Laser Therapy Flashcards
Bscs
در فوتوکوآگولاسیون دمای بافت چه میزان است
۶۵ درجه سانتیگراد
انواع روشهای اعمال لیزر فوتوکوآگولاسیون
ترانس پوپیلاری
اندولیزر حین ویترکتومی
ترانس اسکلرا
مکانیسم لیزر فوتوکوآگولاسیون
دناچوره شدن پروتئین ها و متعاقب آن نکروز انعقادی
طول موج لیزر فوتوکوآگولاسیون
۴۰۰ تا ۷۰۰ نانومتر ( نور مرئی )
بالای ۷۰۰ نانومتر ( مادون قرمز )
شدت سوختگی یا همان اثر فوتوکوآگولاسیون به جه چیز بستگی دارد
۱. نحوه عبور لیزر از مدیا
۲. نحوه جذب لیزر به پیگمانها و درجه پیگمنتاسیون فوندوس
پیگمانهای جاذب نور در چشم
هموگلوبین
ملانین
گزانتوفیل ماکولا
طیف جذبی پیگمانها در چشم چگونه است
هموگلوبین چون قرمز است پس جذب کننده آبی سبز و زرد و عبور دهنده قرمز است(حبیب ساز می زند)
ملانین همه رو بصورت عالی جذب میکند(زرد و سبز و قرمز و مادون قرمز)(ملاها جذبه دارند برای همه به جز آبی ها)
گزانتوفیل جاذب آبی و جذب اندک نور زرد و قرمز (xabi)
طول موج لیزر انتخابی به چه عواملی بستگی دارد
۱.بافت هدف درمان
۲.میزانی از فوتوکوآگولاسیون که اعمال اثر کند ولی آسیب به بافت های کناری نزند
دیامتر و عمقی از بافت که لیزر روی آن موثر است وابسته به چیست
شدت و طول مدت لیزر
در پاور و spot size و duration ثابت لیزر شدت سوختگی با تغییر چه عملی تغییر میکند؟
شفافیت مدیا
میزان pigmentation فوندوس
لیزر سبز توسط چه پیگمانهایی جذب میشود
در چه اختلالاتی کاربرد دارد
ملانین و هموگلوبین
درمان اختلالات عروقی رتین و CNV
لیزر آبی چه کاربردی دارد؟
امروزه لیزر آبی نداریم و لیزر سبز جایگزین لیزر آبی_سبز شده
در صورت وجود کاتاراکت نوکلئار و یا خونریزی متوسط از چه رنگ لیزر استفاده کنیم ؟
قرمز
کاربرد لیزر قرمز
مشکل استفاده از لیزر قرمز
کاربرد⬅️در مجاورت فووه آ چون گزانتوفیل این ناحیه قرمز را جذب نمیکند
مشکل⬅️بعلت سوختگی عمیقتر باعث درد بیشتر میشود
پاپ افکت(pop effect) مرتبط با کدام رنگ لیزر است؟ علت؟
رنگ قرمز
جذب ناهمگون در ناحیه کورویید باعث تخریب لوکال میشود
فرق لیزر مادون قرمز و قرمز چیست؟
مادون قرمز فقط نفوذ عمقی تر دارد
کمترین scattering در حصور کاتاراکت نوکلئاردر بین لیزرها در کدام رنگ لیزر است
لیزر زرد
جدب لیزر زرد توسط گزانتوفیل
حداقل است
حداقل پتانسیل فتوشیمیایی در بین لیزرها
لیزر زرد
خصوصیات لیزر زرد
حداقل scatter در کاتاراکت نوکلئار
جذب حداقلی توسط گزانتوفیل
حداقل آسیب فتوشیمیایی
کاربرد لیزر زرد
تخریب ضایعات عروقی( retinal or choroidal neovascularization)
سه مکانیسم اثر لیزر بر فوندوس
فتوکمیکال
حرارتی یا همان کواگولاتیو
تاخیری یا همان disruptive
در لیزر فتوکمیکال جذب همیشه توسط موتورهای تزریقی خارجی مثل verteporfin است؟
خیر . هر مولکولی در بافت هم که بتواند در اثر جذب لیزر به رادیکال آزاد تبدیل شود این خاصیت را دارد
مکانیسم لیزر تبخیری(disruptive )
بالا بردن دما بالای نقطه جوش آب و ایجاد میکروانفجار و متعاقبا سوختگی شدید
دمای ایجاد شده و مکانیسم توسط لیزر disruptive و coagulative
Disruptive➡️above the boiling water temperature
Coagulative➡️65°c or 10-20°c above tissue temperature
Disruptive laser create microexplosion
Coagulative laser denaturated proteins
انواع لنزهای مورد استفاده برای لیزر رتین
۱. پلانو-concave⬅️فیلد کم / تصویر مستقیم/ رزولوشن بالا / اندازه spot همان میزانی است که در setting قرار داده ایم/عالی برای ماکولا(از نوع خاصی از این نوع لنز که مجهز به آینه است میتوان در پریفر استفاده کرد ولی ایراد ان این است که ماکولا را همزمان نمیتوان دید)
۲. پلاس بالا(high plus)⬅️فیلد وسیع/تصویر invert/ رزولوشن کاهش یافته/ اندازه spot بزرگتر از setting دستگاه / عالی برای PRP(در یک تصویر هم میدپریفر رتین و هم ماکولا را میتوان دید)
نکته بسیار مهم
هر چقدر بزرگنمایی لنز افزایش بیابد چه تغییری در بزرگنمایی اسپات لیزر اعمال میشود
کمتر میشود🤔🤔🤔🤔
انتخاب پارامترهای لیزر تابع چه عواملی است؟
هدف درمان
شفافیت مدیا
پیگمنتاسیون فوندوس
در صورت
۱. کم کردن اندازه اسپات
۲. افزایش مدت اعمال لیزر
چه تغییری باید در لیزر اعمال شود؟
کاهش انرژی
بیشترین کاربرد لیزر ماکولا امروزه در چه بیماریهایی است
اکسترافووه آل CNV
اختلالات فوکال PRE همراه با این مثل CSCR
در چه محدوده ای از فوندوس میتوان ماکولا را لیزر کرد
از فاصله ۵۰۰ میکرون از فووه آ تا ۵۰۰ میکرون اپتیک دیسک
علت عدم انجام لیزر در محدوده ۵۰۰ میکرون از فووه آ
عدم ایجاد اسکوتوم سنترال
عدم آسیب به کاپیلرهای پری فووه آل
اندازه اسپات و رنگ و زمان اعمال لیزر در ادم ماکولا
دو نوع پترن لیزر در ادم ماکولا و کاربرد آن ها
اندازه ۵۰ تا ۱۰۰ میکرون (در قسمت لیزر کتاب گفته ۱۰۰ تا ۲۰۰)
زمان کمتر از ۰.۱ ثانیه
سبز یا زرد
۱.در صورت لیک دیفیوز یا نان پرفیوژن کپیلری….پترن grid شدت کم در تمام مناطق دارای لیک در فاصله مجاز ۵۰۰ میکرون از فووه آ تا ۵۰۰ میکرون اپتیک دیسک
۲.در صورت لیک محدود ….تمام میکروانوریسم های لیک کننده در فاصله ۵۰۰ تا ۳۰۰۰ میکرون از فووه آ
فرق لیزر ماکولا در ادم ماکولا با این در اثر CNV یا RPE
در CNV یا لیک در اثر RPE سوختگی شدیدتری (در نقاط لیک یا کل محدوده لیک) نیاز است
لیزر رتین پریفرال از چه طرقی اعمال میشود
در روش ترانس پوپیل با چه وسایلی لیزر را میتوان اعمال کرد
ترانس پوپیل( توسط اسلیت لمپ یا ایندایرکت افتالموسکوپ)
ترانس اسکلرا
اندو لیزر
$$$$$ با ایندایرکت افتالموسکوپ شدت سوختگی و اندازه کمتر قابل کنترل است $$$$$
سایز لیزر
شدت رنگ رتین بعد از لیزر مطلوب
در prp و رتینوپکسی
هر دو ۲۰۰ تا ۵۰۰ میکرون
رتینوپکسی رتین سفید البته نه snow white
در prp کرمی رنگ
پارامترهای لیزر مطلوب رتین برای prp
سایز ۲۰۰ تا پانصد میکرون فاصله نقاط نصف لیزر اسپات زمان اعمال 0.05 تا 0.2 ثانیه رنگ رتین کرمی بشود ماکولا و اطراف عصب درمان نشود(1 تا 2 دیسک دیامتر خارج از ماکولا و عصب)(بعضی ها تا سر عصب و تا محل arcades درمان میکنند)
در بیماری با پلن درمان ادم ماکولا و prp اول کدام درمان شود؟
ادم ماکولا
کدام مناطق را کمتر در prp لیزر میکنیم؟
ساعت سه و نه جهت حفظ اعصاب سیلیاری بلند
درمان اولیه بهتر است در منطقه نازال و سوپریور نباشد(بعدا ویتروس هموراژی جلو دید را نگیرد و فیلد اینفریور و تمپورال حفظ شود)
مشخصات لیزر رتینوپکسی
رنگ سفید ولی نه سفید برفی
سایز ۵۰۰ تا ۲۰۰
۲ تا ۳ ردیف لیزر اطراف break or RD
تعداد اسپات در prp
1200تا 1400 با سایز ۵۰۰ میکرون
لیزر برای ضایعات واسکولار رتین چه پارامترهای دارد
سایز بزرگ ۵۰۰ میکرون
پاور کم
زمان طولانی
در صورت استفاده از لیزر با پاور بالا در ضایعه واسکولار چه اتفاقی می افتد؟
سطح ضایعه سفید میشود و نور مرئی لیزر نمی تواند به قسمت های بیرونی ضایعه برسد پس هدف درمان حاصل نمیشود
$$$$در لیزر ضایعات و اسکولار رتین ضایعه از درون به بیرون کواگوله میشود $$$$
سه نوع سیستم delivery لیزر در رتین
منافع هریک
مشخصات هریک
- سیستم pattern scanner⬅️تحویل انرژی بصورت ultra short پالس(۲۰ تا ۵۰ میلی ثانیه) با شدت بالا و پشت سر هم و تحویل تمام انرژی با فشار پدال⬅️نفع ان اثربخشی بهتر در درمان است
- سیستم real time retinal image and registration⬅️باعث TARGETING و planning بهتر
- سیستم ساب تره شولد⬅️تحویل انرژی بصورت میکروپالس (زمان کمتر از یک دهم میلی ثانیه)⬅️نفع=آسیب کمتر به فتو رسپتور و کوریوکاپیلر و محدود کردن انرژی به RPE⬅️موثر در درمان ادم ماکولا (تعداد و سایز اسکوتوم کمتر )⬅️ دشواری در تیتراته کردن درمان بعلت اسپات نامرئی
عوارض فتوکوآگولاسیون رتین
۱. سوختگی ….شکستگی بروخ در نتیجه آن خونریزی و CNV
۲.سوختگی قرنیه و در اثر آن اپاسیته قرنیه
۳.آسیب به IRIS در نتیجه آن IRITIS و مناطق آتروفی آیریس
۴.صدمه حرارتی به اعصاب سیلیاری بلند در سوپراکورویید و در نتیجه آن اختلال پوپیل
۵.آسیب لنز و متعاقب آن سوختگی و اپاسیته لنز
۶.اپتیک نوریت در اثر لیزر عصب یا مجاور آن
۷.جذب زیاد لیزر در مناطق هایپرپیگمانته یا آتروفیک باعث آسیب NFL
۸.دتچمنت اگزوداتیو رتین یا کوروئید
۹.سوختگی ناخواسته فووه آ
۱۰. ایجاد هول تمام ضخامت رتین
۱۱. ادم ماکولا
۱۲.خونریزی ویتره یا پره رتینال یا ساب رتینال
۱۳ . انسداد یا پرفوراسیون عروق
۱۴.ادم کوریورتینال
۱۵. سندرم aqueous misdirection
جدی ترین عوارض فتوکواگولاسیون به علت چیست
میزان انرژی(راپچر بروک )
انحراف نور( مثلا سوختگی ناخواسته فووه آ )
راهکار پیشگیری از انحراف نور در لیزر فتوکواگولاسیون
استفاده از لنزهای WIDE FIELD
راهکار پیشگیری از سوختگی فووه آ در لیزر رتین
۱.استفاده از لنزهای WIDE field
۲.توقف گاهگاهی لیزر و نگاه بیمار به نور تا محل فووه آ مشخص شود
۳.ایجاد سوختگی پارافووه آ برای معین کردن فاصله امن از فیکساسیون
۴.مقایسه فوندوس با عکس FA
۵ . استفاده از رترو یا پری بولبار آنستزی برای بی حرکتی (خصوصا در درمان موارد ژوکستا فووه آل)
ریسک فاکتور راپچر بروک در اثر لیزر رتین
۱. اسپات کوچک
۲. انرژی بالا
۳.زمان طولانی اعمال لیزر
در اثر لیزر رتین حین انجام لیزر رتین متوجه خونریزی در اثر راپچر بروخ میشویم. درمان ؟
فشار لنز تماسی بر چشم جهت ترومبوز خونریزی
بیماری چند ماه بعد از لیزر PRP دچار متامورفوپسی و دیپلوپی شده است . علت و ریسک فاکتورهای آن
علت آن foveal distortion در اثر پرولفراسیون فیبروز و استریا ثانویه به full thickness ret hole است.
سوراخ تمام ضخامت رتین در اثر لیزر بعلت دیامتر کوچک و پاور بالا و زمان طولانی لیزر است
ریسک فاکتور پارگی یا انسداد عروق رتین در اثر لیزر
دیامتر کوچک و شدت بالا لیزر
راهکار درمانی برای خونریزی فعال ساب رتین حین لیزر CNV
فشار دیجیتال لنز بر گلوب و ادامه ادامه ادامه ادامه لیزر CNV…. چون اگر درمان را قطع کنیم لندرمارکهای رتین و جذب لیزر در سطح کوروئید و RPE توسط خون جدید مختل میشود
عوارض درمان لیزر CNV
۱.ساب رتینال هموراژی ۲. ایسکمی کوروئید ۳. ایجاد CNV جدید ۴. آناستوموز کوریورتینال ۵. آتروفی پیشرونده RPE در حاشیه اسکار لیزر(بزرگ شدن و افزایش تعداد اسکوتوم) ۶. تسریع RPE tear
ریسک فاکتورهای اگزوداتیو دتچمنت کورویید و رتین در اثر لیزر رتین
لیزر شدید
مناطق بزرگ
اسپات بزرگ
تعداد زیاد اسپات
زمان بروز و درمان اگزوداتیو دتچمنت رتین و کوروئید در اثر لیزر
۱ تا ۳ روز بعد لیزر ایجاد میشود
درمان :
۱.خودبخود طی چند هفته برطرف میشود
۲.در موارد ماسیو میتوان کورتون داد ولی معمولا نیاز نیست
اندیکلسیون ها و موارد استفاده لیزر PDT
موارد FDA approved ۱. ساب فووه آل CNV ثانویه به ohs ۲.موارد CNV ثانویه به میوپی ۳.بعضی انواع ساب فووه ال CNV در اثر AMD ولی ولی ولی در درمان تومور چشمی و CSC بسیار ارزشمند است
مکانیسم PDT
انجام
۱.تجویز verteporfin وریدی که در سلولهای اندوتلیال لوکالیزه میشود
۲.فعال کردن موضعی دارو با لیزر
مکانیسم
نور لیزر غیر حرارتی است و باعث فعال شدن داروی موجود در اندوتلیوم در محل اعمال لیزر میشود که باعث انتقال انرژی جذب شده توسط دارو به اکسیژن اطراف و تولید رادیکال فعال اکسیژن و درنتیجه باعث آسیب سلولهای اندوتلیوم و متعاقب آن چسبندگی پلاکتی و ترومبوز عروقی و انسداد کاپیلری میشود
PDtلیزر فتوکمیکال است
صحیح
عوارض PDT
۱.جدی ترین عارضه: واکنش حساسیت به نور ( از خفیف تا سوختگی درجه دو ) ... پیشگیری با کاهش تماس با نور (لباس و عینک محافظ ) تا پنج روز بعد درمان
۲. درد کمر و درد قفسه سینه در ۲% افراد (حین انفوزیون دارو ایجاد میشود و با قطع انفوزیون برطرف میشود)
۳. در حدود ۱/۵% افراد دچار کاهش دید شدید و دائمی *** ظرف ۷ روز از درمان(در افراد مبتلا به CNV کلاسیک حداقل یا occult بدون کلاسیک شایع تر است)
مزیت و پارامترهای half fluence PDT
کاهش نان پرفیوژن کوریوکاپیلر و ایسکمی
تاثیر مشابه با STANDARD FLUENCE PDT
۳۰۰ mW/cm2 or 25 J/ cm2
لیزر TTT چیست و مکانیسم اثر ان
Transpupillary thermo therapy
افزایش دمای مختصر کورویید با روش ساب تره شولد که حداقل آسیب ترمال به RPE و رتین رویش را ایجاد میکند
پارامترهای لیزر TTT
لیزر مادون قرمز با طول موج ۸۱۰ نانومتر
اسپات ۰/۸ تا ۳ میلی متر
زمان یک دقیقه
قدرت ۲۵۰ تا ۷۵۰ میلی وات
هدف لیزر TTT
مختصری خاکستری شدن رتین یا بدون تغییر قابل ملاحظه رتین
کاربرد لیزر TTT
ملانوم بدخیمی که flat است
در تومور های بدخیم تر ترکیب پلاک رادیوتراپی همراه TTT بهتر از TTT به تنهایی است
طبق مطالعه DRSعوارض PRPبا آرگون خفیف بوده
کاهش VAبیش تر از ۱ خط ۱۱درصد
کاهش VF ۵ درصد
