Exposição ao asbesto
- Presença de sangue ou ar na pleura
- Pneumonia eosinofílica
Causas de glicose baixa (<60) no LP?
- Pneumonia
- Neoplasia
- TB
- Pleurite reumatoide
- Síndrome de churg-strauss
O que o ph abaixo de 7,2 indica em derrames parapneumônicos e neoplásicos?
- Parapneumônico: necessidade de drenagem do fluido, mesmo sem pus
- Neoplásico: péssimo prognóstico
O que o LDH no LP sugere?
LDH correlaciona-se com o grau de inflamação pleural, devendo ser medido toda vez que uma nova amostra for colhida.
O aumento progressivo indica maior inflamação, devendo ser pesquisado um diagnóstico definitivo imediatamente. Se diminuir, a abordagem pode ser menos agressiva.
Critérios para drenagem torácica?
- pH < 7,2
- LDH > 1000
- Glicose < 60
- Aspecto macroscópico de pus
- Isolamento microbiológico
- Piora clínica
- Derrames loculados
- Derrames de grandes dimensões e sintomáticos
Exames na tuberculose pleural?
- Bacicloscopia (sensibilidade 5-10%)
- Cultura para BK (sensibilidade de 30%)
- ADA
- Interferon gama (caro)
- geneXpert
- Biópsia de pleura é mandatória, sendo o padrão ouro
Se não for possível fechar o diagnóstico com a análise de tais parâmetros do LP, o que fazer?
- Avaliar possibilidade de embolia pulmonar
- Biópsia de pleura por agulha
- Toracoscopia (vídeo assistida)
- Biópsia pleural aberta
- Até 25% dos casos o DP pode ficar sem diagnóstico etiológico, sendo rotulados como pleurite inespecífica
Tratamento do DP?
- Dirigido a etiologia
- Pleurodese
O que é pleurodese?
- Fusão dos folhetos parietal e visceral por instilação de substâncias pelo dreno torácico (doxicilina, bleomicina) ou após abrasão mecânica ou instilação de talco durante a toracoscopia, gerando fibrose (esta sendo mais eficaz)
- Impede que pacientes com DP recidivante, como em metástases pleurais, não sejam submetidos a repetidas toracocenteses
Derrame pleural infeccioso - considerações
- Fase exsudativa
- Fase fibropurulenta
- Fase organizativa: septação e loculação do derrame, espessamento pleural.
quando chega a fase organizativa, é indicado fazer a toracoscopia.
se o pulmão estiver aderido à cavidade torácica, espessamento pleural e depósitos de fibrina, realizar desbridamento e lavagem da cavidade pleural com nacl.
DP parapneumônico simples x DPP complicado x empiema
- DPP simples: LDH < 1000; ph = 7,2; glicose > 40
- DPP complicado: LDH > 1000; ph < 7,2; glicose < 40
- Empiema: aspecto purulento, independe de achados laboratoriais
