Malignt melanom Flashcards
En 25 årig kvinde henvender sig i almen praksis til vurdering af et modermærke i venstre flanke. Hun har.i en periode tænkt over, om ikke det er begyndt at forandre sig lidt, og man hører jo så meget..
Hvilke anamnestiske ting vil du intialt spørge ind til hos denne patient?
En grundig anamnese er et vigtig værktøj i udredningen af alle typer af hudforandringer.
- De 4 f’er (forestiling om sygdom, funktionstab, frygt/følelser, forventninger)
- Dispositioner: Mange modermærker, store atypiske modermærker og familiære tilfælde af melanom - FAMMM syndrom
- Eksponeret for hyppige solskoldninger eller solariebrug (UV-strålling)
- Tidligere sygdomme, herunder hudcancer samt andre cancersygdomme behandlet med cytostatika
- Desuden spørges ind til aktuelle forandringer: Placering, antal, varighed, udvikling og medfølgende symptomer som kløe, smerter, blødning, sårdannelse, hævede lymfeknuder eller B-symptomer
Den unge kvinder fortæller, at hun har været lidt bange for hudkræft og frygten herfor har bragt hende til lægen i dag.
Hendes mor har haft modermærkekræft, men det blev heldigvis opdaget i god tid og fjernet.
Hun har selv en del modermærker på kroppen, men har aldrig tænkt over om det var atypiske.
De har bare været der, og hun har ikke tænkt så meget over dem.
Hun har heller ikke været bleg for at gå i solarium, det var dog mest da hun var yngre, men da kunne hun godt finde på at gøre det et par gange ugentlig i vinterperioden. Hun er derudover tidligere rask.
Patienten fremviser dette modermærke:
Beskriv hvilke ting du vil lægge vægt på ved den kliniske undersøgelse af patienten?
Patienten undersøges afklædt, så man kan vurdere alle de modermærke- eller hudforandringer, patienten måtte præsentere.
Til den kliniske vurdering af det enkelte element anvendes ABCDE-reglen, der er et godt værktøj når man skal vurdere potentielt malignt melanom (MM):
* Asymmetri: Asymmetri taler for MM
* Border: Uskarp eller uregelmæssig afgrænsning taler for MM
* Color: Divergerende farver i et element øger sandsynligheden for MM
* Diameter: MM er gerne >5-7 mm (obs. kan også være mindre)
* Elevation/erosion/evolution: Et element der er hævet over hudniveau, har sårdannelse og blødning eller hurtig udvikling taler for MM
Ved den klinsike vurdering af pt. med nævi skal man i den grad interessere sig for “den grimme ælling”, dvs. det nævuselement som klinisk adskiller sig markant fra patientens øvrige nævi.
Udover vurdering af det enkelte element foretages en grundig palpation af alle lymfeknudestationer.
Du mistænker, at der er tale om MM. Hvad er næste skridt?
I AP kan dermatoskopi af elementet øge den diagnostiske sikkerhed, specielt ved at skelne melanocytære læsioner fra andre pigmenterede læsioner, men kræver erfaring. Ved den mindste usikkerhed bør patienten henvises til enten dermatolog eller plastikkirurg, men har man mistanke om melanom, skal pt. henvises til kræftpakkeforløb på plastikkirugisk afdeling.
Hvorfor bør man aldrig foretage stansebiopsi af en melanocytær forandring?
Tykkelsen af læsionen er den vigtigste parameter i den videre udredning og som prognostisk markør. Fx vil en stansebiopsi kun repræsentere en del af læsionen og biopsitraumet vil efterfølgende føre en korrekt udmåling af tykkelsen mere upræces eller umulig.
Hvordan skal en suspekt melanocytær forandring håndteres?
Excision af forandringen in toto, gerne i afstand på 5 mm, medindrangende den superficielle del af subcutis.
* Præparatet sendes efterfølgende til patologisk undersøgelse.
* Hvis diagnosen bekræftes, stadieinddeles denne ved patologen, da stadieinddeling vil være afgørende forhold til efterfølgende behandlings- og kontrolforløb.
Beskriv de forskellige typer af malignt melanom (MM).
Superficielt spredende MM
Nodulært MM
Lentiginøst MM
Akralt lentiginøst MM
Patienten har fået foretaget primær excision af det susplekte nævus og patologisk undersøsgelse har bekræftet, at der var tale om et superficielt spredende malignt melanom.
Beskriv hvordan tykkelsen af det undersøgte nævus bestemmer den umiddelbare opfølgende behandling
- For MM med tykkelse UNDER 1 mm foretages re-excision til i alt 1 cl fri randzone
- For MM med tykkelse OVER 1 mm foretages re-excistion til i alt 2 cm fri randzone
Hvilken diagnostisk undersøgelse kan foretages ifm re-excisationen for at vurdere, om der er tale om metastaserende sygdom og hvornår er det relevant?
Ifm. re-excistion foretages Sentinel node-biopsi (SNB).
SNB foretages hos alle patienter med melanom >1 mm i tykkelse og bør overvejes til yngre patienter (<65 år). Her undersøges for metastaser, og den videre behandling vil afhænge af om der er tale om mikro- eller makrometastaser samt TNM stadie.
MM klassificeres efter TNM-klassifikationen.
Hvilke muligheder er der for at behandle metastaserende MM?
Metastaser, uanset lokalisering behandles kirurgisk i mange tilfælde.
Kirurgien kan i visse tilfælde suppleres med (eller erstattes af) medicinske og onkologiske behandlingstilbud.
Behandlingsmuligheder, der kan overvejes er:
* Immunstimulerende behandling
* Targeteret medicinsk behandling
* Strålebehandling
* Regionel hyperterm perfusionsbehandling
Hvad er principperne i kontrollen af MM-patienter?
Alle patienter kommer til første kontrol 3 måneder efter primær behandling.
Lavrisikopatienter
* Malign melanom er under 0,8 mm
* hvor der ikke er fundet indikation for SNB
* Afsluttes på hospitalet og instrueres i egenkontrol og kontrol hos egen læge 1 gang årligt
Alle andre undtagen lavrisikopatienter
* Indgår i kontrolforløb på specialafdeling i varierende intervaller ud fra den pågældende risikogruppe i 5 år.
I visse tilfælde er maligne melanomer meget store og der er behov for at fjerne større hudområder.
Forklar forskellene på delhuds- og fuldhuds-transplantater.
Delhudstransplantater: Epidermis og øverste del af dermis.
* Anvendes til at dækkes større bløddelsdefekter,s såsom brandsår
* Donorsteder heler op
Fuldhudstransplanter: Epidermis og hele dermis
* Anvendes steder, som kræver et pænere kosmetisk resultat
* Donorsteder efterlades af ar
