Kości cz. 2 Flashcards
64-letni mężczyzna z przewlekłą niewydolnością nerek (kreatynina – 3mg/dl) i rakiem prostaty jest od roku leczony analogiem gonadoliberyny. Jaki lek należy włączyć? W jakiej dawce i jak długo? I dlaczego?
Denosumab- 60mg s.c. co 6 miesięcy; terapia trwa wiele lat
Dlaczego?
- pacjent ma niewydolność nerek, więc nie może bisfosfonianów- alternatywa
- rak prostaty leczony ablacją hormonalną- wskazanie
Wskazania:
–> alternatywna opcja w stosunku do bisfosfonianów dożylnych
–> może być stosowany u osób z niewydolnością nerek
–> mężczyźni z rakiem prostaty leczeni ablacją
hormonalną
–> osteoporoza posteroidowa
Mechanizm działania denosumabu
Łączenie się leku z RANKL, co hamuje aktywację osteoklastów
Jakie działania niepożądane po denosumabie?
4x Z: -ZUM -zaćma -zaparcia -zakażenia górnych dd oddechowych Dodatkowo: -rwa kulszowa -bóle kończyn -wysypka
Lek X:
–> zmniejsza ryzyko nowych złamań (tylko w obrębie kręgosłupa),
–> wywiera korzystny wpływ na gospodarkę lipidową;
–> jest antagonistą receptorów estrogenowych w gruczole sutkowym i błonie śluzowej macicy.
Ten lek to……
U kogo nie powinien być stosowany?
Raloxifen
U osób z problemami z krzepnięciem:
-wzrost ryzyka zakrzepicy żylnej i tętniczej (zwłaszcza 4 pierwsze miesiące terapii)
Dodatkowo:
-zaostrzenie i wywołanie zaburzeń wazometrycznych (uderzenia gorąca)
Który lek ma pozytywny wpływ na zmnijeszenie ryzyka raka piersi? Jaki inny plus stosowania tego leku?
Raloxifen
Dodatkowo:
-zmniejszenie ryzyka złamań trzonów kręgów
Lek będący połączeniem dwóch leków, który zmniejsza ryzyko złamań w obrębie kręgosłupa i poza nim. O czym mowa? Jakie to składowe?
A- bazedoxifen- antagonista rec. estrogenowych w gruczole piersiowym i macicy; stymuluje objawy menopauzalne
B- estrogen- zwiększa ryzyko raka endometrium i piersi; zmniejsza objawy wypadkowe
Kalcytonina- efekty farmakologiczne.
Jaka jest wada?
- wzrost BMD (1-2%) w ciągu 2 lat
- zmniejszenie ryzyka złamań- tylko kręgów
- złamanie kręgów- zmniejszenie dolegliwości i.v.
- leczenie osteoporozy (spray donosowy- 200IU/dzień; terapia pulsacyjna)
WADA- efektywność spada w miarę stosowania
Kalcytonina- działania niepożądane
- zaczerwienienie skory rąk, twarzy
- hipokalcemia (tężyczka)
- nudności, wymioty
- uczucie gorąca
- alergie
66-letnia kobieta zgłosiła się na wizytę kontrolną; z wywiadu wiadomo, że nie miesiączkuje od 18 lat, nigdy nie brała HTZ, 5 lat temu złamała przedramię, osteoporoza u matki i siostry.
Densytometria - (T-score – 4.0) = ciężka osteoporoza.
Co zastosujemy? I dlaczego?
Leki anaboliczne- pochodne PTH- TERIPARATYD
Wskazania:
(1) chorzy ze złamaniami osteoporotycznymi pomimo właściwie stosowanej, zgodnej z rekomendacjami terapii
(2) chorzy z ciężką osteoporozą (T-score< (-)3,5)
66-letnia kobieta zgłosiła się na wizytę kontrolną; z wywiadu wiadomo, że nie miesiączkuje od 18 lat, nigdy nie brała HTZ, 5 lat temu złamała przedramię, osteoporoza u matki i siostry.
Densytometria - (T-score – 4.0) = ciężka osteoporoza.
Co zastosujemy? I w jakiej terapii?
Analog PTH- TERIPARATYD
TERAPIA PULSACYJNA:
- bezpośrednie działanie pobudzające na osteoblasty,
- tworzenie kości de novo
- zwiększenie resorpcji kostnej (osteoklasty) efekt netto = kościotworzenie
Podawanie sc
Jakie są działania niepożądane teriparatydu?
- bóle mięśniowe
- bóle głowy
- hiperurykemia
- hiperkalcemia (przejściowa)
- osłabienie, zawroty głowy
- nudności
Jakie przeciwwskazania do stosowania teriparatydu?
- dzieci
- ciąża, karmienie
- nowotwory kości
- choroba Pageta
- hiperkalcemia
- aktywna dna moczanowa
Ranelinian strontu- działanie i pwskazania
działanie:
a. anaboliczne:
- indukcja różnicowania pre-odontoblastów
- indukcja syntezy kolagenu
b. antyresorpcyjne:
- hamowanie osteoklastów
pwskazania:
- -> z czynną lub przebytą żylną chorobą zakrzepowo-zatorową,
- -> z aktywną lub podaną w wywiadzie chorobą niedokrwienną serca, chorobą tętnic obwodowych lub naczyń mózgowych,
- -> tymczasowo lub stale unieruchomionych,
- -> niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym
Romosozumab- działanie i efekt farmakologiczny
Humanizowane przeciwciało monoklonalne IgG2 wiąże sklerostynę (zewnątrzkomórkowy inhibitor szlaków sygnalnych Wnt)
Efekt:
- hamowanie resorpcji
- pobudzenie kościotworzenia
Leczenie osteoporozy u kobiet po menopauzie z historią złamań osteoporotycznych lub wieloma czynnikami ryzyka złamania lub u tych, u których zawiodły inne terapie osteoporozy. Co zastosujesz? Jaki jest problem z tym lekiem?
Romosozumab
CZAS TERAPII – 1 ROK
Sposób podawania sc (2 dawki) 1x w miesiącu
PROBLEM – wzrost ryzyka zawału, udaru, zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych
Działanie niepożądane- bisfosfoniany
- owrzodzenia śluzówki przełyku
- hipokalcemia
- martwica kości (i.v)
- ryzyko atypowych złamań szyjki kości udowej (terapia> 5 lat)
Działanie niepożądane- raloxifen
- nasilenie objawów wypadowych
- wzrost ryzyka zakrzepicy żylnej i tętniczej
Działanie niepożądane- HTZ
- rak sutka
- wzrost ryzyka zakrzepicy żylnej i tętniczej
Działanie niepożądane- denozumab
- ZUM
- martwica kości
- hipokalcemia
Działanie niepożądane- kalcytonina
-hipokalcemia
Działanie niepożądane- teriparatyd
- osteosarcoma
- hiperurykemia
- przejściowa umiarkowana hiperkalcemia
Działanie niepożądane- ranelinian strontu
- biegunka, wymioty
- bóle brzucha
- wysypka
- choroba zakrzepowo-zatorowa
Pacjent z zaburzeniami układu nerwowo-mięśniowego (drgawki), z kurczami mięśniowymi, parestezjami, tężyczką i zaburzeniami rytmu serca. Co mu jest? Dlaczego?
Hipokalcemia
Przyczyny hipokalcemii
- -> niedoczynność przytarczyc
- -> niedobór witaminy D
- -> hiperfosfatemia w przebiegu przewlekłej niewydolności nerek
- -> zatrucie fluorkami
- -> następstwo masywnych przetoczeń krwi konserwowanej cytrynianami
Pacjent z zaburzeniami układu nerwowo-mięśniowego (drgawki), z kurczami mięśniowymi, parestezjami, tężyczką i zaburzeniami rytmu serca. Co mu podasz?
Pacjent z hipokalcemią
POZAJELITOWO:
–> chlorek wapnia (10% CaCl2 – 1,36mEq Ca/ml) - powolna infuzja 1ml/min
przeciwwskazany w niewydolności nerek (ryzyko kwasicy metabolicznej) b. glukonian wapnia (10% - 9.0 mg Ca/ml)
TERAPIA DOUSTNA (1.0g/24h) + witamina D
- -> glukonian wapnia - 15g/24h,
- -> mleczan wapnia - 4g/24h,
- -> węglan wapnia - 1 - 2g/24h
53-letnia kobieta leczona z powodu raka piersi z przerzutami do kości została przyjęta do SOR-u z powodu narastającego zmęczenia, nudności, wymiotów i zaburzeń świadomości. W momencie przyjęcia śpiączka, znaczna hiperkalcemia.
Przykład ostrej, zagrażającej życiu hiperkalcemii – CEL leczenia szybkie obniżenie stężenia Ca we krwi
Objawy umiarkowanej hiperkalcemi. Co podasz?
- zmęczenie,
- obniżenie nastroju
PRZEWLEKŁA, UMIARKOWANA HIPERKALCEMIA
1. Glikokortykoidy
wskazania: sarkoidoza, przedawkowanie witaminy D prednizon 40-80 mg/24h. Efekt po upływie 1-2 tyg.
2. Bisfosfoniany
wskazania: hiperkalcemia zależna od nowotworów
i.v. - pamidronian 60-90 mg w 500-750 ml 0,9% NaCl w ciągu 4-6 h – co 4-6
tygodni
i.v. – zolendronian 4mg iv – co 6 miesięcy
Efekt pojawia się w przeciągu kilkunastu dni i utrzymuje się kilkanaście tygodni
do 6 miesięcy
3. Fosforan sodu p.o. (w przewlekłej hiperkalcemii) – UWAGA niewydolność nerek
Objawy średnio-nasilonej hiperkalcemi. Co podasz?
- anoreksja, polidypsja, poliuria,
- nudności, wymioty, zaparcia,
- osłabienie mięśni szkieletowych
- nadciśnienie, skrócenie QT
- ektopowe wapnienie tkanek (serce, płuca, tętnice)
PRZEWLEKŁA, UMIARKOWANA HIPERKALCEMIA
1. Glikokortykoidy
wskazania: sarkoidoza, przedawkowanie witaminy D prednizon 40-80 mg/24h. Efekt po upływie 1-2 tyg.
2. Bisfosfoniany
wskazania: hiperkalcemia zależna od nowotworów
i.v. - pamidronian 60-90 mg w 500-750 ml 0,9% NaCl w ciągu 4-6 h – co 4-6
tygodni
i.v. – zolendronian 4mg iv – co 6 miesięcy
Efekt pojawia się w przeciągu kilkunastu dni i utrzymuje się kilkanaście tygodni
do 6 miesięcy
3. Fosforan sodu p.o. (w przewlekłej hiperkalcemii) – UWAGA niewydolność nerek
Objawy ciężkiej hiperkalcemi. Co podasz?
- postępująca depresja OUN,
- dezorientacja,
- drgawki,
- śpiączka
OSTRA HIPERKALCEMIA
1. Wlew izotonicznego NaCl - 6-8l/24 h +/- diuretyki pętlowe (furosemid) i.v. lub
2. Kalcytonia – 100 j. i.v. co 12 h. Efekt po upływie 4-6 h
lub
3. Hemodializa
Wskazania do stosowania HTZ w terapii osteoporozy
objawy wypadowe + ryzyko osteoporozy + brak przeciwwskazań
Grupa leków 1-rzutowych w terapii różnych postaci osteoporozy
bisfosfoniany
Terapia osteoporozy w przypadku ryzyka raka sutka
- SERM,
- bisfosfoniany,
- denosumab,
- leki anaboliczne,
!!!!ALE NIE HTZ!!!
Terapia osteoporozy u chorych z niewydolnością nerek
- denosumab,
- 1alfaOHwitD
Terapia osteoporozy u chorych z bardzo niską gęstością kości
leki anaboliczne
Leki wywołujące hiperkalcemię
- wit. D,
- sole Ca,
- analog PTH
Leki wywołujące hipokalcemię
- kalcytonina,
- bisfosfoniany,
- denosumab
