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BM - Anestesio > Manejo de Via Aérea > Flashcards

Manejo de Via Aérea Flashcards

1
Q

Defina via aérea difícil (VAD)

A

Situação clínica em que o anestesiologista treinado tem dificuldade em intubar o paciente, manter a ventilação manual sob máscara facial, ou ambos.

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2
Q

Defina Intubação Difícil

A

Quando a Intubação traqueal por laringoscopia convencional requerer mais de 3 tentativas ou demorar mais de 10 minutos para ser realizada.

Preditores:

  1. Mallampatti 3 ou 4;
  2. Distancia interincisiva <3 cm;
  3. Distância tireomento <6cm;
  4. Mobilidade da mandíbula reduzida (retrognatismo)
  5. Flexão <35º
  6. Extensão <80%
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3
Q

Como avaliar uma possível VAD?

A
  1. Escore de Mallampatti (visualização da orofaringe)
  2. Classificação Comarck Lehane (visualização da laringe)
  3. Distância interincisivos (maior que 3 cm)
  4. Distância tireo-mentoniana (a partir de 6cm)
  5. Mobilidade cervical (flexão e extensão)
  6. Mobilidade da mandíbula
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4
Q

Defina Ventilação Difícil

A

Quando não é possível para o anestesiologista proporcionar adequada ventilação por um ou mais dos seguintes problemas:

  1. Máscara com inadequada vedação
  2. Excessivo escape de gás
  3. Excessiva resistência para entrada ou saída do gás.
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5
Q

Descreva o Escore de Mallampatti

A
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6
Q

Descreva a Classificação de Comarck e Lehane

A
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7
Q

O que significa desnitrogenação?

A

= Pré-Oxigenação

É a remoção de nitrogênio dos pulmões, durante um período de respiração de oxigênio puro. Assim, o nitrogênio alveolar é deslocado de dentro da via aérea pela alta concentração de oxigênio inspirado, objetivando aumentar o tempo de apneia do paciente em virtude da sua substituição por O2, retardando o início da hipoxemia e dessaturação arterial.

O tempo adequado para a pré-oxigenação varia entre 2 a 7 minutos, por qualquer técnica que evite a reinalação. Os equipamentos mais modernos de anestesia permitem, com o bom acoplamento da máscara, avaliar o oxigênio e nitrogênio exalado.

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8
Q

Fatores que influenciam a eficiência da desnitrogenação? (5)

A
  1. Tamanho do pulmão;
  2. Capacidade residual funcional;
  3. Consumo de O2.
  4. Adequadação da máscara de ventilação (técnica);
  5. TEMPO DE OXIGENAÇÃO: 5 a 7 min; 10 L/min;
    • Analisador de gases: verificar se a oxigenação está suficiente;
    • 90% de O2 no ar expirado: pré-oxigenação eficiente;
    • 5 min sem oxigenação (na intubação) leva à morte.
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9
Q

Preditores de VAD (4 critérios)

A
  1. Mallampati III ou IV
  2. Abertura da boca < 3cm
  3. Distância tireomento < 6 cm
  4. Flexão < 35º e/ou Extensão < 80º

Critérios: 1 + 3 ou 2 isolado ou 4 isolado pressupõem via aérea difícil!

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10
Q

Preditores de ventilação difícil = Fatores que dificultam a ventilação (10)

A

2 ou mais:

  1. Sexo masculino;
  2. Obesidade;
  3. Presença de barba;
  4. Ausência de dentes;
  5. Idade > 55 anos;
  6. Roncos/AOS;
  7. Radiação cervical prévia;
  8. Mallampati >/=3;
  9. Distância tireo-mento < 6cm
  10. Projeção reduzida da mandíbula (upper lip bit test)
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11
Q

Preditores de acesso invasivo difícil (4)

A
  1. Obesidade
  2. Distorções anatômicas
  3. Infecção no local de acesso
  4. Neoplasia no local de acesso
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12
Q

Algoritmo para abordar VAD

A
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13
Q

Intubação de Sequência Rápida: Definição?

A

Indução em sequência rápida (ISR) é um método usado para controle rápido da via aérea a fim de minimizar os riscos de regurgitação e aspiração de conteúdo gástrico. A indução intravenosa, com aplicação da pressão cricoide (manobra Sellick) é rapidamente seguida da intubação traqueal.

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14
Q

Indicações para ISR? (6)

A

ISR é indicada em pacientes que requerem IT mas apresentam alto risco de refluxo ou aspiração do conteúdo gástrico. Isso significa que a ISR é universalmente indicada em situações de emergências.

  1. Estômago cheio ou jejum desconhecido;
  2. Trauma, emergência cirúrgica, ressuscitação e rebaixamento de nível de consciência;
  3. DRGE;
  4. Retardo do esvaziamento gástrico (gastroparesia autonômica -diabetes, dç. de Parkinson)
  5. Dor severa ou uso recente de opióide;
  6. Gravidez (a partir do segundo trimestre);
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15
Q

Em que consiste a Manobra de Sellick?

A

Manobra de Sellick

Pressão cricoide, a fim de ocluir o esôfago superior comprimindo-o entre a traquéia e a vértebra cervical, prevenindo o refluxo passivo do conteúdo gástrico e o subsequente desenvolvimento de pneumonite aspirativa, mantida até a intubação endotraqueal ser confirmada.

Obs.: Não é uma prática estabelecida em alguns lugares e é controversa. Preocupações incluem:

  1. Redução da qualidade da laringoscopia
  2. Falta de evidência de eficácia na prevenção de refluxo e aspiração
  3. Redução o tônus do esfíncter esofágico inferior e, portanto, aumento do risco de refluxo
  4. Agravar lesão laríngea ou de coluna cervical não detectadas
  5. Localização, direção e grau de força aplicada pelo operador imensuráveis e provavelmente há grande variação
  6. Desconforto para paciente, engasgos ou tosse
  7. Aumento da carga de trabalho físico e cognitivo para os operadores.
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16
Q

Responda:

Indução com sequência rápida:

a. sempre é acompanhada de injeção intravenosa de opióide
b. requer titulação do agente anestésico até a perda da consciência ser atingida
c. não é usada em cirurgias eletivas
d. é frequentemente modificada pelas circunstâncias clínicas do paciente
e. requer no mínimo três profissionais

A

Indução com sequência rápida:

a) Falso. ISR geralmente é acompanhada por um opióide, mas pode ser realizada sem o mesmo.
b) Falso. ISR é classicamente descrita como a administração de uma dose pré-determinada do agente anestésico. É escolhida justamente quando a velocidade é uma prioridade (por exemplo, anestesia geral de emergência para cesareana).
c) Falso. Pode ser aplicada em cirurgias eletivas quando existe alto risco de aspiração devido gravidez, refluxo gastroesofágico, banda gástrica, etc.
d) Verdadeiro. ISR é normalmente modificada a partir da descrição clássica.
e) Falso. Duas pessoas são o mínimo necessário para a realização de ISR com segurança, embora mais assistentes possam ser úteis.

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17
Q

Pressão cicóide:

a. requer uma pressão constante de 30N
b. deve ser removida se a laringoscopia for difícil
c. é segura na presença de lesão laríngea
d. reduz o risco de aspiração por prevenir a passagem do conteúdo gástrico
e. pode ser realizada por um assistente inexperiente

A

Pressão cricoide:

a) Falso. A pressão cricoide é inicialmente aplicada a uma força de 10N, e então aumentada para 30N quando ocorre a perda de consciência.
b) Verdadeiro. Caso a laringoscopia seja difícil, a pressão cricoide deve ser prontamente removida.
c) Falso. Lesão laríngea contra-indica a pressão cricoide.
d) Falso. Vômito é contra-indicação de pressão cricoide pelo risco de ruptura esofágica. Somente a regurgitação passiva é reduzida pela pressão cricoide.
e) Falso. Algumas instruções são necessárias para garantir que a pressão cricoide seja segura e efetiva

18
Q

Os riscos da indução com sequência rápida incluem (V ouF):

a. elevação da pressão intraocular e intracraniana
b. consciência
c. aspiração de conteúdo gástrico
d. parada cardíaca
e. bradicardia em crianças

A

Riscos da ISR incluem:

a) Verdadeiro. Elevação da pressão intracraniana e intraocular pode ocorrer pelo estímulo da laringoscopia ou do uso de suxametônio.
b) Verdadeiro. ISR é um fator de risco para a consciência, devido a uma tentativa prolongada de intubação, subdosagem relativa de drogas de indução e descuido em fornecer uma sedação adequada.
c) Verdadeiro. Aspiração sempre é um risco quando se realizada entubação traqueal.
d) Verdadeiro. Parada cardíaca pode ser resultado de uma dosagem excessiva das drogas da indução, hipoxemia, acidemia ou anafilaxia.
e) Verdadeiro. Respostas vagais bem desenvolvidas em crianças podem ocasionar bradicardia profunda em resposta a laringoscopia.

19
Q

Sequência para ISR (9 passos)

A
  1. O paciente deve ser posicionado adequadamente para pré-oxigenação e intubação;
  2. Uma cânula intravenosa confiável deve ser colocada e um fluido carreador deve correr livremente para maximinizar a administração da droga na circulação central. Alternativamente, uma seringa grande de salina pode ser usada para empurrar a medicação após sua administração.
  3. Pré-oxigenação, ou denitrogenação;
  4. Os medicamentos escolhidos devem ser administrados e o paciente deve ser observado para evidenciar o efeito.
  5. Se a pressão cricoide for utilizada, deve ser in situ e aumentada de 10N para 30N no momento em que a consciência for perdida.
  6. Quando as condições de entubação forem alcançadas, a intubação deve ser realizada.
  7. Caso observe-se regurgitação, o aspirador deve ser rapidamente aplicado e a mesa cirúrgica deve ser colocada em posição de cefalodeclive (Trendelenburg) para minimizar a chance de aspiração para a traquéia.
  8. Uma vez que o tubo endotraqueal foi colocado, o cuff é imediatamente inflado e deve-se confirmar o correto posicionamento do tubo de várias formas. O padrão de ouro é o aparecimento da fase 4 na onda de capnografia em 5 respirações.
  9. Pressão cricoide, quando utilizada, deve ser liberada somente quando a entubação endotraqueal for confirmada.
20
Q

Manobras de permeabilização da via aérea

A
  1. Colocação de coxim occipital (alinha eixo faríngeo e laríngeo)
  2. Chin lift (Elevação do mento) - Não fazer se suspeitar de trauma cervical!
  3. Jaw thrust (Elevação da mandíbula)
  4. Triple airway maneuver/sniffing position - Ideal
    • Elevação do mento, tração de mandíbula e abertura da boca.
21
Q

Qual a finalidade da cânula orofaríngea?

A
22
Q

Qual a finalidade da cânula nasofaríngea?

A
23
Q

Drogas utilização para IOT?

A
  1. Hipnóticos (indução anestésica) PET-CM
    • Propofol (1-3mg/kg) - p/ pcts estáveis
    • Etomidato (0,3mg/gk) - limitado
    • Tiopental (3-5mg/kg) - mais rápido e previsível
    • Cetamina (1-2mg/kg) - p/ pcts intáveis
    • Midazolam (0,1-0,2mg/kg) - início demorado, +amnésia
  2. Bloqueadores Neuromusculares
    • Suxametônio (succinilcolina) 1-2mg/kg - fasciculações (facilita visualização do efeito) TA 15 a 45 seg.
    • Rocurônio (0,9-1,6mg/kg) TA 45 a 60 seg. - evita HM.
  3. Adjuvantes/Anestésicos (se risco de HAS grave, desnecessários se choque)
    • Opióides
      • Fentanil (1-2mcg/kg)
      • Alfentanil (10-15mcg/kg)
      • Remifentanil (0,5-1 mcg/kg).
    • Lidocaína (1-1,5 mg/kg) - reduz tosse e broncoespasmo.
24
Q

O Laringoscópio de lâmina reta é indicado apenas para crianças

V ou F

A

FALSO

A lâmina reta deve ser usado sempre quando a epiglote dificulta a visualização da laringe, o que geralmente acontece com crianças.

25
Q

O que é e qual a finalidade da manobra de BURP?

A

Manobra de BURP (Back up right position)

É uma manobra laríngea externa, em que você fica atrás do paciente, e a língua dele é jogada para o lado esquerdo. A ideia é, através de manobras externas, empurrar a laringe para baixo, pra cima (na sua direção, direção cranial do paciente) e pra direita;

Como: Pressão na cartilagem tireóide contra as vértebras cervicais, cefalicamente até encontrar resistência e lateralmente para a direita;

Deve ser feita por outra pessoa que não quem entuba.

26
Q

O que é Bougie? Qual sua finalidade?

A

O bougie (catéter introdutor)

É um fio metálico que pode ser inserido no tubo para servir como molde e auxiliar na intubação.

NÃO É FIO-GUIA!

Para saber se a utilização dele será possível, utilizamos a Graduação de Cornmack-Lehane:

Grau I: glote bem visível;

Grau II: somente a parte posterior da glote é visualizada;

Grau III: somente a epiglote pode ser visualizada; nenhuma porção da glote é visível;

Grau IV: nem a epiglote, nem a glote podem ser visualizadas.

Para utilizar o Bougie a classificação deve ser pelo menos graus 2 ou 3 (é necessário ver a epiglote)

27
Q

Quando entubar o paciente acordado (sem sedação)?

(mas sob analgesia e amnéstico/hipnóticos)

A
  1. Quando achamos que a via aérea é difícil, principalmente se houver dificuldade de ventilação;
  2. Estômago cheio com alto risco de aspiração (ex: abdome agudo obstrutivo distendido vomitando fezes)
  3. Em pacientes limítrofes hemodinamicamente (em que precisa de uso de menos fármaco)
  4. Quando quer saber se a intubação produziu um trauma neurológico grave (ex: vítima de trauma cervical ósseo com explosão de C2 e neurologicamente intacto, você não sabe se a intubação vai ser a causa de algum trauma e você não quer mexer no pescoço dele)
28
Q

Quais as formas de resgate de via aérea (ventilação emergencial)?

A

A causa mais comum de não ter êxito em ventilar são diversas tentativas de intubação e inchaço e obstrução pela base da língua.

  1. Ventilação não invasiva
    • Máscara laríngea (dispositivo supra-glótico) - CI em casos de alta pressão abdominal
  2. Ventilação invasiva
    • Cricotireostomia - Urgência
    • Traqueostomia - Eletiva
29
Q

Crico percutânea vs. Crico por punção

A

A cricotireostomia por punção: utilizada apenas em situação de emergência extrema em crianças, e quando não for possível realizar a cricotirotomia aberta.

Pois necessita estar adaptado a um sistema de ventilação em jato de alta pressão (“jet ventilation”), devido ao seu pequeno calibre, sendo eficaz apenas até cerca de 45mins, dado que leva a uma acumulação de CO2; este fato é particularmente importante em casos de traumatismo craniano, em que a hipoventilação leva a aumento da pressão intra-craniana (acidose).

Cricotirotomia percutânea (Técnica de Seldinger): Sempre, em adultos.

Ambos, sempre seguidos de traqueostomia dentro de 45 minutos.

30
Q

Complicações da Traqueostomia

A
  • Imediatas
    1. Apnéia
    2. Edema pulmonar
    3. Sangramento intra-operatório (tireóide, laceração de vasos)
    4. Pneumotórax e pneumomediastino
    5. Lesão de estruturas adjacentes (n. recorrente, esôfago, vasos)
    6. Broncoaspiração de sangue
  • Precoces
    1. Sangramento por HAS
    2. Tosse
    3. Obstrução por sangue e secreção
    4. Traqueíte
    5. Infeccção
    6. Deslocamento do tubo com falso trajeto
    7. Enfisema subcutâneo
    8. Atelectasia por tubo inapropriado
  • Tardias
    1. Lesão tardia de grandes vasos
    2. Traqueomalacia
    3. Estenose traqueal
    4. Fístula traqueoesofágica
    5. Distúrbio de deglutição
    6. Granuloma com efeito de válvula
31
Q

Traqueostomia vs Cricotireostomia

A
32
Q

Como confirmar a intubação/ventilação adequada?

A
  • Exame Físico:
    1. Inspeção do tórax (movimentos)
    2. Nebulização tubo
    3. Presença de fluxo de entrada e saída de ar do tubo
    4. Ausculta (tórax e estômago)
  • Monitorização
    1. Padrão de ouro: aparecimento da fase 4 na onda de capnografia em 5 respirações.
    2. Oximetria de pulso
  • Exames:
    1. Radiografia de tórax - quando se antecipa entubação prolongada (ex: UTI).
33
Q

Qual a incidência de complicações no manejo de via aérea?

A

0% a 18%

Estudo prospectivo, encontrou índice de 63% de lesões agudas da laringe em pacientes submetidos à intubação orotraqueal e que foram reversíveis em 30 dias.

34
Q

Qual a complicação mais comum da IOT?

A

Intubação brônquica seletiva

Em adultos, mais comumente à direita.

35
Q

Complicações Leves do Manejo de Via Aérea (5)

A

“TADEO”

  1. Trauma dentário e de tecidos moles
  2. Atividade (Adrenérdica) reflexa intensa caracterizada por hipertensão arterial, taquicardia
  3. Disfonia
  4. Edema
  5. Obstrução do tubo
36
Q

Complicações Graves do Manejo de Via Aérea (7)

A

“ITEP- APA”

  1. Infecção pulmonar
  2. Traumatismo cartilaginoso
  3. Estenose laríngea
  4. Paresia e paralisia de prega vocal
  5. Arritmias cardíacas
  6. Perfuração da parede posterior da traquéia, isquemia e ulceração da mucosa, hematomas e lesões granulomatosas da parede traqueal e cordas vocais
  7. Aspiração de conteúdo gástrico
37
Q

Quais as principais causas de morte no manejo de via aérea?

A

Como Acontece Homicídio

  1. Circulação: TODOS os sedativos causam redução da PA sistêmica em pacientes chocados.
    • Cetamina: Pode ser usada pacientes chocados (com instabilidade hemodinâmica), porém mesmo assim, pode provocar instabilidade na PA. Isso não ocorre por efeito direto, mas por “desligamento” do sistema nervoso simpático em um segundo momento. Usar em baixas doses. Não deprime muito a ventilação pulmonar.
    • Propofol: Muito cardioinstável. Deprime mais a ventilação pulmonar
  2. Acidose: Paciente que chega hipoventilando
    • Aumenta PCO2 -> Diminui pH
  3. Hipoxemia: causada por desnitrogenação inadequada ou falhas na ventilação.
38
Q

Em qual posição se deve avaliar o Mallampati?

A

Paciente deve estar SENTADO, cabeça em posição NEUTRA, abrir a boca ao MÁXIMO, expor a língua ao MÁXIMO e sem fonação

Classificação de Mallampati:
I - Consegue ver uvula, palato duro/mole, pilares tonsilares e fauce
II - Palato mole/duro, uvula e fauces
III - Palato mole/duro base da úvula
IV - Apenas palato duro

39
Q

Qual padrão ouro para avaliar entubação?

A

PRESENÇA DE CO2 NO CAPNÓGRAFO

40
Q
A

BM - Anestesio (6 decks)

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