Mave-tarm: Parenkymatøse leversygdomme + Lever patologi Flashcards by Toke Sørensen

Det drejer sig om en 37 årig kvinde, der tidligere har haft et alkoholforbrug på 4 genstande dagligt gennem 3 år, men som har været alkohol-abstinent gennem 2 år. Hun henvender sig nu til egen læge pga. ikterus.

Der foreligger nu følgende blodprøver:

INR: 1.8 (normal: <1.2)

pANCA: negativ

IgA: normal

IgG: 30,5 g/l (6.1-15.7)

ANA: positiv

Actin-antistof: positiv

Mitokondrie-antistof: negativ

ALAT: 450 U/l (10-45)

P-bilirubin U/l: 110 (5-25)

P-Ferritin: 150 mikrog/l (15-150)

Transferrin-mætning: 40 (10-50)

Den mest sandsynlige diagnose vil være?

a. Primær biliær cholangitis
b. Autoimmun hepatitis
c. Primær scleroserende cholangitis
d. Hæmokromatose
e. Alkoholbetinget hepatitis.

b. Autoimmun hepatitis

Note: Forhøjet IgG og actin-antistof–>skriger AIH

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

Leverbiopsi er stadigvæk et vigtigt redskab i udredningen af kronisk hepatitis, især når der er mistanke om udvikling af svær fibrose. Hvilket af de følgende udsagn er korrekt?

a. Ved autoimmun hepatitis (AIH) ses granulomer i portalrummene
b. Ved primær skleroserende kolangitis (PSC) ses onion-skin fibrose omkring centralvenerne
c. Ved primær biliær kolangit (tidligere betegnet som primær biliær cirrose, PBC) ses mange IgG4-positive plasmaceller
d. Steatohepatitis er den hyppigste årsag til skrumpelever i den vestlige verden
e. Ved kronisk viral hepatitis er eosinofile granulocytter den dominerende type af betændelsesceller

d. Steatohepatitis er den hyppigste årsag til skrumpelever i den vestlige verden

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

En 30-årig kvinde er blevet bekymret for, om hendes vane med at nyde en flaske rødvin hver aften har skadet hendes lever. Moderen døde af skrumpelever. Hendes læge har taget blodprøver, se tabel nedenfor. En ultralydsscanning viser en let forstørret lever med øget ekkomønster. Fibroscanning 5,0 kPa. Hendes BMI er 30 kg/m2.

Hvad tyder undersøgelserne mest på?

a. Alkoholisk hepatitis
b. Alkoholisk fibrose
c. Alkoholisk steatose
d. Alkoholisk cirrose
e. Non-alkoholisk steatose

Hæmatologi

MCV

101

80 - 100

B-Leukocytter

7,5

10E9/l

3,5 – 8,8

B-Trombocytter

150

10E9/l

120 - 400

Væske- og elektrolytbalance

P/S-Albumin

g/l

37 - 48

P/S-Creatinin

µmol/l

55 - 106

Hæmostase

INR

1,2

0,70 - 1,30

Organmarkører

P/S ALAT

U/l

10 - 70

P/S Basisk phosphatase

U/l

35 -105

P/S GGT

320

U/l

10 -110

P/S Bilirubin

μmol/l

<20

Immunologi og inflammation

S-Immunglobulin A

3,5

g/l

0,7 – 4,3

S-Immunglobulin G

7,0

g/l

6,9 – 15,7

S-Immunglobulin M

2,0

g/l

0,4 – 2,3

c. Alkoholisk steatose

Note: GGT er en alkoholmarkør.*
Alkoholisk hepatitis: jeg vil forvente påvirkede æeverværdier*
Alkoholisk fibrose: fibroscaning er <7 og så er der ikke betydende cfibrose.*
Alkoholisk steatose: almindelig alkoholisk fedlever.*
Alkoholisk cirrhose: igen så er fibroscvanningen lav, hvor jeg vil forvente >12 ved cirrhose.*
Non-alkoholisk steatose: nej fordi GGT er så høj som den er*

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

En 40-årig mand har fået diagnosen leverfibrose som følge af hæmokromatose med klassisk HFE-mutation. Han har en ældre søster og to yngre brødre. Faderen har hjertesvigt, moderen er klinisk rask. Han har selv to sønner. Hustruen er undersøgt og har ikke HFE-mutationer.

Hvad er korrekt vedrørende familiens risiko for at have hæmokromatose?

a. Hans to sønner har 50% risiko
b. Alle nævnte familiemedlemmer har 25% risiko
c. Begge forældre er bærere af sygdommen, men kan ikke have den selv
d. Hans søskende har mindst 25% risiko
e. Hans søskende har alle 50% risiko

d. Hans søskende har mindst 25% risiko

Note: det er en recessiv sygdom*
Begge forældre må have genet for at have givet det videre til den 40-årige mand. Det giver alle børnene 25% risiko.*
Mandens børn (så børnebørnene) har ikke samme risiko i og med deres mor er rask. Så kan de da faktisk ikke få sygdommen?*

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

Den mest sandsynlige forklaring er:

Primær biliær cholangitis
Hæmokromatose
Steatose
Autoimmun hepatitis
Coeliaki

Steatose
* Note:*
* Ferritin normal–>udelukker hæmokromatose*
* IgG normal–>udelukker AIH*
* Cøliaki vil ikke give de her blodprøver.*
* Primær billiær cholangitis–>jeg har ikke fået noget af vide om IgM eller mitokondrieantistof*
* Steatose–>for meget fedt. Det kunne man godt forestille sig en sukkersygepatient havde (især hvis det nu var type 2)*

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

55-årig mand, nyopstået ascites. Alkoholforbruget vanemæssigt 2-3 øl dagligt i mange år. Ingen kendt eksposition for viral hepatitis.

Laboratoriesvar:

S-ALAT: 95 U/l (<70)

S-Basisk fosfatase: 285 U/l (< 110)

S-Bilirubin: 75 µmol/l (<20)

S-Ferritin: 3700 mg/l (<300)

S-α-foetoprotein: 75 (<5)

Ascites leucocytter: 180 pr. µl

Tilstanden er bedst forenelig med:

a) Hæmokromatose kompliceret med spontan bakteriel peritonitis
b) Inkompenseret alkoholisk cirrose uden peritonitis
c) Kryptogen cirrose med hepatocellulært carcinom
d) Peritoneal carcinose og levermetastaser
e) Hæmokromatose kompliceret med cirrose og hepatocellulært carcinom

e) Hæmokromatose kompliceret med cirrose og hepatocellulært carcinom
* Note:*
* Hvorfor hæmokromatose?*
* Ferritin er meget forhøjet og det er karakteristisk ved hæmakromatose.
* Hvorfor cirrhose?*
* Der er påvirkede levertal
* Hvorfor hepatocellulært karcinom?*
* S-alfa-foetoprotein er en HCC-markør. 20% af hæmakromatosepatienter udvikler desuden hepatocellulært karcinom
* a. Nej - der er mindre end 250 granulocytter pr. uL-ascitesvæske*
* b. Kan jeg egentlig overhoved udtale mig om peritonitis ud fra de opgivede oplysninger?*
* c. kryptogen=uklassificerbar.*
* d. Peritoneal carcinose=spredning af en cancer til peritoneum som ikke er udgået derfra. Føler ikke man kan udtale sig om denne ud fra oplysningerne.*

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

60-årig kvinde indlægges ikterisk og konfus. Langvarigt alkoholmisbrug, men ikke tidligere kendt leversygdom. Svær tandpine efter fjernelse af visdomstand for 1 uge siden.

Laboratoriesvar:

S-ALAT: 3500 U/l (<70)

S-Basisk fosfatase: 130 U/l (< 110)

S-Bilirubin: 250 µmol/l (<20)

P-Koag.fakt.2+7+10: 0,15 arb.enh. (0,7 – 1,3)

S-CRP: 15 mg/l (<6)

Den vigtigste arbejdsdiagnose i modtagelsen er:

a) Sepsis med primært fokus i mundhulen
b) Paracetamolforgiftning
c) Choledocholithiasis
d) Akut hepatitis B (smittet ved tandlægen)
e) Alkoholisk hepatitis

b) Paracetamolforgiftning

Note: Hun har tandpine efter OP og man kunne godt forestille sig at hun proppede sig med panodiler for at lindre smerten

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

Primær biliær cholangitis (PBC) er en kronisk leversygdom, hvor man karakteristisk finder:

a) Forhøjet ALAT og IgG
b) Forhøjet ALAT og actin-antistoffer
c) Forhøjet basisk fosfatase og mitokondrie-antistoffer
d) Forhøjet basisk fosfatase og glat muskelcelle-antistoffer
e) Forhøjet ALAT og mitokondrieantistoffer

c. Forhøjet basisk fosfatase og mitokondrie-antistoffer

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

Hvilken af nedenstående er ikke en kendt komplikation til levertransplantation?

a) Galdevejsstenose
b) Hepatisk encefalopati
c) Toksisk nefropati
d) CMV-infektion
e) Arteria hepatica trombose

b) Hepatisk encefalopati

Note: Jeg har ikke styr på komplikationer til levertransplantation, men ved da at hepatisk encefalopati er komplikation til leversygdom hvorfor det vil være en underlig komplikation til ny lever.

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

En 37 årig kvinde henvender sig til egen læge pga. ikterus. Hun har tidligere haft et alkoholforbrug på 4 genstande dagligt gennem 3 år, men nu har hun været alkohol-abstinent i 2 år. Der foreligger nu følgende blodprøver: INR: 1.8 (<1.2). IgA: 4.2 g/l (0.7-4.3 g/l), IgG: 30,5 g/l (6.1-15.7 g/l) ; ANA: positiv; Glat muskelcelle antistof (Actin-antistof): positiv; Mitokondrie-antistof: negativ. ALAT: 450 U/l (10-45 U/l), bilirubin: 75 µmol/l (<20), ferritin: 350 mikrog/l (15-200), jern-mætning: 40%

Den mest sandsynlige diagnose vil være

Autoimmun hepatitis
Primær biliær cholangitis
Primær scleroserende cholangitis
Hæmokromatose
Alkoholbetinget hepatitis.

Autoimmun hepatitis

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

En 36-årig kvinde indlægges med ikterus, feber, madlede og træthed. Hun har denne biokemiske profil. Hvilken diagnose peger det mest på?

a. Alkoholisk cirrose.
b. Viral hepatitis.
c. Alkoholisk hepatitis.
d. Non-alkoholisk steatose.
e. Akut cholangitis.

c. Alkoholisk hepatitis.
* Note:*
* Ud fra GGT beslutter du dig for at det skyldes alkohol. Så er det jo bare om det er alkoholisk hepatitis eller alkoholisk cirrhose. Jeg hælder til at årsagen til at det er alkoholisk hepatitis er at kvinden er forholdsvis ung og måske bør have drukket i flere år for at udvikle cirrhose.*

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

En 36-årig kvinde indlægges med ikterus, feber, madlede og træthed. Hun har denne biokemiske profil. Hvilken diagnose peger det mest på?

a. Alkoholisk cirrose.
b. Viral hepatitis.
c. Alkoholisk hepatitis.
d. Non-alkoholisk steatose.
e. Akut cholangitis.

c. Alkoholisk hepatitis.

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

En 75-årig kvinde med abdominalt ubehag har ved CT-scanning fået påvist ascites og en fokal proces på 5 cm i en lever med en uregelmæssig overflade. Tabletbehandlet diabetes mellitus i 20 år og let ALAT-forhøjelse ved flere kontroller. Arteriel hypertension og hyperkolesterolæmi. Alkoholforbruget meget beskedent og aldrig over de anbefalede genstandsgrænser. Vægt 95 kg. Højde 172 cm. HbA1c 52. S-alfa-Føtoprotein 540 10E3 IU/l (normalværdi < 7 10E3 IU/l). Den mest sandsynlige forklaring på sygdomsbilledet er:

a. Steatosis hepatis og hæmangiom.
b. Abdominal cancer med levermetastase.
c. Non-alkoholisk fedtlever og hepatocellulært carcinom.
d. Non-alkoholisk steatohepatitis, cirrose og hepatocellulært carcinom.
e. Ovariecancer med spredning til peritoneum og lever.

d. Non-alkoholisk steatohepatitis, cirrose og hepatocellulært carcinom.
* Note. alfa-føtoprotein skal være meget lavt hos voksne (og ikke-gravide). Et så højt tal tyder på cancer.*
* Pt. har ascites hvilket kræver portal hypertension hvilket ofte skyldes cirrose. Derfor er mulighed d) mest oplagt.*

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

En 67 årig, overvægtig kvinde med type 2 diabetes gennem 30 år er henvist til ambulant udredning for længerevarende transaminasæmi via egen læge. Egen læge har allerede foranlediget en ultralyd af leveren, som viser hyperekkoisk lever med normale galdeveje, ingen ascites, ingen synlige fokale processer. Hvad er nu den bedste måde at udrede kvinden for kompenseret cirrose på baggrund af ikke alkoholisk fedtlever (NAFLD)?

a. Elastografi til måling af leverstivhed.
b. Udregning af ASAT:ALAT ratio.
c. MELD-Natrium scoren.
d. Lever-vene kateterisation til måling af trykgradienten.
e. NAFLD er en eksklusionsdiagnose, hvorfor man først skal måle anti-HCV, HBsAg, autoantistoffer, ferritin og udspørge til alkoholanamnese.

a. Elastografi til måling af leverstivhed.

Vi måler leverstivhed. NASH vil have stivhed, mens NAFL ikke vil

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

En 37 årig kvinde, der tidligere har haft et alkoholforbrug på 4 genstande dagligt gennem 3 år, men har været alkohol-abstinent i 2 år. Hun henvender sig til egen læge pga. ikterus. Der foreligger nu følgende blodprøver: INR: 1.8 (<1.2). pANCA: negativ; IgA: 3.2 g/l (0.7-4.3 g/l) IgG: 30,5 g/l (6.1-15.7 g/l); ANA: positiv; Actin-antistof: positiv; Mitokondrie-antistof: negativ. ALAT: 450 U/l (10-70 U/l), bilirubin 120 mikromol/l (5-25 mikromol/l), ferritin: 485 mikrogram/l (15-450 mikrogram/l), basisk fosfatase: 145 U/l (35-105 U/l); jern-mætning: 40% Den mest sandsynlige diagnose vil være

a. Autoimmun hepatitis.
b. Primær biliær cholangitis
c. Primær scleroserende cholangitis.
d. Hæmokromatose.
e. Alkoholbetinget hepatitis.

a. Autoimmun hepatitis.

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

En 48 årig kvinde, med nydiagnosticeret cirrhose på baggrund af autoimmun hepatitis skal behandles med

a. glukokortikoid
b. Azathioprin
c. Lokaltvirkende, systemisk administreret glukokortikoid (Budesonid)
d. Methotrexate
e. Urso-deoxycholsyre

a. glukokortikoid

Note: AIH behandles med prednisolon ofte i kombination med prednisolonbesparende behandling (typisk azathiprin)

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

En 58-årig mand, der er kendt med et længerevarende alkoholoverforbrug, indlægges af egen læge i FAM med udspilet abdomen. Egen læge mistænker at patienten har udviklet ascites. Den kliniske undersøgelse viser, at patienten har svært ved at få vejret pga. spændt abdomen og ved bedside ultralyd findes store mængder fri væske.

Hvad er den indledende behandling af denne tilstand:

Saltrestriktion og alkohol ophør
Per oral behandling med spironolacton og furosemid
Terapeutisk ascites punktur (paracentese) kombineret med albumin-infusion
Diagnostisk ascites punktur
Terlipressin fire gange i døgnet

Terapeutisk ascites punktur (paracentese) kombineret med albumin-infusion

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

Den mest sandsynlige forklaring er:

Primær biliær cholangitis
Hæmokromatose
Steatose
Autoimmun hepatit
Coeliaki

Steatose

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

77-årig mand, henvises med icterus gennem 2 uger. Ingen abdominalsmerter. Der har været let nedsat appetit. Aftagende almentilstand og vægttab på 5 kg. Medicin: nihil.
Blodprøver: Hb: 7,3 mmol/l, Albumin: 33 g/l, ALAT: 40 U/L, Bas. Fosf.: 252 U/l, bilirubin: 123 µmol/l, Koagulationsfaktor 2,7,10: 0,32
UL abdomen: intra og extrahepatisk dilatation af galdeveje, ingen synlige galdesten. Pancreas ikke synlig pga. overlejrende luft.

Hvad er den mest sandsynlige årsag til nedsatte koagulationsfaktorer?:

Nedsat leversyntese funktion
Nedsat kostindtag
Galdestase
Anti-koagulations-behandling
Øget forbrug af koagulationsfaktorer

Galdestase

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

35-årig mand udredes for dyspepsi domineret af kvalme. Stort alkoholforbrug i 10 år. Normal gastroskopi. Ultralydsscanning viser hepatomegali og øget ekkomønster i leverparenkymet. Vægt 82 kg. Højde 185 cm.

Korrekt diagnose er:

NAFLD (non-alkoholisk fedtleversygdom)
Alkoholisk steatose
Alkoholisk hepatitis
Alkoholisk cirrose
Metabolisk syndrom

Alkoholisk steatose
* Note: GGT er forhøjet hvilket jo tyder på noget alkoholpåvirkning hvilket hænger sammen med anamnesen. Dog er IgA normal så den er endnu ikke påvirket og der er heller ikke påvirkning af andre levermarkører så det vil ikke være cirrhose eller hepatitis. Derfor bare en alkoholisk fedtlever*

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

60-årig kvinde indlægges ikterisk og konfus. Langvarigt alkoholmisbrug, men ikke tidligere kendt leversygdom. Svær tandpine efter fjernelse af visdomstand for 1 uge siden.

Den vigtigste arbejdsdiagnose i modtagelsen er:

Sepsis med primært fokus i mundhulen
Paracetamolforgiftning
Choledocholithiasis
Akut hepatitis B (smittet ved tandlægen)
Alkoholisk hepatitis

Paracetamolforgiftning

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

25-årig mand i behandling for colitis ulcerosa med mesalazin kommer til planlagt kontrol. Afføring 3-4 gange dagligt, men føler sig rask. Normale akutfasereaktanter, F-Calprotectin, B-Hæmoglobin og S-Albumin, men basisk fosfatase er steget til 175 U/l (normalt <110). For 1 år siden også let forhøjet til 130.

Hvad vil du gøre?

Bestille ultralydsscanning af leveren og MRCP
Bestille ERCP
Bestille koloskopi
Seponere mesalazin og kontrollere prøverne om nogle uger
Gentage analyserne ved næste kontrol om et år

Bestille ultralydsscanning af leveren og MRCP

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

Primær biliær cholangitis (PBC) behandles med:

Prednisolon
Prednisolon og azathioprin
Ursodeoxycholsyre
Chenodeoxycholsyre
Cholestyramin

Ursodeoxycholsyre

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

Den mest sandsynlige diagnose vil være

Autoimmun hepatitis
Primær biliær cholangitis
Primær scleroserende cholangitis
Hæmokromatose
Alkoholbetinget hepatitis.

Autoimmun hepatitis

How well did you know this?

Not at all

Perfectly

En 46-årig mand med sukkersyge henvises pga forhøjede ”leverprøver”. Du finder P-ALAT 150 U/l (40-65), P-Basisk Fosfatase 105 U/l (45-100), B-Trombocytter 288 (200-400), P-INR 0,9 (\<1,2), P-GGT 78 U/l (40-80), P-IgA 3,5 g/l (2-4), P-IgG 11,2 g/l (6-12), P-Ferritin 45 (15-150). **Den mest sandsynlige forklaring er:** 1. Primær biliær cholangitis 2. Hæmokromatose 3. Steatose 4. Autoimmun hepatit 5. Coeliaki

3. Steatose

50-årig kvinde henvises på grund af træthed, hudkløe og ikterus. Hun har denne biokemiske profil. Hvad er diagnosen? a. Non-alkoholisk steatose b. Autoimmun hepatitis c. Alkoholisk hepatitis d. Alkoholisk cirrose e. Primær biliær cholangitis

e. Primær biliær cholangitis

45-årig kvinde, 160cm og 110 kg. Forhøjet ALAT til 95 (10-70) og GGT til 180 (10-110). Ingen ikterus og normal leversyntesefunktion. Diabetes mellitus type 2 og hypertensio arterialis. Ultralydsscanning af leveren med øget ekkomønster, ellers normal. Alkoholforbruget højest 5 genstande om ugen. Hvad er behandlingen af leverpåvirkningen? a. God medikamentel diabetes- og blodtrykskontrol b. Prednisolon i lav dosis c. Vægttab og diabeteskontrol via kostomlægning d. Motion på recept e. Ingen, tilstanden er ufarlig

c. Vægttab og diabeteskontrol via kostomlægning ## Footnote * Note: mit bud er at hun har non-alkoholisk steatose.* * Overvægtig kvinde uden den vilde påvirkning, men øget ekkomønster (tyder på diffust parekymatøst). Hendes GGT er jo forhøjet til trods for maks 5 genstande ugentlig, men i hvert fald steatose*

I patogenesen ved genetisk hæmokromatose indgår: a. Arvelig defekt i renal jernudskillelse b. Defekt HFE-gen medfører ukorrekt signalering af transferrinmætningen til leveren c. Defekt HFE-gen medfører øget jerntransport over enterocytmembranen d. Defekt Ferroportin-gen øger jerntransporten fra enterocytterne til blodbanen e. Højt Hepcidin-niveau

b. Defekt HFE-gen medfører ukorrekt signalering af transferrinmætningen til leveren ## Footnote * Note:* * HFE stimulerer normalt hepcidin. Hepcidin hæmmer transporten af jern fra enterocytten til leveren. Således undgår vi at få absorberet jern givet at vi har nok. Defekt-HFE gør at hepcidin ikke stimuleres og vi får derved absorberet jern til trods for nok mængder af jern--\>øget jern--\>ophobning*

18-årig kvinde har taget 25 paracetamoltabletter for 12 timer siden. I akutmodtagelsen skal du: a. Iværksætte vægtdoseret behandling med N-acetylcystein med det samme b. Måle S-Paracetamol og leverbiokemi og afvente svar c. Iværksætte behandling med i.v.-væske og forceret diurese d. Overflytte hende til intensiv afdeling til observation for og behandling af akut leversvigt e. Tømme ventriklen med tyk sonde, give aktivt kul og NAC-drop

a. Iværksætte vægtdoseret behandling med N-acetylcystein med det samme

En 25-årig primigravida i 36. uge klager ved besøg på svangreklinikken over smerter under højre kurvatur og træthed. Hun har ikteriske sclerae. Urinen er mørk og afføringen lys. **Hendes icterus kan _ikke_ være forårsaget af:** 1. Choledocholithiasis 2. Toksisk hepatit (bioclavid) 3. Akut hepatitis B 4. Gilbert-Meulengrachts syndrom 5. Akut fedtlever

4. Gilbert-Meulengrachts syndrom ## Footnote *Note: godartet sygdom hvor det gule farvestof ikke ken omsættes i leveren--\>deraf gul. Men det vil ikke give smerter under højre kurvatur, så derfor kan det ikke være derfor tænker jeg*

37-årig alkohol misbrugende kvinde indlægges pga icterus, træthed, ”influenza” fornemmelse og dårlig appetit. Urinen er mørk. Tp. 38.3. En del spider naevi. S-bas.fosf. 210 U/l (35-105), S-ALAT 66 U/l (20-60), B-Leukcoytter 15.6 x 109/l (3-10), S-Bilirubin 345 µM (\<20), Ery-MCV 118 fl (80-100). **Den mest sandsynlige diagnose er:** 1. Pancreatitis chronica med stenose. 2. Alkoholisk hepatit. 3. Choledochusstenose og cholangitis 4. Folinsyremangel og hæmolyse 5. Cirrhosis hepatis

2. Alkoholisk hepatit. * Note:* * jeg har lyst til at sige cirrhose pga. spider navi.* * Det der gør jeg tænker alhkohol er den MVC.* * Måske er cirrhose for ung for en 37-årig?*

En 30-årig kvinde er indlagt med nyopstået icterus. Se blodprøve nedenfor. **Den biokemiske profil passer bedst med:** 1. Alkoholisk levercirrose med portal hypertension 2. Autoimmun hepatitis og hæmolytisk anæmi 3. Cirrose og hepatocellulært karcinom 4. Alkoholisk hepatitis og folinsyremangel 5. Alkoholisk cirrose og folinsyremangel

5. Alkoholisk cirrose og folinsyremangel * note: Alkohol giver sig selv, men derudover har hun markrocytær anæmi som kan skyldesfolinsyremangel*

En 40-årig svært depressiv mand indbringes 2 døgn efter et suicidalforsøg med 50 paracetamoltabletter til medicinsk skadestue. Ingen anden medicinindtagelse og heller ikke alkohol. Han er klinisk upåvirket. S-ALAT 1250 U/l (10-70), P-koag.fakt. 2,7,10: 0,55 (\>0,70), S-creatinin 125 µmol/l (60-120), P-glucose 4.0 mmol/l. **Hvilken af følgende behandlinger er korrekt:** 1. Indlæggelse på psykiatrisk afdeling og observation af leverfunktionen 2. Infusion glucose isotonisk og obs. af leverfunktionen 3. Ventrikeltømning. Aktivt kul i sonde og K-vitamin i.v. 4. Infusion N-Acetylcystein doseret efter creatininclearance 5. Infusion N-Acetylcystein doseret efter kropsvægt

5. Infusion N-Acetylcystein doseret efter kropsvægt

55-årig kvinde indlægges pga. udspilet abdomen med dekliv dæmpning, der flytter sig ved lejeskift. Ingen ødemer af benene. Leveren er forstørret og ujævn og der er let icterus med S-bilirubin 65 µM (\<20), S-basisk fosfatase 375 U/l (\<105), S-LDH 1453 U/l (\<200) og S-ALAT 65 U/l (\<60), normal immunoglobuliner. Ved ascitespunktur finder man højt Asc-protein (48 g/l) og ingen leukocytter. **Mest sandsynlige diagnoser er:** 1. Inkompenseret levercirrose 2. Højresidig hjerteinsufficiens 3. Portal venetrombose 4. Peritoneal karcinose og levermetastaser 5. Spontan bakteriel peritonit

4. Peritoneal karcinose og levermetastaser ## Footnote *Note: Asc-protein er vist nogle proteiner som former aggregater ved forskellige leukemier.*

En 57-årig mand med hypercholesterolæmi og et BMI på 29 kg/m2, men føler sig rask får som led i privat helbredsundersøgelse påvist følgende blodprøve resultater: B-Hb 8.1 mM (8.0-10.0), Ery-MCV 108 fl (80-100), S-ALAT 146 U/l (35-65), S-Basisk fosfatase 104 U/l (70-105), S-GGT 256 U/l (40-90), S-IgA 9.4 g/l (1.4-4.6), S-IgG 12,9 g/l (8,0-13,0), S-Bilirubin 18 mikromol/l (\<20). **Den mest nærliggende forklaring er:** 1. Adipositas 2. Alkohol 3. Medikamina 4. Ikke erkendt diabetes mellitus 5. hepatit

2. Alkohol

En 48-årig mand med et stort alkoholforbrug henvender sig med tiltagende abdominalomfang. Ved objektiv undersøgelse finder du patienter ikterisk, med et kraftig opdrevent, blødt og uømt abdomen uden peritoneal reaktion og med naturlige tarmlyde, der er dekliv dæmpning – også ved lejringsskift. Leverstørrelse kan ikke vurderes. Der er normale forhold ved lungestetoskopi, men patienten er respiratorisk besværet. **Den bedste behandling vil nu være at:** 1. Starte diuretisk behandling i form af 40 mg furosemid og 100 mg spironolacton 2. Foretage en diagnostisk ascitespunktur og starte diuretisk behandling i form af 40 mg furosemid og 100 mg spironolacton 3. Foretage en diagnostisk og terapeutisk ascitestapning i venstre fossa iliaca og give albuminsubstitution 4. Foretage en diagnostisk og terapeutisk ascitestapning i højre fossa iliaca 5. Afvente svaret på biokemiske analyser og henvise til en ultralydsvejledt ascites punktur

3. Foretage en diagnostisk og terapeutisk ascitestapning i venstre fossa iliaca og give albuminsubstitution

En 17-årig kvinde er indlagt med paracetamolforgiftning efter indtagelse af ca. 100 tabletter 1 døgn forinden. Hun har fået standard N-acetylcysteinbehandling i 36 timer. Hun har det godt. Nyrefunktionen er normal og der er normal syre-base status. Laboratorieskemaet viser i øvrigt følgende værdier (se vedhæftet billede) **Korrekt behandling vil være:** 1. Stoppe NAC-infusionen efter fuldført standardbehandling 2. Fordoble NAC-dosis og fortsætte i yderligere 24 timer 3. Fortsætte behandlingen og kontrollerne hver 8. time 4. Overflytte patienten til transplantationsafdeling 5. Give K-vitamin i.v.

3. Fortsætte behandlingen og kontrollerne hver 8. time

Denne patient viser sig at have skrumpelever. Det drejer sig mest sandsynligt om: 1. Primær skleroserende kolangit 2. Alkoholisk skrumpelever 3. Skrumpelever efter NASH 4. Skrumpelever pga leverstase (højresidigt hjertesvigt = Cirrhose cardiaque) 5. Primær biliær kolangitis

5. Primær biliær kolangitis ***Note:*** * Pt. har xanthomata (på øjenlågene), som er fedtakkumulation forårsaget af forhøjet kolesterol.* * Det er karakteristisk ved PBC.* * Hvorfor forhøjet kolesterol ved BPC? Der er flere mekanismer som spiller ind. Blandt andet betændelsestilstanden i galdegangene som kan medføre udløb af kolesterol til blodbanen.* * Pt. har xanthelasma, som skyldes hyperlipidæmi Det skulle gerne være forklaringen, hvorfor svaret er E)*

En 43-årig mand indbringes akut pga blodig opkastning og sort afføring. BT 105/47, puls 96, O2 sat 96%, perifert varm. Muskel atrofi, spider nævi og opdrevet abdomen. B-Hb 5,7mM (8-11), P-Karbamid 13,3 mM (4-9), P-Albumin 29 g/l (36-46). **Efter anlæggelse af 2 perifere i.v. adgange ordinerer du:** 1. Terlipressin 2 mg i.v. 2. Indgift af 2 portioner SAG-M og gastroskopi. 3. Tab propranolol Retard 80 mg m morgenen- 4. Højdosis PPI (8o mg som bolus og 8 mg/time) i.v. 5. 10 mg konakion (vit K) i.v.

1. Terlipressin 2 mg i.v.

En 55-årig overvægtig kvinde indbringes akut pga svære epigastriske abdominalsmerter og opkastning. Har tidligere haft flere tilfælde af akutte smerter under højre kutvatur. Hun er akut medtaget, BT 110/55, puls 86, O2-sat 90%, tp 38,7 oC .Abdomen blødt, diffust ømt og noget opdrevet. B-Leuko 14,5x109 (3-10), P-CRP 167 mg/l (\<6), P-ALAT 199 U/l (25-65), P-Bas Fosfatase 110 U/l (35-65), P-Amylase 1234 U/l ( 45-65). **Du vil nu:.** 1. Iværksætte antibiotisk behandling med metronidazol og pip/tazo. 2. Planlægge akut cholecystektomi 3. Planlægge akut ERCP 4. Give morfin og mindst 3 liter væske i.v. og se an. 5. Anlægge ventrikel sonde til sug og begynde i.v. ernæring

4.Give morfin og mindst 3 liter væske i.v. og se an.

En 37-årig kvindelig patient, der har været behandlet med mesalasin gennem flere år (tbl. Asacol 4.8 g dagligt) udvikler hudkløe og træthed. Sygdommen har været i længerevarende remission. Biokemisk bemærker du, at patienten har varierende forhøjelse af basisk fosfatase. **Du mistænker nu og planlægger..** 1. Galdesten og bestiller ultralyd af abdomen mhp. lever- og galdeveje 2. Primær biliær cholangitis og bestiller IgM og mitokondrie-anstifoffer 3. Autoimmun hepatitis og bestiller IgG og actin-antistoffer samt overvejer en leverbiopsi 4. Primær scleroserende cholangitis og bestiller magnetisk resonans cholangio-pancreaticografi (MRCP) 5. Medikamentel leverpåvirkning og anbefaler ophør med mesalasin

4. Primær scleroserende cholangitis og bestiller magnetisk resonans cholangio-pancreaticografi (MRCP) * Pt. er i behandling med mesalasin så hun har formentlig CU (kronisk inflammatorisk tarmsygdom) som i høj grad er associeret til primær skleroserende cholangiits*

En 19-årig kvinde behandles for paracetamolforgiftning. Hun havde taget 50 tabletter et døgn før, hun blev bragt til akutmodtagelsen. Korrekt behandling blev straks iværksat. Blodprøver efter 12 og 36 timers behandling ses i skemaet. Hun virker somatisk upåvirket. **Hvordan skal disse resultater vurderes?** 1. God effekt af behandlingen, fordi ALAT falder, og den skal blot fortsættes. 2. Hun tåler ikke N-acetylcystein, som har medført akut pancreatitis. Anden behandling skal iværksættes. 3. N-acetylcystein skal fortsættes, men med nedsat dosis på grund af nyrepåvirkning. 4. Hun har progredierende akut leversvigt og skal konfereres med Rigshospitalet om overflytning til observation mhp transplantation. 5. Hun skal fortsætte med N-acetylcystein, men behandlingen skal suppleres med K-vitamin, fordi stigende bilirubin og INR tyder på cholestase.

4. Hun har progredierende akut leversvigt og skal konfereres med Rigshospitalet om overflytning til observation mhp transplantation.

En 55-årig kvinde med nydiagnosticeret primær biliær cholangitis (ved biopsi fibrosegrad 2) og hudkløe bør behandles med: 1. Prednisolon 2. Prednisolon og azathioprin 3. Chenodeoxycholsyre og cholestyramin 4. Ursodeoxycholsyre og cholestyramin 5. Levertransplantation

4. Ursodeoxycholsyre og cholestyramin

En 55-årig kvinde indlægges med icterus og træthed. Hun behandles for hypothyreose med levothyroxin og tager en gang imellem ibuprofen mod hovedpine. Mod depression har hun i nogle måneder taget et urtemiddel købt syd for grænsen. Din tentative diagnose er: 1. Choledocholithiasis 2. Toksisk hepatitis 3. Autoimmun hepatitis 4. Primær biliær cholangitis 5. Alkoholisk hepatitis

2. Toksisk hepatitis

En leverbiopsi viser i portalrummene ruptur af små galdegange med ledsagende granulomatøs inflammation. Hvilken af nedennævnte diagnoser er mest sandsynlig: 1. Primær biliær cholangitis 2. Alkoholisk leversygdom 3. Indkilet sten i ductus choledochus 4. Primær skleroserende cholangitis 5. Medikamentel-toksisk leverpåvirkning

1. Primær biliær cholangitis

En 17-årig kvinde bliver bragt til akutmodtagelsen kl. 03.15 af en veninde. Veninden fortæller, at den stærkt berusede og grædende patient har taget et ukendt antal smertestillende tabletter for ca. 2 timer siden efter en konflikt med en anden veninde. Hun har kastet op før ankomsten og igen i akutmodtagelsen, hvor der ikke er set tabletrester. Direkte adspurgt kan patienten ikke redegøre yderligere for hændelsesforløbet. Følgende tiltag er indiceret: 1. S-Paracetamol, S-Salicylat og N-Acetylcystein i.v. umiddelbart. 2. S-Paracetamol og ved påvisning af lægemidlet gives N-Acetylcystein i.v. 3. S-Paracetamol, S-Salicylat og N-Acetylcystein i antidotdosering peroralt 4. S-Paracetamol og N-Acetylcystein i.v. umiddelbart 5. S-Paracetamol, S-Salicylat, N-Acetylcystein i.v. umiddelbart og hæmodialyse.

1. S-Paracetamol, S-Salicylat og N-Acetylcystein i.v. umiddelbart.

En 62-årig kvinde med diabetes mellitus type 2 henvises til udredning af ALAT-værdier imellem 87 og 168 i flere år. Der er ingen tegn på kronisk viral eller autoimmun hepatitis. Hun drikker ikke alkohol overhovedet. Vægt 95 kg, højde 165 cm. Ultralydsscanning viser hyperekkoisk lever og 5 cm stor fokal proces i segment 8. Fibroscanning viser forhøjet værdi (16 kPa - på grænsen til cirrose). P-Alfa-1-føtoprotein 1250 (normalt \< 5). **Sygehistorie og fund giver mistanke om:** 1. NASH og hæmangiom 2. NASH og hepatocellulært carcinom 3. NASH og fokal nodulær hyperplasi 4. Nonalkoholisk steatose og metastase fra ukendt primærtumor 5. Nonalkoholisk steatose og benign cyste

2. NASH og hepatocellulært carcinom

50-årig kvinde er gået til læge på grund af træthed, ellers ingen symptomer. Blodprøver hos egen læge viser velbehandlet hypotyreose, men ALAT 380, Basisk fosfatase 115 og Bilirubin 35. **Hvilken diagnose bør man nu få mistanke om?** 1. Autoimmun hepatitis 2. Primær biliær kolangitis 3. Cancer pancreatis 4. Alkoholisk hepatitis 5. Levotyroxin-hepatitis

1. Autoimmun hepatitis

Om autoimmun hepatitis gælder _ikke_ 1. Prednisolonbehandling bedrer prognosen. 2. Oftest kan patienterne efter nogle år overgå til enkelstofterapi med azathioprin (=Imurel®). 3. Uden behandling vil hovedparten af patienterne udvikle cirrose. 4. Mænd rammes hyppigere end kvinder. 5. Antinukleæranstistof titer (ANA) er oftest meget forhøjet.

4. Mænd rammes hyppigere end kvinder. ## Footnote ***Sygdommen er hyppigst blandt kvinder (75%)***

En 65-årig mand med non-alkoholisk steatohepatitis og cirrose har blødt flere gange fra øsofagusvaricer. Han er i behandling med propranolol. Der er foretaget levervenekateterisation. Indkilingstrykket i levervenerne er 22 mmHg og det frie levervenetryk er 8 mmHg. **Den korrekte tolkning af denne måling er:** 1. Trykgradienten over leveren er normal. Han må derfor have præhepatisk portal hypertension 2. Indkilingstrykket er forhøjet, hvilket kunne tyde på, at han har en portal venetrombose 3. Levervenetrykkene er sandsynligvis høje på grund af hjertesvigt 4. Trykgradienten over leveren er forhøjet, og han har utilstrækkeligt behandlet portal hypertension 5. Anlæggelse af TIPS er kontraindiceret pga. høj indkilingstryk

4. Trykgradienten over leveren er forhøjet, og han har utilstrækkeligt behandlet portal hypertension

En 46-årig mand får ved ultralydsscanning påvist ascites samt en lille, puklet lever med øget ekkogenicitet. Der er ved gastroskopi store oesophagusvaricer. B-Hb 6,4 mM (8-11), B-trombocytter 37 x 109/l (120-400), B-leukocytter 2,3 x 109/l (3,5-10), Ery-MCV 111 fl (80-100), S-Na 124 mM (135-145), S-IgA 8,9 g/l (2.0-4.0). **Følgende behandling er relevant:** 1. Behandling med furosemid og thiazid 2. Proteinrig kost 3. Salt tilskud 4. Knoglemarvsundersøgelse 5. Transfusion af trombocytter

2. Proteinrig kost ## Footnote ***Leversyge har brug for dobbelt så meget protein som normalt***

En 40-årig svært depressiv mand indbringes 2 døgn efter et suicidalforsøg med 50 paracetamoltabletter til medicinsk skadestue. Ingen anden medicinindtagelse og heller ikke alkohol. Han er klinisk upåvirket. S-ALAT 1250 U/l (10-70), P-koag.fakt. 2,7,10: 0,55 (\>0,70), S-creatinin 125 µmol/l (60-120), P-glucose 4.0 mmol/l (3-7). **Hvilken af følgende behandlinger er korrekt:** 1. Indlæggelse på psykiatrisk afdeling og observation af leverfunktionen 2. Infusion glucose isotonisk og obs. af leverfunktionen 3. Ventrikeltømning. Aktivt kul i sonde og K-vitamin i.v. 4. Infusion N-Acetylcystein doseret efter creatininclearance 5. Infusion N-Acetylcystein doseret efter kropsvægt

5. Infusion N-Acetylcystein doseret efter kropsvægt

Den på basis af denne leverbiopsi mest relevante behandling er: 1. Proteinrig kost 2. Prednisolon og azathioprin 3. N-acetylcystein i.v. 4. Pegyleret interferon og Ribavirin 5. Cefotaxim 2 g x 2 i 5 dage

1. Proteinrig kost ## Footnote **Det blå er vist fibrose.**

En 47-årig alkoholmisbrugende mand indlægges akut pga icterus og dårlig almentilstand. Han er febril (38,2 Co) og har ved den objektive undersøgelse spider nævi og let ascites. Ingen smerter. B-Leukocytter 14,3x109/l (3-10), P-Bilirubin 187 mikromol/l (\<20), P- Basisk Fosfatase 385 U/l (50-105), P-ALAT 66 U/L (35-65), P-Koag.faktor II,VII,X 0,45 arb enh (\>0,70), Ery MCV 108 fl (80-100), P-Ferritin 545 mg/l (15-115), Asc-Leukocytter 123/mikroliter (\<250). **Det bedste næste skridt er:** 1. Antibiotika mod mulig cholangitis. 2. ERCP mhp årsag til cholestase. 3. HFE-test mhp hæmokromatose. 4. Leverbiopsi mhp alkoholisk hepatit. 5. Prednisolon mod autoimmun hepatit.

4. Leverbiopsi mhp alkoholisk hepatit. ## Footnote ***Note:*** *En lettere drilsk en af slagsen. Ferritin er højt, hvilket leder hen på hæmakromatose. Der kan opstå leversvigt ved fremtræden sygdom. Dog kan jeg læse mig frem til på lægehåndbogen at der ved hæmakromatose vil være moderat forhøjede ALAT - det er der jo ikke her. Det er derimod meget normalt at have en normal ALAT (eller let forhøjet) ved alkoholisk hepatitis. manden er trods alt alkoholiker. Desuden kan alkohol sagtens øge mængden af jern i kroppen*

Efter blødning fra oesophagus varicer bliver en patient med alkoholbetinget skrumpelever og dårlig leverfunktion bevidstløs og der indledes behandling af hepatisk encefalopati. **Følgende udsagn er korrekt:** 1. Forekomst af nystagmus er et hyppig ved denne tilstand 2. Peroral indgift af protein er kontraindiceret 3. Muskeltonus kan være nedsat 4. Hans encefalopati behandles med Mannitol i.v. 5. Der indledes krampeprofylakse med Diazepam

3. Muskeltonus kan være nedsat

En 66-årig kvinde indlægges med icterus, hudkløe, træthed og nedsat appetit. **Til differentialdiagnostik imellem parenkymatøs og obstruktiv årsag til icterus vil følgende biokemiske undersøgelse være til mest hjælp:** 1) P-Koagulationsfaktorer efter parenteral K-vitamin 2) S-Cholsyre og S-Chenodeoxycholsyre 3) Fæces-Stercobilin 4) S- Gamma-glutamyltransferase 5) Bestemmelse af ukonjungeret P-Bilirubin

1) P-Koagulationsfaktorer efter parenteral K-vitamin ## Footnote ***Note:*** * Tænk tilbage på de gode B12-tider.* * Hepatocellulært: der ses forhøjet ALAT pga. levercelleskade hvor cellernes tømmes for deres indhold. Nedsatte koagulationsfaktorer normaliseres ikke efter indgift af vitamin K intravenøst da det ikke er vitamin K mangel som er problemet. Cellerne som skal syntetisere koagulationsfaktorer er i stykker og det er det som er problemet.* * Cholestatisk: der ses forhøjet basisk forfatase og nedsatte koagulationsfaktorer normaliseres efter iv indgift af vitamin K. Det skyldes vitamin K mangel. Normalt optage svitamin K når galden passerer til tarmen, men pga. hindret galdeafløb sker dette ikke og der er vitamin K mangel. Der er intet i vejen med levercellerne som vil syntetisere koagulationsfaktorer så snart der er vitamin k*

En 40-årig tidligere rask kvinde har udviklet makrocytær anæmi og trombocytopeni. Der er endvidere forhøjet S-Laktatdehydrogenase, S-Gammaglutamyltransferase, P-Cobalamin og S-Ferritin. P-Folat er nedsat. S-Haptoglobin og B-Reticulocytter er normale. **Anæmien forklares bedst ved:** 1) Atrofisk gastrit og malabsorption af B-vitaminer 2) Intramedullær autoimmun hæmolyse 3) Kostbetinget folinsyremangel 4) Skadeligt forbrug af vin og folinsyremangel 5) Levercirrose med malabsorption af folinsyre

4) Skadeligt forbrug af vin og folinsyremangel

45. 37-årig alkohol misbrugende kvinde indlægges pga icterus, træthed, ”influenza” fornemmelse og dårlig appetit. Urinen er mørk. Tp. 38.3. En del spider naevi. S-bas.fosf. 210 U/l (35-105), S-ALAT 66 U/l (20-60), B-Leukcoytter 15.6 x 109/l (3-10), S-Bilirubin 345 µM (\<20), Ery-MCV 118 fl (80-100). * *Den mest sandsynlige diagnose er:** 1) Pancreatitis chronica med stenose. 2) Alkoholisk hepatit. 3) Choledochusstenose og cholangitis 4) Folinsyremangel og hæmolyse 5) Cirrhosis hepatis

2) Alkoholisk hepatit.

40-årig mand med primær skleroserende cholangitis har anæmi og stigende S-Bilirubin. Han er synligt ikterisk, og han har lys afføring og hudkløe. **Hvad er det _mindst_ relevant at overveje:** 1) Om han mangler folinsyre og B-12 vitamin 2) Om han mangler A-, K-, E- og D-vitamin 3) Om han skal levertransplanteres 4) Om han har fået cholangiocarcinom 5) Om han har fået coloncancer

1) Om han mangler folinsyre og B-12 vitamin

En 45-årig mand, der igennem 10 år har haft et alkoholforbrug på mindst 10 elefantøl dagligt, indlægges afkræftet, ikterisk og med tegn på ascites og perifere ødemer. * *Hvilket vitamin er det vigtig straks at tilføre patienten når han kommer på hospitalet?** 1) Tiamin – vitamin B1 2) Folinsyre 3) B12 vitamin 4) D-vitamin 5) Riboflavin – vitamin B2

1) Tiamin – vitamin B1

En 17-årig kvinde bliver bragt til akutmodtagelsen kl. 03.15 af en veninde. Veninden fortæller, at den stærkt berusede og grædende patient har taget et ukendt antal smertestillende tabletter for ca. 2 timer siden efter en konflikt med en anden veninde. Hun har kastet op før ankomsten og igen i akutmodtagelsen, hvor der ikke er set tabletrester. Direkte adspurgt kan patienten ikke redegøre yderligere for hændelsesforløbet. **Følgende tiltag er indiceret:** 1. S-Paracetamol, S-Salicylat og N-Acetylcystein i.v. umiddelbart. 2. S-Paracetamol og ved påvisning af lægemidlet gives N-Acetylcystein i.v. 3. S-Paracetamol, S-Salicylat og N-Acetylcystein i antidotdosering peroralt 4. S-Paracetamol og N-Acetylcystein i.v. umiddelbart 5. S-Paracetamol, S-Salicylat, N-Acetylcystein i.v. umiddelbart og hæmodialyse.

1. S-Paracetamol, S-Salicylat og N-Acetylcystein i.v. umiddelbart.

1.En 67-årig mand får ved ultralydscanning påvist en 5 cm stor hypoekkoisk læsion i højre leverlap (segment 6). **Hvilket udsagn er _forkert_:** 1. Altid UL-vejledt biopsi inden koloskopi 2. Er det hos en stiknarkoman med langvarig hepatit mistænkes hepatocellulært karcinom 3. Billeddiagnostik (dynamisk CT, MR og ultralydscanning med kontrast) er af stor differentialdiagnostisk betydning 4. Det drejer sig mest sandsynligt om adenokarcinom metastase 5. Har han i forvejen hæmokromatose er hepatocellulært karcinom sandsynligt

1. Altid UL-vejledt biopsi inden koloskopi

En 60-årig mand har hepatomegali og icterus. Udvalg af blodprøver: B-Hb 8,2 mmol/l (8-11), MCV 96 fl (80-100), B-trombocytter 160 /µl (150-450), B-leukocytter 5,6 /µl (4-10), ALAT 58 U/l (10-70), B-bas.fosf. 368 U/l (80-275), GGT 96 U/l (\<50), S-bilirubin 185 µmol/l (\<20), S-LDH 850 U/l (100-200), P-koag.fakt. 2,7,10: 0,48 arb.enh. (0,7-1,3), S-albumin 30 g/l (36-46), S-amylase 55 U/l (10-65), IgA 5,70 g/l (0,70-4,30), S-IgG 15,6 g/l (6,1-14,9), S-alfa-foetoprotein 1050 arb.konc. (\<5). * *Den biokemiske profil passer bedst med:** 1) Alkoholisk levercirrose med portal hypertension 2) Autoimmun hepatitis og hæmolytisk anæmi 3) Cirrose og hepatocellulært karcinom 4) Alkoholisk hepatitis 5) Levermetastaser fra testikelcancer

3) Cirrose og hepatocellulært karcinom

27-årig mand henvises pga. icterus og mørk urin igennem 2 uger. Intet vægttab og ingen abdominalsmerter. Intet medicinforbrug. Ferierejse i Thailand for 4 uger siden. Hvilket udsagn er korrekt? a. Den mest sandsynlige diagnose er Gilberts syndrom. b. Udskillelse af bilirubin i urinen (mørkfarvning) udelukker hepatitis. c. Måling af konjugeret/ukonjugeret bilirubin kan afklare om pt. har galdevejsokklusion eller hepatitis. d. Måling af ALAT og basisk fosfatase kan sandsynliggøre om tilstanden er parenkymatøs eller kolestatisk. e. Ultralydsundersøgelse er altid nødvendig ved icterus.

d. Måling af ALAT og basisk fosfatase kan sandsynliggøre om tilstanden er parenkymatøs eller kolestatisk.

Ved levercelleskade frigives bl.a. et af nedennævnte stoffer fra depoter i levercellerne. Det er ikke en traditionel leveranalyse, men måles ofte ved rutineanalyser og plasmakoncentrationen stiger. **Hvilket?** 1. Vitamin K 2. Cobalamin 3. Calcium 4. Karbamid 5. Glutathion

2. Cobalamin

En 23-årig mand, som er kendt i psykiatrisk regi med skizofreni og tidligere suicidalforsøg, er indbragt til akutmodtagelsen med ikterus og konfusion. Han er indelukket og siger intet, men modsætter sig ikke undersøgelse og behandling. Akutte analyser viser bl.a.: ALAT 8.500, PP% 0,32, Bilirubin 250. **Vigtigst nu er:** 1. Udrede bredt for parenchymatøs leversygdom 2. Ultralydsscanning mhp. galdevejsocclusion 3. Behandle med N-acetylcystein i.v. 4. Behandle med tiamin, glucose og K-vitamin i.v. 5. Isolere patienten for at undgå spredning af hepatitis

3. Behandle med N-acetylcystein i.v.

En 66-årig kvinde indlægges med icterus, hudkløe, træthed og nedsat appetit. Til differentialdiagnostik imellem parenkymatøs og obstruktiv årsag til icterus vil følgende biokemiske undersøgelse være til mest hjælp: 1. P-Koagulationsfaktorer efter parenteral K-vitamin 2. S-Cholsyre og S-Chenodeoxycholsyre 3. Fæces-Stercobilin 4. S- Gamma-glutamyltransferase 5. Bestemmelse af ukonjungeret P-Bilirubin

1. P-Koagulationsfaktorer efter parenteral K-vitamin

En 27-årig musiker henvises pga. en uge varende let icterus. Ingen feber eller smerter. Han har ikke spist så meget den senere tid. Han mener ikke, der har været lignende i omgangskredsen. Urinen er mørk og afføringen lysere end normalt. Drikker ikke alkohol. **Den mest sandsynlige diagnose er:** 1. Hepatitis C 2. Gilbert-Meulengrachts syndrom 3. Hæmolyse (sfærocytose) 4. Choledochussten 5. Kronisk pankreatit

1. Hepatitis C

En 40-årig kvinde undersøges for træthed og transaminasæmi. S-ALAT 450 U/l (10-35), S-Basisk phosphatase 175 U/l (\< 110) S-IgG 25 g/l (7-15), S-Ferritin 250 µg/l (15-200), P-Cobalamin 700 pmol/l (140-650). **Mest relevante specialundersøgelse vil nu være:** 1. HFE-gentest 2. AMA (mitokondrieantistof) 3. MRCP 4. S-Transglutaminaseantistof 5. GMA (glat muskelcelleantistof) = Actinantistof

5. GMA (glat muskelcelleantistof) = Actinantistof

Et af disse proteiner syntetiseres _ikke_ primært i leveren 1. Albumin 2. C-reaktivt protein 3. Immunglobulin G 4. Prothrombin 5. Thyroideabindende globulin

3. Immunglobulin G * Ig er antistoffer produceret i plasmaceller, der stammer fra aktiverede B-lymfocytter. Så det må være fra knoglemarven.*

En 50-årig kvinde henvender sig med gulsot, træthed, artralgier og sygdomsfølelse. ALAT 230 U/l (10-70 U/l), Basiske fosfataser 150 U/L (35-105 U/l), bilirubin 80 (\< 20 µmol/l), IgG 30 g/l (6,1-14,9 g/l). **Hvilket udsagn er mest rigtigt?** 1. Patienten har autoimmun hepatitis (AIH) og prednisolon behandling bør startes. 2. AIH er næppe sandsynlig da sygdommen oftest rammer yngre kvinder. 3. AIH er sandsynlig, men situationen kan ses an med regelmæssig blodprøvekontrol, da der kan være tale om et selvlimiterende og godartet forløb. 4. Da IgG er forhøjet er AIH sandsynlig og leverbiopsi bør foretages. 5. Leverbiopsi er ikke indiceret da risikoen for komplikationer er for stor.

4. Da IgG er forhøjet er AIH sandsynlig og leverbiopsi bør foretages.

Hvilken sammenhæng imellem alkohol og risiko for død er ikke korrekt? 1. Alkoholrelaterede dødsfald betyder relativt mest for de 40-50 årige. 2. Dødsrisikoen er lavere ved et forbrug på 1 genstand pr. dag end ved 0. 3. Dødsrisikoen stiger ved forbrug over de ugentlige genstandsgrænser. 4. De specifikke dødsårsager omfatter levercirrose, cancer i øsofagus og kronisk pancreatitis. 5. Dødsrisikoen er højere ved et jævnt fordelt sammenlignet med et episodisk forbrug.

5. Dødsrisikoen er højere ved et jævnt fordelt sammenlignet med et episodisk forbrug.

Hos en patient med alkoholisk udløst kronisk leverinsufficiens beskriver kombinationen af følgende blodprøver bedst patientens leverfunktion. 1. S-albumin og koagulationsfaktor II, VII og X 2. S-ALAT og koagulationsfaktor II, VII og X 3. S-Basisk fosfatase og S-ALAT 4. S-IgG og S-IgA 5. S- γ-glutamyltransferase og S-ALAT

1. S-albumin og koagulationsfaktor II, VII og X

En 48-årig alkoholiseret mand indlægges med icterus. Han har været alkoholabstinent i tre uger og blev for to uger siden sat i Antabusbehandling, som han har passet nøje. Tager derudover spironolacton, furosemide og B-vitaminer. Der er tydelig ascites, forstørret lever og spider naevi. B-Hb 7,5 mM (8-10), Ery-MCV 110 fl (80-100), P- Bilirubin 178 mikroM (\<20), P- ALAT 789 U/l (35-65), P-Basisk Fosfatase 110 U/l (50-105), P-Ferritin 987 mg/l (15-120). **Du mistænker først og fremmest:** 1. Medikamentel hepatit (Antabus.) 2. Hæmokromatose. 3. Hepatocellulært carcinom 4. Alkoholisk hepatit 5. Kronisk pankreatit

1. Medikamentel hepatit (Antabus.)

En 55-årig patient med udfyldning under venstre kurvatur, trombocytopeni, leukopeni og anæmi møder op i ambulatoriet, henvist til udredning fra egen læge. Leveren findes ved ultralydscanning puklet og P-Koagulationsfaktor II,VII,X er 0,45. Han angiver et alkoholindtag på 4-6 genstande dagligt gennem mange år. **Den mest sandsynlige diagnose er:** 1. Myelofibrose. 2. Portal Hypertension. 3. Følger efter miltinfarkter. 4. Højresidigt hjertesvigt. 5. Coeliaki.

2. Portal Hypertension.

1. S-albumin og koagulationsfaktor II, VII og X

Ved elastografi af leveren får man et estimat af: 1. Tryk i leverparenchymet 2. Tryk i v. portae 3. Galdeblærens udvidelseskapacitet 4. Fibrosemængde i leveren 5. Volumen af Disses rum

4. Fibrosemængde i leveren

En 17-årig kvinde bliver bragt til akutmodtagelsen kl. 03.15 af en veninde. Veninden fortæller, at den stærkt berusede og grædende patient har taget et ukendt antal smertestillende tabletter for ca. 2 timer siden efter en konflikt med en anden veninde. Hun har kastet op før ankomsten og igen i akutmodtagelsen, hvor der ikke er set tabletrester. Direkte adspurgt kan patienten ikke redegøre yderligere for hændelsesforløbet. **Følgende tiltag er indiceret:** 1. S-Paracetamol, S-Salicylat og N-Acetylcystein i.v. umiddelbart. 2. S-Paracetamol og ved påvisning af lægemidlet gives N-Acetylcystein i.v. 3. S-Paracetamol, S-Salicylat og N-Acetylcystein i antidotdosering peroralt 4. S-Paracetamol og N-Acetylcystein i.v. umiddelbart 5. S-Paracetamol, S-Salicylat, N-Acetylcystein i.v. umiddelbart og hæmodialyse.

1. S-Paracetamol, S-Salicylat og N-Acetylcystein i.v. umiddelbart.

En 40-årig mand indlægges med icterus. Han har haft et alkoholmisbrug i flere år, som er accelereret for to måneder siden. Nu er han alment påvirket med subfebrilia og tachycardi, forkvalmet uden appetit og han har heller ikke drukket alkohol i flere dage. Ultralydsscanning: Forstørret hyperekkoisk lever med glat overflade. Normale galdeveje. Ingen ascites. **Din arbejdsdiagnose vil være:** 1. Inkompenseret alkoholisk cirrose 2. Alkoholisk steatose 3. Alkoholisk hepatitis 4. Autoimmun hepatitis 5. Alkoholisk cirrose kompliceret med infektion

3. Alkoholisk hepatitis

En 45-årig mand fik målt forhøjet S-ALAT på 85 U/l i forbindelse med blodprøvekontrol af antihypertensiv behandling. Alkoholforbruget fra 15-30 genstande per uge. Supplerende blodprøver gav bl.a. følgende resultater: **Det er nu relevant at bestille:** 1. HFE-genotype 2. HLA-genotype 3. S-Ferroxidase 4. S-α-foetoprotein 5. S-α1-antitrypsin

1. HFE-genotype

En 67-årig landmand har skrantet gennem nogle uger, været subfebril, og hostet. Blev derfor af egen læge været sat i behandling med først penicillin og da det ikke hjalp med Bioclavid (amoxicillin + clavulansyre). Han har det dog stadig halvdårligt, har tabt et par kilo og har lidt trykken under højre kurvatur. Kommer nu fordi han de sidste dage har udviklet icterus og hudkløe. Ingen tidligere galdestenssygdom. Hb 7,9 mM (8-10), B-Leuko 9,8 x 109/l (3-10), P-Bilirubin 111 mikromol/l(\<20), P-Basisk Fosfatase 356 U/l (\<105), P-ALAT 72 U/l (\<65), P-IgG 9,9g/l (\<14), Urinen er mørk og afføringen er affarvet, Undersøgelse for Legionella er negativ, Ultralyd af lever og galdeveje uden tegn til fokale læsioner i leveren, galdesten eller galdevejsdilatation. Du er enig i at: 1. Der er indikation for MRCP 2. Det drejer sig formentlig om autoimmun hepatit 3. Medikamentel hepatit (DILI) er sandsynlig 4. Skal undersøges for hepatitis E 5. Skal undersøges for infektionsbetinget hæmolyse.

3. Medikamentel hepatit (DILI) er sandsynlig

En 48-årig alkoholiseret mand indlægges med icterus. Han har været alkoholabstinent i tre uger og blev for to uger siden sat i Antabusbehandling, som han har passet nøje. Tager derudover spironolacton, furosemid og B-vitaminer. Der er tydelig ascites, forstørret lever og spider naevi. B-Hb 7,5 mM (8-10), Ery-MCV 110 fl (80-100), P- Bilirubin 178 M (\<20), P- ALAT 789 U/l (35-65), P-Basisk Fosfatase 110 U/l (50-105), P-Ferritin 987 mg/l (15-120). Du mistænker først og fremmest: 1. Medikamentel hepatit (Antabus.) 2. Hæmokromatose. 3. Hepatocellulært carcinom. 4. Alkoholisk hepatit 5. Kronisk pankreatit

1. Medikamentel hepatit (Antabus.)

En 55-årig kvinde indlægges med icterus og hudkløe. Ultralydscanning viser, at der ikke er galdevejsdilatation, galdeblæresten eller levermetastaser. S-bas.fosf. 989 U/l (\<105), S-ALAT 75 U/l (40-65), S-bilirubin 123 µM (10-20), B-Hb 7,5 mM (7-10), S-CRP 9 mg/l (\<10). Det er forkertat: 1. Pt. kunne have intrahepatisk cholestase pga. primær biliær cirrose 2. Var pt. yngre og havde diare kunne årsagen være primær skleroserende kolangit 3. Var pt. en yngre mand, der gik til bodybuilding, ville man mistænke indtag af anabole steroider 4. Er koagulationsfaktorer og trombocytter normale kan der uden problemer gøres leverbiopsi 5. Er IgG forhøjet er det mest sandsynligt autoimmun hepatit

5. Er IgG forhøjet er det mest sandsynligt autoimmun hepatit

En alkoholmisbrugende mand indlægges akut pga dårlig almen tilstand med sløvhed og tiltagende icterus. Der er spider naevi, svær icterus, muskelatrofi, betydelig forstørret lever, men ascites kan ikke sikkert påvises. Urinen er mørk. Tp 38.5. B-Hb 6.8 mM (8-10), Ery-MCV 112 fl (80-100), B-Leuko 15.5 x 109/l, P-Bilirubin 456 mikromol/l (\<20), P-ALAT 70 U/l (\<65), P-Bas Fosfatase 305 U/l (\<105), P-Koag faktor II,VII,X 0,43 arb.enh (0.70-1.30), P-IgA 9,6 g/l (2-4). Ultralydscanning viser forstørret lever med øget ekkogenicitet og ingen galdevejsdilatation. Det drejer sig mest sandsynligt om: 1. Kronisk pankreatit med stenose af ductus choledochus 2. Pankreascancer 3. Hæmolyse som følge af folat mangel 4. Cholangitis 5. Alkoholisk hepatit

5. Alkoholisk hepatit

En 25-årig mand har fået colitis ulcerosa. Tre måneder efter påbegyndt behandling med mesalazin har han ikke længere gastrointestinale symptomer, men ikke alle blodprøver er normale: S-ALAT: 45 U/l (\<70), S-Basisk phosphatase: 285U/l (\< 110) S-g-glutamyltransferase: 185U/l (\<50) S-Bilirubin: 12 µmol/l (\<20) S-Orosomukoid: 0,85 g/l (0,40-1,08). Mest sandsynligt har han: 1. Primær skleroserende cholangitis. 2. Fortsat subklinisk tarminflammation. 3. Choledochussten. 4. Transaminasæmi. 5. Primær biliær cirrose.

1. Primær skleroserende cholangitis.

En patient indlægges med ascites. Der er udtalt muskelatrofi, icterus, spider naevi, nedsatte koagulationsfaktorer (koag faktor 2,7,10 0,21 Arb enheder/l (\>0,70), B-Trombocytter 43x109/l (200-400), samt let encephalopati og flapping. 1. Du giver nu K-vitamin i.v. inden diagnostisk ascitespunktur. 2. Du giver 2 portioner trombocytter inden diagnostisk ascites punktur. 3. Du foretager diagnostisk ascites punktur uden forbehandling. 4. Du afventer betstemmelse af B-Leuocytter, B-Leukocyttype og P-CRP. 5. Du afventer resultat af bloddyrkning.

3. Du foretager diagnostisk ascites punktur uden forbehandling.

56 årig kvinde der arbejder som medhjælp på en svinefarm indlægges via fælles akut modtagelse med kvalme, enkelte opkastninger og almen sygdomsfølelse gennem 14 dage. Tabt sig 2 kg. Vanlig rask, ryger 10-20 cigaretter dgl. Alkoholforbrug ca. 14-21 genstande ugentlig. For 4 uger siden 7 dages behandling med Amoxicillin/Clarulansyre pga. luftvejsinfektion. Objektivt: Vågen og klar. Klattet, ikteriske sclerae. BT 110/60, puls 80, RF 16, SAT 95%, tp 37,9. St.c. et p: i.a. Abdomen: blødt og indolent fraset ømhed langs højre kurvatur. Paraklinisk: Hb 7,1 (7-10), Leukocytter total 8, 5 (3,0-10,0), ALAT 2546 (\<65), Bilirubin 123 (\<20), Kreatinin 100 (60-95). Na 131 (135-145), kalium 3,3 (3,5-4-5), CRP 50 (\<10), KFNT 0,45 (0.70-1,2). **Hvad er din tentative diagnose:** 1. Akut viral hepatit 2. MRSA sepsis 3. Toksisk hepatit (Amocillin/Clavulansyre) 4. Svineinfluenza (H1N1) med leverpåvirkning 5. Levercirrose med akut inkompensation

1. Akut viral hepatit ## Footnote ***næsten alle grise i DK er smittet med hepatitis E vist nok***

37-årig alkoholmisbrugende mand indlægges pga. dårlig almentilstand og icterus. Leveren er forstørret, når 10 cm under kurvaturen. Er vågen, men lidt sløv. S-Bilirubin 454 µM(\<10), B-leukocytter 14 109/l (\<10), S-ALAT 85 U/l (10-60), Ery-MCV 115 fl (85-100), P-Koag.faktor II,VII,X 0,54 (\>0,70), S-Na 127 mM (135-145), B-Hb 6,9 mM (8-11). **Hvilket tiltag er _ikke_ relevant?** 1. Proteinrig kost 2. Måling af Ery-Folat 3. Leverbiopsi 4. Na-tilskud 5. Øsofago-gastro-duodenoskopi

4. Na-tilskud * Note: Det tyder på alkoholisk hepatitis. Han har makrocytær anæmi + knoglemarvspåvirkning (forhøjet leukocytter + forhøjet MCV) + forhøjet bilirubin + lav INR*

En 45-årig mand har fået konstateret ”forhøjede levertal” uden subjektive symptomer. Han har diætbehandlet diabetes mellitus og velbehandlet hypertensio arterialis. Alkoholforbruget er varierende, men i gennemsnit nok på ca. 30 genstande ugentligt. Obj.: Højde 182 cm, vægt 95 kg. Ingen cirrosestigmata, men hepatomegali. Ultralydsscanning: Normale galdeveje. Leveren hyperekkoisk. **Hvordan vil du informere og rådgive patienten?** 1. Du har alkoholisk leversygdom og skal i antabusbehandling når P-ALAT er normaliseret. 2. Du har en alkoholisk leversygdom og bør være afholdende resten af livet. 3. Du kan både have alkoholisk og ikke-alkoholisk fedtlever. Hold total alkoholpause i 1 måned, så måler vi dine ”levertal” igen. 4. Du har jo diabetes, og dine høje levertal skyldes sikkert en dermed forbundet fedtlever. Dit alkoholforbrug er jo ikke voldsomt stort. 5. Undersøgelserne viser tegn på skrumpelever, men for at være sikre skal der tages en vævsprøve fra leveren.

3. Du kan både have alkoholisk og ikke-alkoholisk fedtlever. Hold total alkoholpause i 1 måned, så måler vi dine ”levertal” igen.

Længerevarende højt alkoholforbrug medfører flere ændringer i leverens metabolisme, dog **_ikke_** en af nedenstående. **Hvilken?** 1) Øget syntese af Ferritin 2) Øget syntese af glutathion 3) Nedsat fosforylering af tiamin til tiaminpyrofosfat 4) Øget syntese af frie fede syrer 5) Nedsat gluconeogenese

2) Øget syntese af glutathion

En 47-årig mand indlægges pga. tiltagende dårlig almentilstand. Han er let ikterisk med udspilet abdomen, dekliv dæmpning og tynde arme og ben. Der er flere spider naevi på halsen. Afføringen er normalfarvet og der er ikke opkastninger. Ingen mavesmerter. Han har i længere tid indtaget 50-60 pilsnere om ugen. Hb 6,1 mM (8-10), S-albumin 33 g/l (36-45), Ery-MCV 110 fl (80-100), S-IgA 7,3 g/l (2-4). * *Det _dårligste_ forslag er:** 1) Diagnostisk ascitespunktur 2) Tiamin i.v. 3) Proteinrig kost 4) Vitamin B12 i.v. 5) Daglig vejning, S-Na, S-K, S-creatinin

4) Vitamin B12 i.v.

En 48-årig kvinde med kendt primær biliær cirrose er indlagt pga. variceblødning og skal udskrives. Hun er meget træt og har nogen ascites på trods af behandling med diuretika. Ved øgning af diuretika dosis ses stigende P-Creatinin. **Hvilken handling er _ikke_ relevant:** 1. Henvisning til levertransplantation 2. Betablokade (propranolol) 3. Terapeutisk ascitestapning ved generende eller tiltagende ascites 4. Proteinfattig kost 5. Saltfattig kost

4. Proteinfattig kost

En 55-årig kvinde indlægges med icterus og hudkløe. Ultralydscanning viser, at der ikke er galdevejsdilatation, galdeblæresten eller levermetastaser. S-Bas.fosf. 989 U/l (\<105), S-ALAT 75 U/l (40-65), S-bilirubin 123 µM (10-20), B-Hb 7,5 mM (7-10), S-CRP 9 mg/l (\<10). **Hvilket svar er _forkert_?** 1. Er IgG forhøjet er det mest sandsynligt autoimmun hepatit 2. Pt. kunne have intrahepatisk cholestase pga. primær biliær cirrose 3. Var pt. yngre og havde diare kunne årsagen være primær skleroserende kolangit 4. Var pt. en yngre mand, der gik til bodybuilding, ville man mistænke indtag af anabole steroider 5. Er koagulationsfaktorer og trombocytter normale kan der uden problemer gøres leverbiopsi

1. Er IgG forhøjet er det mest sandsynligt autoimmun hepatit

2.En 25-årig primigravida i 36. uge klager ved besøg på svangreklinikken over smerter under højre kurvatur og træthed. Hun har ikteriske sclerae og ekskretmisfarvning. **Hendes icterus kan _ikke_ være forårsaget af:** 1. Choledocholithiasis 2. Autoimmun hepatit 3. Akut hepatitis B 4. Gilbert-Meulengrachts syndrom 5. Akut fedtlever

4. Gilbert-Meulengrachts syndrom

2.Du mistænker en patient for skadeligt alkoholforbrug. Din mistanke vil især styrkes af et af følgende fund. **Hvilket?** 1) ↓S-amylase + ↓P-glucose 2) ↓B-Hb + ↑S-carbamid 3) ↑S-GGT+ ↓MCV 4) ↑S-GGT+↑MCV 5) ↑S-ALAT+↑S-cholesterol

4)↑S-GGT+↑MCV

2.I forbindelse med efterkontrol af anden sygdom får en 25-årig mand påvist S-ALAT på 120 U/l og ved kontrol efter 2 uger 105 U/l (Referenceinterval: 10-70 U/l). Han er klinisk rask og symptomfri. Intet medicinforbrug. Ryger ikke. Alkoholforbruget er fra 0 til 20 genstande pr. uge. BT 135/85. Vægt 95 kg. Højde 178 cm. **Mest korrekt vil nu være:** 1) Ultralydsscanning af lever og galdeveje. 2) Råd om total alkoholabstinens. 3) Ordinere Tbl. Tiamin og Tbl. B-Combin Forte 4) Leverbiopsi 5) Laboratorieundersøgelser for kronisk viral, metabolisk og autoimmun hepatitis

5) Laboratorieundersøgelser for kronisk viral, metabolisk og autoimmun hepatitis

2.En 30-årig mand indlægges med icterus og bevidsthedsplumring. Objektivt findes han subfebril med hepatomegali (leveren 8 cm under kurvaturen) og mere end 5 spider naevi på brystet. B-Hgb er 9,5 mmol/l (8-11), B-Leukocytter 12,3 x 109/l (3,0-10,0)S-ALAT er 76 U/l (20-40), S-Bas.fosfatase 545 U/l (\<65), S-GGT er 580 U/l (20-40) og P-Koagulationsfaktor II,VII,X er 0,47 (\>0,70). **Sygdomsbilledet er bedst foreneligt med:** 1) Cirrhosis hepatis alcoholica med variceblødning 2) Akut viral hepatitis 3) Paracetamolforgiftning med fulminant leversvigt 4) Alkoholisk hepatitis 5) Cancer pancreatis

4) Alkoholisk hepatitis

En 50-årig let overvægtig mand er henvist med ascites. Ingen kendt leversygdom hidtil. Angivet alkoholindtagelse højest 21 genstande per uge. Ingen hepatitiseksposition, colitis ulcerosa eller diabetes mellitus. **Din tentative diagnose er:** 1. Alkoholisk steatose 2. Hæmokromatose 3. Non-alkoholisk steatohepatitis (NASH) 4. Primær biliær cirrose 5. Alkoholisk cirrose

2. Hæmokromatose

Ved levercelleskade frigives et af nedennævnte stoffer fra depoter i levercellerne. Det kan måles ved rutineanalyser og plasmakoncentrationen stiger. **Hvilket?** 1. Ferritin 2. Vitamin K 3. Calcium 4. Carbamid 5. Glutathion

1. Ferritin

En 35-årig man indlægges med icterus og har følgende blodprøver. **Hvilket udsagn er korrekt?** 1. Tilstanden kan skyldes paracetamol forgiftning, og NAC behandling bør omgående iværksættes, hvis dette ikke er fuldstændig udelukket. 2. Det er så tilpas usandsynligt, at det skyldes paracetamol forgiftning, at man kan afvente S-paracetamol, hvis det er en akut blodprøve. 3. Hvis anti-HAV total er positiv og anti-HAV-IgM er negativ kan tilstanden skyldes hepatitis A. 4. Hepatitis B og C er udelukket på grund af de meget høje værdier. 5. Den mest sandsynlige diagnose er autoimmun hepatitis, hvilket bør undersøges med IgG, IgA og IgM, samt glat muskelcelle-antistof (GMA) og eventuelt supplerende prøver.

1. Tilstanden kan skyldes paracetamol forgiftning, og NAC behandling bør omgående iværksættes, hvis dette ikke er fuldstændig udelukket.

43-årig patient med langvarigt alkoholmisbrug indlægges pga. sløvhed og dårlig almentilstand. Ved objektiv undersøgelse finder du 7 spider naevi på thorax forflade, antydningsvis icterus, forstørret lever, let ascites samt muskelatrofi. S-Albumin 26 g/l (\>35), koagulationsfaktor II,VII,X 0,37 (\>0,70), immunglobulin A 6,7 g/l (0,7-4,3). Ved undersøgelse af ascitesvæsken finder man 553 neutrofilocytter/µl (\<250). **Én af følgende handlinger er ikke indiceret:** 1. I.v. indgift af albumin 2. Behandling med ampicillin, gentamycin og metronidazol i 5 døgn 3. Laktulosemikstur til der er løs afføring 4. Sondeernæring 5. Efterfølgende profylakse med ciprofloxacin

2. Behandling med ampicillin, gentamycin og metronidazol i 5 døgn ***SPS behandles med parancentese (husk albumin-indgift) og cefotaxim. Nogle patienter har øget risiko for recidi og får profylakse i form af ciprocloxacin.***

Du mistænker en patient for skadeligt alkoholforbrug. Din mistanke vil især styrkes af et af følgende fund. Hvilket? 1. ↓S-amylase + ↓P-glucose 2. ↓B-Hb + ↑S-carbamid 3. ↑S-GGT+ ↓MCV 4. ↑S-GGT+↑MCV 5. ↑S-ALAT+↑S-cholesterol

4. ↑S-GGT+↑MCV

En overvægtig stud.med., der var på rygsæk tur til Bali for 1 år siden og som kyssede sin kæreste for 1 måned siden får påvist: * S-ALAT på 111 U/l (\<60) * B-leukocytter 4,5 x 109 (3,0-10,0) * Anti-HAV (IgM) negativ * Anti-HAV (IgG) positiv * Anti-HBs positiv * Anti-HBc negativ * Anti-HCV negativ * HCV-RNA negativ * VCA (IgG og IgM) negative * EBNA IgG negativ **Den sandsynligste diagnose er:** 1. Virus hepatitis A 2. Virus hepatitis B 3. Steatosis hepatis pga. adipositas 4. Mononucleose 5. Alkoholisk hepatitis

3. Steatosis hepatis pga. adipositas

En 45-årig kvinde med nyopdaget ascites har bl.a. følgende laboratorieskema: **Den mest sandsynlige diagnose er:** 1) Autoimmun hepatitis 2) Spontan bakteriel peritonitis 3) Inkompenseret alkoholisk cirrose 4) Malign sygdom i peritoneum 5) Alkoholisk hepatitis

3) Inkompenseret alkoholisk cirrose

Spontan bakteriel peritonit kompliceres undertiden af faldende diureser som følge af hepatorenalt syndrom. **Denne tilstand behandles med:** 1. Vasopressor (Terlipressin) og albumin i.v. 2. Højdosis glucocorticoid 3. Hæmodialyse 4. Furosemid 80 mg i.v. 5. Mannitol i.v.

1. Vasopressor (Terlipressin) og albumin i.v. ***Behandling:*** * *terlipressin enten som bolus (0,5-1mg hver 4-6. time) eller i.v (1mg hver 12. time i isoton glukose* * *albumin (1g/kg på 1. dag og derefter 20-40g dagligt)* * *SEPONER DIURETIKA!!! DE FORVÆRRER BARE TILSTANDEN*

En 60-årig kvinde undersøges for langvarig dyspepsi og vægttab. Hun har ingen appetit, kaster op om morgenen og klager over svimmelhed. Du finder hende afmagret, med hepatomegali og sugillationer på ekstremiteterne. Hb.: 6,8. MCV: 102. **Dette kliniske billede giver dig grund til at mistænke:** 1. Stenoserende øsofagussygdom 2. Alkoholmisbrug 3. Ulcus duoeni 4. Coloncancr 5. Perniciøs anæmi

2. Alkoholmisbrug

En 30-årig kvinde er indlagt med nyopstået icterus: Den biokemiske profil passer bedst med: 1. Alkoholisk levercirrose med portal hypertension 2. Autoimmun hepatitis og hæmolytisk anæmi 3. Cirrose og hepatocellulært karcinom 4. Alkoholisk hepatitis og folinsyremangel 5. Kronisk overdosering ved paracetamol

1. Alkoholisk levercirrose med portal hypertension

En tidligere i.v.-misbruger indlægges med udspilet abdomen, spider naevi, muskelatrofi. **Den _lavest_ prioriterede handling er:** 1. Diagnostisk ascites punktur 2. Undersøgelse for hepatocellulært carcinom 3. Antiviral behandling 4. Ernæringsterapi 5. Gastroskopi

3. Antiviral behandling

43-årig patient med langvarigt alkoholmisbrug indlægges pga. sløvhed og dårlig almentilstand. Ved objektiv undersøgelse finder du 7 spider naevi på thorax forflade, antydningsvis icterus, forstørret lever, let ascites samt muskelatrofi. Ved undersøgelse af ascitesvæsken finder man 553 neutrofilocytter/µl (\<250). **Én af følgende handlinger er _ikke_ indiceret:** 1. I.v. indgift af albumin 2. Behandling med ampicillin, gentamycin og metronidazol i 5 døgn 3. Laktulosemikstur til der er løs afføring 4. Sondeernæring 5. Efterfølgende profylakse med ciprofloxacin

2. Behandling med ampicillin, gentamycin og metronidazol i 5 døgn

En 55-årig kvinde indlægges med icterus og hudkløe. Ultralydscanning viser, at der ikke er galdevejsdilatation, galdeblæresten eller levermetastaser. S-bas.fosf. 989 U/l (\<105), S-ALAT 75 U/l (40-65), S-bilirubin 123 µM (10-20), B-Hb 7,5 mM (7-10), S-CRP 9 mg/l (\<10). **Det er forkert at:** 1) Pt. kunne have intrahepatisk cholestase pga. primær biliær cirrose 2) Var pt. yngre og havde diare kunne årsagen være primær skleroserende kolangit 3) Var pt. en yngre mand, der gik til bodybuilding, ville man mistænke indtag af anabole steroider 4) Er koagulationsfaktorer og trombocytter normale kan der uden problemer gøres leverbiopsi 5) Er IgG forhøjet er det mest sandsynligt autoimmun hepatit

5) Er IgG forhøjet er det mest sandsynligt autoimmun hepatit

1.En 17-årig kvinde er indlagt med paracetamolforgiftning efter indtagelse af ca. 100 tabletter 1 døgn forinden. Hun har fået standard N-acetylcysteinbehandling i 36 timer. Hun har det godt. Nyrefunktionen er normal og der er normal syre-base status. Laboratorieskemaet viser i øvrigt følgende værdier: **Korrekt behandling vil være:** 1) Stoppe NAC-infusionen efter fuldført standardbehandling 2) Fordoble NAC-dosis og fortsætte i yderligere 24 timer 3 )Fortsætte behandlingen og kontrollerne hver 8. time 4) Overflytte patienten til transplantationsafdeling 5) Give K-vitamin i.v.

4) Overflytte patienten til transplantationsafdeling

En 59-årig mand opereres for galdesten. Ved operationen findes leveren udtalt konsistensforøget og med et stort, lidt uskarpt afgrænset infiltrat i venstre leverlap. * *Hvilken af nedennævnte diagnoser er mest sandsynlig:** 1) Inflammation med abscesdannelse efter cholangitis 2) Levermetastaser 3) Primær biliær cirrose 4) Primær skleroserende cholangitis 5) Hepatocellulært karcinom

1) Inflammation med abscesdannelse efter cholangitis

1.76-årig mand med dårligt reguleret DM type 2, hypertensio arterialis og hyperkolesterolæmi og i behandling med metformin, enalapril og simvastatin. Kontrolblodprøver viser ALAT på 175 U/l. Vægt 105 kg, højde 177 cm. Ved ultralydsscanning findes butrandet hyperekkoisk lever. Alkoholforbruget \< 7 genstande / uge. **Du vil nu:** 1. Seponere al medicinen og kontrollere ALAT senere 2. Henvise til leverbiopsi m.h.p. NASH 3. Kontrollere ALAT efter total alkoholabstinens i 1 måned 4. Prøve at opnå vægttab og forbedret diabetesregulering 5. Konkludere steatosis hepatis og fortsætte behandlingen uændret

4. Prøve at opnå vægttab og forbedret diabetesregulering

1.En 17-årig kvinde er for 8 timer siden påbegyndt behandling efter 16 timer forinden at have indtaget 40 g paracetamol som suicidalforsøg. Blodprøverne var fra start normale bortset fra paracetamol i blodet. Aktuelle værdier (24 timer efter indtagelsen) er S-ALAT 350 U/l og P-Koagulationsfaktorer 0,50. Hun har ingen somatiske symptomer. **Korrekt behandling er nu:** 1. Fordoble infusionshastigheden af N-Acetylcystein i.v. 2. Uændret antidotbehandling med N-Acetylcystein i.v. 3. Uændret antidotbehandlingen med cholestyramin i.v. 4. Konferere med Rigshospitalet om overflytning til deres leverintensive afsnit 5. Overflytte patienten til videre observation på den lokale intensivafdeling

2. Uændret antidotbehandling med N-Acetylcystein i.v.

1.En 35-årig mand har fået diagnosticeret steatosis hepatis alcoholica ved leverbiopsi, som ikke viser cirrose eller alkoholisk hepatitis. S-GGT er 680 U/l. Hans alkoholforbrug har i nogle år ligget på ca. 5 øl dagligt. Afhængighedskriterierne ikke til stede. **Dit råd til ham om alkohol er:** 1. Total afholdenhed indtil S-GGT er normaliseret, herefter max. 21 genstande/uge 2. Højest 14 genstande pr. uge til S-GGT er normaliseret 3. Livslang alkoholabstinens 4. Som for alle andre mænd - højest 21 genstande/uge 5. Total afholdenhed indtil ny leverbiopsi viser normal lever

1. Total afholdenhed indtil S-GGT er normaliseret, herefter max. 21 genstande/uge

1.En 17-årig kvinde er indlagt med Paracetamolforgiftning efter indtagelse af ca. 100 tabletter 1 døgn forinden. Hun har fået standard N-acetylcysteinbehandling i 36 timer. Hun har kvalme, men er vågen og klar. Nyrefunktionen er normal og normal syre-base status. Laboratorieskemaet viser følgende værdier: S-ALAT [10-35 U/l] Ved indl: 256, 8 timer: 3.200, 16 timer: 10.500, 24 timer: 9.600, 32 timer: 8.200; P-Koag.fakt. [0,7-1,3 arb.enh] Ved indl: 0,85, 8 timer: 0,65, 16 timer: 0,32, 24 timer: 0,30, 32 timer: 0,20 **Korrekt behandling vil være:** 1. Stoppe NAC-infusionen efter fuldført standardbehandling 2. Fordoble NAC-dosis og fortsætte i yderligere 24 timer 3. Fortsætte NAC-infusionen og kontrollerne hver 8. time 4. Konferere med højtspecialiseret leverafdeling 5. Fortsætte NAC-infusionen + give K-vitamin og glukose i.v

4. Konferere med højtspecialiseret leverafdeling

1.En 41-årig mand indbringes til skadestuen fra et indkøbscenter, hvor han var faldet om og havde kastet op. Han er beruset og svær at kommunikere med. Af tidligere journalnotater fremgår et kronisk alkoholmisbrug. Ved objektiv undersøgelse er han præget dyspnø og underernæring, men ingen cirrosestigmata. Motorisk præget af alkoholrusen med ataksi og svær at undersøge, men ingen større pareser eller abnorme reflekser. **Hvilket tiltag er nu vigtigst / mest korrekt?** 1. Lægge venflon og give tiamin + senere glukose i.v. 2. Chlordiazepoxid 100 mg nu + p.n. efterfølgende 3. Vurdere, at han kan sove rusen ud i detentionen 4. Tømning af ventriklen med tyk sonde (”udpumpning”) 5. Observere ham nogle timer i skadestuen til han vågner og kan hjemsendes

1. Lægge venflon og give tiamin + senere glukose i.v.

En 55-årig kvinde, der op til indlæggelsen har været træt, har bemærket gule sclerae og som har haft et mindre vægttab. Hun findes tydelig ikterisk. Leverbiopsi viser cirrhose. Hun benægter alkoholindtag. Hun er overvægtig med BMI på 29 kg/m2. Biokemiske og serologiske undersøgelser viser Hæmoglobin: 7.5 mmol/l (7,3 - 9,5 mmol/L) Ferritin: 300 µg/L (15 – 290 µg/L) Transferrin-mætning er 45% ALAT: 150 (10-45 U/l) Basisk fosfatase: 150 U/l (35-105 U/l) Bilirubin: 75 µmol/l (5 - 25 µmol/l) IgA: 4.0 g/l (0,8-3,9 g/l) IgG: 25.3 g/l (6,1-14,9 g/l) IgM: 2.9 g/l (0,39-2,08 g/l). Actin-antistof er stærkt positiv Anti-mitokondrieantistof er negativ **Den mest sandsynlige diagnose er:** 1. Primær biliær cholangitis 2. Fedtlevercirrhose 3. Autoimmun hepatitis 4. Primær scleroserende cholangitis 5. Primær hæmokromatose

3. Autoimmun hepatitis

En 67-årig mand får ved ultralydscanning påvist en 5 cm stor hypo-ekkoisk læsion i højre leverlap (segment 6). **Hvilket udsagn er _forkert_:** 1. Altid UL-vejledt biopsi inden koloskopi 2. Er det hos en stiknarkoman med langvarig hepatit mistænkes hepatocellulært karcinom 3. Billeddiagnostik (dynamisk CT, MR og ultralydscanning med kontrast) er af stor differentialdiagnostisk betydning 4. Det drejer sig mest sandsynligt om adenokarcinom metastase 5. Har han i forvejen hæmokromatose er hepatocellulært karcinom sandsynligt.

1. Altid UL-vejledt biopsi inden koloskopi

78- årig mand indlægges akut med abdominalsmerter og opdrevet abdomen. CT-scanning viser colonileus, tumorsuspekt stenose i sigmoideum og flere opklaringer i leveren. Forandringerne i leveren kunne være metastaser. **Hvad vil du gøre?** 1) Akut operation med fjernelse af primære tumor 2) Henvise til UL-vejledt biopsi af leveren med henblik på verifikation af CT-fund 3) Koloskopi med henblik på anlæggelse af stent 4) Påbegynde udtømning med peroral laxans 5) Henvise til neoadjuverende kemoterapi

3) Koloskopi med henblik på anlæggelse af stent ## Footnote ***Kolorektalcancer behandles med kirurgi hvis det er kurativt. Ved dissemineret sygdom er der mulighed for kemoterapi og palliation. _DOG_ operers non-kurative patienter med stent ved ileus.***

Behandling af type 1 hepatorenalt syndrom: 1. Intravenøs furosemid i høje doser? 2. Terlipressin? 3. Noradrenalin? 4. Terlipressin kombineret med albumin? 5. Albumin?

4. Terlipressin kombineret med albumin

1.25-årig kvinde netop indlagt med akut leversygdom af ukendt årsag. ALAT: 1450 U/l, Bilirubin: 150 µmol/l, Koagulationsfaktor 2+7+10: 0,50. Normal nyrefunktion. Vågen og klar. **Hvilket terapeutisk tiltag vil du prioritere højest og gøre først?** 1. Inj. Phytomenadion i.v. 2. Inf. Friskfrosset plasma 3. Inf. Glucose (isotonisk) 4. Inf. N-acetylcystein 5. Inf. Mannitol

4. Inf. N-acetylcystein

1.En 58-årig let adipøs kvinde henvender sig pga. icterus. Hun er træt med hudkløe. Ved abdominal undersøgelse ingen udfyldning eller ascites. P-basisk fosfatase 456 U/l (35-105), P-ALAT 65 U/l (20-45), P-Koagulationsfaktor II, VII, X 0,35 arb.enh. (\>0,70). **Hvilken handling er mindst relevant?** 1. Ultralydscanning af lever mhp. galdevejsdilatation. 2. I.v. indgift af vitamin K med efterfølgende kontrol af koagulationsfaktorer. 3. Bestemmelse ANA og GMA mhp. kronisk autoimmun hepatit. 4. Bestemmelse af AMA mhp. primær biliær cirrose 5. CT-scanning af pancreas mhp. cancer pancreatic

3. Bestemmelse ANA og GMA mhp. kronisk autoimmun hepatit.

En alkoholmisbrugende mand har været indlagt pga blodig opkastning. Ved gastroskopi fandt man hæmorrhagisk gastrit, ingen varicer. B-Hb 7,4 mM (8-10), Ery-MCV 108 fl (80-100), S-Bilirubin 20 µM (\<20), S-GGT 380 U/l (10-45), S-ALAT 65 U/l (20-60), koag.faktor II, VII, X 0,80 (\>0,70), P-Amylase 150 U/l (10-65). Udskrives med antabus og tiamin. Genhenvises efter 8 uger pga træthed og icterus. Ingen mavesmerter. Urinen er mørk og afføringen lys. S-ALAT 637 U/l (10-45), S-bas.fosf. 120 U/l (35-105), B-Trombocytter 234 x 109/l (200-400), B-Leukocytter 6,4 x 109/l (3-10). **Den mest nærliggende forklaring er at han:** 1. Har udviklet choledochus stenose pga. kronisk pankreatit. 2. Har genoptaget alkoholmisbruget og udviklet alkoholisk hepatit 3. Har udviklet antabus hepatit 4. Har udviklet hæmolyse pga folat mangel 5. Har udviklet inkompenseret alkoholisk cirrose.

3. Har udviklet antabus hepatit

Hvilket udsagn om ALAT er **ikke** korrekt 1. Ved alkoholisk hepatit er ALAT kun minimalt forhøjet 2. Meget kraftig ALAT stigning (tusinde) kan ses ved akut virus hepatitis, paracetamolforgiftning og shock-lever 3. Normal S-ALAT udelukker hepatitis C 4. S-ALAT forhøjelse (og IgG) er gode mål for sygdomsaktiviteten ved kronisk autoimmun hepatit 5. De hyppigste årsager til S-ALAT forhøjelse i Danmark er adipositas, alkoholisme og diabetes mellitus.

3. Normal S-ALAT udelukker hepatitis C

1.En 42-årig kvinde med kendt kronisk leversygdom i medicinsk behandling bliver indlagt på grund af svækket almentilstand og ændret adfærd i hjemmet. Hun har ikke kunnet tage sit tøj korrekt på, hendes tale har været svær at forstå, og hun er blevet klodset og fummelfingret. Ved ankomsten er hun vågen, men med tunge øjenlåg, og overladt til sig selv falder hun i søvn. BT 100/65, puls 96, temp. 38,5. Hudturgor på ekstremiteterne er nedsat. Hun er bleg og ikterisk med hæmatomer af vekslende alder flere steder på ekstremiteterne. Hun har ascites. Rektaleksploration med normale palpationsfund, men med sort fæces på handsken. **Hvilken af nedenstående tilstande er mindst relevant som differentialdiagnose:** 1) Medicinbivirkning 2) Dehydrering 3) Spontan bakteriel peritonit 4) Alkoholabstinenser 5) Gastrointestinal blødning

4) Alkoholabstinenser

Denne patient, der har trombocyttal på 87 x 109/l (200-400), B-Leukocytter 2,3 x 109/l (3,0-10,0), B-Hb 5,7 mM (7-10), P-ALAT 64 U/l (45-65), P-Koagulationsfaktor II, VII, X 0,27 arb enh (0,70-1,30) **Har med stor sandsynlighed** 1. Trombocytopenisk purpera 2. Akut leukæmi 3. Hudblødning pga hæmofili 4. Trombocytopenisk hudblødning pga alkoholisme 5. Trombocytopeni pga portal hypertension

5. Trombocytopeni pga portal hypertension

Hvilken patientkategori tilbydes oftest leverkirurgi med kurativt intenderet sigte? a. Patienter med hepatocellulært karcinom b. Patienter med intrahepatisk kolangiokarcinom c. Patienter med metastaser fra pancreascancer d. Patienter med metastaser fra kolo-rektal cancer e. Patienter med metastaser fra mammacancer

d. Patienter med metastaser fra kolo-rektal cancer

Leverbiopsi fra 54-årig mand med forstørret lever. Følgende udsagn er IKKE korrekt: 1) Der er indikation for gastroskopi 2) Der er øget risiko for hepatocellulært carcinom 3) Sygdommen kunne være betinget af alkohol 4) Der er muligvis ALAT forhøjelse 5) Der er indikation for CT-scanning mhp. ekstrahepatisk tumor

5)Der er indikation for CT-scanning mhp. ekstrahepatisk tumor

Den på basis af denne leverbiopsi mest relevante behandling er: a. Proteinrig kost b. Prednisolon og azathioprin c. N-acetylcystein i.v. d. Pegyleret interferon og Ribavirin e. Cefotaxim 2 g x 2 i 5 dage

a. Proteinrig kost

Leverbiopsi fra 54-årig mand med forstørret lever. Følgende udsagn er IKKE korrekt: a. Der er indikation for gastroskopi b. Der er øget risiko for hepatocellulært carcinom c. Sygdommen kunne være betinget af alkohol d. Der er muligvis ALAT forhøjelse e. Der er indikation for CT-scanning mhp ekstrahepatisk tumor

e. Der er indikation for CT-scanning mhp ekstrahepatisk tumor

Denne 69-årige patient har gennem længere tid haft abnorm ansigtskulør og løs afføring. Efter at have set hendes kontrastforstærkede CT-scanning mener du at: 1. Der skal udspørges om alkoholforbrug og bestemmes P-IgA, P-GGT, P-Basisk fosfatase, Ery-MCV, B-Hb, P-Trombocytter. 2. Der er indikation for operativt indgreb. 3. Bestemmelse af P-Chromogranin A vil ikke være informativ. 4. Der skal laves leverbiopsi. 5. Der skal påbegyndes behandling med B-vitamin, spironolacton og furosemid.

3. Bestemmelse af P-Chromogranin A vil ikke være informativ.

55-årig kvinde indlægges pga. udspilet abdomen med dekliv dæmpning, der flytter sig ved lejeskift. Ingen ødemer af benene. Leveren er forstørret og ujævn og der er let icterus med S-bilirubin 65 µM (\<20), S-basisk fosfatase 375 U/l (\<105), S-LDH 1453 U/l (\<200) og S-ALAT 65 U/l (\<60), normale immunoglobuliner. Ved ascitespunktur finder man højt Asc-protein (48 g/l) og ingen leukocytter. Mest sandsynlige diagnoser er : 1. Inkompenseret levercirrose 2. Højresidig hjerteinsufficiens 3. Portal venetrombose 4. Peritoneal karcinose og levermetastaser 5. Spontan bakteriel peritonit

4. Peritoneal karcinose og levermetastaser

Leverbiopsi fra 54-årig mand med forstørret lever. Følgende udsagn e**r IKKE** korrekt: 1. Der er indikation for gastroskopi 2. Der er øget risiko for hepatocellulært carcinom 3. Sygdommen kunne være betinget af alkohol 4. Der er muligvis ALAT forhøjelse 5. Der er indikation for CT-scanning mhp. ekstrahepatisk tumor

5. Der er indikation for CT-scanning mhp. ekstrahepatisk tumor

1. Proteinrig kost

Hvad er den mest sandsynlige forklaring på forandringerne? 1. Primær malign tumor i leveren (hepatocellulært karcinom) 2. Hæmangiosarkom 3. Metastaser fra karcinom 4. Metastaser fra malignt melanom 5. Levercirrose

3. Metastaser fra karcinom

Hvilket udsagn vedrørende primære maligne levertumorer er forkert? 1. Kolangiocellulært karcinom udgår fra de intrahepatiske galdegange 2. I Danmark er hepatocellulært karcinom omtrent 6 x hyppigere end intrahepatisk kolangiocellulært karcinom 3. På globalt plan skyldes de fleste tilfælde med hepatocellulært karcinom overforbrug af alkohol 4. De fleste patienter med hepatocellulært karcinom har levercirrose 5. Kolangiocellulært karcinom svarer morfologisk til et adenokarcinom med udtalt desmoplastisk stromal reaktion

3. På globalt plan skyldes de fleste tilfælde med hepatocellulært karcinom overforbrug af alkohol

Hvilket udsagn vedrørende metaboliske leversygdomme er korrekt: 1. Wilsons sygdom skyldes manglende transport af jern ud af hepatocytterne 2. Alfa1-antitrypsin mangel medfører ud over beskadigelse af leveren især beskadigelse af hjerne og øjne 3. Hæmokromatose er hyppigere hos kvinder end hos mænd 4. PAS farvning med diastase er velegnet til at diagnosticere alfa1-antitrypsin mangel 5. Kobberfarvning er uegnet til at diagnosticere Wilsons sygdom

4. PAS farvning med diastase er velegnet til at diagnosticere alfa1-antitrypsin mangel ## Footnote * Note:* * a. Forkert - det er manglende kobber* * b. Forkert - det er wilsons sygdom som gør det* * c. Forkert - åbenbart ikke* * d. Korrekt* * e. Forkert - mega eget*

En 67-årig mand får ved ultralydscanning påvist en 5 cm stor hypo-ekkoisk læsion i højre leverlap (segment 6). Hvilket udsagn er forkert: 1. Altid UL-vejledt biopsi inden koloskopi 2. Er det hos en stiknarkoman med langvarig hepatit mistænkes, hepatocellulært karcinom 3. Billeddiagnostik (dynamisk CT, MR og ultralydscanning med kontrast) er af stor differentialdiagnostisk betydning 4. Det drejer sig mest sandsynligt om adenokarcinom metastase 5. Har han i forvejen hæmokromatose er hepatocellulært karcinom sandsynligt.

1. Altid UL-vejledt biopsi inden koloskopi

2.En leverbiopsi viser i portalrummene ruptur af små galdegange med ledsagende granulomatøs inflammation. **Hvilken af nedennævnte diagnoser er mest sandsynlig:** 1. Primær biliær cirrose 2. Alkoholisk leversygdom 3. Indkilet sten i ductus choledochus 4. Primær skleroserende cholangitis 5. Medikamentel-toksisk leverpåvirkning

1. Primær biliær cirrose

d. Patienter med metastaser fra kolo-rektal cancer

5)Der er indikation for CT-scanning mhp. ekstrahepatisk tumor

a. Proteinrig kost

e. Der er indikation for CT-scanning mhp ekstrahepatisk tumor

3. Bestemmelse af P-Chromogranin A vil ikke være informativ.

55-årig kvinde indlægges pga. udspilet abdomen med dekliv dæmpning, der flytter sig ved lejeskift. Ingen ødemer af benene. Leveren er forstørret og ujævn og der er let icterus med S-bilirubin 65 µM (\<20), S-basisk fosfatase 375 U/l (\<105), S-LDH 1453 U/l (\<200) og S-ALAT 65 U/l (\<60), normale immunoglobuliner. Ved ascitespunktur finder man højt Asc-protein (48 g/l) og ingen leukocytter. Mest sandsynlige diagnoser er : 1. Inkompenseret levercirrose 2. Højresidig hjerteinsufficiens 3. Portal venetrombose 4. Peritoneal karcinose og levermetastaser 5. Spontan bakteriel peritonit

4. Peritoneal karcinose og levermetastaser

5. Der er indikation for CT-scanning mhp. ekstrahepatisk tumor

1. Proteinrig kost

3. Metastaser fra karcinom

3. På globalt plan skyldes de fleste tilfælde med hepatocellulært karcinom overforbrug af alkohol

1. Altid UL-vejledt biopsi inden koloskopi

1. Primær biliær cirrose

# E20 En 55 åring kvinde, tidligere rask, henvises fra egen læge med ” leverpåvirkning”. Du beslutter dig for at indlægge patienten mhp. på en hurtig biopsi af leveren, for at afklare diagnosen. **Hvilke blodprøver vægter højest i den beslutning?** * A: ALAT 259 U/L (referenceinterval: 10-70 u/l) og BASP 130 U/L (35-105 u/l * B: GGT 1300 U/L (10-75 U/l) * C: Ferritin 2400 ug/l (15-290 ug/l) og Hæmoglobin 6,7 mmol/l (7.3-9.5 mmol/l) * D: INR 1,7 (\<1.2) og Bilirubin 45 umol/L (\<25 umol/L) * E: IgG 14,1 g/L (6.1-14.9 g/l), IgA 2,9 g/L (0.8-3.9 g/l)

D: INR 1,7 (\<1.2) og Bilirubin 45 umol/L (\<25 umol/L)

# E20 En patient kendt med type 2 diabetes og et BMI på 32 henvises fra egen læge til udredning for forhøjet ALAT til 95 U/L over 6 mdr. Patienten er kendt med hyperkolesterolæmi gennem 5 år og får Simvastatin for dette. En ultralydsscanning over abdomen har vist steatose i leveren. Der er suppleret med en fibroscanning, hvor stivheden måles til 10,2 kPa (referenceværdi: \< 6.0 kPa). Øvrige udredning har ikke givet anledning til mistanke om immunologisk leversygdom, viral hepatitis eller hæmokromotase. **Hvad er det næste skridt:** * A: Leversteatose er en ufarlig tilstand, så patienten kan afsluttes til egen læge. * B: Simvastatin bør straks seponeres. * C: Patienten instrueres i livsstilændringer med henblik på vægttab, og en leverbiopsi kan overvejes. * D: Der bestilles en CT-scanning, da den undersøgelse er bedre til at diagnosticere steatose. * E: Der er ingen mulige behandlingstilbud til steatose i leveren, så patienten kan blot afsluttes.

C: Patienten instrueres i livsstilændringer med henblik på vægttab, og en leverbiopsi kan overvejes.

# E20 En ung kvinde på 28 år indlægges akut, da hun blev fundet på gulvet i sit eget hjem. Ved ankomsten er hun ukontaktbar, perifert kold med lavt blodtryk (90/60 mmHg). Hun fremtræder ikterisk og har en hurtig vejrtrækningen er hurtig. Hun modtages på traumestuen, og der måles kliniske værdier, der foretages blodprøver, og der udføres behandling m.h.p. stabilisering af tilstanden. **Hvilke oplysninger forventer du at få ved de initiale undersøgelser** * A. A-gas viser respiratorisk acidose med højt kalium * B. EKG viser 3. grad AV blok, derfor er BT lavt * C. Ammonium er på 300, laktat på 12 og glucose er 3,5 mmol/l * D. Se natrium er høj, så du slukker straks for NaCl infusionen * E. BT retter sig ret hurtigt efter væskebehandling og hun våger op.

C. Ammonium er på 300, laktat på 12 og glucose er 3,5 mmol/l

# E20 Leverbiopsier fra patienter med fedtleversygdom graderes i henhold til forskellige histologiske forandringer. **Hvilket af de følgende udsagn er korrekt?** 1. Svær steatose sv. t. fedtvakuoler i ≥ 50% af hepatocytterne 2. Med onion-skin fibrose menes den karakteristiske fibrose, der ses hos patienter med fedtleversygdom 3. Kriterierne for levercirrose er opfyldte, hvis der påvises fibrotiske broer 4. Betændelsesaktiviteten hos patienter med fedtlever er især lokaliseret til portalrummene 5. Ballooning er ét af kriterierne for steatohepatitis

5. Ballooning er ét af kriterierne for steatohepatitis