Leishmaniose Flashcards
Definição Leishmaniose Visceral
Sinonímia: Calazar, esplenomegalia tropical, febre dundun
Assintomática em 95% dos casos
Suscetibilidade e imunidade
Agente infeccioso: protozoários tripanosomatídeos do gênero Leishmania, intracelular obrigatório das células do sistema fagocítico mononuclear
- Crianças e idosos são mais suscetíveis: incapacidade na resposta imune celular parece estar envolvida com o desenvolvimento de LV
- Período de incubação: No homem, em média de 2-6 meses, podendo apresentar períodos mais curtos (duas semanas) e mais longos (2 anos)
Ciclo biológico da leishmania:
- Mosquitos flebótomos: palha, birigui ou tatuquiras. Forma promastigota extracelular flagelada no intestino do vetor > picada (incubação entre 10d-2a, média de 2-6m)
- Picada> Infecta células dendríticas e macrófagos da pele > Forma amastigota intracelular se desenvolve no hospedeiro > multiplicam-se em lisossomas de fagócitos (macrófagos da pele, da mucosa da nasofaringe e nos fagócitos mononucleare)
- Disseminação em vasos sanguíneos e linfáticos e sistema retículo-endotelial > medula óssea, hepatoesplenomegalia e, algumas vezes, aumento dos linfonodos
Manifestação clínica da Leishmaniose Visceral
Doença crônica sistêmica.
Fase inicial: tosse seca (reação imune).
Tríade clássica e manifestação mais comum 75%: hepatoesplenomegalia, febre (irregular e prolongada) e pancitopenia
Sintomas: palidez, emagrecimento e desnutrição (até anemia, astenia, adinamia, anasarca).
Outras: hemorragias (epistaxe, gengivorragia e petéquias), icterícia e ascite.
É comum receber o paciente em curso de diversos antibióticos sem melhora.
Tríade clássica e manifestação mais comum 75% da Leishmaniose Visceral
hepatoesplenomegalia, febre (irregular e prolongada) e pancitopenia
Complicações da Leishmaniose Visceral
Se não tratada, mortalidade >90% dos casos: geralmente infecção bacteriana ou sangramento.
• Complicações: infecções bacterianas são as mais frequentes
- Pneumonia, diarreia, OMA, piodermites e infecção urinária que podem evoluir para sepse.
- Indicadores de maior gravidade: hemorragia digestiva e a icterícia.
- Hemofagocitose: síndrome de ativação macrofágica é descrita em pacientes que permanecem graves e com pancitopenia intensa mesmo após tratamento e suporte.
- Hemorragias mais comuns são epistaxe e gengivorragia e associam-se a plaquetopenia.
Diagnóstico laboratorial da Leishmaniose Visceral
- Detecção do parasita
Detecção do parasita: Classicamente, tem-se o exame microscópico direto de, em ordem de sensibilidade, aspirado de baço > medula óssea > gânglios linfáticos. Cultura ou PCR são métodos mais sensíveis
forma direta= amastigota
cultura= flagelado
Diagnóstico laboratorial da Leishmaniose Visceral
- Detecção de anticorpos
Não utilizados para determinar cura ou recidiva.
- ELISA: geralmente indisponível; expresso em diluição; positivo se >1:80; se clínica sugestiva apesar de diluição =1:40, repetir em 30 dias
- Teste rápido em fita: rápido, barato, fácil e de boa sensibilidade e especificidade; detecta anticorpos contra rK39
Diagnóstico laboratorial da Leishmaniose Visceral
- Exames na admissão
• HC: pancitopenia é um achado comum, atenção para neutrófilos < 500/ mm3, situação que o paciente deve ser abordado como um neutropênico febril
• VHS
• Cr e Ur
• ALT e AST, bilirrubinas e atividade da protrombina: ALT e AST comumente esão aumentadas acompanhadas ou não do aumento de bilirrubinas ou alargamento do tempo de ação das protrombinas.
• Eletroforese de Proteínas ou Albumina e globulina: inversão da relação albumina/globulina é característica
- hipergamaglobulinemia e baixa de albumina
• Fosfatase alcalina, DHL: comumente aumentadas
• Amilase sérica
• Hemocultura
• EQU e Uroculta
• Rx de Tórax e ECG
• Oferecer teste de HIV para pacientes com LV
Quando indicar internação hospitalar para tratamento da Leishmaniose Visceral?
Escore de gravidade: clínico ≥ 4 ou clínico-laboratorial ≥ 6;
Quais Medicamentos estão indicados para tratamento da Leishmaniose Visceral?
Antimoniato de N-metilglucamina é a primeira opção. Anfotericina B lipossomal é indicado para alguns casos.
+ tratamento de suporte (ATB e hemoderivados, antitérmicos, hidratação e suporte nutricional)
Indicações de usar Annfotericina B lipossomal no tratamento da Leishmaniose Visceral
- Idade: < 1 ano ou > 50 anos;
- Escore de gravidade: clínico ≥ 4 ou clínico-laboratorial ≥ 6;
- Imunodeprimidos (HIV, comorbidades, medicação)
- Gestantes.
- Insuficiência renal, hepática ou cardíaca;
- Transplantados cardíacos, renais ou hepáticos;
- Intervalo QT corrigido > 450 ms ou uso de medicamentos que alteram o intervalo QT;
- Falha ao tratamento ou hipersensibilidade ao antimoniato de N-metilglucamina ou a outros medicamentos utilizados para o tratamento da LV;
Características farmacológicas do Antimoniato de N-metilglucamina
o Posologia: 20 mg/kg*dia de Sb+5, durante 20 dias (pode chegar a 30 dias, no máximo 40 dias) com limite de 3 ampolas por dia. EV ou IM.
o Vantagem de ser administrado no nível ambulatorial
o Administração: EV é preferível, se realizar EM, aplicar em musculatura glútea.
o Contraindicação: IR, transplante renal, gravidez. Restrições em hepatopatas e cardiopatas.
o Efeitos colaterais: Toxicidade cardíaca (dose e tempo-dependente). Realizar ECG semanal e ausculta cardíaca diária antes de cada infusão.
o Monitorar: enzimas hepáticas, função renal, amilase e lipase sérica, ECG (>40 anos ou história familiar de cardiopatia; no início, semanalmente e final do tto, monitorar QT corrigido, arritmias e achatamento da onda T)
Características farmacológicas da Anfotericina B lipossomal
o Posologia: 3 mg/kgdia, durante 7 dias, ou 4 mg/kgdia, durante 5 dias. EV em infusão lenta.
- Em caso de eventos adversos durante a infusão do medicamento, administrar antitérmicos ou anti-histamínicos meia hora antes da infusão, evitando o uso de ácido acetilsalicílico.
o Efeitos colaterais: febre, cefaleia, náuseas, vômitos, tremores, calafrios e dor lombar, sendo a toxicidade renal o evento adverso sério mais frequente.
- Monitorar função renal, potássio e magnésio séricos e repor o potássio quando indicado.
- Suspender o tratamento por 2 a 5 dias se os níveis de creatinina se elevarem acima de 2 vezes o maior valor de referência.
- Reiniciar em dias alternados, quando os níveis de creatinina reduzirem.
Tratamento de suporte na Leishmaniose Visceral
ATB: especialmente neutropênicos febris (<500 neutrófilos/mm3), quadro infeccioso definido ou toxemia; menores de 2 meses.
Hemoderivados:
- Concentrado de hemácias: anemia grave ou repercussão hemodinâmica.
- Concentrado de plaquetas: plaquetopenias associada a sangramentos.
- Plasma fresco: sangramentos graves com baixa atividade da protrombina.
- Fatores de estimulação de colônias de neutrófilos: neutropênico graves ou complicações infecciosas que não respondem a medidas iniciais. - - Vitamina K: ictéricos com tempo de atividade da protrombina alargado.
Conceito de Recidiva e Caso novo da Leishmaniose Visceral
- Recidiva – recrudescimento da sintomatologia, em até 12 meses após cura clínica.
- Caso novo – confirmação da doença por diagnóstico clínico ou laboratorial pela primeira vez em um indivíduo ou o recrudescimento da sintomatologia após 12 meses da cura clínica, desde que não haja evidência de imunodeficiência.
