Lytiškai plintančios infekcijos Flashcards
Sifilis
Sifilį sukelia spirochetų grupės Treponema genties spiralės formos gramneigiama bakterija Treponema pallidum s. pallidum (T.pallidum). Treponemos yra anaerobai ir mikroaerofilai. Infekcijos Šaltinis yra sergantys pirmąja, antrąja ir rečiau trečiąja sifilio stadijos ligoniai. Dažniausiai infekcija plinta lytiniu būdu. Sąlyčio (kontakto) būdu plinta slaptasis sifilis. Nėščia, sifiliu serganti motina gali užkrėsti vaisių per placentą nuo 12 nėštumo savaitės.
Sifilio klinikiniai požymiai
Pirminis sifilis: inkubacinis laikotarpis trunka 10–90 dienų iki atsiranda opa. Sukėlėjo patekimo vietoje susidaro kietoji opa, kartu prasideda sritinis limfadenitas. Kietoji opa (ulcus durum) dažniausiai neskausminga, lygiais kraštais, kietu dugnu. Gali formuotis ir daugybines opos kitose kūno vietose (burnoje, ant liežuvio, pažastyse ir kt.).
Antrinis sifilis: prasideda praėjus 3–6 savaitėms po pirminės opos atsiradimo. T. pallidum sukelta bakteriemija pažeidžia daugelį organų. Atsiranda niežtintys berimai rozeolė (roseola), padų ir delnų papulės, plačiosios kondilomos, sifilinė angina, židininė depigmentacija, sifilinė leukoderma (dažnai apie kaklą susidaro „veneros karoliai“), išplitusi
limfadenopatija. Rečiau pluoštais iškrinta plaukai, alopecia specific areolaris, arba atsiranda difuzinis plaukų slinkimas, pažeidžiamos akys(sifilinis iritas). T. pallidum gali sukelti meningitą, hepatitą, splenomegaliją, periostitus ir glomerulonefritą.
Slaptasis sifilis: nustatomi teigiami serologiniai tyrimai ir nėra klinikinių požymių. Prie vėlyvojo sifilio priskiriama:
● Gumų sifilis – sifilinių granulomų atsiradimas odoje, poodyje,burnos gleivinėje, gomuryje, migdoluose, vidaus organuose (kepenyse, plaučiuose, akyse)
● Nervų sistemos sifilis (neurosifilis): meningovaskulinis, parenchiminis (progresuojamasis paralyžius, nugaros smegenų džiūtis,neklasifikuojamas), gumų, nesukeliantis klinikinių požymių (be-simptomis) – pakitęs likvoras (nugaros smegenų skystis), klinikinių požymių nenustatoma.
● Širdies ir kraujagyslių (kardiovaskulinis) sifilis: aortitas (asimptominis), sukeliantis vainikinių arterijų žiočių stenozę, aortosaneurizmą
Sifilio laboratorinė diagnostika
Netreponeminiai tyrimai (NT):
● RPR (reakcija plazmos reaginams nustatyti, Rapid plasma reagintest).
● VDRL-CSF (Venerinių ligų mokslo laboratorijos likvoro tyrimas,Venereal Disease Research Laboratorycerebrospinal
fluid).
Treponemas nustatantys tyrimai (TT):
● TPHA (T. pallidum hemagliutinacijos testas, T. pallidumhaemag-glutination assay).
● IFA-IgG/IgM (Imunofermentinė analizė nustatyti T. pallidum IgGir IgM, Treponemal enzyme
immunoassay/IgG,IgM).
● IFA-IgG (imunofermentinė analizė nustatyti T. pallidum IgG,Treponemal enzyme immunoassay/IgG).
● FTA-abs (fluorescuojančių treponemų antikūnų absorbcijos testas,Fluorescent treponemal antibody absorbtion
test).
● Imunoblotas Nustatyti T. pallidum IgG.
● T. pallidum IgM antikūnų nustatymo testas.
● Imunoblotas nustatyti T. pallidum IgM.
● IFA-IgM (imunofermentinė analizė nustatyti T. pallidum IgM,Treponemal enzyme immunoassay/IgM).
Patvirtinamieji tyrimai: T. pallidum nustatymas tiriamojoje klinikinėje medžiagoje (bėrimų išskyrose, limfmazgių
punktate, kt.).
● Tamsiojo regėjimo lauko mikroskopija.
● Tiesioginė imunofluorescencija.
● Polimerazės grandininė reakcija (PGR).
Atrankiniai sifilio patikros tyrimai:
● TPHA ir arba RPR.
● Alternatyvus tyrimas – IFA-IgG/IgM.
Patvirtinamieji tyrimai, kurie atliekami, jei nors vienas atrankinis tyrimas yra teigiamas:
● Kitas TT.
● Jei manoma, kad yra klaidingai teigiamas TPHA ir (ar) FTA-abstestas, atliekamas imunoblotas T. pallidum IgG
nustatyti.
Sifilio aktyvumui ir gydymo veiksmingumui įvertinti:
● RPR testas.
Klaidingai neigiamos NT serologinės reakcijos nustatomos:
● Sergantiems antriniu sifiliu žmonėms dėl prozonos fenomeno,tiriant nepraskiedus serumo (1–2% atvejų).
● Ligoniams, kurie užsikrėtę sifiliu ir ŽIV infekcija.
Ūminės klaidingai teigiamos NT serologinės reakcijos galibūti nėštumo metu, po
skiepijimo (vakcinavimo), neseniai persirgus miokardo infarktu ar sergant užkrečiamosiomis ligomis,
sukeliančios karščiavimą. Lėtinės klaidingai teigiamos NT sero-loginės reakcijos gali būti nustatomos
asmenims, kurie vartoja švirkščiamuosius narkotikus, serga autoimuninėmis ligomis, raup-sais, lėtinėmis
kepenų ligomis ar senyvo amžiaus asmenims.
● Retai klaidingai teigiamos TT serologinės reakcijos (FTA-abstestas dažniau nei TPHA) gali būti sergant
autoimuninėmis ligomis, ŽIV infekcija ir nėštumo metu. Tyrimas gali būti patikslintas,atlikus imunoblotą T. pallidum IgG.
Klaidingai teigiamas sifilio serologines reakcijas gali sukeltispirochetų grupei priklausančios Borrelia
burgdorferi infekcijos(Laimo liga). Tai lemia antigenų tarpusavio ryšys tarp T. pallidum ir B. burgdorferi.
● Krūtinės ląstos rentgenograma (simptominiam širdies ir kraujagyslių sifiliui diagnozuoti).
● Okulisto konsultacija. Besimptomės nežinomos trukmės infekcijos atveju tyrimas plyšine lempa padeda atskirti
įgytą ar įgimtą akiųsifilį (intersticinį keratitą).
● Sifiliu sergančius ligonius reikia tirti, ar jie neturi ŽIV infekcijos.
Nervų sistemos sifilis (neurosifilis)
Centrinę nervų sistemą T. pallidum gali pažeisti jau ankstyvojo sifilio metu. Prie klinikinių neurosifilio požymių priskiriama sifilinis meningitas, meningovaskulinis sifilis, progresuojamasis paralyžius,nugaros smegenų džiūtis,tabes
dorsalis,sifilinė amiotrofija. Besimptomiam neurosifiliui būdinga teigiamos serologinės reakcijos, likvore padidėjęs leukocitų skaičius ir baltymo kiekis, bet nėra klinikinių požymių.
Sifilinis meningitas – meninginiai reiškiniai, galvos skausmai, galimas galvinių nervų pažeidimas pasireiškia ankstyvomis sifilio stadijomis.
Meningovaskulinį sifilį, esant židininiams simptomams (galvos skausmai, elgsenos pokyčiai, galvinių nervų pažeidimas), sukelia obliteruojantis endarteritas ir lėtinis smegenų dangalų uždegimas (praėjus 5–7 metams po užsikrėtimo).Progresuojamąjį paralyžių ir nugaros smegenų džiūtį sukelia smegenų parenchimos pažeidimas, praėjus 10–20 metų po užsikrėtimo.
Progresuojamasis paralyžius – tai lėtinis progresuojamasis encefalitas (galvos skausmai, mažėja protiniai gebėjimai, sutrinka kalba,atsiranda traukuliai).
Nugaros smegenų džiūtis – tai nugarinių mazgų, užpakalinių šaknelių, nugaros smegenų užpakalinių grakščiojo ir pleištinio pluoštų,fasciculus gracilis et cuneatus, pažeidimas, kuris dėl nervinių skaidulųsuirimo ir glijos vešėjimo antriniu būdu pažeidžia nugaros smegenų parenchimą. Atsiranda parastezijos, šaudomojo pobūdžio skausmai kojose, ryškėjantys giliųjų (proprioreceptorinių) jutimų sutrikimai,pasireiškiantys vibracijos jutimų ir eisenos sutrikimais, voko ptoze irvyzdžių refleksų asimetrija.
Gumų neurosifilis – ribotos nervinio audinio granulomos, nesukeliančios klinikinių požymių arba lemiančios židininę simptomatiką.
Regos nervo atrofija ir apakimas – sukelia regos nervo uždegimas ar spaudimo reiškiniai, dažnai vienpusis pažeidimas.
Neklasifikuojamas neurosifilis – kiti neurologiniai klinikiniai požymiai.
Aiški neurosifilio diagnozė būna, jei nustatomas teigiamas likvoro TPHA ir (ar) FTA-abs, padidėjęs baltymo kiekis (>0,4 g/l), leukocitų skaičius (>5 mm3) ir teigiamas VDRL-CSF testas.
Sifilis ir ŽIV užsikrėtusieji
Serologiniai sifilio testai yra dažniausiai patikimi sifilio diagnozes ir gydymo veiksmingumui įvertinti žmonėms, kurie užsikrėtę ŽIV.
Jei remiantis klinikiniais požymiais ŽIV užsikrėtusiam įtariamas sifilis, o serologiniai testai pakartotinai tiriant yra neigiami, patariama atlikti patvirtinamuosius tyrimus.
ŽIV užsikrėtusiems, sergantiems sifiliu žmonėms, yra didesnė tikimybė, kad atsiras nervų sistemos ar akių pažeidimai.
Šiems ligoniams, dažniau nei kitiems,benzilpenicilinas nesukelia gydomojo poveikio ir liga kartojasi. Dėl šių priežasčių ligonius, sergančius sifiliu ir turinčius gretutinę ŽIV infekciją, reikia įdėmiai stebėti po sifilio gydymo. Praėjus 2 metams po ankstyvojo sifilio gydymo būtina tirti šių ligonių likvorą dėl neurosifilio.
Sifiliu ir ŽIV infekcija užsikrėtusiems ligoniams skiriamas toks pats sifilio gydymas.
Likvoro punkcija indikuotina visiems užsikrėtusiesiems sifiliu ir ŽIV infekcija.
Sifilio gydymas
● Serume ir likvore (neurosifilio atveju) turi būti pasiektas treponema žudantis vaistų lygis. Penicilino lygis turėtų būti >0,018 mg/l, nors didžiausioji (maksimali) veiksminga koncentracija in vitro yra daug didesnė (0,36 mg/l).
● Sergant ankstyvuoju sifiliu treponemų dauginimosi laikotarpis yra 30–33 val. Gydymas turi apimti daug tokių laikotarpių ir trukti ne mažiau kaip 7–10 dienų. Ilgesnio gydymo kurso reikia vėlyvojo sifilio atveju (buvo pastebėta daugiau ligos atkryčių po trumpo gydymo kurso), nes treponemos dauginasi lėtai. Kartais treponemos išlieka, nors skiriamas tinkamas gydymas. Šio reiškinio priežastis kol kas nežinoma.
● Ilgai veikiančio benzatinpenicilino 2,4 mln. VV dozė treponema sunaikina per 3–4 sav. (21–23 d.). Ankstyvąjį sifilį prokainpenicilinu siūloma gydyti 10–14 d., vėlyvąjį sifilį – 10–21 d. Klinikinių tyrimų duomenimis, dar stinga duomenų apie optimalią šių vaistų dozę, gydymo trukmę.
● Sifilio gydymo rekomendacijos dažniausiai grindžiamos laboratorinių duomenų dinamika, biologinėmis sukėlėjo ypatybėmis, ekspertų nuomone, klinikinių atvejų analize ir klinikine patirtimi.
● Parenteriniu būdu skiriamo penicilino poveikis sukelia veiksmingesnį poveikį nei gydymas geriamuoju penicilinu.
● Alternatyviai sifiliui gydyti gali būti skiriama geriamųjų ne penicilinų grupės antibiotikų – tetraciklino arba doksiciklino. Jie abu pereina hematoencefalinį barjerą (HEB), geriau – doksiciklinas.
Geriamasis azitromicinas ir ceftriaksonas, leidžiamas į
raumenis ar į veną, siūlomi kaip naujesni alternatyvūs sifilio gydymo būdai. Ceftriaksonas pasižymi labai gera HEB penetracija. Dėl platesnio jų vartojimo sifiliui gydyti reikia nustatyti daugiau duomenų
● Benzatinpenicilinas yra plačiai taikomas, nes patogus vartoti. Praskiedus lidokaino tirpalu, mažėja injekcijų į raumenis skausmingumas.
Ankstyvojo sifilio (pirminio, antrinio ir ankstyvo slaptojo, jei užsikrėtimo trukmė gydytojui aiški ir ji trumpesnė nei vieneri metai, gydymas vienu iš toliau nurodytų vaistų
● Benzatinpenicilinas – 2,4 mln. VV (po 1,2 mln. VV į abi sėdmenų puses). Leidžiama viena injekcija.
● Prokainpenicilinas – 600 000 VV į raumenis kartą per dieną,10–14 d. Daugiau kaip 80 kg sveriantiems
pacientams rekomenduojama dviguba prokainpenicilino paros dozė (1,2 mln. VV kartą per parą į raumenis) 10–14 d.
Esant alergijai penicilinui ar atsisakius parenterinio gydymo skiriama:
● Doksiciklino po 100 mg du kartus per parą 14 d. (arba 200 mg vieną kartą per parą 14 d.)
● Eritromicino po 500 mg keturis kartus per parą 14 d.
Kiti vaistai:
● Tetraciklino po 500 mg keturis kartus per parą 14 d.
● Azitromicino po 500 mg kartą per parą 10 d.,
● Ceftriaksono po 250–500 mg į raumenis kartą per parą 10 d. (gali būti kryžminių alerginių reakcijų, esant
alergijai penicilinui).
Vėlyvo slaptojo (įgyto daugiau nei prieš vienerius metus arba jei trukmė nežinoma), širdies ir kraujagyslių bei
gumų sifilio gydymas vienu iš šių vaistų:
● Benzatinpenicilinu – 2,4 mln. VV (po 1,2 mln. VV į abi sėdmenų puses). Leidžiamos trys injekcijos pirmąją,
aštuntąją ir penkioliktąją gydymo dienomis.
● Prokainpenicilinu – 600 000 VV į raumenis kartą per dieną,17–21 d. Daugiau kaip 80 kg sveriantiems
pacientams rekomenduojama dviguba prokainpenicilino paros dozė (1,2 mln. VV vieną kartą per parą į raumenis) 17–21 d.
Alternatyvus gydymas, esant alergijai penicilinui arba atsisakius parenterinio gydymo vienu iš šių vaistų:
● Doksiciklino po 100 mg du kartus per parą 21–28 d.
● Eritromicino po 500 mg keturis kartus per parą 28 d.
● Tetraciklino po 500 mg keturis kartus per parą 28 d.
● Ceftriaksono po 1–2 g per parą 30 min. infuzija į veną ar po 1 g per parą į raumenis 14 d. Skiriant ceftriaksoną
gali būti kryžminių alerginių reakcijų, esant alergijai penicilinui
Neurosifilio ir akių sifilio gydymas
Pirmaeiliai vaistai:
● Benzilpenicilino į veną 12–24 mln. VV parai, po 2–4 mln. VV kas keturias valandas 10–21 d.,
● benzilpenicilino į veną 0,15 mln. VV kilogramui svorio per parą,leidžiama kas keturias valandas, 10–14 d.
Alternatyvus gydymas:
● Ceftriaksono po 2 g per parąį veną arba raumenis 10–14 d. (pradinė dozė 4 g per parą, skiriama per 2 kartus).
Esant alergijai penicilinui arba atsisakius parenterinio gydymo:
● Doksiciklino po 200 mg du kartus per parą 28–30 d.
Tolesnės priemonės po gydymo:
● Pakartotinis likvoro tyrimas atliekamas praėjus 1–2 metams poneurosifilio gydymo, išskyrus tuos atvejus, jei kliniškai stebimas pablogėjimas. Ištyrus likvorą anksčiau (po 3 ar 6 mėn.), nustatyti laboratoriniai duomenys gali būti nepatikimi.
● Sergant meningovaskuliniu neurosifiliu leukocitų kiekis likvore dažniausiai įsikuria greičiau (per 6–12 mėn.), nei sergant parenchiminiu neuro-sifiliu (per 1–2 metus). Leukocitų skaičius likvore turėtų normalizuotis per 1–2 metus, VDRL-CSF testas gali likti teigiamas.
Įgimtas sifilis
Per placentą T. pallidum infekcija vaisiui gali būti perduota visomis sifilio stadijomis. Infekcija gali patekti ir iš gimdymo takų. Maitinančios motinos sukėlėją gali perduoti tik tais atvejais, jei ant krūtų yra sifilinių bėrimų. visos nėščiosios tiriamos, ar serga sifiliu (atliekamas RPR tyrimas) ir ar neturi ŽIV infekcijos, du kartus – pirmojo apsilankymo metu (iki 12 nėštumo savaitės) ir 32 nėštumo savaitę.
Intrauterinė negydyto sifilio infekcija 30–40% atvejų sukelia abortus, negyvagimio gimimą, exitus letalis, tuoj po gimimo arba priešlaikinį gimdymą. Apie 50–70% atvejų sergančių sifiliu moterų gimdymas normalus. Gimę naujagimiai, sergantys sifiliu, dažnai neturi savitų odos bėrimų. Jie yra hipotrofiški, gali būti kvėpavimo sutrikimų,smegenų edema, ascitas ar hepatosplenomegalija. Savitieji klinikiniai įgimto sifilio požymiai (atsiranda per pirmuosius 4–5 mėnesius po gimimo) – tai karščiavimas, makulopapulinis bėrimas (dažnai ant delnų ir padų), petechijos, lūpų pabrinkimas ir radialiniai įplyšimai (gyja randais, Parrot žymės), pūslės, plačiosios kondilomos, gleivinių opos, sifilinė sloga, rhinitis syphilitica, tariamieji paralyžiai (sukelti osteochondrito ar periostito dilbių ar kitų kaulų epifizinės srityje), intersticinis hepatitas, limfadenopatija, gydymui atsparus enteritas, laringitas, hemolizinė anemija, glomerulonefritas.
Meningito simptomai atsiranda dažniausiai 3–6 mėnesių amžiaus kūdikiams, galimi ir kiti CNS pažeidimai (hidrocefalija ar traukuliai).
Vėlyvojo įgimto sifilio savitieji požymiai.
Tikrosios stigmos: „balno nosis“, Parrot radialiniai randai apie burną, Hutchinsono požymių triada – intersticinis keratitas (ragenos uždegimas), Hutchinsono dantys ir kurtumas, Cluttono sąnariai, aukštas gomurio skliautas, kaktikaulio iškilimai, trumpas viršutinis žandikaulis, apatinio žandikaulio išsikišimas, krūtinkaulio ir raktikaulio sąnarių sustorėjimas, kiti požymiai (paroksizminė šalčio hemoglobinurija, neurologiniai pažeidimai ar parenchiminių organų
gumos).
Įgimtas sifilis 2
Tyrimai:
● Naujagimio, kūdikio, vaiko kraujo, bet ne iš virkštelės: RPR,TPHA, IgM (IgM-imunoblotas ar IFA-IgM)
● Motinos: TPHA, RPR.
● Pilnutinis kraujo tyrimas, kepenų funkcijos duomenys,elektrolitų kiekis.
● Likvoro tyrimas: bendras baltymo kiekis, leukocitų kiekis, TPHA,VDRL-CSF.
● Radiologiniai ilgųjų kaulų tyrimai.
● Regos tyrimas.
Patvirtintas įgimto sifilio atvejis – tai sukėlėjo nustatymas klinikinėje ar autopsinėje medžiagoje tiriant mikroskopu tamsiojo regėjimolauko metodu, atliekant tiesioginę imunofluorescenciją, specifiniushistocheminius tyrimus ar PGR.
Naujagimių gydymas:
● Benzilpenicilino 100 000–150 000 VV kg svorio leidžiama į veną kasdien 10 dienų. Pirmąsias 7 gyvenimo dienas leisti po 50 000 VV kg svorio į veną kas 12 valandų, vėliau – kas 8 valandas.
● Prokainpenicilino 50 000 VV kg svorio į raumenis kas dieną 10 dienų.
Kūdikių ir vaikų, vyresnių kaip 1 mėnuo, gydymas:
● Benzilpenicilino 200 000–300 000 VV kg svorio į veną leidžiama po 50 000 VV kg svorio kas 4–6 valandas 10
dienų
