Medycyna Ratunkowa 3 Flashcards
Zaburzenia gospodarki kwasowo - zasadowej: równanie Hendersona - Hasselbalcha
pH = 6,1 + log ([HCO3-] / 0,03x pCO2)
Zaburzenia gospodarki kwasowo - zasadowej: luka anionowa wzór
LA= [kationy]- [aniony]
norma: 8-12 mEq/l
Luka osmolarna: prawidłowa osmolalność płynów ustrojowych
280-295 mmol/kg H20
Luka osmolarna: osmolarność wzór
OO= 2x [Na+] + [glukoza] + [mocznik]
Luka osmolarna: definicja
to różnica między oznaczoną przez osmometr w warunkach lab osmolarnością osocza, a osmolarnością obliczoną wg wzoru
Luka osmolarna: norma
10
Luka osmolarna: podwyższone wartości
świadczą o obecności w osoczu dodatkowych sub osmotycznie czynnych niż elektrolity, glukoza i moczniknp:
- alkohol
- menatnol
- glikol etylenowy
- aceton
- salicylany
Nadmiar zasad: def i norma
określa, ile kwasu jest potrzebne do osiągnięcia prawidłowego pH krwi
norma: -2,3 do +2,3 mEq/L
w związku z tym wartości powyżej normy wskazują na zasadowicę nieoddechową;
wartości poniżej normy - KWASICA nieoddechowa
Kwasica: wpływ na organizm
- przesunięcie krzywej dysocjacji hemoglobiny w prawo -> mniejsze powinowactwo Hb do tlenu
- hiperkaliemia redestrybucyjna
- zmniejszenie zdolnośco wiązania wapnia z albuminą -> wzrost wapnia zjonizowanego
- nasilenie wentylacji płuc
- działanie inotropowe ujemne na mm sercowy
- rozszerzenie naczyń tętniczych
Zaburzenia gospodarki elektrolitowej: Na norma
- główny kation przestrzeni zewnątrzkomórkowej
N: 135-145 mmol/l
Zaburzenia gospodarki elektrolitowej: hiponatremia podział
łagodna 130 - 134
umiarkowana 125 - 129
ciężka < 125
Zaburzenia gospodarki elektrolitowej: hiponatremia, podział ze względu na osmolarność osocza
- hiponatremia hipotoniczna
- hiponatremia izotoniczna
- hiponatremia hipertoniczna
Zaburzenia gospodarki elektrolitowej: hiponatremia hipotoniczna
- Najczęściej !
- niski sód powoduje zmniejszoną osmolarność osocza
podział hiponatremia hipotoniczna z: - Hipowolemią
- Izowolemią
- Hiperwolemią
Zaburzenia gospodarki elektrolitowej: hiponatremia hipotoniczna z hipowolemią
utrata wody i sodu, uzupełnianie strat płynowych płynami bezelektrolitowymi:
- nadmierne pocenie się
- wymioty, biegunka.
- diuretyki - tiazydowe
- ucieczka płynów do przestrzeni trzeciej
Zaburzenia gospodarki elektrolitowej: hiponatremia hipotoniczna z izowolemią !
- Najczęsicej
- SIADH!!!
- niedobór GKS
- polidypsja pierwotna
- długotrwała dieta ubogosodowa
- ciężki, długotrwały wysiłek fizyczny
- niedoczynność tarczycy
- mutacje aktywujące receptora V2 lub akwaporyny 2
Zaburzenia gospodarki elektrolitowej: hiponatremia hipotoniczna z hiperwolemią
- “z rozcieńczenia” - przewlekła niewydolność serca, marskość wątroby z wodobrzuszem, obrzęki nerczycowe
- upośledzenie wydalania wolnej wody -> AKI, przewlekła choroba nerek
Zaburzenia gospodarki elektrolitowej: Hiponatremia izotoniczna lub hipertoniczna
wzrost st. w osoczu elektrolitów -> woda do przestrzeni pozakomórkowej
- ciężka hiperglikemia -> najczęstsza przyczyna
- wlew iv mannitolu
- wchłanianie do krwi glicyny, glicerolu, sorbitolu
Hiponatremia: obraz kliniczny
- zab koncentracji, czynności poznawczych i równowagi
- nudności i wymioty
- ból głowy
- splątanie
- nadmierna senność
- drgawki
- śpiączka
Hiponatremia: podział ze względu na czas rozwijania się
- ostra -> czas trwania <48h
2. przewlekła > 48h
Hiponatremia: leczenie
jeśli 125-130 to ograniczamy podaż wody, chyba że objawy obrzęku mózgu to leczymy !
jeśli sód < 125 to powoli zwiększamy sód do 130 (NaCl iv 150 ml 3% r-r w ciągu 20 min, następnie kontrola sodu i ewentualnie powtórzyć), a następnie dążymy do normalizacji natremii przez ograniczenie podaży wody i stosowanie normalnej diety z sodem i białkiem.
Hiponatremia: powikłania zbyt szybkiego leczenia
Zbyt szybkie wyrównanie hiponatremii, powoduje ze płyn pozakomórkowy staje się hipertoniczny -> odwodnienie komórek nerwowych -> OSMOTYCZNY ZESPÓŁ DEMIELINIZACYJNY:
a. nagłe porażenie czterokończynowe
b. objawy rzekomoopuszkowe
c. zab zachowania
d. śpiączka
e. porażenie mm oddechowych
Hipernatremia: wartości
> 145 mmol/l
Hipernatremia: w zależności od zawartości sodu w ustroju
z prawidłowym Na ( utrata samej wody)
z zmniejszonym Na (utrata płynów hipotonicznych)
ze zwiększonym Na (nadmierna podaż sodu)
Hipernatremia: leczenie
podawanie płynów pozbawionych efektywnych osmolitów
Im krócej powstawała hipernatremia, tym szybiej powinniśmy ją korygować:
w ostrej w pierwszej dobie nie więcej niż 1 mmol/l/h
a przewlekła 0,5 mmol/l/h
Potas: czynniki powodujące przechodzenie potasu do przestrzeni wewnątrzkomórkowej:
- insulina
- aldosteron
- zasadowica
- pobudzenie rec beta2
Potas: czynniki powodujące przechodzenie potasu do przestrzeni zewnątrzkomórkowej:
- kwasica metaboliczna
- rozpad komórek
- pobudzenie rec alfa
Hipokaliemia: wartości
- Najczęstsze zab elektrolitowe w praktyce klinicznej
- < 3,5 mmol/l
- ciężka < 2,5 mmol/l
Hipokaliemia: obraz kliniczny
- zab rytmu serca
- niedrożność porażenna jelit
- zatrzymanie moczu
- rabdomioliza
- osłabienie siły mięśniowej
- kurcze dolnych kończyn
- parestezje
- nadpobudliwość nerwowa
- apatia
w EKG: - obecność zał U
- spłaszczenie T
- zmiany odc ST
- wydłużenie PQ i QRS
- zaburzenia rytmu
Hipokaliemia: leczenie
KCl rozpuszczony w r-r 5-10% glukozy z insuliną krótkodziałającą, max prędkość infuzji potasu to 20 mmol/h,
W stanach zagrożenia życia:
- 20 mmol podczas pierwszych 10 min
i 10 mmol w ciągu kolejnych 5-10 min
dawka zależy od obrazu klinicznego oraz EKG
- uzupełnianie drogą doustną
- oporność na leczenie hipokaliemii może być efektem niedoboru magnezu
Hiperkaliemia: info ogólne
potas > 5,5
- Najbardziej niebezpieczne zaburzenie elektrolitowe
- ZATRZYMANIE KRĄŻENIA
Hiperkaliemia: podział
łagodna: 5,5 - 5,9
Umiarkowana: 6,0 - 6,4
Ciężka: > 6,5
Hiperkaliemia: leki mogące wywołać hiperkaliemie
- ACEI/ARB
- spironolakton
- suplementy potasu
- NLPZ
- trimetoprim
- beta blokery
- cyklosporyna
- digoksyna
- inh reniny
- takrolimus
- amiloryd
- heparyna
Hiperkaliemia: obraz kliniczny
- nie ma związku między nasileniem hiperkaliemii a obrazem klinicznym i EKG
- zaburzenia rytmu
- spadek siły mięśniowej
- osłabienie odruchów
- fascykulacje
- uogólnione drgawki
- apatia
- parestezje
- splątanie
Hiperkaliemia: zmiany w EKG
- wysoki, spiczasty załamek T
- skrócenie odstępów QT
- poszerzenie QRS
- spłaszczenie P
- wydłużenie PQ
- połączenie załamka S i T (SINUSOIDA)
- tachykardia zatokowa
- migotanie komór
- bradykardia
- asystolia
Hiperkaliemia: leczenie
10ml 10% roztworu chlorku wapnia lub 30ml 10% roztworu glukonolaktobionianu wapnia
Przesunięcie jonów potasu do komórek:
- 25g glukozy + 10j insuliny krótkodziałającej
- 10-20mg salbutamolu w nebulizacji
- 50 mmol NaHCO3 w przypadku kwasicy
Przyspieszenie eliminacji potasu z ustroju:
- 15-30g Calcium resonium
- 20-40mg furosemidu iv
- hemodializa
Norma wapnia całkowitego:
2,25 - 2,75 mmol/l
Hipokalcemia: przyczyny
- niewydolność nerek
- OZT
- niedoczynność przytarczyc
- polekowa: blokery kanału wapniowego, diuretyki pętlowe, bisfosfoniany
- zespół lizy guza
- rabdomioliza
- zespoły upośledzonego wchłaniania
Hipokalcemia: obraz kliniczny Jaskiniowiec
- parestezje
- drgawki
- tężyczka (światłowstręt, skurcz krtani, skurcz oskrzeli, skurcz tętnic)
- ręka położnika
- usta karpia
- ustawienie końsko-szpotawe kończyn dolnych
* objaw Chvostka - skurcze mm twarzy po uderzeniu młoteczkiem w nerw twarzowy
* objaw Trousseau = ręka położnika
* Objaw Lusta - po uderzeniu w nerw strzałkowy wspólny - skurcz mięśni strzałkowych
* Objaw Erba np prąd galwaniczny
Hipokalcemia: EKG
- wydłużenie QT
- odwrócenie zał T
- blok serca
- zatrzymanie krążenia
Hipokalcemia: leczenie
10-14ml 10% chlorku wapnia
- oporność na leczenie może być efektem niedoboru magnezu
Hiperkalcemia: przyczyny
- nadczynność przytarczyc
- nowotwór
- polekowa np diuretyki tiazydowe
- Zatrucie wit D - sarkoidoza
- długotrwałe unieruchomienie
Hiperkalcemia: obraz kliniczny
- senność, śpiączka
- odwodnienie
- hipotonia
- poliuria
- polidypsja
- ból brzucha
- zaparcie
- nudności, wymioty
Hiperkalcemia: EKG
- skrócenie QT
- wydłużenie QRS
- płaski zał T
- blok p-k
- zatrzymanie krążenia
Hiperkalcemia: leczenie
- forsowana diureza
- 0,9% NaCl iv ok 150-200 ml/h
- 1 mg/kg furosemidu iv - 200-300mg hydrokortyzonu iv
- 30-90 mg pamidronianu iv
Magnez: wartości
0,6-1,1 mmol/l
Hipomagnezemia: przyczyny
- utrata przez przewód pokarmowy
- poliuria
- niedożywienie
- alkoholizm
- zaburzenia wchłaniania
Hipomagnezemia: obraz kliniczny
- drżenie
- ataksja
- oczopląs
- drgawki
- tężyczka
- zaburzenia rytmu
- zatrzymanie krążenia
Hipomagnezemia: EKG
wydłużenie PQ i QT obniżenie odc ST odwrócenie zał T spłaszczenie zał T wydłużenie QRS torsade de pointes
Hipomagnezemia: może być przyczyną jakich innych zaburzeń elektrolitowych
hipokaliemii i hipokalcemii
Hipomagnezemia: leczenie
1g 50% siarczanu magnezu iv w ciągu 10-15 min
Hipomagnezemia: co robić przed każdym kolejnym podaniem siarczanu magnezu
- odruch kolanowy
- częstość oddechów
- diureza
Hipermagnezemia: przyczyny
- niewydolność nerek
- hipermagnezemia jatrogenna
Hipermagnezemia: objawy
- splątanie
- osłabienie siły mięśniowej
- osłabienie odruchów ścięgnistych
- depresja oddechowa
- hipotensja
- zatrzymanie krążenia
- zaparcie
- zatrzymanie moczu
Hipermagnezemia: EKG
- wydlużenie PQ I QT
- spiczasty załamek T
- blok p-k
Hipermagnezemia: leczenie
leczymy gdy Mg > 1,75 mmol/l 1,5-10 ml 10% chlorku wapnia iv forsowana diureza: 0,9%NaCl, Furosemid 1 mg/kg mc hemodializa wspomaganie oddechu
