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Reumatologia > Febre Reumática > Flashcards

Febre Reumática Flashcards

1
Q

Definição de febre reumática

A

Complicação tardia e não supurativa que pode ocorrer de 2 a 3 semanas após uma infecção das vias aéreas SUPERIORES pelo estreptococo beta hemolítico do grupo A

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2
Q

Febre reumática é doença autoimune?

A

Não

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3
Q

Importância da febre reumática

A

1) Doença sistêmica

2) Mortalidade e morbidade

3) Incidência maior em países em desenvolvimento

4) Em algumas regiões é a principal causa de mortalidade cardiovascular em menores de 50 anos

5) Custos (tratamento, invalidez, afastamento do trabalho, aposentadoria precoce)

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4
Q

O estreptococos é o causador da febre reumática?

A

Não. Ele é um gatilho, pois muda, de certa forma, o sistema imunológico

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5
Q

Agentes causadores de faringoamidalites

A

1) Os vírus são responsáveis por 80% dos casos de faringoamidalite

2) 15-20% das faringoamidalites são bacterianas, quase em sua totalidade por estreptococos

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6
Q

Sintomas de faringoamidalites bacterianas

A

1) Febre alta

2) Dor

3) Odinofagia

4) Mal-estar

5) Aumento dos linfonodos

6) Placa purulenta em amígdalas

(nas virais, os sintomas acima ocorrem em menor intensidade e o aumento de linfonodos é raro)

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7
Q

Etiopatogênese da febre reumática

A

Ambiente + condições socioeconômicas (alimentação inadequada, habitação em aglomerados, atendimento médico deficiente) + infecção orofaringe + cepa do estreptococos beta hemolítico proteína M reumatogênicas + fatores de susceptibilidade: HLA DR7, DR53)

(existem outras proteínas M nefrotóxicas)

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8
Q

Susceptibilidade genética do indivíduo à febre reumática

A

HLA DR7, HLA DR 53

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8
Q

Epidemiologia da febre reumática

A

● Faixa etária de 5 a 18 anos

● Não há diferença entre os sexos (exceto coreia) e as raças

● Distribuição universal, porém associado a pobreza

● Brasil: 30.000 casos por ano de febre reumática aguda

● Taxa de mortalidade de 7,9% em pacientes internados pelo SUS em 2007

● SOCESP 2017: Em 93% dos casos de insuficiência aórtica a etiologia é a febre reumática

● SOCESP 2017: 30 milhões de casos de febre reumática no planeta, com 500 mil novos casos
por ano e 350 mil mortes

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9
Q

Epítopos compartilhados/mimetismo molecular

A

Existe uma sequência antigênica comum entre os tecidos humanos e o estreptococos, o que leva o sistema imune a atacar ambos

(basicamente, o sistema imune confunde os tecidos do corpo da própria pessoa com o estreptococos)

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10
Q

Resposta celular TH1 na febre reumática

A

Mais relacionada ao quadro valvar

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11
Q

Resposta celular TH2

A

Mais relacionada à coreia e à artrite

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12
Q

Lesão do coração na febre reumática

A

Ocorre pancardite (pode afetar miocárdio, epicárdio e endocárdio): mais comum acometer endocárdio

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13
Q

Características clínicas

A

1) Infecção com faringoamidalite (duração de 7-10 dias)

2) Período latente: assintomático (2-3 semanas)

3) Febre reumática aguda/surto reumático

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14
Q

Artrite

A

1) Sintoma mais comum: 60-85%

2) Poliartrite (5 ou mais articulações)

3) Artrite migratória

4) Artrite assimétrica

5) Artrite de curta duração em cada articulação

6) Pouca inflamação e muita dor

7) Boa resposta a AINHS (como o AAS)

8) Acometimento axial (coluna) é incomum

9) A única deformidade que pode ocorrer é a artropatia de Jacoud

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15
Q

Quadro atípico de artrite (em áreas de alto risco para febre reumática - isso inclui o Brasil)

A

1) Artrite aditiva

2) Acometimento de pequenas articulações, quadril, coluna cervical

3) Monoartrite

(obs: 30% dos casos de febre reumática no Brasil apresentam acometimento cervical)

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16
Q

Cardite

A

● Manifestação mais grave 41-83%

● Duração de 3 meses

● Qualquer folheto pode ser afetado, mas pericárdio e miocárdio raramente

● Comprometimento valvar: mitral > aórtica > tricúspide > pulmonar

● Inicialmente temos a insuficiência valvar e posteriormente, se
houver sequela, temos
estenose valvar (fibrose)

● Sopros, taquicardia, arritmias, atrito pericárdico, cardiomegalia, insuficiência cardíaca

● Anticorpos reativos ao tecido cardíaco por reação cruzada se fixam à parede do endotélio valvar e aumentam a expressão da molécula de adesão VCAM I. Esta atrai quimiocinas que favorecem a infiltração celular por neutrófilos, macrófagos e linfócitos T, gerando inflamação
local, destruição tecidual e necrose

● Mais de 50% dos pacientes com FR e cardite vão desenvolver doença valvar reumática crônica

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17
Q

Comprometimento valvar na febre reumática

A

Comprometimento valvar: mitral > aórtica > tricúspide > pulmonar

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18
Q

Coreia reumática ou de Sydenham

A

● Principal causa de coreia adquirida na infância no Brasil

● Manifestação tardia 30-40% (até 6 meses depois da infecção orofaringe)

● Predomínio nas meninas, idade entre 3 a 12 anos

● Duração média de 3 meses

● Curso insidioso

● Movimentos arrítmicos, irregulares, rápidos, que são acompanhados de hipotonia muscular.
Predomínio distal nas extremidades e face. Labilidade emocional

● Ocorre inflamação nos núcleos da base. Anticorpos reagem contra receptores dopaminérgicas e lisogangliosídeos localizados na superfície das células neuronais. Existe maior produção de dopamina e consequentemente manifestações clínicas

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19
Q

Nódulos subcutâneos

A

● Manifestação rara, com incidência de 9%

● Apresentam relação com cardite ativa

● Duração de dias

● Indolores, firmes, isolados ou não

● Localização: superfícies extensoras e proeminências ósseas

● Não são patognomônicos

20
Q

Eritema marginatum

A

● Incidência de 7%

● Lesão eritematosa, centro claro e bordas serpiginosa

● Não dói e não coça

● Evanescente (fugaz)

● Mais comum no tronco e região proximal das extremidades

● Poupa a face

21
Q

Critérios de Jones (aplicação)

A

Para todos ospacientes com evidência de infecção prévia por Estreptococos beta hemolítico do grupo A

  • Febre reumática inicial: 2 critérios maiores OU 1 maior + 2 menores
  • Febre reumática recorrente: 2 critérios maiores OU 1 maior + 2 menores OU 3 menores
22
Q

Critérios maiores de Jones para populações de baixo risco

A

1) Cardite (clínica ou subclínica)

2) Artrite (apenas poliartrite)

3) Coreia

4) Eritema marginado

5) Nódulos subcutâneos

23
Q

Critérios maiores de Jones para populações de ALTO risco (isso inclui o Brasil)

A

1) Cardite (clínica ou subclínica)

2) Artrite (mono ou poliartrite, artralgia)

3) Coreia

4) Eritema marginado

5) Nódulos subcutâneos

24
Q

Critérios menores de Jones para populações de baixo risco

A

1) Poliartralgia

2) Febre (> ou = 38,5ºC)

3) VHS > ou = 60 mm/hora e/ou PCR > ou = 3 mg/dL

4) Intervalo PR prolongado (exceto se o paciente apresentar cardite)

25
Q

Critérios menores de Jones para populações de ALTO risco (isso inclui o Brasil)

A

1) Monoartralgia

2) Febre (> ou = 38ºC)

3) VHS > ou = 30 mm/hora e/ou PCR > ou = 3 mg/dL

4) Intervalo PR prolongado (exceto se o paciente apresentar cardite)

26
Q

Como fazer o diagnóstico de febre reumática em alguém que nunca teve?

A

Primeiro surto de FR:

Pelo menos 2 critérios maiores
OU
1 critério maior + 2 menores

27
Q

Como diagnosticar febre reumática em alguém que JÁ TEVE?

A

Recidiva da FR:

Pelo menos
2 critérios maiores OU
1 critério maior + 2 menores OU
3 critérios menores

28
Q

Evidências de estreptococcia anterior

A

1) Cultura de orofaringe positiva para estreptococos beta hemolítico do grupo A

2) Sorologias positivas

3) Antiestreptolisina O (ASLO): é produzida pelo estreptococos e é antigênica (produz um anticorpo contra a estreptolisina)

4) Anti-DNAse

29
Q

Exames laboratoriais para FR

A

1) Infecção estreptocócica prévia

2) Provas de atividade inflamatória:
a) Proteína C reativa (PCR)
b) Velocidade de hemossedimentação (VHS)

3) alfa1 glicoproteína: demora mais para começar a aumentar; não se altera durante o tratamento, mesmo com anti-inflamatório e corticoides. Se ela caiu para níveis normais, é sinal de que o surto de FR acabou

4) Exames gerais (para diagnósticos diferenciais)

30
Q

Exames de imagem para FR

A

1) Radiografia simples de tórax

2) Eletrocardiograma

3) Ecocardiograma com Doppler (para ver se tem refluxo/insuficiência valvar, se tem estenose de aorta, etc)

31
Q

Complicações da febre reumática

A

1) Complicações na gravidez

2) Endocardite bacteriana: devido a lesão valvar; sempre que tem lesão valvar tem local propício para fazer bacteremia; sempre que tem lesão valvar ou prótese valvar tem chance de fazer bacteremia

3) AVC

4) Cirurgia cardíaca

5) Morte

32
Q

Evidência de estreptococcia anterior

A

1) Cultura de orofaringe positiva para Streptococcus beta hemolítico do grupo A

2) Sorologias positivas

3) Antiestreptolisina O (ASLO): é produzida pelo streptococcus e é antigênica (é produzido um anticorpo contra a estreptolisina)

4) Anti-DNAse

33
Q

Tratamento da artrite

A

1) AAS: por 4 a 6 semanas

2) Outros anti-inflamatórios não hormonais

3) Repouso na fase aguda

34
Q

Tratamento da cardite

A

1) Prednisona:
a) Por 10 a 14 dias
b) Com redução gradual de 8 a 12 semanas

2) Repouso relativo de no mínimo 4 semanas

35
Q

Tratamento da coreia

A

1) Ác. valpróico

2) Haloperidol

3) Clorpromazina

4) Fenobarbital

5) Repouso relativo

6) Ambiente tranquilo

36
Q

Por que fazer profilaxia primária para febre reumática?

A

Para erradicar estreptococo beta hemolítico do grupo A da orofaringe e prevenir a febre reumática

37
Q

Por que fazer a profilaxia SECUNDÁRIA para febre reumática?

A

Para evitar recorrências

38
Q

Profilaxia primária

A

Penicilina benzatina em dose única
- crianças até 25 Kg: 600.000 UI IM
- crianças >25 Kg: 1.200.000 UI IM

OU

Penicilina oral durante 10 dias

Alérgicos podem tomar eritromicina, claritromicina ou azitromicina, mas reações anafiláticas verdadeiras à penicilina são raras (0,01%)

39
Q

Profilaxia secundária

A

Penicilina benzatina
- crianças até 25 Kg: 600.000 UI IM
- crianças >25 Kg: 1.200.000 UI IM

4/4 semanas em áreas de baixo risco
3/3 semanas em áreas de alto risco (como o BRASIL)

Ou então, pode usar penicilina oral, sulfadiazina ou eritromicina

40
Q

Febre reumática SEM cardite. Quanto tempo de profilaxia secundária?

A

Até os 21 anos ou 5 anos após o último surto (escolher o tratamento que for durar mais tempo)

41
Q

Febre reumática COM cardite e SEM sequela. Quanto tempo de profilaxia secundária?

A

Até os 25 anos ou 10 anos o último surto (escolher o tratamento que for durar mais tempo)

42
Q

Febre reumática COM cardite e COM sequela. Quanto tempo de profilaxia secundária?

A

Até os 40 anos ou 10 anos após o último surto (escolher o tratamento que for durar mais tempo)

Profilaxia endocardite bacteriana: penicilina oral/eritromicina

43
Q

Diagnósticos diferenciais para a artrite

A

1) Infecciosas virais: rubéola, caxumba, hepatite

2) Bacterianas: gonococos, meningococos, endocardite bacteriana

3) Reativas: pós-entéricas ou pós infecções urinárias

4) Doenças hematológicas: anemia falciforme

5) Neoplasias: leucemia linfoblástica aguda

6) Doenças reumáticas: lúpus eritematoso sistêmico, artrite idiopática juvenil, vasculites

44
Q

Diagnósticos diferenciais para cardite

A

1) Infecciosas virais: pericardites e perimiocardites

2) Doenças reumáticas: artrite idiopática juvenil, lúpus eritematoso sistêmico

3) Outros: sopro inocente, sopro anêmico, aorta bicúspide, prolapso de valva mitral

4) Endocardite bacteriana

45
Q

Diagnósticos diferenciais para coreia

A

1) Infecciosas: Encefalites virais

2) Doenças reumáticas: lúpus eritematoso sistêmico

3) Outros: síndrome anti-fosfolípide, coreia familiar benigna

4) Tumor SNC, doenças psiquiátricas

46
Q

Diagnósticos diferenciais para nódulos subcutâneos

A

1) Doenças reumáticas: artrite idiopática juvenil, lúpus eritematoso sistêmico

2) Outros nódulos: subcutâneos benignos

47
Q

Diagnósticos diferenciais para eritema marginado

A

1) Infecciosas: septicemias

2) Reações a drogas

3) Doenças reumáticas

4) Idiopático

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