Medycyna Ratunkowa 2 Flashcards
Wstrząs: podział
- Hipowolemiczny: krwotoczny lub odwodnienie.
- Dystrybucyjny: anafilaktyczny, septyczny, neurogenny -> w mechanizmie dylatacji naczyń.
- Obturacyjny: tamponada, odma prężna, zatorowość płucna.
- Kardiogenny: zawał serca, zaburzenia rytmu serca, dysfunkcja zastawek.
Wstrząs: klasyczna triada
- hipotensja (SBP < 90mmHg lub MAP < 70 mmHg)
- tachykardia
- skąpomocz < 500 ml/ 24h
Wstrząs: hipotensja, objaw wyprzedzający
Hipotonia ortostatyczna - spadek CTK po 3 min od przyjęcia pozycji stojącej o 20 mmHg ciśnienia skurczowego lub do wartości < 90 mmHg lub o 10 mmHg rozkurczowego z towarzyszącymi objawami.
Wstrząs: wskaźnik Allgowera
to iloraz częstotliwości rytmu serca (HR) i skurczowego ciśnienia (SBP)
HR/SBP
0,5 - osoby zdrowe
> 1 wstrząs
Wstrząs: pulsoksymetria przyczyny zaburzeń odczytu wyniku i norma
Norma: 95-88%
Przyczyny zaburzenia odczytu: hipotensja, wstrząs, artefakty ruchowe
Przyczyny zawyżenia wyniku SpO2: hemoglobina tlenkowowęglowa w zatruciu CO, Methemoglobinemia
Przyczyny zaniżenia wyniku SpO2: anemia, ciemny lakier na paznokciu, intensywna pigmentacja skóry, grzybica paznokci
Wstrząs: Poziom mleczanów
- wzrost jest wykładnikiem hipoperfuzji tkankowej
- często podwyższony zanim pojawią się jawne zmiany podstawowych parametrów życiowych
Wstrząs: diureza jako wskaźnik perfuzji narządów
> 1,0 ml/kg mc/h - prawidłowa diureza
0,5-1,0 ml/kg mc/h - obniżenie diurezy
< 0,5 ml/kg mc/h znaczne obniżenie diurezy
Wstrząs: rzut serca - norma, pomiar, kiedy obniżony i kiedy podwyższony
Norma: 4-8l/ min
- pomiar w echo dopplerem, cewnikiem Swana i Ganza lub metodą termodylucji przezpłucnej
Obniżony: wstrząs kardiogenny, obturacyjny i późne stadia hipowolemicznego
Podwyższony: dystrybucyjny, początkowe stadia w. hipowolemicznego
Wstrząs: ciśnienie zaklinowania
- w naczyniach włosowatych płuc
- norma: 4-12 mmHg
- pomiar cewnikiem Swana i Ganza
- ocena wolemii i obciążenia wstępnego lewej komory
- odpowiada za p w LP
- obniżone we wstrząsie hipowolemicznym i dystrybucyjnym
- podwyższone w kardiogennym
Wstrząs: ośrodkowe ciśnienie żylne (ocż)
- norma 8-12 mmHg
- pomiar cewnikiem założonym przez wkłucie centralne założone w żGG
- ocena wolemii i obciążenia wstępnego prawej komory
- obniżone we wstrżasie hipowolemicznym i dsytrybucyjnym
- podwyższone we wstrżasie kardiogennym
Wstrząs: VIP
V - wentylacja
I - infuzja - wypełnienie łożyska naczyniowego
P - presory - utrzymanie ciśnienia tętniczego i regulacja pracy serca
Wstrząs: płynoterapia
- krystaloidy zbilansowane
- początkowo ok 1500-2000 ml
Wstrząs: leki wazopresyjne, jakie i jak podajemy
- gdy hipotensja mimo płynów
- Noradrenalina / adrenalina/ dopamina
- w ciągłym wlewie
- przez cewnik centralny
Wstrząs krwotoczny: info ogólne
ciśnienie można trzymać az do utraty 30% krwi
- hipotensje wyprzedza hipotonia ortostatyczna
- spadek Hct, Hb i E zwykle po 1-3h
Wstrząs krwotoczny: stopnie
I - < 15% utraty krwi do 1 l
II - 15-30% do 1,5 l - już opóźniony nawrót kapilarny, skóra blada, początek objawów ! pobudzenie !
III - 30-40% do 2 l
IV - > 40% > 2l - BRADYKARDIA
Wstrząs krwotoczny: tamowanie krwawienia - opaska uciskowa
tylko w ostateczności !
- w zdarzeniu masowym
- w ograniczonych przestrzeniach w warunkach zagrożenia zewnętrznego
- nie dłużej niż 2h !
- krwotoki, których nie da się opanowac bezpośdrenim uciskiem
Wstrząs krwotoczny: płyny postępowanie
- do czasu dostępności KKCz
- krystaloidy zrównoważone (3-5 ml na 1 ml utraconej krwi -> 3-5: 1 )
- koloidy 1-1,5 ml na 1 ml utraconej krwi
- MAP > 65 mmHg
- hipotensja permisywna - przed zahamowaniem krwotoku, SBP 80-90 mmHg
Wstrząs krwotoczny: KKCz o ile powoduje wzrost Hb 1 j. i jakie docelowe wartości?
1j KKCz zwiększa st. Hb o 1 g/dl
docelowe st Hb 7-9 g/dl
Wstrząs krwotoczny: FFP, KKP, krioprecypitat
FFP - świeżo mrożone osocze KKP - Koncentrat krwinek płytkowych krioprecypitat KKP, gdy płytki < 50 000/ql KKCz : KKP: FFP 1:1:1
Wstrząs krwotoczny: kwas traneksamowy dawka
Dawka nasycająca 1g iv przez 10 min, następnie 1g przez 8h.
Wstrząs anafilaktyczny: etiologia
- pokarm - u dzieci !
- leki - dorośli !
- owady błonkokrzydłe
- lateks
- jodowe środki kontrastowe
- ukąszenie przez węża
- przetoczenie krwi i preparatów krwiopochodnych
- idiopatyczna
Wstrząs anafilaktyczny: kofaktory - czynniki sprzyjające
- wysiłek fizyczny
- alkohol
- oziębienie
- NLPZ
- ostre zakażenie
Wstrząs anafilaktyczny: pokarmy u dorosłych i u dzieci
u dorosłych: orzeszki ziemne i laskowe, ryby, skorupiaki i cytrusy
u dzieci: jaja kurze, mleko krowie, orzechy, ryby, pszenica, soja
Wstrząs anafilaktyczny: rozpoznanie
- jeśli nie wiemy czy mógł być alergen to musi być objaw skórny + co najmniej 1 z:
- niewydolność oddechowa
- spadek ciśnienia
Jeżeli podejrzewamy alergen to: muszą być 2 z poniższych:
- objawy skórne
- niewydolność oddechowa
- spadek CTK
- objawy ze strony ukł pokarmowego
Jeżeli znamy alergen to wystarczy spadek CTK.
Wstrząs anafilaktyczny: tryptaza mastocytarna
- główne białko ziarnistości mastocytów
- swoisty test pomagający potwierdzić rozpoznanie anafilaksji
- 3 próbki w odstępach czasowych
- nie jest powszechnie stosowany
Wstrząs anafilaktyczny: leczenie
- z objawami zagrożenia życia ! Adrenalina, domięśniowo, w 1/3 środkową przednio-bocznej powierzchni uda
0,01 ml/ kg -> 1mg/ml -> max 0,5 mg jednorazowo - dawkę można powtórzyć po 5 min jeśli brak poprawy i później dalej powtarzać co 5 min
Wstrząs anafilaktyczny: dawki adrenaliny u dzieci
> 12 lat, jak u dorosłych 0,5 mg im.
6-12 lat 0,3 mg im
niemowlak - 6 lat - 0,15mg
generalnie dawka 0,01 mg/kgmc.
Wstrząs anafilaktyczny: tlen
- jak najwcześniej !
- możliwie największe stężenie
- przez maskę z rezerwuarem
- wysoki przepływ > 10l/min
Wstrząs anafilaktyczny: płyny
jak najszybciej !
- 500-1000 ml w szybkim bolusie
- krystaloidy lub koloidy
u dzieci bolus płynowy 20ml/kg mc
Wstrząs anafilaktyczny: leki przeciwhistaminowe
- klemastyna 2mg iv
- antazolina 200 mg w 10 ml 0,9% NaCl iv
- chlorfenamina iv lub im
Wstrząs anafilaktyczny: sterydy
hydrokortyzon 200-400mg, następnie 100 mg co 6h
Wstrząs anafilaktyczny: leki rozszerzające oskrzela
- salbutamol nebulizacja lub iv
- ipratropium (nebulizacja)
- aminofilina (iv)
- magnez (iv)
Wstrząs anafilaktyczny: obserwacja
przez 8-24h - ryzyko fazy opóźnionej anafilaksji
Wstrząs anafilaktyczny: alergia na jad owadów błonkoskrzydłowych
- usunięcie żądła
- zimne okłady miejscowe
- leki przeciwhistaminowe
- GKS:
- miejscowo
- po jeśli duży lub długo utrzymujący się obrzęk
Wstrząs anafilaktyczny: adrenalina wskazania przy alergii na jad owadów
- użądlenie w okolicę głowy, szyi i języka
- brak poprawy po lekach dosutnych
- szybkie rozwijanie objawów ogólnych
Wstrząs anafilaktyczny: ukąszenie przez żmiję
- unieruchomienie ukąszonej kończyny i ułożenie jej poniżej poziomu serca
- założenie jałowego opatrunku w miejscu ukąszenia oraz przemycie rany wodą z mydłem
Wstrząs anafilaktyczny: ukąszenie przez żmiję - antytoksyna wskazania
obrzęk obejmuje ponad połowę ukąszonej kończyny narastający w ciągu 48h
- gwałtowanie narastający obrzęk w miejscu ukąszenia
- ukąszenie w okolicy szyi, twarzy, języka
- spadek ciśnienia tętniczego
- ból brzucha z wymiotami
- zaburzenia rytmu serca
- leukocytoza > 20 000
- hemoliza
- gwałtowanie narastające stężenie kinazy kreatynowej w surowicy.
Wstrząs septyczny: MODS
zespół dysfunkcji wielonarządowej - poważne zaburzenia czynności wielu narządów u osób z ostrą chorobą, niemożność utrzymania homeostazy ustrojowej bez interwencji leczniczej
Wstrząs septyczny: def
sepsa + hipotensja + st mleczanów > 2 mmol/l
Wstrząs septyczny: SIRS stare kryteria
temp < 36 lub > 38
HR > 90/min
częstość oddechów > 20 lub pCO2 < 32 mmHg
białe krwinki < 4000 lub > 12 000
Wstrząs septyczny: sepsa skala SOFA
- stanowi kryteria rozpoznania zaburzeń czynności narządów
- nagłe zwiększenie wyniku o > 2 pkt u pacjenta z zakażeniem wskazuje na sepse
- stosowana w prognozowaniu śmiertelności u pacjnetów OIT
Wstrząs septyczny: skala QUICK SOFA
- uproszczona
- stosowana przyłóżkowo
- służy do identyfikacji pacjentów z zakażeniami o potencjalnie niekorzystnym rokowaniu
< 15 w GCS
< 100mmHg SBP
>22 oddechy
jeżeli > niż 2 oznacza zagrożenie zgonem
Wstrząs septyczny: sepsa def
dysfunkcja narządowa (SOFA>2) + zakażenie
Wstrząs septyczny: sepsa etiologia i jatrogenne czynniki ryzyka
najczęściej Gram ujemne
- zak dróg oddechowych, następnie zak wewnątrzbrzuszne
Jatrogenne czynniki ryzyka:
- kaniule i cewniki donosowe
- cewnik w pęcherzu moczowym
- dreny
- wszczepione protezy i urządzenia
- mechaniczna wentylacja płuc
- żywienie pozajelitowe
- przetaczanie zanieczyszczonych płynów i preparatów krwi
Wstrząs septyczny: sepsa rozpoznanie
- bad mikrobiologiczne krwi
> 2 próbki krwi, w tym > 1 przez osobne nakłucie żyły + po jednej z każdego cewnika naczyniowego wprowadzonego przed > 48h
z wszystkich próbek należy wykonać posiew tlenowy i beztlenowy
Wstrząs septyczny: sepsa badania oceniające nasilenie dysfunkcji narządów
- gazometria krwi tętniczej i żylnej
- st. mlecznu
- bad hemostazy
- parametry czynności nerek i wątroby
Wstrząs septyczny: sepsa postępowanie w ciągu 1h
- oznaczyć mleczany
- pobrać krew na posiew
- antybiotyki o szerokim spektrum
- przetoczyć 30ml/kg krystaloidów
- leki wazopresyjne aby MAP>65mmHg
Wstrząs septyczny: antybiotyki
jak wstrząs to > 2 antybiotyki o szerokim spektrum iv np wanko, aminoglikozydy
Wstrząs septyczny: płynoterapia
krystaloidy (PWE lub 0,9% NaCl)
- dawka > 30 ml/kg
- w ciągu pierwszej godziny
Wstrząs septyczny: leki wazopresyjne
Noradrenalina ! 10-20 mikrog/min
Wstrząs septyczny: leki inotropowe
dobutamina - u chorych z objawami hipoperfuzji mimo przetoczenia właściwej ilości płynów i stosowania leku obkurczającego naczynia
2-20 mikrog/kg/min
Wstrząs septyczny: kontrola glikemii
wskazanie do insulinoterapii jeśli > 10 mmol/l (180mg/dl)
Wstrząs septyczny: profilaktyka przeciwzakrzepowa
heparyna 40mg/0,4ml
Skala Mallampatiego do intubacji
4-stopniowa
I - wszystko super
II - języczek widoczny częściowo, łuki podniebienne niewidoczne
III- języczek i łuki podniebbene niewidoczne
IV- podniebienie miękkie, języczek i łuki podniebienne niewidoczne
Propofol
- szybko i krótko działa
- nie ma działania przeciwbólowego
- powoduje spadek CTK, bradykardie i bezdechy
- po jednej dawce, powrót świadomości po 3-5 min
Etomidat
- silnie i szybko działający hipnotyk
- duży margines bezpieczeństwa
- w praktyce jako emulsja tłuszczowa
- zmniejsza zapotrzebowanie na tlen OUN i przepływ mózgowy
- niedostatecznie znosi reakcje na laryngoskopię i intubację dotchawiczą
- może powodować mioklonie i dyskinezy podczas wprowadzenia do znieczulenia
- hamuje czynność nadnerczy
- stosowane u chorych w hipotonii
- indukcja znieczulenia u chorych z duzym ryzykiem sercowo - nacz i u pacjentów geriatrycznych
Tiopental
- pochodna barbituranu
- do znieczulenia w NCH u pacjentów z podwyższonym ICP
Ketamina
- ma działanie przeciwbólowe !
- podnosi HR i BP
- podnosi ICP
- powoduje koszmary senne, oczopląs i stan kataleptyczny
- wzmaga wydzielanie gruczołów ślinowych
Znieczulenie podpajęczynówkowe:
- wysokie do Th5
- średnie do Th10
- niskie do L1
- blok siodłowy S1-S5
Znieczulenie zewnątrzoponowe:
- szyjne
- piersiowe
- lędźwiowe
- krzyżowe
Znieczulenie podpajęczynówkowe: def i wskazania
odwracalne przerwanie przewodnictwa w rdzeniowych korzeniach nerwowych po wstrzyknięciu środka znieczulającego do przestrzeni podpajęczynówkowej
- wywyołuje blokadę:
a. współczulną
b. czuciową
c. ruchową
zabiegi w obrębie kończyn dolnych, miednicy, krocz i podbrzusza i zabiegów położniczych
Przeciwwskazanie do znieczulenia podpajęczynówkowego
- brak zgody pacjenta
- zab krzepnięcia krwi
- sepsa i bakteriemia
- infekcje skóry w okolicy miejsca wkłucia
- hipowolemia lub wstrząs
- niektóre schorzenia neurologiczne np stwardnienie rozsiane
- niektóre schorzenia ukł krążenia
Znieczulenie zewnątrzoponowe: def
polega na przerwaniu przewodnictwa nerwowego przy wstrzyknięciu leku do przestrzeni zewnątrzoponowej
Znieczulenie zewnątrzoponowe: wskazania
- rozległe operacje brzuszne i torakochirurgiczne w znieczuleniu ogólnym
- zmniejszenie bólu w porodzie siłami natury
- analgezja pooperacyjna za pomocą cewnika zewnątrzoponowego
- analgezja pourazowa
- długotrwała analgezja opioidowa
- ostre zapalenie trzustki
Znieczulenie zewnątrzoponowe: powikłania
- podanie donaczyniowe lub podanie zewnątrzoponowej dawki do przestrzeni podpajęczynówkowej może spowodować ciężką reakcję toksyczną
- spadek CTK
- niezamierzone przebicie opony twardej igłą
- zatrzymanie moczu
- powikłania neurologiczne
Znieczulenie Obersta:
znieczulenie przewodowe palca polegające na podaniu środka znieczulającego po stronie przyśrodkowej i bocznej u podstawy palca
Blokada nerwów obwodowych: def
środek znieczulający w bezpośrednim sąsiedztwie nerwów, pni nerwowych czy splotów nerwowych
Blokada nerwów obwodowych: powikłania
- dotętnicze podanie analgetyku
- nakłucie tętnicy i powstanie krwiaka
- uszkodzenie nerwów
- ryzyko uszkodzenia opłucnej
Leki stosowane w analgezji przewodowej:
- lidokaina
- bupiwakaina
- ropiwakaina
