Artrite Reumatoide Flashcards
Colagenoses
1) São doenças sistêmicas do tecido conjuntivo
2) São mais comuns no sexo feminino
3) Ninguém nasce com elas
4) Envolvem quebra de tolerância imunológica
HOJE INCLUI: ARTRITE REUMATÓIDE, LÚPUS
ERITEMATOSO SISTÊMICO, FEBRE REUMÁTICA,
ESCLERODERMIA, POLIMIOSITES, D. DE SJÖGREN E
POLICONDRITE RECIDIVANTE.
Conceito de artrite reumatoide
1) É uma doença reumática imunomediada (DRIM)
2) Doença crônica
3) Doença sistêmica
4) Causa desconhecida
5) Apresenta serosites, predominando a sinovite persistente
6) Pode afetar a pele, sistema cardiorrespiratório, olhos, vasos e sistema nervoso
7) Evolução prolongada
8) Potencial variável de deformidades
9) Associada a multimorbidades pode reduzir a expectativa de vida
Consequências da inflamação articular
1) Dor e edema articular
2) Tenossinovite/bursite
3) Reabsorção óssea localizada
4) Destruição da cartilagem
5) Erosões ósseas subcondrais
6) Desalinhamento/deslocamento, anquilose*
7) Amplitude de movimentos limitada
8) Rigidez matinal
*anquilose é a fusão das partes ósseas. A articulação se desfaz e os ossos se soldam
Como é a rigidez matinal na artrite reumatoide
1) Rigidez com duração SUPERIOR a 1 hora
2) Paciente acorda e não consegue mexer as articulações
3) Rigidez matinal ≠ dor (na artrite reumatoide, o paciente tem as 2 coisas)
Complicações da artrite reumatoide não relacionadas às articulações
1) Fadiga
2) Risco cardiovascular (2x maior que o da população não acometida)
3) Anemia por doença crônica (até 60% dos pacientes)
4) Risco de linfoma (2x maior que o da população não acometida)
5) Osteoporose
6) Maior risco de infecções (risco 9x maior que o da população não acometida)
Evolução imunológica da AR e consequências para as articulações
Fatores genéticos e ambientais —-> Ativação de células T virgens, que ativam células B, as quais produzem autoanticorpos —-(evento secundário/receptor toll like/produção de citocinas)—-> Inflamação articular —-(produção aumentada de citocinas e mediadores inflamatórios solúveis)—-> Destruição articular
Epidemiologia da artrite reumatoide
1) É a mais comum das artrites inflamatórias do adulto
Incidência: difícil de avaliar; 20 a 50 casos novos por
100000 habitantes
2) É relativamente recente na história da humanidade,
sendo deconhecida na antiguidade e maioria dos
povos primitivos(prevalência de 0,01%)
3) Prevalência: 0,5 a 2% da população urbana mundial
4) Mais rara no Japão, Hong-Kong; quase não existe na
Indonésia e Nigéria e em índios brasileiros.
5) Mais alta prevalência em tribos Chipewa, Yakima e
Pima (fronteira USA e MEX)
6) Idade de início: 30 a 50 anos,
7) 3:1 relação mulheres: homens
8) Pico de incidência: 40-60 anos
9) Nos idosos: sem predomínio de sexo.
10) 50% dos pacientes estarão incapacitados para o
trabalho após 10 anos de evolução
11) Nos 2 primeiros anos estabelece-se maior parte das
deformidades
12) Redução de expectativa de vida semelhante à da
Doença Coronariana Triarterial (entre 3 e 10 anos)
Sinais próprios de inflamação na artrite reumatoide
1) Edema
2) Vasodilatação
3) > permeabilidade capilar
4) Neoformação vascular
5) Infiltrado inflamatório com mononucleares e polimorfonucleares
Camadas da região inflamada na artrite reumatoide
1ª camada: Linfócitos T CD4 H e Linfócitos B
2ª camada: com arranjo em pseudo-centro-germinativo
de linfonodo (folículos linfóides)
3ª camada: com predomínio de plasmócitos, ocorre
aumento das células dendríticas e aumento dos
fibroblastos
Granuloma reumatoide
1) Área central de necrose fibrinoide
2) Histiócitos em paliçada
3) Infiltrado em pseudo-centro-germinativo
Pannus reumatoide
1) Hipertrofia e hiperplasia da membrana sinovial inflamada
2) Erosão da cartilagem articular e do osso
Como está o líquido sinovial na artrite reumatoide?
Aumentado
Pannus + líquido sinovial aumentado: destroem a cartilagem
Principais citocinas inflamatórias na artrite reumatoide
TNF-alfa e IL-1 beta
Processos Envolvidos na Inflamação e
Destruição da Articulação
- Progressão da doença em 5
estágios:
– Sinalização e proliferação
intracelular
– Adesão
– Inflamação
– Angiogênese
– Degradação matricial - São 5 moléculas chave
envolvidas:
– TNF-α
– IL-1
– IL-6
– MMP
– Catepsinas
Ao puncionar a articulação de paciente com artrite reumatoide, que tipo de líquido sinovial será encontrado?
Líquido sinovial tipo II
- Grande quantidade de hemácias
- Vários mononucleares e polinucleares
- Debris –> levam à turvação do líquido sinovial
(na foto do slide, o líquido sinovial tava parecendo suco de melancia kkkkk)
Qual é a etiologia da artrite reumatoide?
Desconhecida
Fatores relacionados ao desenvolvimento de artrite reumatoide
Multifatorial
INDIVÍDUO GENETICAMENTE PREDISPOSTO OU SUSCETÍVEL,
ESTIMULAÇÃO ANTIGÊNICA
REPETITIVA,
UM OU MAIS ANTÍGENOS (EXÓGENOS OU ENDÓGENOS),
RESPOSTA IMUNOLÓGICA INTENSA OU PERSISTENTE
GENÉTICA: 25% DOS GÊMEOS IDÊNTICOS
2 A 5% DOS GÊMEOS FRATERNOS
Sistema HLA (braço curto do cromossomo 6):
- HLA DR4; HLA DRB1 0401; HLA DRB1 0404
(HLA DR4 é mais suscetível e HLA DRB1 está relacionado a pior prognóstico e AR mais grave)
Etiologia viral na AR
1) Artrites e artralgias frequentemente acompanham quadros virais
2) Vírus com tropismo para a membrana sinovial – Rubéola
3) RNA dupla hélice atua como indutor de artrite diretamente ou via toll-like receptors
4) Indução de proteínas – Survivina (proteína antiapoptótica implicada na sobrevida aumentada das células da membrana sinovial reumatóide)
5) Presença do genoma viral na membrana, LS e medula óssea de pacientes com AR
Etiologia bacteriana na AR
Presença de antígenos de bactérias da flora intestinal na membrana sinovial de pacientes com AR –
Quebra da barreira do TGI (essa quebra de barreira pode ser em qualquer lugar do TGI, o que inclui a boca)
Relação do sistema imune de alguém com AR aos antígenos
Antígeno endógeno ou exógeno —->fenômenos autoimunidade —-> Mimetismo molecular superantígeno
Possíveis formas de manifestação da artrite reumatoide em um paciente
1) Período prodrômico (sintomas inespecíficos. Pode evoluir para outra forma da doença)
2) Forma clássica
3) Forma Doença de Still do Adulto
4) AR do idoso
Sintomas na AR clássica
1) Artralgias (se refere à dor, não à inflamação)
2) Dor ao aperto de mãos
3) Dormência de extremidades
4) Sensação de inchaço (não dá para perceber inchaço na pessoa, mas ela se sente inchada)
5) Sintomas gerais
6) Sintomas sugestivos
Sintomas gerais na AR clássica
1) Febre
2) Astenia (sensação de cansaço)
3) Adinamia (falta de vontade)
4) Inapetência
5) Emagrecimento
Sintomas sugestivos na forma clássica da AR
1) Rigidez matinal prolongada (>1 hora)
2) Artrite cística (borrachoide) (a articulação fica fofa)
3) Artrite de pequenas e grandes articulações
4) Artrite simétrica e aditiva
Frequência das artrites na forma clássica da AR
1) PUNHOS E MCF 100%
2) IFP 95%
3) JOELHOS E COTOVELOS 80%
4) TORNOZELOS E TARSO E MTF 60%
5) OMBROS E COXOFEMURAIS 40%
6) ATM, IFD MÃOS, IFP PÉS, COLUNA CERVICAL ESTERNOCLAVICULARES: MENOS DE 10%
Manifestações da AR clássica na pele
1) Nódulos subcutâneos (esféricos e perenes)
Manifestações da AR clássica na biópsia
Granuloma reumatoide
Manifestações cardíacas da AR clássica
1) Perimiocardites
2) Miocardites
Manifestações oculares da AR clássica
1) Cerato conjuntivite
2) Episclerite (olho fica vermelho)
3) Escleromalácea
4) Uveíte (mais comum na espondilite)
Manifestações no sistema nervoso na AR clássica
1) Neuropatia periférica compressiva (como Síndrome do Túnel do Carpo)
2) Pode ser polineurite ou mononeurite
3) Lesão vasa vasorum:
- nervo perde a vitalidade. Natureza isquêmica pela vasculite da artrite reumatoide
Amiloidose na AR clássica
Complicação de longa evolução devido ao aumento de substância amiloide
Associação entre Síndrome de Sjögren e AR clássica
Síndrome seca
1) Aumento de volume da parótida (parotidite crônica recidivante)
2) Xerostomia; aspecto de língua de jacaré; epistaxe
- Na biópsia da parótida, a parotidite é semelhante à do linfoma
Manifestações no sistema linfático na AR clássica
Linfadenopatias reativas (adenomegalia inflamatória)
Infecção odontológica e artrite reumatoide
Porphyromonas gingivalis:
- presente em quem tem cáries com inflamação gengival
- transforma arginina em citrulina. Assim, a citrulina é reconhecida como NÃO PRÓPRIA
- um dos principais pontos de formação de autoanticorpos na artrite reumatoide
- Tabagismo: mais difícil manter a conservação da saúde bucal e mais chances de ter infecção por Porphyromonas gingivalis
Acometimento da articulação têmporo-mandibular na artrite reumatoide
- Pessoa sente dor para abrir a boca e para mastigar
- Rigidez
- Dor de ouvido
Artrite reumatoide acometendo C1 e C2 (articulações)
Se afetar região do odontoide, pode ocorrer luxação de C1, C2. Lesa a região da medula espinhal responsável pela respiração
Cisto poplíteo na AR
1) Comum na AR
2) Pode ser confundido com trombose
3) Se romper, ocorre edema na perna e sinal do crescente
Hipotrofia da eminência tenar na AR
Ocorre por síndrome do túnel do carpo
Redução de força para segurar objetos em pinça
Problemas de apoio do pé na AR
A pessoa pode ter dificuldade para andar e calos, pois o triângulo de apoio do pé muda seu equilíbrio
Deformidades comuns na AR
1) Desvio ulnar dos dedos das mãos
2) dedo em pescoço de cisne (hiperextensão da
IFP + flexão da IFD)
3) Dedo em botoeira (ou em martelo ou em casa de botão) (flexão da IFP e hiperextensão da IFD)
4) Hálux valgo
5) Dedos em martelo no pé
6) Rotura do 4º e 5º extensores dos dedos das mãos
Doença de Still do Adulto
1) Febre alta e prolongada (>39ºC)
2) Rash cutâneo róseo-salmão *
3) Artrite pode ser assimétrica
4) Dor abdominal: pode confundir com apendicite
5) Grande leucocitose ou reação leucemoide
6) Ferritina muito elevada
7) Alteração das provas de função hepática (valores de hepatite aguda) (TGO e TGP)
8) Forma de AR no adulto que parece de criança
9) Em crianças, ocorre micrognatia (mandíbula precocemente ossificada, com aspecto de fácies de passarinho). Pode ocorrer atraso no crescimento
10) A variedade oligoarticular em crianças é a que traz mais comprometimento ocular
AR do idoso
1) Frequentemente ocorre após processos infecciosos
2) Sem predomínio entre os sexos
3) Grande edema em mãos
4) Boa resposta a baixas doses de corticosteroides
Síndrome de Felty
1) Artrite muito grave com vasculite
2) Pacientes com artrite reumatoide grave, de longa duração e muito deformante (indivíduo internado ou acamado), com úlceras de pele, vasculite (necrose das pontas dos dedos), atrofia musculare quadro de hiperesplenismo (baço grande com pancitopenia)
3) Artrite reumatoide de longa evolução: úlceras, necrose cutânea, vasculites periungueais, atrofia muscular. Tem áreas necróticas puntiformes. Podem chegar a áreas maiores de gangrena
Doença de Caplan
É uma variante, uma forma de manifestação da AR
Hemograma da artrite reumatoide
1) Anemia normocrômica normocítica ou normocrômica microcítica
2) Leucocitose e plaquetose
Exames subsidiários para artrite reumatoide
1) Hemograma
2) Ferro sérico e ferritina
3) Provas de atividade inflamatória (PCR, VHS)
4) Fator reumatoide
5) Anticorpos anticitrulínicos (anti-CCP)
6) Raio X, ultrassom, ressonância magnética (sempre fazer radiografia comparativa / ressonância faz diagnóstico precoce)
7) Teste da mucina: 1 ml de líquido sinovial + 4 ml de ácido acético glacial a 2%. Fica mais viscoso, turvo, esbranquiçado
Marcadores de pior prognóstico na AR
1) Manifestações sistêmicas
2) Início súbito
3) Número elevado de articulações
4) Nódulos (subcutâneos ou pulmonares) “nodulose”
5) Fator reumatoide e ACPA
6) Erosões desde o início (visíveis na RMI e no ultrassom)
7) HLA DRB1
Metas do tratamento da artrite reumatoide
- Reduzir ou combater a inflamação
- Prevenir a deformidade e reduzir a incapacidade
Tratamento farmacológico da artrite reumatoide
1) Analgésicos
2) AINES
3) Corticosteroides
4) DMARDs (drogas anti-reumáticas modificadoras de doença)
5) Agentes biológicos
Medidas não farmacológicas na AR
1) Educação de pacientes
2) Papel do médico
3) Papel da equipe multiprofissional
4) Ligas de acadêmicos
5) Associação de pacientes
6) Fisioterapia
7) Calor para quadros crônicos e frio para o agudo
8) Talas corretivas ou preventivas
9) Calçados
10) Auxílio à marcha
11) Repouso em quadros agudos. Exercício na parte crônica
DMARDs
1) Metotrexato
2) Antimaláricos: sulfato de hidroxicloroquina ou difosfato de cloroquina
3) Sulfassalazina
4) D-Penicilamina
5) Sais de ouro
Metotrexato
1) Dose inicial 7,5 mg
2) Manutenção 7,5 a 25mg
3) Reações adversas: estomatite, náusea, diarréia,
cefaléia,sonolência,elevação de enzimas
hepáticas, queda de cabelos
4) Reações graves: supressão da medula óssea,
pneumonite e fibrose hepática
Tomar 1 vez por SEMANA
Esquema de tratamento da AR
1ª etapa: DMARDs sintéticos convencionais
1ª fase: o metotrexato (MTX) deve ser a primeira escolha terapêutica. Em situações de contraindicação ao MTX,
optar por leflunomida (LFN) ou sulfassalazina. A hidroxicloroquina pode se tornar a primeira opção em pacientes
sem fatores de mau prognóstico (casos leves e com menor risco de apresentar erosões ósseas)
2ª fase: toxicidade, falta de resposta em 3 meses ou o alvo não for atingido em 6 meses —-> trocar o DMARD ou associar com outro DMARD
2ª etapa: após 6 meses, iniciar primeiro biológico em associação com DMARD
3ª etapa: se a meta não foi atingida em 6 meses, trocar o biológico
