Bariatrisk og postbariatrisk kirurgi Flashcards
En 38 årig kvinde med en BMI på 46 har været overvægtig hele sit liv og på trods af flere konservative forsøg på at tabe sig, har dette ikke hjulpet og hun ønsker nu hjælp til at gøre dette operativt. Hun henvender sig i almen praksis for at tale om hendes muligheder.
Hvilke kriterier skal patienten opfylde for at blive henvist til vurdering af mulig fedmekirurgi?
Henvisning til vurdering af mulig fedmekirurgi er: BMI over 35 med samtidig forekomst af
* type-2-diabetes
* non-alkoholisk fedtleversygdom (NASH)
* hypertension
* Søvnapnø
* PCOS
* Artrose i hofter og knæ
Ved BMI over 40, kan andre fedmerelaterede følgesygdomme styrke indikationen.
Nedre aldersgrænse er 18, ingen fast øvre grænse, men forsigtighed tilrådes ved alder over 60.
Hvilke kontraindikationer er der ved bariatrisk operation?
- Der må ikke være medicinske eller psykiatriske kontraindikationer for operation
- Imod operation taler
1. Større tidligere operationer på ventrikel og øsofagus
2. aktuelle lidelser i ventrikel og øsofagus
3. Svære hjerte- lunge symptomer
4. problemer ved lokal eller universel anæstesi
5. alkohol - og medicinmisbrug
6. en række psykiatriske diagnoser
Beskriv de hyppigste 2 kirurgiske metoder, der anvendes som fedmekirurgi?
Gastric bypass(RYGB)
Ved gastrisk bypass (Roux-en-Y gastrisk bypass) laver kirurgen en lille lomme (kammer) i toppen af mavesækken. Kammeret er en ny lille mavesæk, som er adskilt fra den egentlige mavesæk. På den måde bliver “den nye mavesæk” langt mindre og vil kunne rumme betydeligt mindre mad end før. Kirurgen kobler den ny lille mavesæk sammen med tyndtarmen således, at den oprindelige mavesæk forbigås (“bypasses”).
Maden, som før passerede gennem mavesækken og tolvfingertarmen, passerer nu forbi (“bypasser”) denne del af fordøjelseskanalen. Maden tømmes i stedet i den øvre del af tyndtarmen (jejunum), hvilket begrænser optagelsen af kalorier. Selv om maden ikke kommer ned i den nedre del af mavesækken, bevares denne del, og den fortsætter med at producere mavesafter, som blander sig med maden længere nede i tyndtarmen.
Gastric sleeve resektion
Med denne operation fjernes en stor del af mavesækken, således at mavesækken får form som et langt rør. Mavesækken bliver på den måde ændret fra en bønneformet mavesæk til en mere rørformet mavesæk.
Denne form for operation kan blandt andet anvendes ved meget svært overvægtige, hvor det kan være vanskeligt at gennemføre en gastrisk bypass.
Metoden har vundet tiltagende indpas, men har været kritiseret for at være mindre effektiv med hensyn til størrelsen af vægttab sammenlignet med gastrisk bypass. Endvidere er det usikkert, om det maksimale vægttab er blivende over tid.
En af metodens fordele er - sammenlignet med gastrisk bypass - at operationen i langt højere grad bevarer mavens normale anatomi.
Endvidere er det muligt på sigt at tilføje en gastrisk bypass, selvom du allerede har fået en operation med gastrisk sleeve, hvis det viser sig, at gastrisk sleeve ikke har haft en tilstrækkelig effekt.
Hvilke bivirkning og komplikationer skal man være opmærksom på ved bariatrisk kirurgi?
Kan opdeles i tidlige og sene kirurgiske komplikationer.
Tidligere kirurgiske kompliationer
Anastomoselækage
* Symptomerne er akut indsættende abdominalsmerter og takykardi.
* Opstår inden for det første 1-2 døgn, men kan også opstå flere dage postoperativt
* Behandlingen en laparoskopisk.
Sene kirurgiske komplikationer
* Intern herniering
* Anastomosesår
* Gastric blowout (herniering af tarm)
Den 38-årig kvinde en henvist til plastikkirurgisk ambulatorium til vurdering af overskydende hud. Kvinden har igennem det meste af sit voksne liv være svært overvægtig, men har nu over relativt kort tid haft et større vægttab.
Det store vægttab har medført at huden er blevet mere løs, især fortil og nedsadtil på abdomen, hvor det hænger i folder. Især i de varme sommermåneder giver dette hende gener i form af rød, irriteret og smertende hud samt luftgener.
Derudover er der også betydeligt hudoverskud på flankerne samt bagtil og nedadtil på ryggen og ballerne. Dette hæmmer hende især ved toiletbesøg, idet hun sætter sig på hudfolderne, hvilket er smertefuldt og så skal hun sprede hudfolderne for at sidde ordenligt på toilettet. Dertil forhindrer det hele i seksuelt samkvem med sin mand.
Patienten forsøger på bedste vis at motionere en del, og der oplever hun, at den overskydende hud nærmest pendulerer op og ned, hvilket besværliggøre de fleste former for fysisk aktivitet.
Kvinden værdsætter det vægttab hun har gennemgået, men det er som om “det ene problem har afløst det andet” og hun er fortsat meget ked af sin fysiske fremtræden.
Hvad vil du fokusere på i anamnesen og den objektive undersøgelse?
- Hvordan er vægttabet kommet i stand? (kostomlægning/motion eller vægttabskirurgi)
- Hvis vægttab skyldes kirurgi, er patienten da metabolisk stabil?
- Hvor længe har vægten været stabil?
- Højde, vægt før vægttab og nuværende vægt (BMI før og nu)
- Har patienten anden komborbiditet
- Rygning, alkohol- eller stofmisbrug?
Dertil regelret objektiv undersøgelse, hvor patientens gener adfækkes og mængden af overskydende væv i de generede områder bestemmes.
Hvilke kriterier skal man opfylde for at få korrigeret løs hud/vævsoverskud i det offentlige efter et større vægttab?
- Vægttab på minimum 15 BMI enheder
- Væsentlige funktionelle gener fra vævsoverskuddet
- Ekstreme forandringer ift alder
- Vægtstabilitet gennem 6 måneder
- Der er gået mindst 18-24 måneder efter et eventuelt fedmekirurgisk indgreb
- Patienten har BMI på maks 30
- Evt. malabsorption skal være korrigeret inden
Kontraindikationer for kirurgi
Absolutte: Alkohol- eller stofmisbrug, aktiv psykose, ASA-gruppe 3 eller højere
Relative: DM, iskæmisk hjertesygdom, hypertension, ventralhernier, rygning, personlighedsforstyrrelser, høj biologisk alder, øget risiko for tromboemboliske komplikationer
Patienten har tabt sig fra BMI på 46 til et BMI på 28 i løbet af 12 måneder, efter hun fik gastric bypass.
Hendes vægt har således været stabil i omkring 12 måneder.
Hun har ikke komorbiditeter eller misbrug.
Hvilke forhold skal man være opmærksom på hos patienter, som tidligere har fået en gastric bypass?
- En gastric bypass medfører bl.a. en risiko for udvikling af diverse mangeltilstande: Jern, B12, folinsyre, D-vitamin, thiamin, zink, kobber. vitamin E og andre vitaminer.
- Der kan evt. også være proteinmangel, hvis det postbariatrisk udvikles spiseforstyrrelser
- Det er vigtigt at mangeltilstanden korrigeres for at minimere risikoen for per- og postoperative komplikationer, idet de bl.a. kan medføre anæmi samt påvirke sårhelingspotentialet.
- Korrektion af mangeltilstande varetages typisk af endokrinologiske afdelinger eller gastromedicinske afdelinger der er i tæt samarbejde med de kirurgiske afdelinger, hvor bariatrisk kirurgi udføres.
Hvilke (n) behandling vil kunne komme på tale til patienten?
Planlægges ud fra en samlet vurdering af patienten. Der kan være behov for at behandle flere regioner, hvor indgrebene må planlægges til at foregå over flere omgange.
Hvad er vigtigt at forventningsafstemme med patienten forud for indgrebene?
Vigtigt at patienten er velinformeret om indgreber og har forstået at der er en komplikationsfrekvens på 20-25 % og ikke midst har realistiske forventninger til det forestående indgreb, det vil fx altid være ar postoperativt, som kan være kosmetisk skæmmende.
Nævn nogle af de hyppigste komplikationer til postbariatrisk kirurgi?
Størstedelen er mindre, ikke operationskrævende komplkationer som sårhelingsproblemer, serom eller infektion, mens der også kan ses hæmatom, sårruptur, nekrose og i sjældne tilfælde DVT eller lungeemboli.
