Endocrinologie (DB + T4) Flashcards
Nomme certains mécanismes responsables de l’hyperglycémie.
- Diminution de la sécrétion d’insuline (principalement DB type 1, mais également DB type 2)
- Augmentation de la sécrétion de glucagon par les cellules alpha
- Augmentation de la production de glucose par le foie
- Dysfonctionnement des neurotransmetteurs
- Augmentation de la lipolyse
- Augmentation de la réabsorption du glucose
- Diminution du captage du glucose
- Diminution de l’effet incrétine
Vrai ou faux?
La glycémie est normale en pré-diabète.
Vrai.
On voit l’installation progressive de l’insulinorésistance, mais l’insulinosécrétion demeure suffisante pour maintenir une glycémie normale. La pathologie demeure réversible à ce stade.
Vrai ou faux?
Une des causes de diabète de type 2 est une diminution de la sécrétion de l’insuline car les cellules B du pancréas deviennent moins fonctionnelles.
Vrai.
Ce n’est pas le mécanisme principal (plutôt l’insulinorésistance), mais 50% des cellules B sont non fonctionnelles au moment du diagnostic du diabète de type 2.
Vrai ou faux?
Pour voir un bénéfice du traitement du diabète, il faut absolument maintenir l’HbA1c sous 7%.
Faux.
On voit des bénéfices importants dès qu’on fait diminuer l’HbA1c de 1%.
Avec une diminution de 1% de l’HbA1c, on diminue la mortalité du diabète de 21%, les complications microvasculaires de 37%, les infarcus de 14%, les amputation/MVAS de 43% et les AVC de 12%.
Une perte de poids de 5 à 15% permet également une amélioration des facteurs de risque cardiovasculaire (réduction HbA1c, réduction de la TA, augmentation des HDL)
Quels sont les critères diagnostics du diabète?
2 valeurs
- Glycémie à jeun (aucun apport calorique depuis au moins 8h) plus grand ou égal à 7,0 mmol/L
- HbA1c plus grand ou égal à 6.5%
- Glycémie 2h post 75g glucose plus grande ou égale à 11.1 mmol/L
- Glycémie aléatoire plus grande ou égale à 11.1 mmol/L
Pré-diabète:
HbA1c 6,0 à 6,4%
Intolérance au glucose:
Glycémie provoquée entre 7.8 et 11,0 mmol/L
Anomalie de la glycémie à jeun:
Glycémie à jeun entre 6.1 et 6.9 mmol/L.
Comment fait-on le dépistage du diabète?
On dépiste aux 3 ans chez les patients de plus de 40 ans ou aux 6 à 12 mois chez les patients à haut risque.
Glycémie à jeun ou HbA1c.
Si pré-diabète, dépister plus souvent.
Quelles sont les cibles de traitement du diabète de type 2?
Glycémie à jeun entre 4,0 et 7,0 mmol/L
Glycémie 2h post-prandiale 5,0-10,0 mmol/L ou entre 5 et 8 si difficulté à faire diminuer l’HbA1c et pas de rsique d’hypoglycémie
HbA1c plus petite ou égale à 7%
- Possibilité de personnalité la cible d’HbA1c à 8.5% pour les patients avec espérances de vie limitée, niveau élevé de dépendance fonctionnelle, MCAS associée à un risque élevé d’événement ischémique, multiples comorbidités, antécédent d’hypoglycémies graves récidivantes, non reconnaissance des hypoglycémies ou diabète de longue date avec difficulté à atteinte les cibles malgré des traitements intensifs avec insuline.
Vrai ou faux?
Il est possible d’obtenir une équivalence glycémique à partir de l’HbA1c.
Il est possible de prédire la glycémie moyenne d’un patient avec son HbA1c, mais ce sont des résultats distincts (HbA1c 8% = glycémie moyenne 10.2 mmol/L).
*Important de préciser au patient que HbA1c 9% n’est pas égale à glycémie moyenne de 9 mmol/L.
Nomme certaines différences entre diabète de type 1 et diabète de type 2.
Type 1 (10% des cas):
- Destruction auto-immune des cellules B du pancréas, souvent 90% de destruction au diagnostic
- Début de l’insulinothérapie immédiate
- Perte de poids rapide, polyurie, polydipsie (état catabolique à l’arrivée à l’urgence le plus souvent)
- Dx plus fréquent avant 20 ans
Type 2 (90%):
- Insulinorésistance et insulinopénie relative, seulement 50% de destruction des cellules B au diagnostic
- Traitement avec diète, exercices, HGO. Plus tard, possiblement insuline plusieurs années après le Dx.
- Détérioration surtout due à la destruction des cellules B.
- Surpoids ou obésité dans 80%, adiposité abdominale fréquente.
- Dx plus fréquent après 40 ans, souvent asx initialement.
Comment choisir le traitement médicamenteux du diabète de type 2?
- Débuter intervention axée sur le mode de vie +/- Metformin seul ou combiné.
- Viser à atteindre la cible dans les 3 à 6 mois après le diagnostic.
- Si HbA1c initiale au-dessus de 8.5%, envisager de débuter un autre HGO avec la metformine.
- Si hyperglycémie symptomatique avec décompensation métabolique, débuter insuline
Prioriser iSGLT2 comme 2e rx si néphropathie ou hospitalisations pour insuffisance cardiaque.
Prioriser antagonistes du récepteurs GLP-1 si événement cardiovasculaire majeur ou patient de plus de 60 ans avec facteur de risque (tabagisme, HTA traitée ou non, DLP, obésité abdominale).
Quel est le mécanisme d’action du metformin (biguanide)?
- Réduction de la production hépatique de glucose en inhibant la néoglucogénèse et la glycogénolyse via augmentation de AMPK (principal)
- Amélioration de la sensibilité à l’insuline via augmentation de la captation du glucose par le muscle via GLUT 4
- Retarde l’absorption intestinale du glucose
Comment est métabolisé le metformin (à titre informatif seulement)?
- Absorption lente à l’intestin grêle
- Élimination rénale via sécrétion tubulaire + éliminations dans les selles
- Non métabolisé
- Demi-vie de 6.2h (élimination complète en 24h)
Quelles sont les indications et les contre-indications du metformin?
Indications:
- DB type 2
- DB type 1 avec obésité et résistance à l’insuline élevée
Contre-indications:
- Acidoses métaboliques et histoire d’acidoses lactique (à arrêter les journées de maladie)
- IRC avec DFGe sous 15 cc/min; à ajuster en IRC (max 1000 mg die entre 30-45 et max 500 mg die si ente 15 et 30)
- Insuffisance hépatique (AST/ALT plus de 3x la limite supérieure de la normale)
Quels sont les effets secondaires du metformin?
- Diarrhées, nausées, malaise abdominal (ad 30%)
- Déficit B12 (ad 7%, à doser en début de traitement)
- Acidose lactique (rare)
- Pas d’hypoglycémie
Quels sont les effets bénéfiques du metformin?
- Effet neutre sur le poids
- Diminue l’HbA1c de 1.5% en moyenne
- Diminue risque de progression vers le diabète de 31% si pré-diabète
- Diminue mortalité cardiovasculaire de 38%
- Pas à l’examen, mais il existe une version longue action qu’on peut prendre une fois par jour, le glumetza
Nomme les deux catégories de sécrétagogues de l’insuline et une molécule dans chaque catégorie.
Sulfonylurés:
- Glyburide
- Gliclazide
Méglitinides:
- Répaglinide
Comment agissent les sécrétagogues de l’insuline?
Fermeture du canal K+ aux cellules B du pancréas sans signal d’hyperglycémie. Permet dépolarisation de la membrane et ouverture des canaux Ca2+ nécessaire à la libération de l’insuline.
Quelles sont les indications et les contre-indications du glyburide?
Indications:
- Diabète de type 2
Contre-indications:
- Diabète de type 1 (car risque d’hypoglycémies)
- Acidocétose/syndrome hyperosmolaire
- Maladie hépatique/ictère (métabolisme hépatique, 50% élimination bile)
- DFGe sous 60 (50% élimination rénale, à retenir)
- Grossesse/allaitement
Quels sont les effets secondaires du glyburide? Et ses effets bénéfiques?
Effets secondaires:
- Hypoglycémie (son action peut parfois perdurer plus de 24h, seul effet secondaire à réellement retenir)
- Peut augmenter le poids de 1.5 à 3 kg
- Dysfonction hépatique / ictère (cas isolés)
- Thrombocytopénie, leucopénie, agranulocytose (++rare)
Effets bénéfiques:
- Pas de bénéfice cardiovasculaire, mais pas néfaste non plus
- Diminue HbA1c 0.7 à 1.3 %
Quelles sont les indications et contre-indications du gliclazide?
Indications:
- Diabète de type 2
Contre-indications:
- Diabète type 1
- Insuffisance hépatique
- Traitement concomitant miconazole systémique ou oro-muqueux
- Grossesse/allaitement
- Peut être utilisé ad IRT! Mais attention au risque d’hypoglycémie augmenté si DFGe sous 45 cc/min.
Quel est l’avantage du gliclazide vs le glyburide?
Risque d’hypoglycémie beaucoup moindre qu’avec le glyburide (**à retenir)
Peut être utilisé ad IRT (mais plus d’hypo si DFGe sous 45), vs glyburide qui est contre-indiqué si DFGe sous 60.
Quels sont les effets secondaires du gliclazide?
- Hypoglycémies (risque moindre qu’avec glyburide)
- Prise de poids légère 1.5 à 3 kg
- Sensibilisation à l’insuline, augmentation de l’utilisation périphérique du glucose (à retenir)
- Propriétés antiplaquettaires
- Activité antioxydante
- Effets cardiovasculaires neutres
Quel est le mécanisme d’action du répaglinide (sécrétagogue - méglitinide)? Dans quel cas est-il le plus utile par rapport aux sulfonylurées?
Stimule un pic précoce d’insuline glucose dépendant
Agit récepteur différent du canal potassique que les sulfonylurées.
Action rapide et courte (3h, à donner avant les repas).
Intéressant pour gestion des glycémies post-prandiales. Plus de flexibilité, on omet la dose si on saute un repas.
* Pas de contre-indication en insuffisance rénale, puisqu’il est métabolisé exclusivement par le foie et excrété par la bile.
Quels sont les effets secondaire du répaglinide (sécrétagogue - méglitinide)?
Hypoglycémie (10%) et prise de poids (moindre que sulfonylurées pour les deux)
Qu’est-ce que l’effet incrétines? Comment agissent les analogues GLP-1 et les inhibiteurs de la DPP-4?
L’incrétine (GLP-1) est une hormone sécrétée en réponse au passage de glucose dans l’intestin par les cellules L du jéjunum et de l’iléon. Elle stimule la sécrétion d’insuline de sorte que la sécrétion d’insuline est plus grande lorsqu’on donne une charge PO de glucose que lorsqu’on le donne IV.
Les analogues des GLP-1 simule cet effet en agissant comme le GLP-1 naturel, mais résistant à la DPP-4 (qui inhibe le GLP-1).
Les inhibiteurs de la DPP-4 empêchent l’action de la DPP-4.
Rôles du GLP-1:
- Sécrétion d’insuline glucodépendante
- Diminution de la sécrétion de glucagon
- Ralentissement de la vidange gastrique (effet perte de poids)
- Diminue appétit et augmente la satiété (effet perte de poids)
Inhibiteur DPP-4
- Pas d’effet sur vidange gastrique et appétit/satiété.
Nomme certains inhibiteurs des DPP-4.
- Alogliptine
- Linagliptine (élimination biliaire, vs rénale pour les autres)
- Saxagliptine
- Sitagliptine (demi-vie plus de longue de 8 à 24h, plus puissant)
- J’ai écrit qu’il fallait juste retenir qu’il y avait 4 options… Mais j’était pas trop attentive à ce moment du cours.
Quels sont les avantages et inconvénients des inhibiteurs des DPP-4?
Avantages:
-Tous permis en IRC (sauf saxagliptine), mais doses à ajuster en fonction de la fonction rénale.
- Tous couverts RAMQ en combinaison avec Metformin, peuvent être prescrits BID
-
Inconvénients:
- Peu puissants (diminution de l’HbA1c seulement de 0.5 à 0.7%), effet limité par la sécrétion endogène de GLP-1
- Effet neutre sur le poids
- Effets secondaires: céphalées, arthralgies, augmentation des IVRS, rares pancréatites, steven johnson très rares
- ** Saxagliptine: augmentation de l’insuffisance cardiaque (reste sont neutres a/n cardiaque)
Contre-indications:
- Saxagliptine non recommandée si DFGe sous 30
- À utiliser avec prudence en insuffisance cardiaque, éviter saxagliptine
- Cirrhose B (saxagliptine) et C (les autres)
- ATCD hypersensibilité au médicament
Qu’est-ce que le liraglutide?
Peux-tu nommer certains avantages et inconvénients de ce médicament?
Oui!
Analogue GLP-1 injectable. N’est plus vraiment utilisé.
Avantages:
Perte de poids 3-5 kg
Pas d’hypoglycémie
Inconvénients:
Non recommandé si IRC sous 15cc/h
Titration lente pour diminuer les effets secondaires (nausées ad 30%)
Qu’est-ce que le dulaglutide?
Peux-tu nommer certains avantages et inconvénients de ce médicament?
Oui!
Analogue GLP-1 injectable.
Avantages:
- Perte de poids 3-5 kg
- Pas d’hypoglycémie
- Okay ad dialyse, mais peu d’expérience avec DFGe sous 15 (seul GLP-1 ok ad dialyse)
- Protection en prévention cardiovasculaire primaire
- Pas de manipulation d’aiguille nécessaire
Désavantages:
- Nausées +
Qu’est-ce que le semaglutide (ozempic)?
Peux-tu nommer certains avantages et inconvénients de ce médicament?
Oui!
Analogue GLP-1 injectable.
Avantages:
- Perte de poids 5-8 kg (plus puissant de sa catégorie)
- Pas d’hypoglycémie
- Peut diminuer HbA1c de 1.5-1.6%
- Meilleure tolérance GI
Désavantages:
- Non recommandé si DFGe sous 15
Qu’est-ce que le Tirzepatide (Mounjaro)?
Peux-tu nommer certains avantages et inconvénients de ce médicament?
Oui!
Premier analogue qui combine GIP et GLP-1.
Avantages:
- Pas d’hypoglycémie
- Diminution de l’HbA1c de 1.8 à 2.3% (plus puissant qu’Ozempic)
- Diminution du poids de 25-27 lbs
Désavantages:
- Non recommandé si DFGe sous 15
- Assurances privées seulement
Qu’est-ce que le sémaglutide oral (rybelsus)? Quels sont ses avantages et inconvénients?
Analogue du GLP-1 humain, premier GLP-1 PO, coformulé avec un activateur d’absorption (SNAC) qui améliore l’absorption à travers la barrière GI.
Avantages:
- Perte de poids 5-8 kg (idem Ozempic)
- Diminution HbA1c 1.5-1.8%
Inconvénients:
- Difficile à prendre (plusieurs particularité dans la prise, à prendre 30 min avant de manger, de boire ou de prendre un autre Rx PO, prendre avec 120 mL d’eau max)
- Non recommandé si DFGe sous 15
Effets secondaires et C-I des GLP-1
Effets secondaires:
- GI: N/V, diarrhée, surtout le premier mois (titrer lentement pour réduire l’effet)
- Cas rares de pancréatites (à éviter si pancréatites à répétition)
- Légère augmentation du pouls et de la TA
- Pas d’augmentation des cancers de la thyroïdes (il y aurait eu des cas de cancer médullaire chez le rat)
Contre-indications:
- Rétinopathie proliférative (risque aggravation avec chute importante de la glycémie)
- AP ou AF, tumeur médullaire de la thyroïde ou MEN2
- Pancréatites à répétitions
- IRC sous 15 (sauf dulaglutide)
Quelle molécule utilisée pour le contrôle du diabète est la meilleure pour la prévention cardiovasculaire? (pertinent pour l’exam)
Les GLP-1 sont les meilleurs pour la prévention cardiovasculaire, le sémaglutide étant le meilleur de sa catégorie (réduction 26% événements cardiovasculaires et 39% des AVC non fatals)
Vrai ou faux?
Il est utile d’ajouter un inhibiteur du DPP-4 pour potentialiser l’effet d’un analogue de la GLP-1.
Faux!
Les analogue de la GLP-1 résistent déjà à la DPP-4.
Il ne faut pas mélanger ces deux classes de molécules!
Quel est le mécanisme d’action des inhibiteurs du SGLT2?
Bloque réabsorption du glucose via SGLT2 (récepteur à grande capacité et à faible affinité présent dans les segments S1 et S2, filtrent 90% du glucose, à retenir)
- Au contraire, les récepteur SGLT-1 dont des transporteurs de glucose à petite capacité et à forte affinité.
Lorsque la glycémie dépasse 10 mmol/L, les récepteurs SGLT sont saturés et le glucose est excrété dans l’urine. La valeur de glycémie à laquelle ce phénomène se produit est appelée “seuil rénal du glucose” et elle se situe entre 10 et 11 mmol/L chez les sujets sains. Les inhibiteurs du SGLT-2 font diminuer ce seuil rénal.
Vrai ou faux?
Il existe des combinaisons des inhibiteurs du SGLT2 avec le Metformin.
Vrai.
Quels sont les avantages des inhibiteurs des SGLT2 dans le traitement du diabète?
- Meilleures molécules pour protection rénale (même si IRC)
- Diminution de l’HbA1c de 0.7 à 1.1% (moins efficace si IRC)
- Perte de poids de 1-4 kg, persiste avec le temps (moins efficace si IRC)
- Pas d’hypoglycémie
- Très bénéfique en insuffisance cardiaque, mais moins puissant que aGLP-1 pour la mortalité cardiovasculaire (demeure bénéfique même si IRC)
-Peuvent être utilisés en IRT (ajuster canagliflozin et empagliflozin) - Bénéfice volémie et TA même avec IRC
Quels sont les risques associés aux inhibiteurs des SGLT2?
- Effet diurétique (perte de 300-400 cc die)
- Risque de déshydratation, IRA (attention si IECA, ARA ou AINS)
- Rares cas d’hyperK (avec canagliflozin)
- Acidose euglycémique (donc à arrêter en cas de maladie aigue)
- Risque d’amputation (pas prouvé dans les nouvelles études, mais effet d’hypoperfusion donc cesser avec plaie ou nécrose active ad guérison)
- Infections urinaire
Quels sont les trois types d’insuline? Donne des exemples de molécules dans chaque catégorie.
(important de pouvoir associer les insulines à leur catégorie)
- Insulines prandiales
Ultra-rapides
- Glulisine
- Aspart ou Novorapid ou Trurapi (biosimilaire)
- Lispro ou Admelog (biosimilaire)
Rapides
- Humulin R
- Toronto - Insulines basales
- NPH, humulin N
- Levemir
- Lantus
- Basaglar (biosimilaire de lantus)
- Toujeo (biosimilaire de lantus et basaglar, plus haut dosage)
- Degludec (tresiba)
- Icodec - Insulines prémélangées (premier chiffre, proportion de rapide, second chiffre, proportion de lente)
- Humulin ou Novolin (30/70 ou 50/50)
- Humalog mix25, mix50
- Novomix 30
Pour les insulines suivantes, précise la durée avant le début d’action, le pic d’action et la durée d’action.
- Trurapi/Admelog/Humalog/ Novorapid
- Fiasp
- Humulin-R et Novolin
- Entuzity
Trurapi/Admelog/Humalog/ Novorapid
Début: 10-15 minutes
Pic: 1-1.5h
Durée: 3-5h
Fiasp
Début: 4 min
Pic: 0.5-1.5h
Durée: 3-5h
Humulin-R et Novolin
Début: 30 min (moins physiologique)
Pic: 2-3h
Durée d’action: 6.5h
Entuzity
Début: 15 min
Pic: 4-8h
Durée: 17-24h
Pour les insulines suivantes, précise la durée avant le début d’action, le pic d’action et la durée d’action.
- Humulin N, Novolin, NPH
- Toujeo, Basaglar, Tresiba
- Lantus
Humulin N, Novolin, NPH
Début: 1-3h
Pic d’action: 5-8h (risque hypo la nuit)
Durée: ad 18h
Toujeo, Basaglar, Tresiba
Début: 90 min
Pic: non applicable
Durée: basaglar 24h, tresiba 42h, toujeo plus de 30h
Lantus
Début: 90 min
Pic: non applicable
Durée: 24h
Qu’est-ce que l’insuline Toujeo, quels sont les avantages de cette molécule?
C’est une insuline ultra lente (glargine 300 U/mL), qui a une durée d’action de jusqu’à 36h.
Avantages:
- Elle continent plus d’unités par mL pour permettre des injections plus faciles aux patients avec des doses très élevées.
- Moins d’hypoglycémie, surtout nocture.
- Profil plus stable et prolongé que celui de l’insuline glargine 100 U/mL
Qu’est-ce que l’insuline Tresiba, quels sont les avantages de cette molécule?
Insuline ultra lente (degludec)
Avantages:
- Profil très plat et prolongé, pas de pic d’action, durée max 40h
- Stabilité des doses après 3-4 jours (attention à ne pas titrer trop vite)
- 30% mois d’hypoglycémie avec ultra lentes qu’avec lente (à retenir pour l’exam)
Qu’est-ce que l’insuline Fiasp, quels sont les avantages et particularités de cette molécule?
Insuline ultra-rapide
Avantages:
- Profil très rapide, peut être pris 2 minutes avant les repas, ad 20 minutes après le début du repas.
- Pharmacocinétique 2 fois plus rapide que Aspart (insuline rapide)
- Meilleur contrôle des glycémies post-prandiales
Pas remboursé pas la RAMQ donc rarement utilisé
Qu’est-ce que l’insuline Entuzity, quels sont les avantages et particularités de cette molécule?
Insuline R U-500 (insuline rapide à très haute dose)
Avantages:
- Schéma posologie 2 à 3 fois par jour.
- Permet d’administrer des hautes doses
- Remboursé RAMQ
Désavantage:
- Doit être administré environ 30 minutes avant les repas.
Qu’est-ce que l’insuline Awiqli (Icodec), quels sont les avantages et particularités de cette molécule?
Nouvelle insuline ultra-lente sur le marché.
Début d’action 15-18h, pic 2-4 jours et durée d’action 1 sem
Avantages:
- Une injection par semaine
- Pas plus de risque d’hypoglycémie
Désavantages:
- Non couvert
- À prescrire pour un type 2 chez qui ont commence une basale, pas chez un type 1, car ajustement de dose plus long.
Décrit les trois schéma insuliniques.
Quels sont les avantages et inconvénients de chacun?
- Insuline basale en monothérapie (souvent le premier en concomitance avec HGO)
- Une seule injection et un seul type d’insuline (plus simple pour les patients)
- Théoriquement une seule lecture de la glycémie pour ajustement, permet contrôle de la glycémie à jeun.
- Aucun contrôle post-prandial, nécessite un pancréas fonctionnel - a. Insuline basale plus (on ajoute une insuline prandiale au repas principal)
- b. Schéma basal-prandial
- Flexibilité quant au moment et à la quantité des injections
- Plus physiologique, ne nécessite pas un pancréas fonctionnel
- 2-4 injections die, plus de lectures de glycémie die
- Risque d’hypoglycémie - Insuline prémélangée BID
- Seulement 2 injections, une seule insuline
- Aucune flexibilité quant à la posologie ou au moment d’administration
- Le schéma doit évoluer au fil du temps, la plupart des patients vont finir avec un schéma basal prandial si on débute l’insuline.
À quel moment faut-il envisager un une intensification du traitement insulinique d’un patient (schéma basal à basal-prandial)?
- La glycémie à jeun du patient est dans sa cible, mais le taux d’HbA1c est toujours trop élevé.
- La glycémie à jeun est près de la cible, mais les mesures post-prandiales sont trop élevées
Comment choisir la dose d’insuline?
Basale:
- Débuter à 10 unités HS
- Continuer à titrer d’une unité chaque soir ad glycémie de 4-7 mmol/L avant le déjeuner, puis garder la dose stable.
Prandiale:
- 0.5 unités/kg total, 50% d’insuline prandiale, 50% d’insuline basale ou 2/3 prandiale et 1/3 basale
OU ajouter 10% de la dose d’insuline basale comme insuline prandiale à chaque repas
OU ajouter 5-10 unités d’insuline aux repas.
Pré-mélangée:
Dose d’insuline totale: 0.5 unités/kg, 2/3 de la dose le matin et 1/3 de la dose le soir, ou 5-10 unités BID.
Pour ajuster:
Insuline du coucher agit le matin (attention aux hypoglycémies la nuit, avec rebond le matin)
Insuline du déjeuner agit au diner
Insuline du diner agit au souper
Insuline du souper agit au coucher
Comment ajuster les hypoglycémiants oraux chez un patient qui débute un traitement avec de l’insuline?
Metformin: conserver
Sécrétagogues: conserver si seulement basal, cesser si multi-injection
DPP-4: conserver surtout si avec
Metformin
GLP-1: Conserver pour gestion du poids
SGLT2: Conserver mais attention pour risque d’acidose, surtout les jours de maladie.
Quels sont les symptômes d’hypothyroïdie?
- Intolérance au froid
- Perte de cheveux
- Apathie, léthargie, ralentissement psychomoteur
- Peau sèche
- Faiblesse, douleur musculaire
- Constipation
- Fatigue extrême
- Anomalies menstruelles (ménorragies)
- Bradycardie
- Prise de poids
- Oedème au visage et en périphérie
- Goître 30%
- Augmentation de la TA diastolique
Quelle est l’incidence de l’hypothyroïdie?
0.3-2% de la population
10 x plus de femmes que d’hommes
Nomme différentes causes d’hypothyroïdie.
- Maladie d’Hashimoto (Ac-anti-TPO)
- Iatrogénique (chirurgie, thérapie radioiodinique)
- Hypothyroïdie congénitale (agénèse ou dysfonction métabolique)
- Thyroïdite post-partum
- Médicamenteux (iode, goîtrogène)
- Maladie infiltration (hémochromatose ou sarcoïdose, ferritine élevée)
- Hypopituitarisme
- Tumeur hypothalamique
- Traumatisme
À quoi faut-il penser si on a une diminution de la T4L sans élévation de la TSH?
Insuffisance thyroïdienne d’origine central ou affection générale grave (euthyroid sick syndrome).
Vrai ou faux?
On dose plus souvent la T4 que la T3.
Vrai, le dosage de la T3 n’est pas recommandé, il est à la fois peu spécifique et peu sensible.
Comment traiter l’hypothyroïdie et ajuster le traitement?
Lévothyroxine (synthroid)
Sujet de moins de 50 ans en santé:
- Débuter à 1 mcg/kg/jour
- Dose d’équilibre atteinte en 6-8 semaines (1.5 à 1.7 mcgkg/jour en moyenne)
Nomme des situations où il faut ajuster le traitement de l’hypothyroïdie? Comment fait-on ces ajustements?
Femme enceinte:
- Les besoins en lévothyroxine augmentent de 25 à 50%
- Majoration progressive des doses au cours de la grossesse (à débuter dès le début)
Sujet agé ou coronarien:
- Augmentation plus progressive, paliers de 12.5 mcg ou 25 mcg max q3-4 semaines.
Si hypoT4 secondaire à surcharge iodée:
- Amiodarone et prescription transitoire de levothyroxine ad désaturation.
Interaction médicamenteuses:
- Prendre à distance de Fe, Ca, sulfacrate, Al, cholesthyramine, soja
- Augmenter la dose si phénobarbital, carbamazépine, rifampicine, phénytoïne, sertraline, chloroquine (augmentation de la clairance)
- Augmenter dose en grossesse ou tx oestrogène (COC, HRT) car augmentation de la liaison aux protéines de transport (TBG)
- Le moment de la prise n’interfère pas avec le dosage.
Comment fait-on le suivi des patients traités pour hypothyroïdie?
- S’assurer de la disparition des signes d’hypothyroïdie et rechercher les signes d’intolérances (tachycardie, tremblements)
- Surveiller TSH q4-6 semaines après début ou modification de la dose
- Surveiller TSH q6-12 mois chez les jeunes patients compliants au traitement.
** Pas utile de surveiller la TSH si hypothyroïdie hypophysaire. On suit plutôt la T4L (à maintenir dans la partie haute de la N) et la T3L (à maintenir dans la zone inférieure)
Nomme des traitements alternatifs de l’hypothyroïdie qui ne sont pas la lévothyroxine.
LT3 liothyroxine sodique
- Peu utilisé, index thérapeutique étroit, non recommandé si maladie cardiovasculaire
Extrait thyroïdien lyophilisé
Honnêtement ça semble peu pertinent.
Comment traiter l’hypothyroïdie subclinique? Qui devrait-on traiter et pourquoi?
Hypothyroïdie subclinique: TSH à la limite supérieur de la normal (10) avec T4 normale.
4-15% de la population. La plupart des patients sont asymptomatiques mais cette maladie peut augmenter le risque cardiovasculaire, l’insuffisance cardiaque et la DLP. De plus, le risque de progresser vers une hypoT4 vraie est de 2-4% par année (4.3% si anti-TPO).
- Répéter le dosage dans 2-3 mois pour confirmer.
- Traiter les patients avec:
- TSH plus grande ou égale à 10
- Patient de moins de 65 ans avec TSG 7-9.9 (suggérer tx)
- Symptomatique
- TPO +
- Goître
- Infertilité
- Dyslipidémie
25-50 mcg avec suivi q6 sem, augmentation de 12.5-25 mcg à la fois
- On vise TSH 0.5-3 et 3-6 chez plus de 65 ans
Quels sont les symptômes de l’hyperthyroïdie?
- Intolérance à la chaleur
- Cheveux fins
- Flushing
- Goître
- Tachycardie, palpitations
- TA systolique augmentée
- Dyspnée
- Perte de poids, appétit augmenté
- Diarrhées
- Tremblements
- Aménorrhée
- Anxiété, insomnie, irritabilité
- Diaphorèse
- Lid lag, fixité du regard)
Graves:
- Orbitopathie dans 30% des cas (diplopie, diminution de l’acuité visuelle et de la vision des couleurs)
- Mixoedème pré-tibial
Quelles sont les étiologies de l’hyperthyroïdie?
- Maladie de Graves-Basedow
Maladie autoimmune,plus fréquence chez les femmes de 30-60 ans - Goitre multinodulaire toxique
- Nodule toxique
- Thyroïdite (silencieuse, de quervain - associée à douleur, médicamenteuse (lithium et amiodarone), post-partum
- Sur-traitement de l’hypothyroïdie
- apports excessifs d’iode induisant phénomène de Jod Basedow (amiodarones, algues, produits de contraste)
- Adénome hypophysaire thyréotrope, thyroïdite radiques, autres causes moins fréquentes
Qu’est-ce que le phénomène de Jod Basedow?
Hyperthyroïdie iode-induite après administration de produits de contraste iodés.
Insuffisance des mécanismes protecteurs, souvent maladie thyroïdienne sous-jacente (graves latente, goître non toxique, hashimoto)
Survient habituellement 3-10 semaines après l’exposition.
Transitoire, rentre dans l’ordre par après (d’ici 12 semaines)
Quel est l’algorithme d’investigation de l’hyperthyroïdie?
- Doser TSH
- Doser Anti-TSI
- Captation/scintigraphie thyroïdienne
Quelle est la captation de l’iode selon la pathologie?
Graves:
Taux de captation augmenté, traceur distribué de façon homogène et diffuse
Adénome toxique:
Taux de captation normal ou diminué, traceur distribué de façon focale, possible hypocaptation par le parenchyme thyroïdien adjacent
Goitre multinodulaire toxique:
Taux de captation normal ou légèrement augmenté, traceur distribué de façon hétérogène
Thyroïdite:
Taux de captation très diminué, pas de captation visible.
Quelles sont les méthodes de traitement de l’hyperthyroïdie?
- Anti-thyroïdien de synthèse (propylthiouracil ou méthimazole; méthode la plus rapide pour soulager les symptômes) + B-bloqueur pour diminuer les symptômes
- Iode 131 pour maladie résistante ou nodule ou goitre toxique pour guérir la maladie définitivement
* À ne pas faire si orbitopathie grave, risque d’aggravation - Chirurgie si gros goitre, sx compressifs, intolérance à la médicament ou opthalmopathie sévère.
Quels sont les effets secondaires des thionamides (anti-thyroïdiens)?
- Éruptions cutanées (ad 25% des cas)
- Agranulocytose (1% des cas; - arrêt du traitement si fièvre ou pharyngite et consulter pour FSC. )
- Arthralgies possibles
- Propylthiouracile: plusieurs cas de vascularite à P-ANCA, interférence possible et diminution de l’efficacité des traitements ultérieurs à l’iode 131, hépatites cytolytiques et décès surtout chez les enfants, effets secondaires non reliés à la dose.
- Méthimazole: peu de cas de vascularite à P-ANCA, pas d’interférence ou diminution de l’efficacité des traitements ultérieurs à l’iode 131, hépatites cholestatiques, effets secondaires reliés à la dose.
Quel est le mécanisme d’action des anti-thyroïdiens (thionamides)?
- Interfèrent avec la synthèse des hormones thyroïdiennes
- Inhibent l’iodination des résidus de tyrosine médiée par la péroxydate
- Bloquent la conversion de la T4 en T3 (seulement propylthiouracile, effet peu important)
- Effets immunosuppresseurs
Comment sont métabolisés les thionamides (anti-thyroïdiens)?
Absorption rapide dans la tractus GI
Pic 1-2h post ingestion
Propylthiouracil: durée d’action 12-24h (BID à TID), lié à l’albumine à 80-90%
Méthimazole: Durée d’action de plus de 24h (die), pas lié aux protéines
Pas d’ajustement à faire avec l’âge ou en IRC.
Quelles sont les indications de traiter avec les thionamides (anti-thyroïdiens)?
- Traitement de l’hyperthyroïdie primaire
- Préparation pour iode 131 ou chirurgie
- Traitement préféré chez les enfants et en grossesse (propylthiouracil préféré durant le 1er trimestre de grossesse cas risque d’aplasie cutanée et d’atrésie des choanes chez le foetus avec méthimazole)
- Méthimazole recommandé pour les autres cas.
Quel est le suivi à faire après avoir débuté un traitement de thionamides (anti-thyroïdiens)?
Suivre la fonction thyroïdienne après 4-6 semaines de traitement vu demi-vie TSH ou selon la clinique.
Combien de temps faut-il traiter les patient avec hyperthyroïdie?
12-18 mois
Plus long si sévère ou présence d’anticorps ++
Comment traiter hyperthyroïdie en grossesse? Quels sont les risques de la médication?
Les anti-TSI et les médicaments traversent la barrière placentaire.
Le propylthiouracile est préféré au 1er trimestre.
Méthimazole: risque aplasie cutis, atrésie de l’oesophage et des choanes (très rare)
