LESÕES TENDÍNEAS Flashcards
1
Q
Lesões dos flexores
- Como se dá a nutrição dos tendões flexores?
A
- Líquido sinovial (produzido na bainha dos tendões)
- Vasos do paratendão
- Vasos intraósseos
- Vínculas (longas e curtas)
Flexor longo do polegar não possui vínculas
2
Q
Lesões dos flexores
- Anatomia tendinosa e ligamentar da região volar dedos dedos:
A
3
Q
Lesões dos flexores
- Anatomia tendinosa da região volar dedos dedos (cadáver):
A
4
Q
Lesões dos flexores
- Anatomia das polias anulares e cruciformes (cadáver):
A
5
Q
Lesões dos flexores
- Quais as características das polias dos tendões flexores?
A
- 5 polias anulares
- 2 polias cruciformes
- A1 → metacarpofalangeana
- Abaixo do tendão flexor superficial em A2 → área isquêmica
- Abaixo do tendão flexor profundo em A2 e A4 → área isquêmica
6
Q
Lesões dos flexores
- Quais as fases de cicatrização dos tendões flexores (3)?
A
- Inflamatória → até 48 a 72 horas (ou até 1 semana) após a lesão
- Fibroblástica → de 5 dias a 4 semanas após lesão
- Remodelagem → de 4 semanas a 3 meses
7
Q
Lesões dos flexores
- Como pode ser dividido o mecanismo de cicatrização (2)?
A
- Extrínseco → ação de fibroblastos periféricos. Dominante na formação de cicatriz de aderências
- Intrínseco → ação de fibroblastos do tendão
8
Q
Lesões dos flexores
- O que avaliar ao exame físico?
A
- Postura dos dedos
- Compressão da massa muscular
- Avalia o efeito tenodese do punho
- Testar isoladamente o flexor superficial e profundo
9
Q
Lesões dos flexores
- Quais as características das sutura ideal (segundo Strickland)?
A
- Posicionamento fácil
- Nós seguros
- Sem tensão
- Mínimo Gap
- Mínima interferência nas vascularização
- Força suficiente para permitir mobilizade
- 4 a 8 passadas + sutura do epitendão
10
Q
Lesões dos flexores
- A sutura do epitendão (bainha fina de tecido conjuntivo que reveste o tendão) aumenta em quanto a resistência da sutura?
A
- 50%
11
Q
Lesões dos flexores
- Qual o fio ideal para sutura?
A
-
Fio inabisorvível → Nylon
- Fio 3-0 (52% mais forte do que o 4-0)
- Fio 4-0 (62% mais forte do que o 5-0)
- Fio 5-0
12
Q
Lesões dos flexores
- Qual o fio e espessura ideal para sutura de tendões a nível do antebraço, palma e dedos largos?
A
- Fio Nylon 3-0
13
Q
Lesões dos flexores
- Qual o fio e espessura ideal para sutura de tendões a nível dos dedos menores?
A
- Fio Nylon 4-0
14
Q
Lesões dos flexores
- Qual o fio e espessura ideal para sutura epitendídea?
A
- Fio Nylon 5-0
15
Q
Lesões dos flexores
- Quais as opções para reparo terminoterminal?
A
- Existem várias técnicas…
16
Q
Lesões dos flexores
- Quais as técnicas são comumente utilizadas para a sutura
do tendão terminoterminal?
Essas eu tenho que saber!
A
- Kessler
- Kessler modificada
- Kessler modificada por Tajima
- Bunnell
- Bunnell modificada
por Kleinert (ponto cruzado) - Kessler-Tajima modificada (indiana)
17
Q
Lesões dos flexores
- Características e técnica da sutura de Kessler:
A
- Modificação da sutura de Mason-Allen
- Boa para reparo tendíneo nos dedos e palma
- 2 fios → 2 nós
- Nos dedos, deixa os nós expostos no tendão → ruim
18
Q
Lesões dos flexores
- Características e técnica da sutura de Kessler modificada (por Smith-Evans):
A
- Nó fica na superfície de corte do tendão
- Usa só 1 agulha
- mais resistente e mais biológica
- Deslizamento do tendão no fio difícil → ruim pra aproximar os cotos
19
Q
Lesões dos flexores
- Características e técnica da sutura de Kessler (modificada por Tajima):
A
- 2 fios nos cotos → usa a sutura para tracionar o tendão através da bainha e polias
- Nós ficam na superfície de corte do tendão → bom
20
Q
Lesões dos flexores
- Características e técnica da sutura de Bunnell:
A
- Técnica clássica
- Boa fixação
- Não muito utilizada - suturas de ponto cruzado intratendão altera a circulação intratendínea → extremidades avasculares
21
Q
Lesões dos flexores
- Características e técnica da sutura de Bunnell (modificada por Kleinert):
A
- Um único ponto cruzado
- Mais fácil e menos isquêmica que a técnica original
- Pode soltar e fomar um “gap” entre os cotos
22
Q
Lesões dos flexores
- Características e técnica da sutura de Kessler-Tajima modificada (técnica indiana):
A
- Associa o ponto periférico de Tajima (não estrangula as fíbras) com um ponto central tipo Kessler modificado
23
Q
Lesões dos flexores
- Qual a indicação da sutura de Pulvertaft?
A
- Tendões de diâmetro diferente
24
Q
Lesões dos flexores
- Quais as principais opções de sutura em casos de lesões mais distais, a nível da inserções tendíneas?
A
- Fixação do tendão ao osso (transóssea)
- Fixação do tendão através da aba do dedo
- Fixação da sutura de conexão do tendão (utilização de âncoras)
25
# Lesões dos flexores
- Com relação ao tempo de sutura, como podem ser divididas as suturas (4)?
- Primária → 12 a 24 horas
- Primária retardada → 24 a 10 dias
- Secundária → 10/14 dias a 14 semanas
- Secundária tardia → > 4 semanas
26
# Lesões dos flexores
- Em relação às lesões parciais, qual a indicação de tenorrafia?
- **Para lesões > 60%** → tratar como completa
- **Para lesões < 6%** → tenorrafia só se impedir deslizamento
27
# Lesões dos flexores
- Quais as **5 zonas flexoras de Verdan (fora o polegar)**?
- **Zona 1** → da parte distal à inserção do flexor superficial
- **Zona 2 (terra de ninguém)** → da polia A1 à polia A5
- **Zona 3 (dos lumbricais)** → da polia A1 até fim do ligamento transverso do carpo (parte distal do túnel cárpico)
- **Zona 4** → túnel cárpico
- **Zona 5** → proximal ao túnel cárpico
28
# Lesões dos flexores
- Quais as **5 zonas flexoras de Verdan para o polegar**?
- **Zona 1** → da parte distal à interfalangeana
- **Zona 2** → da interfalangeana até a metacarpo falangeana
- **Zona 3** → altura do metacarpo
- **Zona 4** → túnel cárpico
- **Zona 5** → proximal ao túnel cárpico
29
# Lesões dos flexores
- **Quais as opções de reparo primário da zona 1 (2)?**
- Sutura direta
- Se coto < 1 cm → sutura Pull Out
30
# Lesões dos flexores
- **Quais as opções de reparo de lesões crônicas da zona 1 (3)?**
- Enxerto
- Tenodese
- Artrodese
31
# Lesões dos flexores
- O que é o **efeito quadriga**?
- Complicação → quando o flexor profundo dos dedos é reparado com tensão
- O dedo em flexão faz uma tensão
desigual no ventre muscular comum dos flexores profundos, o que leva a flexão limitada dos demais
tendões profundos
- Tratamento → alongamento do tendão no punho ou enxerto tendíneo
32
# Lesões dos flexores
- **Classificação de Ledyy e Packer para lesões do flexor profundo:**
- **Tipo 1** → lesão/avulsão do flexor profundo com retração até a palma da mão (**pior prognóstico**) - operar de emergência
- **Tipo 2** → lesão/avulsão do flexor profundo com retração até o nível da interfalangeana proximal - pode operar até 4 semanas
- **Tipo 3** → lesão/avulsão do flexor profundo com retração até o nível da interfalangeana distal (melhor prognóstico)
33
# Lesões dos flexores
- Qual a definição de **lesão de Jersey Finger**?
- Lesão/avulsão do flexor profundo (zona 1)
- Sem cortes ou lesões de pele aparentes
- Normalmente causada por flexão abrupta
- atletas
- Jovens (20 a 30 anos)
- 4° dedo
34
# Lesões dos flexores
- **Quais as características do reparo primário da zona 2 (zona de ninguém / Bunnel) (2)?**
- Pior prognóstico → muita aderência nas polias
- Melhores resultados em jovens (< 40 anos)
- 18 a 25% vão precisar de tenólise em 2° momento → pode melhorar a função do dedo em até 50%
35
# Lesões dos flexores
- **Quais as características do reparo da zona 3?**
- Palma, origem dos lumbricais
- Sutura primária sempre que possível (do tendão e do nervo)
- **Não reparar os lumbricais** → risco de causar o *efeito lumbrical Plus*
36
# Lesões dos flexores
- O que é quais as principais causas do **efeito lumbrical plus**?
- Extensão paradoxal das IF quando faz
flexão ativa do dedo
- Ocorre se o lumbrical estiver tenso (ou se enxerto do flexor estiver frouxo/muito comprido) e a força de flexão passar por ele ao invés do tendão flexor
37
# Lesões dos flexores
- **Quais as características do reparo da zona 4?**
- Todos tendões e nervos podem ser reparados primariamente
- Necessário liberar (total ou parcialmente) o ligamento transversal do carpo → fazer alongamento em Z (permite reparo após reparar os tendões)
- Efeito corda
- Aderências frequentes
- Se enxerto → fora do túnel
38
# Lesões dos flexores
- **Quais as características do reparo da zona 5?**
- Realizar reparo primário sempre que possível
- Pode realizar reparo secundário caso más condições locais
- Tem que extender o ferimento para enxergar cotos
- Permite maior deslizamento, menos aderências
- Na perda de substância → enxertia
- Não sutura o palmar longo
- Bom prognóstico (envolto por paratendão)
39
# Lesões dos flexores
- Como se dá processo de pós operatório / reabilitação?
- Tala dorsal
- 20 a 45° de flexão do punho + 50 a 70° de flexão MTC-F e neutro nas interfalangeanas
- Iniciar ADM da cirurgia já no 1° dia pós op
- Elástico para manter extensão ativa do dedo + flexão passiva protegida
- Após 3 semanas → tira a tala e mantém o elástico por mais 3 semanas
- **Não permitir extensão passiva ou flexão ativa ate 6 semanas**
- 8 a 10 semanas → fortalecimento
- 10 a 12 semanas → atividades normais
40
# Lesões dos flexores
- O que avaliar para realização de reparo secundário ou reconstrução?
- Cobertura de pele adequada
- Avaliar rigidez do dedo
- Avaliar a permeabilidade das polias (não pode estar aderida)
41
# Lesões dos flexores
- Dentro do reparo secundário / reconstrução, as lesões isoladas do flexor superficial tem indicação cirúrgica?
- Não
- O flexor profundo compensa a lesão do superficial
- Indicada apenas se hiperextensão do dedo
42
# Lesões dos flexores
- Dentro do reparo secundário / reconstrução, as lesões isoladas do flexor profundo tem indicação cirúrgica?
- Sim
- Tratar igual zona 1
43
# Lesões dos flexores
- Dentro do reparo secundário / reconstrução, as lesões do flexor profundo e superficial tem indicação cirúrgica?
- Sim
- Enxerto em 1 ou 2 estágios
- Ordem de preferência → Palmar longo > Plantar > Extensor longo dos dedos do pé
44
# Lesões dos extensores
- Anatomia dos túneis dos extensores (6):
- **1° túnel**
- Abdutor longo do polegar
- Extensor curto do polegar
- **2° túnel**
- Extensor radial longo do carpo → 2° mtt
- Extensor radial curto do carpo → 3° mtt
- **3° túnel**
- Tendão do m. extensor longo do polegar
- **4° túnel**
- Extensor comum dos dedos
- Extensor próprio do indicador
- **5° túnel**
- Tendão do m. extensor do dedo mínimo
- **6° túnel**
- Tendão do m. extensor ulnar do carpo
## Footnote
*De radial para ulnar*
45
# Lesões dos extensores
- Anatomia tendinosa e ligamentar da região dorsal dos dedos:
- 1 banda central → insere na base da falange média
- 2 bandas laterais → unem-se distalmente para se inserir na falange distal
- Ligamentos
- Lig. triangular → impede a subluxação das bandas laterais quando em flexão dos dedos
- Lig. retinacular oblíquo → impede a subluxação dorsal das bandas laterais quando em extensão dos dedos
- Lig. retinacular transverso
46
# Lesões dos extensores
- Anatomia tendinosa e ligamentar da região dorsal dedos dedos (Netter):
47
# Lesões dos extensores
- Quais as **zonas extensoras de Verdan (fora o polegar)**?
## Footnote
- Zonas ímpares → articulações
- Zonas pares → ossos
- **Zona 1** → interfalangeana distal
- **Zona 2** → falange média
- **Zona 3** → interfalangeana proximal
- **Zona 4** → falange proximal
- **Zona 5** → metacarpofalangeana
- **Zona 6** → metacarpo
- **Zona 7** → punho (retináculo extensor)
- **Zona 8** → proximal ao retináculo extensor
48
# Lesões dos extensores
- Quais as **zonas extensoras de Verdan (polegar)**?
- **Zona 1** → interfalangeana distal
- **Zona 2** → falange proximal
- **Zona 3** → metacarpofalangeana
- **Zona 4** → metacarpo
- **Zona 5** → punho (retináculo extensor) = *zona 7 dos outros dedos*
- **Zona 6** → proximal ao retináculo extensor
49
# Lesões dos extensores
- Características da lesão do tendão extensor terminal (zona 1) - **dedo em martelo:**
- Queda da FD
- Maioria ruptura fechada
Homens > Mulheres
- Jovens - Esportistas
- Mecanismo: ferimentos abertos, trauma direto sobre ponta dos
dedos ou flexão súbita da IFD estendida
- 4º e 5º QDs são os mais comuns
50
# Lesões dos extensores
- **Classificação de Doyle para dedo em martelo:**
- **Tipo 1** → fechada, com ou sem avulsão óssea (mais comum)
- **Tipo 2** → lesão aberta com laceração tendinosa
- **Tipo 3** → lesão aberta com perda de substância
- **Tipo 4** → fratura
- **Tipo 4A** → transepifisária > 2 mm de desvio
- **Tipo 4B** → acomete de 20 a 50% da superfície articular
- **Tipo 4C** → acomete > 50% da superfície articular (subluxação)
51
# Lesões dos extensores
- **Classificação de Albertoni para dedo em martelo:**
- **Tipo A1** → lesão tendinosa pura com queda da falange distal < 30°
- **Tipo A2** → lesão tendinosa pura com queda da falange distal ≥ 30°
- **Tipo B1** → lesão com arrancamento ósseo e queda da falange distal < 30°
- **Tipo B2** → lesão com arrancamento ósseo e queda da falange distal ≥ 30°
- **Tipo C1** → lesão com fratura da base da falange distal com articulação
interfalângica distal estável (fragmento menor de 1/3)
- **Tipo C2** → lesão com fratura da base da falange distal com articulação
interfalângica distal instável
- **Tipo D1** → deslocamento epifisário da falange distal (SH2)
- **Tipo D2** → fratura deslocamento epifisária da falange distal (SH3)
52
# Lesões dos extensores
- Definição de **fratura de Seymour** (zona 1)?
- Lesão fisária da interfalangeana distal (avulsão do tendão extensor)
- Ocorre lesão e interposição da matriz do leito ungueal
- Tratada cirurgicamente
53
# Lesões dos extensores
- Tratamento conservador do dedo em martelo:
- Dedo com imobilização em hiperestensão por 6 a 9 semanas + 2 a 4 semanas no período noturno
- Imobilização não pega a interfalangeana proximal
54
# Lesões dos extensores
- **Tratamento cirúrgico para dedo em martelo pela técnica de Ishiguro quando presença de fragmento ósseo:**
- **1** → realização de flexão da IFD e fixação com fio K no
aspecto dorsal da articulação
- **2** → extensão da IFD com apoio do fragmento ósseo dorsal da falange distal
- **3** → fixação transarticular
55
# Lesões dos extensores
- **Tratamento cirúrgico para dedo em martelo crônico pela técnica de Brooks-Graner:**
56
# Lesões dos extensores
- Características do **dedo em botoeira** (zona 3):
- Lesão da banda central e enfraquecimento gradual do lig. triangular
- Subluxação volar das bandas laterais
- Retração dos ligamentos retinaculares oblíquos e transverso
- Ocorre flexão da IFP e hiperestensão da IFD
57
# Lesões dos extensores
- Qual o tratamento de lesões agudas fechadas e abertas para dedo em botoeira?
- **Lesões fechadas** → conservador
- Tala reta bloqueando a interfalangeana proximal na primeira semana
- Tala com extensão dinâmica à partir da primeira semana
- **Lesões abertas** → explorar e reparo cirúrgico
58
# Lesões dos extensores
- Qual o tratamento de lesões crônicas redutíveis e irredutíveis para dedo em botoeira?
- **Redutíveis** → reconstruir a banda central (**técnica de Snow // cirurgia de Littler**) // tenotomia de Fowler // técnica de Aiache // técnica de Matev
- **Irredutíveis** → artrodese
59
# Lesões dos extensores
- Quais as principais lesões da zona 5?
- Lesão do extensor comum
- Lesões por mordida
- Lesões da banda sagital → mais comum no 3° dedo do lado radial
60
# Lesões dos extensores
- **Classificação de Rayan e Murray para lesões da banda sagital (3):**
- **Tipo 1** → lesão leve sem instabilidade
- **Tipo 2** → lesão moderada com subluxação do tendão extensor
- **Tipo 3** → lesão grave com deslocamento do tendão
