Mao Reumatoide Flashcards by Gabriela Carvalho

Qualma a etiopatogenia da artrite reumatoide?

Sinovite hipertrófica - lassidão articular - destruição irreversível - deformidade luxação/subluxação

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Qual a epidemiologia da AR?

Bilateral, simétrica
Mais comum em mulheres 3:1
Idade de início 30- 50 anos
Ponto de partida: sinovite
Fumantes são mais propensos
Gene HLA-DR4 (presente em 70% dos casos)

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Quais são os fatores de maus prognóstico?

Início em idade precoce
Fator reumatoide em altos títulos
Anti CCP+
VHS e/ou PCR
Artrite em mais de 20 articulações
persistentemente elevados
Acometimento extra articular (pulmões/olhos)
Erosões nos dois primeiros anos de doença)

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Fisiopatologia

Sinovite -> formação de pannus (tecido inflamatório com enzimas proteolíticas) -> erosão simétrica da articulação-> invasão de tecido conectivo fibroso - fusão óssea e anquilose

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Quais são as primeiras articulações a serem acometidas?

1a MTC-F e punho
2a interfalangeanas proximais
IFD tendem a ser poupadas, mas podem ser acometidas na fase tardia
3a: outras - pés, ombros e cotovelos

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Como é a apresenta clínica da artrite?

Poliarticular, simétrica e aditiva
Rigidez matinal
Dor pior pela manhã
Caráter irreversível e progressivo
Nódulos subcutâneos são os sintomas extra articulares mais comuns
Hiperemia, edema e flogose

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Critérios diagnósticos da AR.

Por no mínimo 6 semanas - 4 dos 7 critérios
1- rigidez matinal de pelo menos 60 min
2- acometimento simultâneo e 3 articulações diferentes
3- acometimento de ao menos 1 articulação no punho ou na mão
4- acometimento simultâneo bilateral simétrico
5- nódulos subcutâneos
6- positividade de FR
7- alterações radiográficas típicas

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Como são os exames laboratoriais na AR?

HEMOGRAMA - ANEMIA MODERADA-NORMOCÍTICA E HIPO/NORMOCRÔNICA, LEUCOCITOSE, EOSINOFILIA, TROMBOCITOSE
• PROVAS INFLAMATÓRIAS ALTERADAS - ↑VHS (85-95%), ↑PCR E ↑ALFA-1 GLICOPROTEÍNA. RAGÓCITOS NO LÍQUIDO SINOVIAL e ↑ PMN • PROVAS IMUNOLÓGICAS ALTERADAS:
- FATOR REUMATÓIDE: CORRESPONDE Á AUTO ANTICORPOS DETECTADOS PELO TESTE DO LÁTEX (80%) OU WAALER ROSE (60%)
- O FR NÃO É PATOGNOMÔNICO DA AR → PRESENTE EM 70-80%
- OUTROS ANTICORPOS: ANTI CCP (MAIS ESPECÍFICO), ANTICORPOS ANTINUCLEARES, COMPLEMENTO (C3, C4, CH50
E ANTÍGENOS DE HISTOCOMPATIBILIDADE.

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Como é chamada a deformidade da mão reumatoide.

Deformidade em Z:
Subluxação dorsal da ulna distal
Desvio ulnar do carpo
Desvio radial dos metacarpos
Desvio ulnar dos dedos

Isso leva a subluxação volar do carpo e ruptura tendinosa

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Deformidades específicas das articulações dos dedos:

MTC-F com desvio ulnar e subluxação palmar
IFP evoluem com dedo em BOTOEIRA ou em pescoço de cisne
IFD quando atingidas evoluem em dedo em martelo ou hiperflexao
Polegar: variedades

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Qual é a primeira alteração radiográficas na artrite reumatoide?

Pequena cova na base do estiloide ulnar

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Quais são os achados radiográficos?

Osteopenia subcontrato periarticular e aumento de partes moles
Redução simétrica do espaço articular
Erosões ósseas e formações císticas subcondrais
Anquilose e deformidades

RM: exame adequado para detecção precoce e controle de tratamento

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Tratamento conservador

Metotrexato - controle da dor e ganho de tempo
Se persistência após 4 a 6 meses, pensar em abordagem cirúrgica

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Cirurgia na mão remautoide

Após 6 meses de tratamento conservador
Não atrasar se vHS elevado
Se exacerbação aguda - contraindicação da cirurgia (esperar remissão)
Começar o procedimento onde seja mais provável de dar certo e na mão menos envolvida (Campbell)
Seguir ordem de prioridade de Soulter

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Grupos de prioridade de Souter

Grupo I
Fusão da articulação MCP do polegar
Sinovectomia do extensor e procedimento de Darrach
Grupo II
Sinovectomia do flexor
Artroplastia da articulação MCF
Grupo III
Fusão da articulação IFP
Estabilização do punho
Grupo IV
Correção de pescoço de cisne
Sinovectomia das articulações MCF e IFP
Fusão da articulação IF do polegar
Grupo V
Artroplastia da articulação IFP
Correção de botão de punho.

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Sinovectomia propriedades:

SINOVECTOMIA – É UMA CIRURGIA PROFILÁTICA PARA SER FEITA EM FASES INICIAIS
- PROCEDIMENTO REALIZADO EM FASES INICIAIS, NA AUSÊNCIA DE DEFORMIDADE FIXA
- APÓS 6 M DE TTO CONSERVADOR BEM FEITO
- NO PERÍODO DE REMISSÃO
- REALIZAR ANTES QUE OCORRAM ALTERAÇÕES IRREVERSÍVEIS = RX COM POUCA ALTERAÇÃO RÁDIO-CÁRPICA - DORSAL OU VOLAR
- MAIOR NÚMERO DE ARTICULAÇÕES OPERADAS EM UM MESMO ATO
- NENHUMA SINOVECTOMIA É TOTAL (MAS RETIRAR AO MENOS 75% DA SINÓVIA)

Como é chamada o aspecto da sinóvia inflamada?

Rice-bodies

Qual a indicação de sinovectomia dorsal do punho?

Bainha sinovial dos extensores inflamada
Mais comum é a bainha do tendão do extensor comum dos dedos inflamar e do extensor ulnar do carpo

Abre os 6 compartimentos
Cuidado com o ramo sensitivo radial e ulnar

IMPORTANTE:
- PASSAR RETALHO DO RETINÁCULO POR BAIXO DOS TENDÕES (ATRITO) - PASSAR OUTRO RETALHO POR CIMA (CORDA)
- USAR RETALHO ISOLADO DO RETINÁCULO PARA CONTENSÃO DO EUC.

Sinovectomia volar do carpo

VIA VOLAR AMPLIADA DO 1/3 MÉDIO DA PREGA TENAR ATÉ O ANTEBRAÇO
ABERTURA LIGAMENTO VOLAR DO CARPO
REMOÇÃO DA SINÓVIA INFLAMADA DE FLEXORES SUPERFICIAIS ATÉ OS PROFUNDOS ATÉ O ASSOALHO DO TÚNEL - RETIRAR, SE HOUVER, ESPÍCULA ÓSSEA DO ESCAFOIDE
O SINTOMA INICIAL COSTUMA SER - STC
LIBERAR TAMBÉM O CANAL DE GUYON

Sinovectomia da MTC-F

Único dedo - via longitudinal
Mais dedos - via transversal
- duas incisões: uma entre 2a e 3a e outra entre 4a e 5a longitudinais ou incisão em S

Sinovectomia da IFP

Sinóvia inflamada distende as estruturas capsulares gerando afrouxamento tendinoso - é o passo inicial para dedo em BOTOEIRA
- incisão curvilínea em baioneta entre a banda central e lateral -> reposicionar bandeletas laterais

O que acontece no colapso carpal?

Desvio volar, ulnar e supinador em relação ao rádio
- degeneração dos ligamentos rádio carpais dorsais - punho subluxa para volar
- lesão do complexo FCT
- ulna subluxa para dorsal e extensor ulnar do carpo luxa para volar e ulnar
- lesão do radioescafocapitato: instabilidade rotatória do escafoide

Quais são as alteracoes que ocorrem na metacarpo-falangeana?

Desviam para ulnar e subluxam para volar
- é a principal articulação acometida
- é a que causa mais prejuízo funcional

Quais são as fases do desvio ulnar

Sinovite grau I - leve
Luxação ulnar dos tendões extensores (grau II moderado)
Desvio ulnar + luxação volar da falange proximal ( grau III grave)

Características e tratamento da Sinovite grau I

É uma deformidade corrigivel/flexível que passivamente se mantém. Volta a desviar com flexão e extensão dos dedos DESVIO ULNAR APENAS DURANTE EXTENSÃO MF COM CORREÇÃO PASSIVA SUSTENTADA SEM CONTRATURA OU SUBLUXAÇÃO VOLAR FP Tratamento: reparo do retinaculo dos extensores em jaquetão para manter o tendão do extensor centralizado. Abre a cápsula dorsal, centraliza o extensor, sutura a parte radial do tendão extensor no lumbrical

Sinovite fase II - características e tratamento

Correção passiva não sustentada. 5o QD pode ter 90o de desvio. Poucas alterações radiográficas Tto técnica de Flatt: - transferência cruzada dos tendões dos músculos intrínsecos de ulnar para radial (exp: transfere intrínseco ulnar do 3o QD para intrínseco radial do 4o QD) - transferência do extensor próprio do indicador para radial - tenotomia do abdutor do 5o dedo

Fase III da Sinovite - fase de luxação ulnar dos tendões extensores + subluxacao volar da FP Características e tratamento

Deformidade não corrigível Alterações radiograficas grosseiras Ocorre tração dos músculos intrínsecos e degeneração articular -> luxação volar de FP Tto: artroplastia com implante de silicone Swanson

Quais os únicos ossos que lixam para dorsal da Ar?

ulnar e trapézio

Deformidade intrínseco plus O que avalia e como é feito o teste de Bunnel?

Avalia a contratura instrinsica ou contratura capsular Flexão passiva da IFP com MTF em extensão e posteriormente em flexão: na contratura dos intrínsecos a IFP não flete em extensão (intrínsecos tensos), mas flete em flexão (com eles relaxados)

Definição do dedo em pescoço de cisne

Flexão da MCF Extensão de IFP Flexão da IFD Causa: lassidão da placa volar ( Sinovite volar da IFP)

CLASSIFICAÇÃO NALEBUFF, FELDON MILLENDER

FASE I: FLEXÍVEIS (SEM PERDA FUNCIONAL OU CONTRATURA) – BUNNEL SEM ALTERAÇÕES • FASE II: CONTRATURA MUSCULAR INTRÍNSECA (LIMITADA EM CERTA POSIÇÃO – MTC-F EXTENDIDA) - BUNNEL POSITIVO • FASE III: DEFORMIDADE RÍGIDA, S/ ALTERAÇÃO ARTICULAR – BUNNEL POSITIVO + RIGIDEZ SEM ALTERAÇÃO RADIOGRÁFICA • FASE IV: ALTERAÇÃO ARTICULAR (RADIOGRÁFICA) - RÍGIDO

Tratamento da fase I de N, F e M

Conservador Ou Técnica de Swanson - tenodese do flexor superficial na falange proximal c reconstrução domligamento retinacular transverso (IFP com 30o flexão ou banda do flexor superficial na qual polia A1) Técnica de Beckenbaugh - tenodese com flexor superficial domado ulnar da polia A2

Tratamento de fase II de N,F e M

Contratura dos intrínsecos Liberação de LITTLER: Liberação do tendão da musculatura intrínseca - secção das fibras oblíquas domado ulnar, preservando fibras verticais do t intrínseco

Fase III de N, F e M

Rigidez sem alteração radiográfica Liberação das bandeletas laterais + alongamento em Z do tendão extensor

Fase IV de N, F e M?

Rigidez + alterações radiográficas Tto artrodese ou artroplastia

Definição de dedo em BOTOEIRA

MTF em extensão Flexão da IFP Extensão de IFD Causa: Sinovite da IFP com lesão ou afrouxamento da bandeleta central + lig triangular e contratura de retinacular transverso - bandeleta lateral luxa para volar Com isso o retinaculo oblíquo tensiona fazendo flexão de IFD MTF faz extensão compensatória

Classificação de Nalebuff e Millender para dedo em botoeira

I - leve, até 15o de flexão - corrigível passivamente - movimento satisfatório Tto conservador Se não funcionar: dolphin-fowler - reposicionamento da bandeletas lateral - sinovectomia da IFP - tenotomia extensora na falange média perto da inserção na falange distal

Classificação de dedo em botoeira tipo II Nalebuff e millender

Moderada: flexão 15 a 40o Maior parte da deformidade é corrigível passivelmente. IFD extendida e MCF tb Espaço articular mantido no RX Tto: cirurgia de Matev: reconstrução das bandeleta central com as bandas laterais

Classificação de dedo em botoeira tipo III de Nallebuff e Millender

Grave Flexão > 40o Deformidade fixa Alterações articulares graves ao RX Tto: artrodese ou artroplastia