Médicaments en grossesse Flashcards
Quel % de patientes ont une prescription de médication pendant leur grossesse?
Plus de 45% (près de 90% vont prendre un Rx prescrit ou non)
Nomme un médicament utilisé en 1938 pour prévenir les fausses couches qui avait un effet tératogène important (adénocarcinome du vagin chez les filles exposées).
Diethylstilbestrol (DES)
Pourquoi utilisait-on le thalidomide dans les années 50 et 60? Quels étaient les effets de cette médication?
Il était utilisé pour ses effets hypnotiques et sédatifs chez les patients avec hyperémèse gravidarum.
Causait 20-30% d’anomalies structurelles (absense bras/jambes)
Vrai ou faux?
Pour évaluer si un médicament est sécuritaire en grossesse on peut le tester sur des souris en premier lieu.
Faux.
L’innocuité chez les animaux, n’assure par l’innocuité chez l’humain.
Quelles sont les molécules présentent dans le diclectin? Pourquoi l’utilise-t-on?
Doxylamine et pyridoxine
Utilisé pour soulagée les nausées et l’hyperémesis gravidarum. Permet d’éviter des hospitalisation pour dénutrition, déhydratation et vomissements importants.
Qu’est-ce qu’un agent tératogène?
Agent qui provoque un développement fœtal anormal: anomalies structurelles franches à anomalies fonctionnelles difficiles à reconnaître.
Comment sont classés les médicaments à risque en grossesse selon les risques identifiés dans la littérature scientifique?
A: Pas de risque
B: Pas de risque chez les animaux, mais pas d’étude chez les humains ou risque chez les animaux, mais pas de risque chez les humains.
C: Risque chez les animaux, mais pas d’étude chez les humains
D: Risque chez les humains, mais peut être utilisé selon risque/bénéfice.
X: Contre-indiqué peu importe le bénéfice escompté.
- Catégorie X à éviter mais il ne faut pas nécessairement empêcher l’utilisation des médicaments C et D si bénéfice important noté. La catégorisation est peu utilisée en pratique.
Ou peut-on aller chercher l’information sur le risque des médicaments en grossesse?
- CRAT
- Centre Image
- Grossesse et allaitement (Guide thérapeutique)
Quels sont les critères pour déterminer si un médicaments est tératogène?
- Exposition a eu lieu au moment critique du développement de l’organe ciblé
-2 épidémiologiques rigoureuses - Cas cliniques clairement décrits
- Exposition rare mène à une anomalie rare
- Résultats constants et même anomalie dans toutes les études
- Tératogénécité démontrée dans des études animales (critère non essentiel)
- Plausibilité biologique
Association temporelle ne signifie pas association réelle.
À quel moment dans le développement du foetus/embryon y a-t-il plus de risque de tératogénèse? (diapo importante pour le cours)
- Phase d’embryogénèse (3e à 8e semaine): période critique pour chaque organe
Autres phases:
Phase foetale: risque foetotoxique avec malformations mineures et anomalies fonctionnelles
Phase d’implantation et de prédifférenciation (20 premiers jours): tout ou rien, l’embryon survie et est normal ou fausse couche, risque tératogène faible.
Vrai ou faux?
Le risque tératogène pour chaque organe arrive à différents stade de la grossesse.
Vrai.
Le risque tératogène est à son maximum pendant le développement de l’organe à risque. Puisque les organes se développent selon une séquence précise, le risque n’est pas le même pour tous les organes au fil de la grossesse.
Nomme des facteurs qui affectent le risque de tératogénèse suite à l’exposition à un médicament spécifique.
- Moment de l’exposition (dépend du stade de développement des organes
- Demi-vie des médicaments, il faut 5 demi-vie pour éliminer 96% d’un médicament (si demi-vie longue, l’exposition peut déborder sur la phase embryonnaire)
- Susceptibilité génétique
- Durée d’utilisation et dose
- Caractéristiques du Rx (poids moléculaire, liposolubilité, ionisation, liaison protéique, voie d’administration et degré d’absorption)
Nomme des facteurs qui influencent l’absorption des médicaments en grossesse (selon changements physiologiques).
- Augmentation du temps de transit intestinal et diminution de la motilité digestive
- Augmentation du volume de distribution (plus d’eau et de masse graisseuse)
- Diminution de l’albumine et augmentation de la fraction libre des Rx.
- Augmentation du flot et du métabolisme hépatique
- Augmentation du flot rénal et de la filtration glomérulaire
- Augmentation marginal de l’absorption cutanée (par vasodilatation des vaisseaux)
- Nausées et vomissement qui peuvent diminuer l’absorption orale
Vrai ou faux?
Il est aussi tératogène de prendre un médicament par voir orale qu’en onguent.
Faux. Meilleure absorption PO qu’en onguent.
Vrai ou faux?
Un exposition à un médicament tératogène pendant une période critique mènera systématiquement à une malformation.
Faux.
Vrai ou faux?
Il existe une relation dose-risque dans pour les médicaments tératogène.
Vrai. On préconise donc d’utiliser les plus petites doses possibles et pendant le moins de temps possible.
À partir de quel poids moléculaire considère-t-on que le médicament a plus de risque de traverser le placenta? Quel est le mécanisme de passage transplacentaire?
Sous 500 daltons.
Les substances de poids moléculaires élevées ne traversent habituellement pas.
Mécanisme majoritaire: Diffusion passive
Autres mécanismes: diffusion facilité, transport actif, transport vésiculaire.
Nomme les principaux agents tératogènes et leur effet principal (important à savoir).
- Acide valproïque et carbamazépine: Anomalies SNC
- AINS: fermeture canal artériel, oligohydramnios
- Anticholinergiques: Iléus méconial
- Barbituriques, opiacées et benzo: syndrome de retrait
- Danazol: Masculinisation féminine
- DES: Adénocarcinome du col du vagin
- IECA: insuffisance rénale du nouveau-né, problème d’ossification crânienne, dysgénésie tubulaire rénale, anomalies cardiaques
- Méthotrexate: Malformations des membres, SNC, problème d’ossification du crâne
- Lithium: Anomalie cardiaque de type Epstein
- Misoprostol: Séquence de Moebium
- Phénytoïne: RCIU et anomalies SNC
- PTU et méthimazole: Goitre néonatal et hypothyroÇidie, aplasia cutis
- Rétinoïdes: malformations craniofaciales, cardiovasculaires et SNC
- ROH: Syndrome alcoolo-foetal (RCIU, anomalies SNC, anomalies craniofaciales, retard mental)
- Tétracyclines: Anomalies des os et des dents
- Thalidomide: Malformation des membres et des organes internes
- Warfarine: Anomalies du squelettes et SNC, syndrome de Dandy Walker
Outre les malformations, nomme d’autres risques des médicaments en grossesse pour le foetus.
- Imprégnation: effets thérapeutiques/indésirables de la molécule (bradycardie chez foetus de patiente qui prend des bêta-bloqueur)
- Sevrage
- Impact sur le développement à long terme
- Cancers futurs
Comment discuter avec les futurs parents des médicaments en grossesse? Quelles informations sont importantes à partager?
- Chercher l’information
- Vérifier les connaissances des patients
- Donner l’information juste
- Taux de malformation de base dans la population (3%)
- Discuter des bienfaits chez la mère si la médication est justifiée
- Respecter la décision prise
- Peu d’IVG sont médicalement justifiées
Sachant que le taux de base de malformations congénitales dans la population est de 3%? Quelles sont les causes principales de ces anomalies?
15-25% Génétique
2-3% infections maternelles
1-4% pathologies maternelles (ex diabète)
1-2% conditions mécaniques
20-25% hérédités multiactorielles (coeur, SNC)
50% étiologie inconnue
1% cause médicamenteuse !
Quelles sont les vitamines à prescrire chez toutes les femmes enceintes?
Multivitamines contenant de l’acide folique à débuter 2 à 3 mois avant la grossesse et à poursuivre durant toute la grossesse et l’allaitement.
Devraient contenir au moins 0.4 mg d’acide folique et 16-20 mg de fer
Quels sont les risques de déficit en acide folique pendant le grossesse?
- Fissures palatines
- Certaines malformations cardiaques
- Anomalies des membres inférieurs
- Anomalies du tube neural
- Évidences claires que la supplémentation en acide folique réduit le taux de malformations du tube neural
Nomme des facteurs de risque de déficience en acide folique pendant la grossesse. Comment supplémente on ces patientes?
Risque faible: 0.4 mg die, 3 mois pré-conception ad 4-6 semaines post-partum ou ad fin de l’allaitement
Risque modéré: 1 mg die, 3 mois pré-conception ad fin T1 et 0.4 mg - 1 mg ad 4-6 semaines post-partum ou fin allaitement
- Malabsorption
- ATCD anomalies sensibles au folate (coeur, membres, fissure oropalatine, voies urinaires)
- Rx inhibiteur du folate
- Diabète pré-grossesse
- Histoire familiale 1er ou 2e degré de malformation du SNC
Risque élevé: 4 mg die, 3 mois pré-conception ad fin T1 et 0.4 mg - 1 mg ad 4-6 semaines post-partum ou fin allaitement
- Patient ou conjoint atteint d’une malformation du SNC
- Un des conjoints avec un enfant atteint d’une malformation du SNC (grossesse antérieure avec anomalie)
Quels sont les médicaments inhibiteurs du folate?
- Anticonvulsivants (carbamazépine, acide valproïque, phénytoïne, primidone, phénobarbital)
- Metormine
- Méthotrexate
- Sulfasalazine
- Triamtérène
- Cholestyramine
Comment définit-on un déficit en fer chez une femme enceinte? et une anémie ferriprive?
Ferritine sous 30 mcg par L
Hb sous 110
Quelles sont les causes principales d’anémie en grossesse? Quel % des femmes sont touchées?
30% des femmes enceintes au Canada
Causes les plus fréquentes: dilutionnelle et ferriprive
Ddx d’anémie: déficit B12, hémoglobinopathie
Pourquoi traiter l’anémie ferriprive et la carence en fer en grossesse?
- Limiter les complications liées aux pertes de sang en grossesse
Carence en fer même sans anémie peu mener à:
- Transfusion sanguine
- Prématurité
- RCIU et petit poids de naissance
- Effet neurocognitif à long terme sur l’enfant
Comment dépister l’anémie en grossesse et comment la traiter?
- Dosage FSC et ferritine à 12 et28 semaines
- Répéter à 34 semaines PRN pour évaluer la réponse au traitement
Si Hb plus de 110 et ferritine sous 30 mcg/L: état ferriprive
Si Hb sous 110 et ferritine sous 30 mcg/L: anémie ferriprive
Si Hb sous 100 et ferritine plus de 30 mcg/L, bilan anémie (électrophorèse, B12, TSH, réticulocytes, folate, bilan martial complet)
Tx:
- Composé ferreux contenant 40-100 mg de fer élémentaire die (sulfate ferreux, gluconate de fer, fumarate ferreux, complexe poysaccharide-fer; attention, la dose du composé ferreux n’équivaut pas à la dose de fer élémentaire)
- À prendre q 2 jours si intolérance digestive ou constipation
- Lax-a-day 17 g PO die PRN si constipation
IV si échec PO, intolérance au tx PO ou anémie importante après 34 semaine de grossesse:
Fer-saccharose ou dérisomaltose ferrique (40-100 mg de fer élémentaire)
Comment traiter les brûlures gastriques et les reflux en grossesse?
Conseils de base:
- Repas légers, éviter les mets épicés, acides, gras et caféine
- Éviter de manger 3h avant de dormir
Tx médicamenteux:
- Anti-acide en vente libre contenant sel de magnesium, calcium ou aluminium
- Ranitidine 150 mg PO BID
- Omeprazole 20-40 mg die (IPP)
Comment traiter la constipation et les hémorroïdes en grossesse?
Conseil de base:
- Hydratation, exercice physique, diète riche en fibre
- Bains de siège et compresses si hémorroïdes
Tx médicamenteux:
- Suppléments de fibres comme psyllium ou inuline
- Docusate ou Lax-a-day
- Suppositiores de glycérines PRN si 3 jours sans selles
- Pommade de zinc pour hémorroïdes
Comment traiter les infections vaginales en grossesse?
Candidase (pas dangereux en grossesse, mais inconfortable):
- Traitements topiques ne sont pas contre-indiquées
- Fluconazole PO en 2e ligne car possiblement tératogène à dose de 400-1200 mg en T1. Pas de suivi nécessaire si 150 mg seulement.
Vaginose bactérienne (risque de rupture prématurée des membranes ou d’accouchement prématurée):
- Clindamycine et métronidazole sécuritaires à tous les trimestres
- Le métronidazole intravaginal pourrait être associé à travail prématuré.
Comment traiter les IVRS, la toux et le mal de gorge en grossesse?
Conseils de base: hydratation, repos
Tx médicamenteux:
- Acétaminophène à dose régulière sans danger
- Gargarisme d’eau salée ou pastilles pour la gorge
- Solution saline nasale
- Vaporisateur nasal comme xylométazoline ou oxymétazoline (max 3 jours)
- Éviter les décongestionnants avec pseudoéphédrine (risque de vasoconstriction des vaisseaux placentaires)
- Sirop de dextrométhorphane pour toux sèche
- Consulter si toux persistante avec expectorations et fièvre
Quels sont les risques de l’acétaminophène en grossesse?
Pas d’effet néfastes, sécuritaire à tous les trimestres, ne pas sous-traiter. Médicament antipyrétique et analgésique de première intention.
Attention à hépatotoxicité
Pas de lien démontré avec anomalies urogénitales et troubles neurocomportementaux (TSA, TDAH)
Quels sont les risques des AINS en grossesse?
Pourrait augmenter le taux de fausses couches au 1er trimestre
Augmentation du taux de malformations cardiaque
À proscrire après 28 semaines car peut mener à fermeture prématurée du canal artériel par effet sur les prostaglandines.
Ne pas donner pendant de longues périodes au 2e trimestre (on vise max 24-48h): risque de polyhydramnios (vasoconstriction rénale et cérébrale foetale)
Quels sont les risques des dérivés morphiniques et de la codéine en grossesse?
Pas d’augmentation du taux de malformation. Métabolisation rapide.
Attention au sevrage néonatal.
Codéine: Attention aux métabolisateurs rapides, augmentation de la morphine et risque d’intoxication du nouveau-né.
À éviter en fin de grossesse et en post-partum
On donne la plus petite dose possible et on évite d’utiliser des doses à long terme.
Quelles sont les patients à risque de pré-éclampsie? Quel traitement préscrire en prévention?
Facteurs de risque:
- IMCplus de 30
- Pré-éclampsie antérieure
- PMA
- HTA chronique
- Diabète pré-grossesse, lupus, maladie rénale, syndrome anti-phospholipide
- 2 critères et plus: grossesse géméllaire, nulliparité, 40 ans et plus
On traite avec de l’aspirine
Comment prescrire l’aspirine en prévention de pré-éclampsie?
Doit être débuté avant 16 semaines de grossesse
160 mg HS (importance de la prise au coucher)
On la cesse habituellement à 36 semaines sauf exception
- Selon étude ASPRE, réduit le risque de pré-éclampsie pré-terme de 62%
Dans quels cas prescrit-on de la progestérone à titre préventif dans les grossesses? Comment est-elle administrée?
Pour prévention du travail prématuré chez les patientes avec un col court ou ATCD de travail préterme.
Pas de recommandation pour avortement à répétition non expliqués, mais parfois fait en clinique.
Pas pour prévention primaire en grossesses géméllaire.
Administration par voie vaginal
Qu’est-ce que l’hyperémésis gravidarum? Combien de femmes seront touchées?
50-80% des femmes vont vivre de la nausée et des vomissements en grossesse.
0,3-3% vivront l’hyperémésis gravidarum
Vomissements incoercibles qui se caractérisent par une perte de poids, de la déshydratation et des déséquilibres électolytiques. Nécessite hospitalisation et mène à détresse importante chez la femme.
Quels sont les risque de l’hypothyroïdie en grossesse?
- Avortement spontané
- Travail pré-terme
- Bébé de petit poids
- Diminution du QI du bébé
Quel est le traitement de l’hypothyroïdie en grossesse?
Pré-gestationnelle:
Doubler la dose de levothyroxine 2 jours par semaine dès le début de la grossesse si hypothyroïdie pré-gestationnelle car besoins augmentent de 30% ; retour à la dose pré-grossesse après l’accouchement.
Gestationnelle (n’aurait pas d’impact pour développement neurologique du bébé):
Si TSH plus de 4: Lévothyroxine 50 mcg die
Si 2.5-4, considérer traitement si TPO +
Cesser la médication après l’accouchement et recontrôler TSH 6-8 semaines post-partum.
Comment traiter les infections urinaires en grossesse?
On traite toute bactériurie en grossesse car risques de PNA et PNA augmente le risque de travail préterme.
- Amoxicilline et céphalosporines à tous les trimestres.
- Fosfomycine: Sécuritaire à tous les trimestres, large spectre, unidose
- Nitrofurantoïne: risque théorique d’hémolyse chez enfant déficient de G6PD, mais ne justifie pas l’arrêt en grossesse
- TMP-SMX: possible risque tératogène en T1 sur SNC, cardiovasculaire et fente palatine, mais pas de risque si prise d’acide folique. Augmentation théorique de la bilirubine de bb si donné en fin de 2e trimestre
- Ciprofloxacine: pour infections résistantes ou compliqués, tératogène en grande quantité chez l’animal
Quelles sont les cibles et le traitement de l’hypertension en grossesse?
Cible: 140/90 (même plus 130/85)
Il n’est pas démontré que le traitement améliore les issues périnatales
Tx:
Labétalol (CI: asthme et RCIU)
Nifédipine (intéraction possible avec le sulfate de Mg - tocolytique)
Méthyldopa (sécuritaire pendant la grossesse mais peu utilisé)
Hydralazine (plus en tx aigu)
Hydrochlorothiazide (diminution du volume circulant chez la femme enceinte donc très peu utilisé en grossesse)
IECA sont contre-indiqués:
Augmentation des anomalies foetales de 3-7% au T1
Diminution de la perfusion rénale du foetus en T2 ou T3 (dysgénésie rénale, oligohydramnios, insuffisance rénale et mort foetale)
Craintes plus associées aux impacts en T2 et T3.
Quels sont les risque de l’épilepsie et des traitements anti-épileptiques en grossesse?
Une épilepsie mal contrôlée est plus néfaste pour le foetus et la mère que la médication anti-convulsivante.
Le risque tératogène est lié à la dose et à la polythérapie, mais il y a 2 à 3 fois plus de malformations avec les antiépileptiques que dans la population générale, pire pour les Rx de 1ère génération et plus encore pour l’acide valproïque.
Malformations rencontrées:
Cardiaques, SNC, fissure palatine, hypospadias, anomalies de réduction des membres.
On vise donc les plus petites doses possibles et une monothérapie.
Quels sont les antiépileptiques les plus sécuritaires en grossesse?
Lamotrigine (taux de malformation pas plus élevés que dans la population générale), levetiracetam, topiramate
Plus de risque avec les premières générations:
acide valproïque, phénytoïne, phénobarbital, carbamazépine.
Comment traiter l’épilepsie en grossesse?
- Discussion cessation médicamenteuse avec le neurologue si pas de convulsion x 1 an
- Réduction de la polythérapie à la monothérapie
- Privilégier lamotrigine ou levetiracetam
- Éviter acide valproïque
- Titration périodique de la dose libre pendant la grossesse
ACIDE FOLIQUE à plus fortes doses (au moins 1 mg)
Vrai ou faux?
Il est important de cesser les antidépresseurs dès le début de la grossesse.
Faux. Il est souvent plus nocif de cesser les antidépresseurs de façon subite.
Quels sont les impacts de la dépression non traitée sur la grossesse?
- Soins prénataux diminués
- Accouchement prématurés (20% plus de travail préterme chez patiente traitée ou non
- Petit poids de naissance
- Programmation foetale (développement à long terme)
- Capacités parentales affectées, surtout si dépression post-partum (attachement, capacités d’adaptation, etc.)
Quels sont les risque des ISRS en grossesse?
- Pour la plupart, pas de tératogénécité
- Très légère augmentation du risque de malformation cardiaque avec paroxétine si plus de plus de 25 mg die.
- Complications néonatales respiratories (tachypnée, tirage) et centrales (irritabilité, agitation, trémulation, hypertonie) transitoires chez 20-30% des nouveaux-nés
- Hypertension pulmonaire persistante peut être associé mais complication extrêmement rare.
Quels sont les risques des antidépresseurs tricycliques en grossesse?
Pas d’augmentation de risque de malformations majeures
Augmentration de 2x du risque de malformations cardiaque et du risque de convulsions foetales avec clomipramine
Retrait et réactions anticholinergiques (iléus et rétention urinaire) en lien avec dose en fin de grossesse
Quels sont les risques de anxiolytiques en grossesse?
Pas d’augmentation du risque de malformations majeures
Augmentation marginale du taux de fentes labiales et palatines si pris en T1
Imprégnation transitoire selon temps d’élimination du médicament (floppy infant syndrome)
Syndrome de retrait (rare): plusieurs heures à plusieurs semaines
Quels sont les risque du lithium en grossesse?
- Association avec malformation de Ebstein (pas démontré dans les nouvelles études, mais on doit faire une échographie cardiaque foetale si mère prend du lithium)
- Pas d’indication d’interruption de la grossesse
Quels sont les antidépresseurs de choix en grossesse?
Fluoxétine
Sertraline
Citalopram
Mais souvent on ne change pas l’antidépresseur si la patient est stable sur un antidépresseur avec peu de risque.
Si possible, diminuer la dose à la fin de la grossesse pour diminuer les effets néonataux.
Vrai ou faux?
On peut utiliser un ARA au lieu d’un IECA en grossesse pour traiter l’hypertension.
Faux. C’est également contre-indiqué.
Quel est le traitement des nausées et vomissements en grossesse?
1) Pyridoxine et doxylamine 2 co Hs, 1 co am et 1 co pm (ad 2 co QID)
2) Dimenhydrate PRN
3) Métoclopramide + antihistaminique
4) Chlorpromazine, prochlorpérazine ou prométhazine
5) Ondansetron (risque malformations oro-faciale donc à éviter en T1 selon Santé Canada)
6) Si reflux ou brûlement, ranitidine 1ere ligne ou oméprazole 2e ligne
7) Methylprednisolone IV en dernier recours
