LESÕES TENDÍNEAS Flashcards
Lesões dos flexores
- Como se dá a nutrição dos tendões flexores?
- Líquido sinovial (produzido na bainha dos tendões)
- Vasos do paratendão
- Vasos intraósseos
- Vínculas (longas e curtas)
Flexor longo do polegar não possui vínculas
Lesões dos flexores
- Anatomia tendinosa e ligamentar da região volar dedos dedos:
Lesões dos flexores
- Anatomia tendinosa da região volar dedos dedos (cadáver):
Lesões dos flexores
- Anatomia das polias anulares e cruciformes (cadáver):
Lesões dos flexores
- Quais as características das polias dos tendões flexores?
- 5 polias anulares
- 2 polias cruciformes
- A1 → metacarpofalangeana
- Abaixo do tendão flexor superficial em A2 → área isquêmica
- Abaixo do tendão flexor profundo em A2 e A4 → área isquêmica
Lesões dos flexores
- Quais as fases de cicatrização dos tendões flexores (3)?
- Inflamatória → até 48 a 72 horas (ou até 1 semana) após a lesão
- Fibroblástica → de 5 dias a 4 semanas após lesão
- Remodelagem → de 4 semanas a 3 meses
Lesões dos flexores
- Como pode ser dividido o mecanismo de cicatrização (2)?
- Extrínseco → ação de fibroblastos periféricos. Dominante na formação de cicatriz de aderências
- Intrínseco → ação de fibroblastos do tendão
Lesões dos flexores
- O que avaliar ao exame físico?
- Postura dos dedos
- Compressão da massa muscular
- Avalia o efeito tenodese do punho
- Testar isoladamente o flexor superficial e profundo
Lesões dos flexores
- Quais as características das sutura ideal (segundo Strickland)?
- Posicionamento fácil
- Nós seguros
- Sem tensão
- Mínimo Gap
- Mínima interferência nas vascularização
- Força suficiente para permitir mobilizade
- 4 a 8 passadas + sutura do epitendão
Lesões dos flexores
- A sutura do epitendão (bainha fina de tecido conjuntivo que reveste o tendão) aumenta em quanto a resistência da sutura?
- 50%
Lesões dos flexores
- Qual o fio ideal para sutura?
-
Fio inabisorvível → Nylon
- Fio 3-0 (52% mais forte do que o 4-0)
- Fio 4-0 (62% mais forte do que o 5-0)
- Fio 5-0
Lesões dos flexores
- Qual o fio e espessura ideal para sutura de tendões a nível do antebraço, palma e dedos largos?
- Fio Nylon 3-0
Lesões dos flexores
- Qual o fio e espessura ideal para sutura de tendões a nível dos dedos menores?
- Fio Nylon 4-0
Lesões dos flexores
- Qual o fio e espessura ideal para sutura epitendídea?
- Fio Nylon 5-0
Lesões dos flexores
- Quais as opções para reparo terminoterminal?
- Existem várias técnicas…
Lesões dos flexores
- Quais as técnicas são comumente utilizadas para a sutura
do tendão terminoterminal?
Essas eu tenho que saber!
- Kessler
- Kessler modificada
- Kessler modificada por Tajima
- Bunnell
- Bunnell modificada
por Kleinert (ponto cruzado) - Kessler-Tajima modificada (indiana)
Lesões dos flexores
- Características e técnica da sutura de Kessler:
- Modificação da sutura de Mason-Allen
- Boa para reparo tendíneo nos dedos e palma
- 2 fios → 2 nós
- Nos dedos, deixa os nós expostos no tendão → ruim
Lesões dos flexores
- Características e técnica da sutura de Kessler modificada (por Smith-Evans):
- Nó fica na superfície de corte do tendão
- Usa só 1 agulha
- mais resistente e mais biológica
- Deslizamento do tendão no fio difícil → ruim pra aproximar os cotos
Lesões dos flexores
- Características e técnica da sutura de Kessler (modificada por Tajima):
- 2 fios nos cotos → usa a sutura para tracionar o tendão através da bainha e polias
- Nós ficam na superfície de corte do tendão → bom
Lesões dos flexores
- Características e técnica da sutura de Bunnell:
- Técnica clássica
- Boa fixação
- Não muito utilizada - suturas de ponto cruzado intratendão altera a circulação intratendínea → extremidades avasculares
Lesões dos flexores
- Características e técnica da sutura de Bunnell (modificada por Kleinert):
- Um único ponto cruzado
- Mais fácil e menos isquêmica que a técnica original
- Pode soltar e fomar um “gap” entre os cotos
Lesões dos flexores
- Características e técnica da sutura de Kessler-Tajima modificada (técnica indiana):
- Associa o ponto periférico de Tajima (não estrangula as fíbras) com um ponto central tipo Kessler modificado
Lesões dos flexores
- Qual a indicação da sutura de Pulvertaft?
- Tendões de diâmetro diferente
Lesões dos flexores
- Quais as principais opções de sutura em casos de lesões mais distais, a nível da inserções tendíneas?
- Fixação do tendão ao osso (transóssea)
- Fixação do tendão através da aba do dedo
- Fixação da sutura de conexão do tendão (utilização de âncoras)
Lesões dos flexores
- Com relação ao tempo de sutura, como podem ser divididas as suturas (4)?
- Primária → 12 a 24 horas
- Primária retardada → 24 a 10 dias
- Secundária → 10/14 dias a 14 semanas
- Secundária tardia → > 4 semanas
Lesões dos flexores
- Em relação às lesões parciais, qual a indicação de tenorrafia?
- Para lesões > 60% → tratar como completa
- Para lesões < 6% → tenorrafia só se impedir deslizamento
Lesões dos flexores
- Quais as 5 zonas flexoras de Verdan (fora o polegar)?
- Zona 1 → da parte distal à inserção do flexor superficial
- Zona 2 (terra de ninguém) → da polia A1 à polia A5
- Zona 3 (dos lumbricais) → da polia A1 até fim do ligamento transverso do carpo (parte distal do túnel cárpico)
- Zona 4 → túnel cárpico
- Zona 5 → proximal ao túnel cárpico
Lesões dos flexores
- Quais as 5 zonas flexoras de Verdan para o polegar?
- Zona 1 → da parte distal à interfalangeana
- Zona 2 → da interfalangeana até a metacarpo falangeana
- Zona 3 → altura do metacarpo
- Zona 4 → túnel cárpico
- Zona 5 → proximal ao túnel cárpico
Lesões dos flexores
- Quais as opções de reparo primário da zona 1 (2)?
- Sutura direta
- Se coto < 1 cm → sutura Pull Out
Lesões dos flexores
- Quais as opções de reparo de lesões crônicas da zona 1 (3)?
- Enxerto
- Tenodese
- Artrodese
Lesões dos flexores
- O que é o efeito quadriga?
- Complicação → quando o flexor profundo dos dedos é reparado com tensão
- O dedo em flexão faz uma tensão
desigual no ventre muscular comum dos flexores profundos, o que leva a flexão limitada dos demais
tendões profundos - Tratamento → alongamento do tendão no punho ou enxerto tendíneo
Lesões dos flexores
- Classificação de Ledyy e Packer para lesões do flexor profundo:
- Tipo 1 → lesão/avulsão do flexor profundo com retração até a palma da mão (pior prognóstico) - operar de emergência
- Tipo 2 → lesão/avulsão do flexor profundo com retração até o nível da interfalangeana proximal - pode operar até 4 semanas
- Tipo 3 → lesão/avulsão do flexor profundo com retração até o nível da interfalangeana distal (melhor prognóstico)
Lesões dos flexores
- Qual a definição de lesão de Jersey Finger?
- Lesão/avulsão do flexor profundo (zona 1)
- Sem cortes ou lesões de pele aparentes
- Normalmente causada por flexão abrupta
- atletas
- Jovens (20 a 30 anos)
- 4° dedo
Lesões dos flexores
- Quais as características do reparo primário da zona 2 (zona de ninguém / Bunnel) (2)?
- Pior prognóstico → muita aderência nas polias
- Melhores resultados em jovens (< 40 anos)
- 18 a 25% vão precisar de tenólise em 2° momento → pode melhorar a função do dedo em até 50%
Lesões dos flexores
- Quais as características do reparo da zona 3?
- Palma, origem dos lumbricais
- Sutura primária sempre que possível (do tendão e do nervo)
- Não reparar os lumbricais → risco de causar o efeito lumbrical Plus
Lesões dos flexores
- O que é quais as principais causas do efeito lumbrical plus?
- Extensão paradoxal das IF quando faz
flexão ativa do dedo - Ocorre se o lumbrical estiver tenso (ou se enxerto do flexor estiver frouxo/muito comprido) e a força de flexão passar por ele ao invés do tendão flexor
Lesões dos flexores
- Quais as características do reparo da zona 4?
- Todos tendões e nervos podem ser reparados primariamente
- Necessário liberar (total ou parcialmente) o ligamento transversal do carpo → fazer alongamento em Z (permite reparo após reparar os tendões)
- Efeito corda
- Aderências frequentes
- Se enxerto → fora do túnel
Lesões dos flexores
- Quais as características do reparo da zona 5?
- Realizar reparo primário sempre que possível
- Pode realizar reparo secundário caso más condições locais
- Tem que extender o ferimento para enxergar cotos
- Permite maior deslizamento, menos aderências
- Na perda de substância → enxertia
- Não sutura o palmar longo
- Bom prognóstico (envolto por paratendão)
Lesões dos flexores
- Como se dá processo de pós operatório / reabilitação?
- Tala dorsal
- 20 a 45° de flexão do punho + 50 a 70° de flexão MTC-F e neutro nas interfalangeanas
- Iniciar ADM da cirurgia já no 1° dia pós op
- Elástico para manter extensão ativa do dedo + flexão passiva protegida
- Após 3 semanas → tira a tala e mantém o elástico por mais 3 semanas
- Não permitir extensão passiva ou flexão ativa ate 6 semanas
- 8 a 10 semanas → fortalecimento
- 10 a 12 semanas → atividades normais
Lesões dos flexores
- O que avaliar para realização de reparo secundário ou reconstrução?
- Cobertura de pele adequada
- Avaliar rigidez do dedo
- Avaliar a permeabilidade das polias (não pode estar aderida)
Lesões dos flexores
- Dentro do reparo secundário / reconstrução, as lesões isoladas do flexor superficial tem indicação cirúrgica?
- Não
- O flexor profundo compensa a lesão do superficial
- Indicada apenas se hiperextensão do dedo
Lesões dos flexores
- Dentro do reparo secundário / reconstrução, as lesões isoladas do flexor profundo tem indicação cirúrgica?
- Sim
- Tratar igual zona 1
Lesões dos flexores
- Dentro do reparo secundário / reconstrução, as lesões do flexor profundo e superficial tem indicação cirúrgica?
- Sim
- Enxerto em 1 ou 2 estágios
- Ordem de preferência → Palmar longo > Plantar > Extensor longo dos dedos do pé
- Enxerto em 1 ou 2 estágios
Lesões dos extensores
- Anatomia dos túneis dos extensores (6):
-
1° túnel
- Abdutor longo do polegar
- Extensor curto do polegar
- 2° túnel
- Extensor radial longo do carpo → 2° mtt
- Extensor radial curto do carpo → 3° mtt
-
3° túnel
- Tendão do m. extensor longo do polegar
-
4° túnel
- Extensor comum dos dedos
- Extensor próprio do indicador
-
5° túnel
- Tendão do m. extensor do dedo mínimo
-
6° túnel
- Tendão do m. extensor ulnar do carpo
De radial para ulnar
Lesões dos extensores
- Anatomia tendinosa e ligamentar da região dorsal dos dedos:
- 1 banda central → insere na base da falange média
- 2 bandas laterais → unem-se distalmente para se inserir na falange distal
- Ligamentos
- Lig. triangular → impede a subluxação das bandas laterais quando em flexão dos dedos
- Lig. retinacular oblíquo → impede a subluxação dorsal das bandas laterais quando em extensão dos dedos
- Lig. retinacular transverso
Lesões dos extensores
- Anatomia tendinosa e ligamentar da região dorsal dedos dedos (Netter):
Lesões dos extensores
- Quais as zonas extensoras de Verdan (fora o polegar)?
- Zonas ímpares → articulações
- Zonas pares → ossos
- Zona 1 → interfalangeana distal
- Zona 2 → falange média
- Zona 3 → interfalangeana proximal
- Zona 4 → falange proximal
- Zona 5 → metacarpofalangeana
- Zona 6 → metacarpo
- Zona 7 → punho (retináculo extensor)
- Zona 8 → proximal ao retináculo extensor
Lesões dos extensores
- Quais as zonas extensoras de Verdan (polegar)?
- Zona 1 → interfalangeana distal
- Zona 2 → falange proximal
- Zona 3 → metacarpofalangeana
- Zona 4 → metacarpo
- Zona 5 → punho (retináculo extensor) = zona 7 dos outros dedos
- Zona 6 → proximal ao retináculo extensor
Lesões dos extensores
- Características da lesão do tendão extensor terminal (zona 1) - dedo em martelo:
- Queda da FD
- Maioria ruptura fechada
Homens > Mulheres - Jovens - Esportistas
- Mecanismo: ferimentos abertos, trauma direto sobre ponta dos
dedos ou flexão súbita da IFD estendida - 4º e 5º QDs são os mais comuns
Lesões dos extensores
- Classificação de Doyle para dedo em martelo:
- Tipo 1 → fechada, com ou sem avulsão óssea (mais comum)
- Tipo 2 → lesão aberta com laceração tendinosa
- Tipo 3 → lesão aberta com perda de substância
-
Tipo 4 → fratura
- Tipo 4A → transepifisária > 2 mm de desvio
- Tipo 4B → acomete de 20 a 50% da superfície articular
- Tipo 4C → acomete > 50% da superfície articular (subluxação)
Lesões dos extensores
- Classificação de Albertoni para dedo em martelo:
- Tipo A1 → lesão tendinosa pura com queda da falange distal < 30°
- Tipo A2 → lesão tendinosa pura com queda da falange distal ≥ 30°
- Tipo B1 → lesão com arrancamento ósseo e queda da falange distal < 30°
- Tipo B2 → lesão com arrancamento ósseo e queda da falange distal ≥ 30°
-
Tipo C1 → lesão com fratura da base da falange distal com articulação
interfalângica distal estável (fragmento menor de 1/3) -
Tipo C2 → lesão com fratura da base da falange distal com articulação
interfalângica distal instável - Tipo D1 → deslocamento epifisário da falange distal (SH2)
- Tipo D2 → fratura deslocamento epifisária da falange distal (SH3)
Lesões dos extensores
- Definição de fratura de Seymour (zona 1)?
- Lesão fisária da interfalangeana distal (avulsão do tendão extensor)
- Ocorre lesão e interposição da matriz do leito ungueal
- Tratada cirurgicamente
Lesões dos extensores
- Tratamento conservador do dedo em martelo:
- Dedo com imobilização em hiperestensão por 6 a 9 semanas + 2 a 4 semanas no período noturno
- Imobilização não pega a interfalangeana proximal
Lesões dos extensores
- Tratamento cirúrgico para dedo em martelo pela técnica de Ishiguro quando presença de fragmento ósseo:
-
1 → realização de flexão da IFD e fixação com fio K no
aspecto dorsal da articulação - 2 → extensão da IFD com apoio do fragmento ósseo dorsal da falange distal
- 3 → fixação transarticular
Lesões dos extensores
- Tratamento cirúrgico para dedo em martelo crônico pela técnica de Brooks-Graner:
Lesões dos extensores
- Características do dedo em botoeira (zona 3):
- Lesão da banda central e enfraquecimento gradual do lig. triangular
- Subluxação volar das bandas laterais
- Retração dos ligamentos retinaculares oblíquos e transverso
- Ocorre flexão da IFP e hiperestensão da IFD
Lesões dos extensores
- Qual o tratamento de lesões agudas fechadas e abertas para dedo em botoeira?
-
Lesões fechadas → conservador
- Tala reta bloqueando a interfalangeana proximal na primeira semana
- Tala com extensão dinâmica à partir da primeira semana
- Lesões abertas → explorar e reparo cirúrgico
Lesões dos extensores
- Qual o tratamento de lesões crônicas redutíveis e irredutíveis para dedo em botoeira?
- Redutíveis → reconstruir a banda central (técnica de Snow // cirurgia de Littler) // tenotomia de Fowler // técnica de Aiache // técnica de Matev
- Irredutíveis → artrodese
Lesões dos extensores
- Quais as principais lesões da zona 5?
- Lesão do extensor comum
- Lesões por mordida
- Lesões da banda sagital → mais comum no 3° dedo do lado radial
Lesões dos extensores
- Classificação de Rayan e Murray para lesões da banda sagital (3):
- Tipo 1 → lesão leve sem instabilidade
- Tipo 2 → lesão moderada com subluxação do tendão extensor
- Tipo 3 → lesão grave com deslocamento do tendão