Leucémies aiguës - Item 312

Question 1

2 types de leucémies ?

Answer 1

• LAM : fréquence augmente avec l’âge, médiane autour de 65ans.
• LAL : surtout chez l’enfant (1/3 des cancers), mais aussi adulte de 50-60 ans.

Question 2

5 facteurs favorisants ?

Answer 2

• Chimiothérapies cancéreuses : agents alkylants, inhibiteurs topoisomerase II.
• Facteurs génétiques : anomalies chromosomiques constitutionnelles, déficit p53, déficits immunitaires constitutionnels.
• Facteurs viraux : HTLV1, leucémie-lymphome T du Japon et des Antilles, EBV.
• Exposition aux radiations ionisantes.
• Toxiques, hydrocarbures benzeniques.

Question 3

Signes cliniques ?

Answer 3

Insuffisance médullaire :

• Anémie, installation +/- rapide.
• Infectieux en rapport avec la neutropénie (ORL).
• Syndrome hémorragique cutané ou muqueux, purpura, extériorisée en rapport avec la thrombopenie.

Syndrome tumoral :

• Hypertrophie des organes hematopoïetiques ou hépatomégalie.
• Localisations particulières : méningées (céphalées, paralysies nerf périphériques, crâniens), cutanées (leucemides), gingivites hypertrophiques, osseuses (douleurs, diaphyse proximales), testiculaire.
• Syndrome de leucostase : capillaires pulmonaires et cérébraux.

Question 4

Examens pour le diagnostic ?

Answer 4

• Hemogramme.
• Ponction médullaire : myelogramme, immunophenotypage, cytogénétique, biologie moléculaire et cryoconservation.
• Bilan hémostase.
• Bilan métabolique.
• PL.
• PAS de biopsie de moelle.

Question 5

Que vois t’on sur l’hémogramme ?

Answer 5

• Anémie, normocytaire ou macrocytaire, non régénérative.
• Thrombopenie.
• Leucocytose allant de la leucopenie à l’hyperleucocytose.
• Neutropénie ou agranulocytose.

Question 6

Que voit on sur le myelogramme ?

Answer 6

Etude morphologique : richement cellulaire, > 20% de blastes.

• LAL : blaste de petite taille ou moyenne et cytoplasme peu abondant.
• LAM : blaste de grande taille contenant quelques granulations avec un ou plusieurs bâtonnets rouges = corps d’Auer.

Etude cytochimique : myeloperoxydase pour la LAM.

Question 7

Immunophenotypage des blastes ?

Answer 7

Permet de confirmer l’appartenance à une lignée et le stade de différenciation.

Indispensable pour le diagnostic et le classement.

Question 8

Cytogénétique ?

Answer 8

Anomalie du caryotype dans 50 à 60% des cas.

Capitale pour définir le pronostic.

Question 9

Biologie moléculaire ?

Answer 9

Mise en évidence par PCR, internet pronostic et de suivi.

Question 10

Tumorotheque ?

Answer 10

Systématique.

Question 11

Pourquoi faire un bilan hémostase ?

Answer 11

Recherche CIVD indispensable :

• LA promyelocytaire ++.
• LA très hyperleucocytaire.

Question 12

Pourquoi faire un bilan métabolique ?

Answer 12

Rechercher une lyse tumorale responsable de :
- Hyperuricemie.
- Hyperphosphoremie.
- Hyperkaliemie.
- Hypocalcémie.
- Augmentation LDH proportionnel à la lyse.
Aboutissant à une insuffisance rénale.

+/- perturbation BH.

Question 13

Quand faire une PL ?

Answer 13

Systématique :
- LAL.
- LA monoblastique.
- LA hyperleucocytaire.
\+/- transfusion plaquettaire.

Question 14

LA promyelocytaire ?

Answer 14

• LAM3.
• CIVD fréquente.
• T(15;17) : implique gene du récepteur alpha de l’acide retinoique entraînant la création d’une protéine de fusion limitant la différenciation cellulaire au stade promyelocyte.
• Traitement : acide tout trans-retinoique ATRA.

Question 15

LA monoblastique ?

Answer 15

• LAM5.
• Forme hyperleucocytaire.
• Localisations extramedullaires.
• Prophylaxie méningée.

Question 16

LAL a chromosome Philadelphie ?

Answer 16

• LAL B.
• T(9;22) : gene chimérique BCR-ABL.
• Traitement : inhibiteur tyrosine kinase + chimio.

Question 17

LAL Burkitt ?

Answer 17

• Phase leucémie du lymphome.

- Syndrome de lyse majeur.

Question 18

Pronostic et facteurs pronostic ?

Answer 18

Pronostic dépend :

• Des complications infectieuses et/ou hémorragiques.
• Age, comorbidites.
• Leucocytose.
• La réponse au traitement.
• La cytogénétique et présence d’anomalies moléculaires.

Bon pronostic :

• Hyperdiploidie > 50 chromosomes.
• Certaines translocations.

Mauvais pronostic :

• Hypodiploidie < 45 chromosomes.
• T(9;22)

Question 19

Différents traitements ?

Answer 19

Chimiothérapie :

• Anthracyclines, cytosine-arabinoside.
• Vincristine, asparaginase, methothrexate, corticoïdes.

Radiothérapie : 2 indications.

• Irradiation prophylactique ou curative des localisations méningées.
• Irradiation corporelle totale pour la préparation au greffe.

Greffe cellules souches hematopoïetiques :

• Greffe allogenique.
• Mortalité toxique élevée 15%.
• Pas proposé aux sujets ages.

Thérapies ciblées.

Question 20

3 phases de traitement ?

Answer 20

Phase d’induction :

• Chimio intensive, entraînant aplasie de 2 à 3 semaines.
• Vise la rémission = disparition des signes cliniques et biologiques détectables.
• Rémission complète = moelle contient moins de 5% de cellules jeunes et hémogramme normal.

Phase de consolidation :

• Réduire encore le nombre de cellules résiduelles.
• Long séjour à l’hôpital.
• Allogreffe : adulte, hors formes de bon pronostic, en première rémission, et enfant si il y a une rechute ou mauvais pronostic.

Question 21

Résultats ?

Answer 21

• LAL enfant : plus de 90% de rémission complète et plus de 70% de guérison.
• LAL adulte : chez le jeune, 80% de rémission avec rechutes fréquentes, seulement 20 à 30% des rémissions persistantes.
• LAM : 79% de rémissions complètes et 30 à 40% de rémissions prolongées.

Question 22

Rechutes ?

Answer 22

• Dans les 2 premières années.

- Nouvelle rémission plus courte et plus faible.