Leishmaniose Flashcards
Definição Leishmaniose Visceral
Sinonímia: Calazar, esplenomegalia tropical, febre dundun
Assintomática em 95% dos casos
Suscetibilidade e imunidade
Agente infeccioso: protozoários tripanosomatídeos do gênero Leishmania, intracelular obrigatório das células do sistema fagocítico mononuclear
- Crianças e idosos são mais suscetíveis: incapacidade na resposta imune celular parece estar envolvida com o desenvolvimento de LV
- Período de incubação: No homem, em média de 2-6 meses, podendo apresentar períodos mais curtos (duas semanas) e mais longos (2 anos)
Ciclo biológico da leishmania:
- Mosquitos flebótomos: palha, birigui ou tatuquiras. Forma promastigota extracelular flagelada no intestino do vetor > picada (incubação entre 10d-2a, média de 2-6m)
- Picada> Infecta células dendríticas e macrófagos da pele > Forma amastigota intracelular se desenvolve no hospedeiro > multiplicam-se em lisossomas de fagócitos (macrófagos da pele, da mucosa da nasofaringe e nos fagócitos mononucleare)
- Disseminação em vasos sanguíneos e linfáticos e sistema retículo-endotelial > medula óssea, hepatoesplenomegalia e, algumas vezes, aumento dos linfonodos
Manifestação clínica da Leishmaniose Visceral
Doença crônica sistêmica.
Fase inicial: tosse seca (reação imune).
Tríade clássica e manifestação mais comum 75%: hepatoesplenomegalia, febre (irregular e prolongada) e pancitopenia
Sintomas: palidez, emagrecimento e desnutrição (até anemia, astenia, adinamia, anasarca).
Outras: hemorragias (epistaxe, gengivorragia e petéquias), icterícia e ascite.
É comum receber o paciente em curso de diversos antibióticos sem melhora.
Tríade clássica e manifestação mais comum 75% da Leishmaniose Visceral
hepatoesplenomegalia, febre (irregular e prolongada) e pancitopenia
Complicações da Leishmaniose Visceral
Se não tratada, mortalidade >90% dos casos: geralmente infecção bacteriana ou sangramento.
• Complicações: infecções bacterianas são as mais frequentes
- Pneumonia, diarreia, OMA, piodermites e infecção urinária que podem evoluir para sepse.
- Indicadores de maior gravidade: hemorragia digestiva e a icterícia.
- Hemofagocitose: síndrome de ativação macrofágica é descrita em pacientes que permanecem graves e com pancitopenia intensa mesmo após tratamento e suporte.
- Hemorragias mais comuns são epistaxe e gengivorragia e associam-se a plaquetopenia.
Diagnóstico laboratorial da Leishmaniose Visceral
- Detecção do parasita
Detecção do parasita: Classicamente, tem-se o exame microscópico direto de, em ordem de sensibilidade, aspirado de baço > medula óssea > gânglios linfáticos. Cultura ou PCR são métodos mais sensíveis
forma direta= amastigota
cultura= flagelado
Diagnóstico laboratorial da Leishmaniose Visceral
- Detecção de anticorpos
Não utilizados para determinar cura ou recidiva.
- ELISA: geralmente indisponível; expresso em diluição; positivo se >1:80; se clínica sugestiva apesar de diluição =1:40, repetir em 30 dias
- Teste rápido em fita: rápido, barato, fácil e de boa sensibilidade e especificidade; detecta anticorpos contra rK39
Diagnóstico laboratorial da Leishmaniose Visceral
- Exames na admissão
• HC: pancitopenia é um achado comum, atenção para neutrófilos < 500/ mm3, situação que o paciente deve ser abordado como um neutropênico febril
• VHS
• Cr e Ur
• ALT e AST, bilirrubinas e atividade da protrombina: ALT e AST comumente esão aumentadas acompanhadas ou não do aumento de bilirrubinas ou alargamento do tempo de ação das protrombinas.
• Eletroforese de Proteínas ou Albumina e globulina: inversão da relação albumina/globulina é característica
- hipergamaglobulinemia e baixa de albumina
• Fosfatase alcalina, DHL: comumente aumentadas
• Amilase sérica
• Hemocultura
• EQU e Uroculta
• Rx de Tórax e ECG
• Oferecer teste de HIV para pacientes com LV
Quando indicar internação hospitalar para tratamento da Leishmaniose Visceral?
Escore de gravidade: clínico ≥ 4 ou clínico-laboratorial ≥ 6;
Quais Medicamentos estão indicados para tratamento da Leishmaniose Visceral?
Antimoniato de N-metilglucamina é a primeira opção. Anfotericina B lipossomal é indicado para alguns casos.
+ tratamento de suporte (ATB e hemoderivados, antitérmicos, hidratação e suporte nutricional)
Indicações de usar Annfotericina B lipossomal no tratamento da Leishmaniose Visceral
- Idade: < 1 ano ou > 50 anos;
- Escore de gravidade: clínico ≥ 4 ou clínico-laboratorial ≥ 6;
- Imunodeprimidos (HIV, comorbidades, medicação)
- Gestantes.
- Insuficiência renal, hepática ou cardíaca;
- Transplantados cardíacos, renais ou hepáticos;
- Intervalo QT corrigido > 450 ms ou uso de medicamentos que alteram o intervalo QT;
- Falha ao tratamento ou hipersensibilidade ao antimoniato de N-metilglucamina ou a outros medicamentos utilizados para o tratamento da LV;
Características farmacológicas do Antimoniato de N-metilglucamina
o Posologia: 20 mg/kg*dia de Sb+5, durante 20 dias (pode chegar a 30 dias, no máximo 40 dias) com limite de 3 ampolas por dia. EV ou IM.
o Vantagem de ser administrado no nível ambulatorial
o Administração: EV é preferível, se realizar EM, aplicar em musculatura glútea.
o Contraindicação: IR, transplante renal, gravidez. Restrições em hepatopatas e cardiopatas.
o Efeitos colaterais: Toxicidade cardíaca (dose e tempo-dependente). Realizar ECG semanal e ausculta cardíaca diária antes de cada infusão.
o Monitorar: enzimas hepáticas, função renal, amilase e lipase sérica, ECG (>40 anos ou história familiar de cardiopatia; no início, semanalmente e final do tto, monitorar QT corrigido, arritmias e achatamento da onda T)
Características farmacológicas da Anfotericina B lipossomal
o Posologia: 3 mg/kgdia, durante 7 dias, ou 4 mg/kgdia, durante 5 dias. EV em infusão lenta.
- Em caso de eventos adversos durante a infusão do medicamento, administrar antitérmicos ou anti-histamínicos meia hora antes da infusão, evitando o uso de ácido acetilsalicílico.
o Efeitos colaterais: febre, cefaleia, náuseas, vômitos, tremores, calafrios e dor lombar, sendo a toxicidade renal o evento adverso sério mais frequente.
- Monitorar função renal, potássio e magnésio séricos e repor o potássio quando indicado.
- Suspender o tratamento por 2 a 5 dias se os níveis de creatinina se elevarem acima de 2 vezes o maior valor de referência.
- Reiniciar em dias alternados, quando os níveis de creatinina reduzirem.
Tratamento de suporte na Leishmaniose Visceral
ATB: especialmente neutropênicos febris (<500 neutrófilos/mm3), quadro infeccioso definido ou toxemia; menores de 2 meses.
Hemoderivados:
- Concentrado de hemácias: anemia grave ou repercussão hemodinâmica.
- Concentrado de plaquetas: plaquetopenias associada a sangramentos.
- Plasma fresco: sangramentos graves com baixa atividade da protrombina.
- Fatores de estimulação de colônias de neutrófilos: neutropênico graves ou complicações infecciosas que não respondem a medidas iniciais. - - Vitamina K: ictéricos com tempo de atividade da protrombina alargado.
Conceito de Recidiva e Caso novo da Leishmaniose Visceral
- Recidiva – recrudescimento da sintomatologia, em até 12 meses após cura clínica.
- Caso novo – confirmação da doença por diagnóstico clínico ou laboratorial pela primeira vez em um indivíduo ou o recrudescimento da sintomatologia após 12 meses da cura clínica, desde que não haja evidência de imunodeficiência.
Critérios de cura da Leishmaniose Visceral
- Essencialmente clínico. Febre desaparece por volta do 5º dia de medicação e hepatoesplenomegalia reduz nas primeiras semanas. Melhora dos parâmetros hematológicos surge a partir da 2ª semana. O ganho ponderal do paciente é visível, com retorno do apetite e melhora do estado geral. O seguimento do paciente tratado deve ser feito aos 3, 6 e 12 meses.
- O aparecimento de eosinofilia ao final do tratamento ou ao longo dos seguimentos é sinal de bom prognóstico.
- As provas sorológicas não são indicadas para seguimento do paciente.
Condutas diante do abandono do tratamento da Leishmaniose visceral
Todo caso que não recebeu 20 doses de antimonial pentavalente no tempo preestabelecido, ou pacientes que, não tendo recebido alta, não compareceram até 30 dias após agendamento para avaliação clínica.
Caso comparecer antes de 7 dias da interrupção da droga, continuar tratamento.
< 10 doses
- clinicamente curado: reiniciar tto
- clinicamente doente: reiniciar tto
> ou= 10 doses
- clinicamente curado: observar
- clinicamente doente: reiniciar tto
Reação de montenegro:
leishmaniose tegumentar
hiperssensibilidade tardia
