la prématurité

Question 1

Identifier le signe de la souffrance foetale in utero.

Answer 1

FC < 100/min

La souffrance fœtale est le signe que le bébé ne s’oxygène pas bien (placenta, cordon, etc.), il y a alors des répercussions sur le rythme cardiaque (bradycardie). Si le rythme cardiaque ne récupère pas après une contraction, par exemple, c’est un signe de souffrance fœtale/détresse fœtale (risque d’hypoxie).

Question 2

Identifier les signes de détresse respiratoire à la naissance

Answer 2

Tirage intercostal
Tirage sous sternal
Balancement thoraco-abdominal
BAN
Plainte expiratoire (grunting)

Question 3

Quels sont les changements physiologiques à la naissance (clamage + première respiration)?

Answer 3

À la première respiration (PAO2 augmente), on observe une dilatation des capillaires pulmonaires et donc une chute rapide des RVP + une augmentation du débit sanguin pulm. (DSP). Ainsi, les pressions à G augmentent.

Le clampage du cordon ombilical entraîne une diminution des pressions D ainsi qu’une chute des prostaglandines maternelles

⇒ chute de prostaglandines + augmentation de la PAO2 : contribuent à la fermeture du canal artériel & foramen ovale

Question 4

Quelle est l’importance de la thermorégulation à la naissance ?

Answer 4

Après l’accouchement, la température de l’enfant va baisser très rapidement, d’où l’importance de déployer différents moyens pour maintenir la température du nouveau-né constant afin de supporter les mécanismes naturels du nouveau-né.

Les risques d’hypothermie sont élevés, particulièrement parce que le prématuré n’a pas de système de thermorégulation efficace.

BB qui a froid → augmentation de la consommation d’O2 et de glucose (son métabolisme s’accélère pour produire de la chaleur)
Comme le prématuré n’a pas beaucoup d’énergie en réserve, il tombera rapidement en déficit → détresse respiratoire & hypoglycémie

Question 5

Quelles sont les étapes de la prise en charge du nouveau-né à la naissance?

Answer 5

Séquence d’étapes successives à faire pour TOUS les nouveaux-nés (SRAPS) :

S uccionner : oropharyngé + nasopharyngé

R échauffer : bb froid augmente sa consommation d’O2

A ssécher : bb mouillé refroidit plus vite

P ositionner : éviter l’obstruction, permettre la respiration spontanée

S timuler : frictions de l’assèchement stimulent la respiration spontanée

Ensuite, c’est la prise de l’APGAR

Question 6

Décrire l’algorithme de la prise en charge du nouveau-né à la naissance.

Answer 6

> Bébé rose qui respire en spontané et a une FC > 100/min : soins de routine (SRAPS)

> FC > 100/min, mais respiration laborieuse / cyanose : PPC (pression positive continue) au masque 30 sec. puis réévaluer SpO2 et FC (FiO2 0.21)

> Apnée ou FC < 100/min : VPP au masque et réévaluer SpO2 (FiO2 .21)

Si la ventilation n’est pas efficace, certains correctifs peuvent être apportés (MR SOPA)

Question 7

Décrire MR SOPA

Answer 7

Si la ventilation n’est pas efficace, certains correctifs peuvent être apportés (MR SOPA) :**

M asque

R epositionner

S uccionner les sécrétions

O uvrir la bouche

P ression de ventilation : augmenter par tranches de 5-
10 cmH2O

A utres méthodes : intubation, masque laryngé

Question 8

Quelles sont les particularités de la prise en charge du nouveau-né prématuré ?

Answer 8

Si un bébé naît prématurément, il sera pris en charge dans une unité de soins intensifs néonataux, où il recevra des soins spécialisés pour répondre à ses besoins médicaux. Il y restera l’équivalent du temps de gestation manquant.

• Thermorégulation
• Golden Week
• Brain care

Question 9

Que permet l’échographie (5)?

Answer 9

Visualiser la position du foetus et du placenta ;

évaluer la croissance foetale ;

identifier les anomalies anatomiques possibles ;

identifier une grossesse multiple ;

évaluer la quantité de liquide amniotique.

Question 10

Que permet l’amniocentèse?

Answer 10

Faire un profil génétique & d’évaluer la maturité pulmonaire (ration L/S)

Question 11

Dans quelles situations une amniocentèse est-elle réalisée chez la femme enceinte?

Answer 11

Femme > 35 ans
suite à une échographie anormale

Question 12

Quels sont les risques reliés à l’amniocentèse?

Answer 12

Le déclenchement prématuré de l’accouchement

Question 13

Quelles sont les étapes essentielles à faire chez tous les nouveaux-nés?

Answer 13

SRAPS
Succionner, réchauffer, assécher, positionner, stimuler

Question 14

Causes et facteurs de risque de la prématurité

Answer 14

Facteurs médicaux :
ATCD de grossesses à risques (UGARE) / prématurité ; diabète de grossesse ; pré-éclampsie ; décollement placentaire ; placenta praevia ; grossesse multiple ; anomalie / mort foetale

Facteurs socioéconomiques :
âge maternel < 17 ans ou > 35 ans ; usage d’alcool / tabac / drogue ; absence ou manque de soins prénataux ; mauvaise alimentation ; poids insuffisant de la mère avant la grossesse ; situation socioéconomique difficile

Question 15

Quelles sont les caractéristiques physiques du bébé prématuré?

Answer 15

Petit poids
peau rose et mince
couvert de lanugo
peu de graisse
peu de cheveux
peu de cartilage à l’oreille externe
veines visibles sous la peau.

Question 16

Quels sont les impacts neurologiques de la prématurité (4)

Answer 16

Les apnées :
la principale complication respiratoire associée à l’immaturité du SNC est l’apnée du prématuré. L’immaturité des centres de régulation de la respiration et des mécanismes qui permettent de conserver les voies respiratoires ouvertes est responsable des apnées obstructives, centrales ou mixtes qui touchent fréquemment les prématurés de 27 à 32 SA.

L’alimentation :
problème de coordination entre le réflexe de succion et celui de déglutition. Pour pallier cette situation, il faudra alimenter l’enfant par voie IV (parentérale) ou via un tube à gavage (entérale).

Hémorragie cérébrale (HIV) :
toute baisse / irrégularité de perfusion cérébrale contribuent au développement d’hémorragie dont le niveau de gravité est très variable.

Thermorégulation :
si le bébé à froid, il augmente sa consommation d’O2 pour produire de la chaleur par ce qu’il n’a pas de réserve de graisse brune. Comme ses réserves d’O2 sont aussi limitées, la fatigue musculaire s’installe, il s’hypoventile, devient hypoxique et en acidose respiratoire ; diminution de la production de surfactant. Une vasoconstriction pulmonaire hypoxique s’installe ⇒ détresse respiratoire + mauvais échanges gazeux

Question 17

Quels sont les impacts respiratoires de la prématurité (3)

Answer 17

Perturbation du développement pulmonaire :
si la prématurité survient avant 29 SA, le développement pulmonaire est perturbé et la capacité du poumon à assumer les échanges gazeux, puisque les alvéoles sont formées mais ne contiennent peu de surfactant et ont un réseau de capillaires pulmonaires peu développé.

Stress materno-foetal :
ces situations, bien qu’elles mettent fin à la grossesse, s’accompagnent d’une accélération de la maturation pulmonaire.

Aggressions pulmonaires néonatales : volotraumatismes et barotraumatismes (surdistension / dérecrutement) ; stress oxydatif (contribue au développement de la MMH) ; réaction inflammatoire pulmonaire (MMH = résultat de la combinaison stress oxydatif + volotrauma, évolution vers une dysplasie bronchopulmonaire)

Question 18

Quels sont les impacts cardio-vasculaires de la prématurité

Answer 18

Le déficit en surfactant altère les échanges gazeux. L’hypoxie entrainera une augmentation des RVP, donc une diminution du débit sanguin pulmonaire. Les pressions du coeur droit augmentent, donc le sang qui était destiné aux poumons passe par le CA, car c’est le chemin le plus facile (les vaisseaux pulmonaires sont constrictés).

PCA : augmentation du sang de l’artère pulmonaire. De ce fait, le coeur droit est surchargé

Question 19

À quoi sont dues les apnées du prématuré?

Answer 19

L’immaturité des centres de régulation de la respiration et des mécanismes qui permettent de conserver les voies respiratoires ouvertes

Question 20

Dans quel ordre la bradycardie, apnée, désaturation surviennent-elles majoritairement?

Answer 20

Apnée ;
Dénaturation ;
Bradycardie

Question 21

Vrai ou faux :
Les apnées accompagnées d’une désaturation < 90% et/ou d’une bradycardie < 100/min ne perturbent pas la circulation, seulement l’oxygénation cérébrale.

Answer 21

Faux.
Il a été démontré que les apnées accompagnées d’une désaturation (< 85%) et/ou d’une bradycardie (< 100/min) perturbent la circulation et l’oxygénation cérébrale de façon importante.

Question 22

En fonction de quels facteurs classons-nous les apnées?

Answer 22

• De leur durée : si > 15 secondes OU < 15 mais avec brady (< 100/min) ou désat (< 85%)
• De leur impacts hémodynamiques

Question 23

Quelles sont les 2 options par lesquelles nous pouvons gaver un prématuré?

Answer 23

GAVAGE : en continu (++) ou en bolus, impact non négligeable sur le travail respiratoire & consommation d’oxygène

IV : hyper-alimentation IV, dans les premiers jours de vie si l’état ne permet pas l’alimentation entérale

Question 24

Quels sont les avantages / inconvénients du lait maternel? Quelle est la solution pour contrer cette situation?

Answer 24

La plupart des bébés tolèrent bien le lait maternel, qui contient des facteurs d’immunité intéressants. Cependant, il ne contient pas suffisamment d’éléments nutritifs (calcium, protéines, calories) pour répondre aux besoins métaboliques très élevés du prématuré. Nous devrons donc enrichir le lait maternel pour qu’il satisfasse les besoins du bébé.

Question 25

Quel est le lien entre la détresse respiratoire et le développement d’une HIV?

Answer 25

Dans la MMH, les mauvais échanges gazeux contribuent aux fluctuations de débit sanguin cérébral. Ces fluctuations atteignent les cellules épithéliales qui augmentent la perméabilité des vaisseaux cérébraux. Ainsi, le risque de saignement intra ventriculaire est augmenté.

Question 26

Quel est le lien entre le déficit en antioxydants du prématuré et le développement d’une MMH?

Answer 26

Le prématuré ne peut pas se défendre contre les métabolites de l’O2, car il est en manque d’enzymes et d’anti-oxydants. Ainsi, si les métabolites de l’O2 sont en trop grande quantité (hyperoxie), il y aura une diminution de la formation d’alvéoles et de la production de surfactant.

⇒ tous ces facteurs contribuent au développement de la MMH

Question 27

Quel est le lien entre la MMH et le retour à la circulation foetale?

Answer 27

Le déficit en surfactant altère les échanges gazeux. L’hypoxie entrainera une augmentation des RVP, donc une diminution du débit sanguin pulmonaire. Les pressions du coeur droit augmentent, donc le sang qui était destiné aux poumons passe par le CA, car c’est le chemin le plus facile (les vaisseaux pulmonaires sont constrictés)

Question 28

Nomme quelques (5) mesures prises afin de pallier l’immaturité de la thermorégulation chez le nouveau-né.

Answer 28

Tuque sur la tête de bb ;
couverture chauffante ;
table radiante ; néowrap < 32 SA ;
température de la pièce augmentée

Question 29

Quel est le lien entre l’hypothermie et le développement d’une détresse respiratoire?

Answer 29

Si le bébé à froid, il augmente sa consommation d’O2 pour produire de la chaleur par ce qu’il n’a pas de réserve de graisse brune. Comme ses réserves d’O2 sont aussi limitées, la fatigue musculaire s’installe, il s’hypoventile, devient hypoxique et en acidose respiratoire ; diminution de la production de surfactant. Une vasoconstriction pulmonaire hypoxique s’installe ⇒ détresse respiratoire + mauvais échanges gazeux ⇒ MMH

Question 30

Quels sont les précautions mise en place pour protéger le cerveau des risques associés à la prématurité?

Answer 30

Brain care pour les premières 72h de vie :
- tête en position neutre en permanence
- mobiliser en bloc
- ne pas lever les jambes au-dessus de la tête
- tête de lit surélevée en tout temps
- aspiration endotrachéale prn
- éviter la douleur (sucre / sucrose)
- éviter les fluctuations FiO2, PO2, PCO2
- limiter les prélèvements

Golden week pour les premiers 8 jours :
- résident senior, résidaient junior supervisé,
néonatalogiste
- infirmière avec + 2 ans d’expérience
- inhalothérapeute avec + 1 an d’expérience
- aucune prise de Tº rectale
- bain après 72h de vie
- regrouper les soins
- couvrir l’isolette avec une housse
- réduire les bruits ambiants (alarmes, voix)
- diminuer l’intensité lumineuse et couvrir les yeux lors
de l’exposition à la lumière

Question 31

Quels aspects sont évalués dans l’APGAR?

Answer 31

Apparence (coloration)
Pouls (rythme cardiaque)
Grimace (rxn à l’aspiration ou à la stimulation tactile)
Activité (tonus musculaire)
Respiration

Question 32

Comment interpréter le score d’APGAR?

Answer 32

7 à 10 : conduite peu agressive de la part de l’équipe médicale qui consistera en une simple désobstruction des VR et en un apport d’O2 facultatif

4 à 7 : des soins sérieux sont nécessaires ; en l’absence rapide d’amélioration, l’enfant sera désobstrué / recevra de l’O2 / sera perfusé

< 4 : manoeuvres lourdes (RCR) sont entreprises, l’enfant sera transféré en réanimation

Question 33

Quels aspects sont évalués dans l’indice de Silverman?

Answer 33

Tirage intercostal
Tirage sous sternal
Balancement thoraco-abdominal
BAN
Plainte expiratoire (grunting)

Question 34

Quelle est la saturation préductale ciblée selon le temps de vie?

Answer 34

1 min | 60-65% |
| 2 min | 65-70% |
| 3 min | 70-75% |
| 4 min | 75-80% |
| 5 min | 80-85% |
| 10 min | 85-95% |

Question 35

Décrire l’adaptation respiratoire à la naissance.

Answer 35

→ La sécrétion de liquide pulmonaire s’arrête quelques heures avant l’accouchement.

→ La compression thoracique lors de l’accouchement naturel permet l’évacuation d’une partie de ce liquide.

→ Une grande qté du liquide pulmonaire sera réabsorbé par voies veineuse & lymphatique grâce à la pression trans-alvéolaire.

→ Aération des alvéoles

→ La respiration spontanée dans les 20 secondes suivant l’expulsion (premier cri) est déclenchée par des mécanismes obscurs : stimuli sensoriels (froid, passage du milieu liquide au milieu aérien), stimuli chimique (acidose secondaire au clampage du cordon, etc.).

→ Maintien de l’ouverture des alvéoles en fin d’expiration grâce au surfactant, constitution de la CRF.

→ Augmentation du débit sanguin pulmonaire (car augmentation de PaO2).

Question 36

Décrire le stress oxydatif.

Answer 36

Les métabolites de l’O2 peuvent entraîner :

- toxicité cellulaire et tissulaire
- diminution de la formation des alvéoles
- diminution de la production de surfactant
- modification du métabolisme de la fibrine (donc 
  dépôt alvéolaire de fibrine)

Le prématuré ne peut pas se défendre contre les métabolites de l’O2, car il est en manque d’enzymes et d’anti-oxydants. Ainsi, si les métabolites de l’O2 sont en trop grande quantité (hyperoxie), il y aura une diminution de la formation d’alvéoles et de la production de surfactant.

⇒ tous ces facteurs contribuent au développement de la MMH

Question 37

Décrire la réaction inflammatoire pulmonaire.

Answer 37

Réaction rencontrée lors de la MMH est souvent le résultat de la combinaison stress oxydatif + volotrauma.

Plus cette réaction arrive tôt & se prolonge, il y aura évolution vers une dysplasie bronchopulmonaire.

Question 38

Dans quel contexte la saturation pré / post ductale sera différente?

Answer 38

Chez le prématuré, la MMH et / ou hypoxémies fréquentes peuvent entraîner un retour à la circulation foetale secondaire à l’augmentation des RVP, car déficit en surfactant et donc mauvais échanges gazeux.

Shunt D-G significatif s’il y a une différence de saturation pré / post ductale de 5 à 10%.

• Pré ductale (bras droit) : normale
• Post ductale (membres inférieurs) : mauvaise

Question 39

Selon toi, quels sont les impacts d’un saignement important pendant la grossesse?

Answer 39

Le placenta est responsable de l’oxygénation. Un saignement important peut être indicateur qu’une quantité de sang ne se rendra pas au bébé ce qui aura des impacts importants sur l’oxygénation cérébrale du fœtus. En présence de saignement important le rythme cardiaque foetal sera le reflet de l’impact du saignement sur le bb. Est-ce que le bb tolère ou non la situation? Est-ce qu’il montre des signes de détresse fœtale (souffrance foetale)?

Question 40

Lequel des 2 est le plus dangereux? PCA ou RCF?

Answer 40

RCF :
- RVP augmentées
- P droite > P gauche
- Réouverture du foramen ovale
- shunt D-G
Le sang désoxygéné se mêle au sang oxygéné dans le coeur gauche, avant de se rendre aux organes.