Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) Flashcards
Definição de LES
“ Doença inflamatória crônica, autoimune, de
etiologia desconhecida, caracterizada por
produção de auto anticorpos. Evolui com
períodos intermitentes de atividade e remissão”
Epidemiologia do LES
Mulheres em idade reprodutiva
* 15-45 anos
– F/M: 6-10/1
- Etnia: mais comum em não - caucasoides
Pode ocorrer em associação com outras doenças autoimunes
Lúpus em parentes
- Parentes de 1º grau apresentam risco aumentado
- A forma esporádica é a mais comum
Qual é a causa do lúpus?
Desconhecida
Fatores genéticos relacionados a LES
Forte Associação:
– Deficiência complemento:
* C1q (PRINCIPALMENTE)
C4a, C4b, C2
Susceptibilidade genética→ resposta
imune/patológica distintas→ Clínica variável
Fatores hormonais relacionados a LES
1) Maior incidência na idade reprodutiva
2) Maior exposição ao estrógeno = maior a incidência de LES
a) Menarca precoce
b) Uso de terapia de reposição hormonal e anticoncepcional de estrógeno
3) Aumento de prolactina ocorre nas recaídas
- maior período de produção fisiológica de prolactina é o puerpério (atenção à paciente durante esse período)
4) Andrógenos, ao contrário dos estrógenos, exercem função imunossupressora (efeitos dos andrógenos não costumam ser tolerados pelas pacientes)
Fatores ambientais relacionados a LES
- Agentes infecciosos: mimetismo molecular
- Estresse: alterações neuroendócrinas (pode ser desencadeado por qualquer estresse psíquico)
- Agentes físicos (Sol): Inflamação e dano
tecidual
Por que Lúpus pode dar tanta marmota nos mais diferentes lugares imagináveis?
Os anticorpos produzidos por paciente com Lúpus são contra o núcleo da célula. Como os núcleos das células são muito parecidos, pode afetar diversos órgãos
Fatores imunológicos relacionados a LES
1) Produção de auto anticorpos patogênicos e
imunocomplexos
2) Ativação imunidade inata e adaptativa
3) Aumento na produção e sobrevivência de
Linfócitos. T e B
4) Perda da TOLERÂNCIA IMUNOLÓGICA
Sobre as manifestações clínicas do LES
1) Pode acometer qualquer órgão ou sistema
2) Sintomas constitucionais são muito comuns
3) Períodos Atividade X Remissão
Quais são os sintomas constitucionais
1) Febre
2) Emagrecimento
3) Inapetência
4) Adinamia
5) Astenia
Ocorrem pela elevação das interleucinas
Manifestações cutâneas de LES
1) Eritema malar (em asa de borboleta)
2) Alopecia
a) discoide
b) universal
3) úlceras orais/nasofaríngeas
4) Fotossensibilidade
Eritema malar (em asa de borboleta)
1) Reversível em alguns casos
2) Fixo: ele só some se for tratado e se não tratar, vira lesão crônica (lúpus discoide)
3) Sobrelevado
4) Preserva a região abaixo do nariz (onde cresce bigode, não tem eritema malar)
Alopecia
1) Alopecia discoide
- definitiva
- ocorre pela deposição de imunocomplexos na derme
2) Alopecia universal
- vasculite
- se capilar tiver processo inflamatório em sua parede, nutrição do folículo é comprometida
- queda difusa de cabelo
- quando trata, essa vasculite melhora e o cabelo volta a crescer
Qual é a causa das úlceras orais/nasofaríngeas no LES?
Vasculite
Fotossensibilidade no LES
1) Pode reativar a doença com todos os tipos de manifestações
2) Restrição de exposição solar: culmina em uma certa restrição social
Vasculite
Se o imunocomplexo se deposita na parede dos pequenos vasos: processo inflamatório no vaso sanguíneo (vasculite)
Pode levar a:
- alterações do vaso sanguíneo
- obstrução
- necrose
Úlceras orais/nasofaríngeas e vasculites de pele podem ocorrer
Artralgia no LES
1) Artralgia é a manifestação mais frequente no LES
2) Não é parte do diagnóstico diferencial, mas é sinal de alerta
Sobre as manifestações articulares no LES
1) São as manifestações mais comuns
2) A artrite não é erosiva
Artrite no LES
1) Processo inflamatório
2) Não erosiva
3) Periférica
4) Intermitente
5) Pode ser migratória
Artrite no LES X artrite na Artrite Reumatoide
Artrite da AR, diferente da do LES, é:
- erosiva
- aditiva
Em relação às semelhanças, ambas as artrites são periféricas
Artropatia de Jaccoud
1) Ocorre devido à frouxidão ligamentar (NÃO é na sinóvia)
2) Deformidade em pescoço de cisne
3) Frouxidão redutível = é possível deixar as articulações na posição certa , mas depois volta de novo (ESPAÇOS ARTICULARES PRESERVADOS)
4) Não tem alterações no Raio X
5) A doença não é na articulação, mas nos tendões e nos ligamentos
Pleurite/derrame pleural
1) Muito comum nos pacientes
2) Normalmente tem baixa morbidade
3) Geralmente, a única queixa do paciente é uma tosse seca
4) Bilateral/pequeno
Se puncionar o derrame pleural de uma pessoa com LES, o que será encontrado?
Exsudato
No Brasil, a 1ª hipótese diagnóstica será tuberculose (exsudato no líquido pleural —>infecção)
Síndrome do Pulmão Encolhido
1) Acometimento do nervo frênico, levando a miopatia
2) Aparelho osteomuscular respiratório é afetado
Outros acometimentos pulmonares
1) Pneumonite aguda
2) Pneumonite crônica
3) Hemorragia pulmonar
4) Hipertensão pulmonar: pode ocorrer em várias doenças autoimunes. É mais característica da esclerose sistêmica, mas pode estar presente no lúpus
Manifestação parenquimatosa pulmonar é grave
Acometimento cardíaco no LES
1) 3 camadas: pancardite (pericardite, endocardite, miocardite)
2) Endocardite de Libman Sacks
Qual camada do coração é mais acometida no LES?
Pericárdio
1) Pericardite/derrame pericárdico
2) Risco de tamponamento cardíaco (menos comum)
Endocardite de Libman Sacks
1) Vegetação asséptica
2) Associado a anticorpos antifosfolípides (50%)
3) Incidência de 11%
4) Acomete mais valva mitral
5) Fazer diagnóstico diferencial com endocardite bacteriana: fazer HEMOCULTURA
Se ausculta um sopro em uma pessoa que antes não tinha, pode estar fazendo uma vegetação
Miocardite no LES
1) Mais rara
2) Causada pela deposição de imunocomplexos
3) Pode causar arritmias
4) Grave
Manifestações hematológicas no LES
1) Anemia normocítica e normocrômica
2) Anemia secundária à deficiência de ferro
3) Anemia hemolítica
4) Plaquetopenia
5) Leuco/linfopenia
Anemia hemolítica no LES
1) As hemácias não têm núcleo, mas os auto anticorpos têm ação direta contra as próprias hemácias
2) Teste de Coombs direto positivo
3) Difícil tratamento: transfusão sanguínea implica em muitos anticorpos
Plaquetopenia no LES
SAF/PPT: anticorpo contra plaqueta
Púrpura trombocitopênica trombótica
Leucopenia no LES
Linfotoxicidade –>associada à ação dos linfócitos NK
Acometimento renal no LES
1) Acometimento renal - 75% pcts em algum
momento doença
2) Biópsia – 100% lesão (100% dos pacientes têm lesão, mas nem todos apresentam sintomas)
3) Sd. Nefrítica
4) Sd. Nefrótica
5) Acidose tubular renal
Nefrite Lúpica – Classificação ISN/RPS 2003
I – Nefrite Lúpica Mesangial Mínima
II- Nefrite Lúpica Mesangial Proliferativa
III- Nefrite Lúpica Focal – III(a),(c)ou (a/c)
IV-Nefrite Lúpica Difusa
IV-S segmentar ou IV-G global
IV(a),(c)ou (a/c)
V-Nefrite Lúpica Membranosa
VI- Nefrite Lúpica Esclerosante Avançada
a = proliferativa ( ativa) /c = esclerosante (crônica)
S = segmentar / G = global
Nefrite lúpica difusa
1) Envolvendo>50% de todos
os glomérulos.
2) Depósitos subendoteliais
típicos com ou sem alterações mesangiais.
3) IV-S:< ½ tufo glomerular.
4) IV-G: > ½ tufo glomerular
comprometido.
Nefrite lúpica classe IV
1) Mais comum e mais grave
2) UI: hematúria glomerular, cilindrúria e
proteinúria > 1g
3) Normalmente associado à:
– Diminuição do complemento
– Anti-DNA +
– Piora função renal
– Hipertensão Arterial Sistêmica
4) Hematúria glomerular, cilindrúria e proteinúria: visíveis no exame de Urina I
5) Tratamento deve ser o mais amplo possível
(obs: dismorfismo eritrocitário: se a hemácia está deformada, ela passou pelo rim. Isso é sugestivo de glomerulonefrite)
Nefrite lúpica membranosa
1) Depósitos Subepiteliais e Membrana Basal com
ou sem alterações mesangiais
2) Síndrome Nefrótica
Nefrite lúpica esclerosante
1) Acometimento >90% dos glomérulos
2) Planejar diálise/transplante
Manifestações neuropsiquiátricas no LES
1) Cefaléia refratária (só melhora com corticoides O opioide mais forte não funciona contra essa dor)
2) Distúrbios cognitivos
3) Convulsão
4) Psicose
✓Associado Ac. Anti-P ribossomal
✓ACR – 19 sd. neuropsiquiátricas
Pesquisa de auto anticorpos (FAN)
1) Excelente exame de rastreamento
2) Teste por imunofluorescência indireta
3) Alta sensibilidade
4) Possibilidade de falso positivo
5) Positivo em 95% das pessoas com LES
6) Valor preditivo negativo alto: se há suspeita de lúpus e vem negativo, o exame provavelmente está certo
Não serve para diagnóstico e não devem ser pedido em quem não tem suspeita
O que o exame do FAN usa?
1) Células HEP-2 (substrato) (célula de carcinoma de laringe: núcleo está hiperativo)
2) Soro do paciente
3) Anticorpo de cabra anti - Ig Humana
marcada com fluoresceína
FAN homogêneo
1) FAN homogêneo
a) Anti-DNA: associado a nefrite lúpica
b) Anti-histona: associado ao lúpus induzido por droga
2) FAN pontilhado grosso
a) Anti-Sm: auto anticorpo com maior especificidade de diagnóstico de lúpus —> indicador de pior prognóstico (vem positivo em apenas 30% dos pacientes lúpicos)
b) Anti-RNP
Anti DNA nativo (dupla hélice) (associações clínicas)
1) 70 a 75%
2) Mais característico
3) Nefrite lúpica: principalmente classe IV
Anti Sm (associações clínicas)
1) Mais específico
2) Nefrite membranosa (??)
Anti-RNP (associações clínicas)
1) 30 a 40%
2) Característico da doença mista do tecido conjuntivo (DMTC)
3) Protetor renal (??)
Anti-P Ribossomal (associações clínicas)
1) 10%
2) Psicose
Anti-Histona (associações clínicas)
1) LES induzido por drogas:
* Procainamida/Hidralazina/Penicilamina
** Anti-LA (SSB) (associações clínicas) **
1) 10 a 15%
2) Sd Sjogren
3) LES neonatal/Bloqueio cardíaco congênito
4) Protetor em relação envolvimento renal (??)
Anti-RO (SSA) (associações clínicas)
1) 30%
2) LES neonatal/ Bloqueio cardíaco congênito
3) LES cutâneo Subagudo
4) Fotossensibilidade
5) Associação Sd. Sjogren
6) LES Idoso
7) LES com FAN negativo (5%)
8) Pneumonite Aguda
Anticorpos anti-fosfolípides (associações clínicas)
1) Anticardiolipina (aCL)
2) Anticoagulante lúpico (LAC)
3) Anti – beta2 glicoproteína 1 (Ab2gp1)
➢Associado ao abortamento e tromboses (síndrome
anticorpo antifosfolípide – SAF)
Sea paciente não fizer tratamento e quiser engravidar, tem altas chances de fazer abortamento por trombose; portanto, durante a gravidez, deve fazer anticoagulação com HEPARINA (não é teratogênico)
Anti-nucleossomo
Nefrite lúpica
Fatores de mau prognóstico no LES
1) Sexo masculino
2) Nível socioeconômico baixo: sem acesso a tratamento e atendimento
3) Atraso do tratamento: evolui a doença
4) Etnia não branca
5) Apresentação precoce
6) Acometimento renal, neurológico, hematológico
Medidas gerais no tratamento de LES
Deve controlar a inflamação
1) Educação do paciente e familiares
2) Apoio psicológico/empatia Otimismo/projetos de vida
3) Atividade física
- condicionamento
- repouso na recaída
4) Dieta
- sem evidência
- Balanceada
- Vitamina D e cálcio (corticoides aumentam o risco de osteoporose. Ademais, vitamina D em níveis normais está relacionada a melhor prognóstico em doenças autoimunes)
5) Cessar tabagismo: devido à aterosclerose e diminuição do efeito da cloroquina
6) Controle de comorbidades
7) Fotoproteção
– UV-B→ queratinócitos/lesão tecidual
8) Vacinação em dia antes da imunossupressão
Princípios do tratamento medicamentoso do LES
1) Individualizado
2) Decisão compartilhada: explicar o tratamento, riscos e efeitos colaterais
3) Depende da gravidade e órgão/sistema acometido
4) Hidroxicloroquina: usar sempre que possível
- reduz recaídas
- melhora perfil lipídico
- antiagregante plaquetário
Tratamento cutâneo do LES
– Corticoides (CE) tópicos
– Antimaláricos (cloroquina)
– CE VO dose baixa a moderada
– Talidomida*
– Imunossupressores
* Metotrexato (MTX)* / Azatioprina (AZA)
*metotrexato e talidomida são teratogênicos
Tratamento articular do LES
– Anti-inflamatórios não-esteroidais (AINEs)
– CE VO dose baixa / infiltração intra-articular com CE
– Antimaláricos
– MTX
Tratamento das serosites no LES
– AINEs
– CE VO dose moderada
Tratamento da parte hematológica no LES
– CE VO dose moderada/alta
– Avaliar Imunossupressores
* AZA, Micofenolato Mofetil (MMF), Ciclofosfamida (CCF)
– Rituximabe/Imunoglobulina/Plasmaférese/
Esplenectomia → (refratários)
Tratamento da parte renal no LES
– De acordo com a classificação da nefrite
– Indução X Manutenção
– CE doses moderada a altas VO ou IV ( pulso)
– Imunossupressores
* AZA/MMF/CCF
Tratamento da parte neuropsiquiátrica no LES
– Não há protocolos definidos
– CE dose alta a muito alta/pulso
– Imunossupressores
* CCF
– Importante: afastar infecção, distúrbio metabólico
Critério de entrada para a pessoa entrar na avaliação dos critérios de LES
FAN > ou = 1:80
Premissas importantes na hora de aplicar os critérios classificatórios para LES
1) Não somar o ponto do critério se houver outra explicação mais plausível para o achado
2) A ocorrência de um achado em uma ocasião já é o suficiente
3) Os achados não precisam ocorrer concomitantemente
4) Apenas o critério de maior peso em um domínio é somado
Domínios dos critérios classificatórios de LES
1) Domínio 1: constitucional
2) Domínio 2: hematológico
3) Domínio 3: neuropsiquiátrico
4) Domínio 4: mucocutâneos
5) Domínio 5: serosite
6) Domínio 6: musculoesquelético
7) Domínio 7: renal
8) Domínio 8: anticorpos antifosfolipídeos
9) Domínio 9: sistema complemento
10) Domínio 10: anticorpos específicos
De 1 a 7 são critérios clínicos
De 8 a 10 são achados laboratoriais
Domínio 1 dos critérios classificatórios de LES
Domínio constitucional:
- Febre: +2 pontos
Domínio 2 dos critérios classificatórios de LES
Domínio hematológico:
- Leucopenia: <4.000/mm3: +3 pontos
- Trombocitopenia:< 100.000/mm3: +4 pontos
- Hemólise autoimune: +4 pontos
Domínio 3 dos critérios classificatórios de LES
Domínio neuropsiquiátrico:
- Delirium: +3 pontos
- Psicose: +3 pontos
- Crises convulsivas: +5 pontos
Domínio 4 dos critérios classificatórios de LES
Domínio mucocutâneo:
- Alopecia não cicatricial: +2 pontos
- Úlceras orais: +2 pontos
- Lúpus cutâneo subagudo ou discoide: +4 pontos
- Lúpus cutâneo agudo: +6 pontos
Domínio 5 dos critérios classificatórios de LES
Domínio das serosites:
- Derrame pleural ou pericárdico: +5 pontos
- Pericardite aguda: +6 pontos
Domínio 6 dos critérios classificatórios de LES
Domínio musculoesquelético:
- Envolvimento articular: +6 pontos
Domínio 7 dos critérios classificatórios de LES
Domínio renal:
- Proteinúria>0,5g/24 horas: +4 pontos
- Biópsia renal com nefrite lúpica classe II ou V: +8 pontos
- Biópsia renal com nefrite lúpica classe III ou IV: +10 pontos
Domínio 8 dos critérios classificatórios de LES
Anticorpos antifosfolipídeos:
- Anti-cardiolipina OU anti-beta-2GP1 OU anticoagulante lúpico: +2 pontos
Domínio 9 dos critérios classificatórios de LES
Sistema complemento:
- Baixo C3 OU baixo C4: +3 pontos
- Baixo C3 E baixo C4: +4 pontos
Domínio 10 dos critérios classificatórios de LES
Anticorpos específicos:
- Anti-dsDNA ou Anti-Smith: +6 pontos
Ao se realizar o diagnóstico de LES através dos critérios classificatórios, é indispensável:
- Critério de entrada
- Critérios aditivos
- Somas de pontos ≥10
- No mínimo 1 domínio clínico
