Kości- cz. 1 Flashcards
Czynniki wpływające na gospodarkę kostną (7)
- kalcytonina
- parathormon (PTH)
- androgeny
- estrogeny
- witamina D
- FGF23
- glikokortykosteroidy (GKS)
Typowe miejsca złamań podczas osteoporozy
- trzony kręgów
- część dalsza kości promieniowej
- część bliższa kości udowej
Złamanie niewspółmierne do sił je wywierających, np. upadek z wysokości własnego ciała. Podaj nazwę.
Złamanie osteoporotyczne
Jak często występuje osteoporoza u kobiet i dlaczego tak często?
4/10 kobiet z rasy kaukaskiej. Przyczyny: -koszty opieki medycznej -zwiększona chorobowość, śmiertelność -zmniejszenie jakości życia
Częściej występują złamania trzonów kręgów czy bliższego końca kości udowej?
Czy jedno złamanie na wpływ na kolejne w przyszłości?
Złamania kręgosłupa (ok. 25% kobiet po 50r.ż.).
Złamania bliższego końca kości udowej- 0,25%
Po pierwszym złamaniu ryzyko następnego wzrasta 2-10x. Najczęściej przy złamaniu kręgosłupa.
Czynniki indywidualne i populacyjne wpływają na całkowite ryzyko złamania w ciągu kolejnych 10 lat (RB-10). Wymień je.
- wiek, wzrost
- rasa, płeć
- wcześniejsze złamania
- wywiad rodzinny
- naudżywanie alkoholu
- palenie papierosów
- GKS
- RZS
T-score:
a. norma
b. osteopenia
c. osteoporoza
d. ciężka osteoporoza
a. 2,5 do -1
b. od -1 do -2,5
c. poniżej -2,5
d. poniżej -3,5
Jak dzielimy osteoporozę pierwotną?
a. pomenopauzalna:
- kość promieniowa, biodro, kręgi
b. starcza:
- biodro, kręgi, miednica
Leki zmniejszające resorpcję kostną (7)
- witamina D, jony Ca
- bisfosfoniany
- leki modulujące rec. estrogenowe (SERM)
- estrogeny (HTZ)
- kalcytonina
- denosumab
Leki pobudzające kości-tworzenie (5)
- analogi PTH
- ranelinian strontu
- romosozumab
- fluorki
- androgeny- tylko u mężczyzn
Pani Leokadia to 45-letnia kobieta jest leczona z powodu reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS) prednizonem w dawce 20 mg/24h. Taka terapia jest planowana przez kolejne 6 miesięcy.
- Czy wymagana jest prewencja osteoporozy?
- W jakim mechanizmie GKS wywołują osteoporozę?
- Tak, ponieważ terapia trwa dłużej niż 3 miesiące i prednizon jest w dawkach ponadsubstytucyjnych.
- Mechanizm osteoporozy w przypadku GKS - antagonizm w stosunku do witaminy D (głównie zaburzenie wchłaniania Ca w p.pok. zmniejszone wchłanianie zwrotne Ca nerkach, zaburzenia syntezy białek)
Kiedy należy stosować leki w profilaktyce zależnej od GKS osteoporozy?
- systemowe (doustne, domięśniowe, dożylne) stosowanie GKS > 3 m-cy
- prednizon (lub ekwiwalentne dawki innych GKS) w dawce > 5mg/24h = dawki ponadsubstytucyjne
Jakie leki zalecane są przy prewencji osteoporozy podczas stosowania GKS?
- witamina D od 2000-4000 IU/24h
- jony Ca od 1000-1500 IU/24h
- bisfosfoniany (doustnie)
Astma –GKS stosowane wziewnie – leczenie wieloletnie
Czy konieczna jest profilaktyka osteoporozy?
Nie – w większości przypadków ze względu na podawanie miejscowe, niewielkie ogólnoustrojowe działania niepożądane
Tak – jeśli stosuje się wysokie dawki w grupach zwiększonego ryzyka rozwoju osteoporozy, np. kobiety po menopauzie
Astma – zaostrzenie – GKS – terapia doustna (7dni)
Czy konieczna jest profilaktyka osteoporozy?
Nie – zbyt krótki czas terapii
Toczeń układowy – GKS – terapia doustna (12 miesięcy)
Czy konieczna jest profilaktyka osteoporozy?
Tak – systemowe (doustne) stosowanie GKS, dawki przeciwzapalne, czas terapii > 3 miesięcy
Przewlekła niewydolność kory nadnerczy – GKS – terapia doustna, do końca życia
Czy konieczna jest profilaktyka osteoporozy?
Nie, dawki substytucyjne GKS
Antoni, 67-letni chory jest leczony z powodu raka gruczołu krokowego, lekiem, który jest podawany raz na 3 miesiące. Lek ten to analog gonadoliberyny, który w sposób ciągły uwalniany z miejsca podania hamuje produkcję testosteronu (farmakologiczna kastracja).
Czy wymagana jest prewencja osteoporozy?
Jeśli tak, to co zastosujemy?
Tak – wtórna osteoporoza zależna od niedoboru testosteronu
Leki w prewencji – jak w przypadku GKS:
- witamina D od 2000-4000 IU/24h
- jony Ca od 1000-1500 IU/24h
- bisfosfoniany doustnie
Jakie są przyczyny wtórnej osteoporozy?
- nadczynność tarczycy
- nadczynność przytarczyc
- leki- GKS, analogi gonadoliberyn, sole litu, heparyna (>3 miesiące)
- zespół złego wchłaniania
- alkohol
Pani Anna, to 53-letnia kobieta, rasy kaukaskiej, drobnej budowy ciała, bez większych problemów zdrowotnych. Z wywiadu wiadomo, że matka pacjentki jest leczona z powodu osteoporozy.
Ostatnia miesiączka – 6 miesięcy temu. Od tego czasu często wybuchy gorąca, bezsenność i zaburzenia koncentracji.
Densytometria - T-score (–)2,0 – osteopenia
Czy występuje u kobiety ryzyko osteoporozy?
Jaką terapię wprowadzisz?
Przykład chorej z wieloma czynnikami ryzyka osteoporozy
- –> płeć – żeńska, rasa – kaukaska lub azjatycka
- -> wywiad rodzinny (zwłaszcza w linii żeńskiej)
- -> drobna budowa ciała – BMI<20kg/m2
- -> brak miesiączki= okres pomenopauzalny
TERAPIA – witamina D, sole Ca/dieta bogato wapniowa;
!!!Do rozważenia hormonalna terapia zastępcza (HTZ) z uwagi na współistnienie ryzyka rozwoju osteoporozy z nasilonymi objawami menopauzalnymi pod warunkiem braku przeciwwskazań!!!
Jakie są dobowe dawki witaminy D i jonów Ca2+?
witamina D- 800-1000
Ca2+- 1000-1500 (zaleca się, aby 1/3-1/2 w postaci diety bogatowapniowej)
Jaka jest dawka lecznicza witaminy D?
Co jest dodatkowo ważne przy jej niedoborze?
niedobór + osteoporoza = do 7000 IU/24h przez 8-12 tyg. terapia podtrzymująca – 2000 IU/24h
BARDZO WAŻNE !!!! uzupełnienie podaży płynów (1,5-2,0l/24h) w celu zmniejszenia ryzyka kamicy dróg moczowych
Funkcja fizjologiczna witaminy D
Utrzymywanie prawidłowego stężenia we krwi za pomocą:
- regulacji wchłaniania w przewodzie pokarmowym,
- wydalania w nerkach i uwalniania z kości;
- regulacja funkcji układu immunologicznego,
- regulacja wzrostu i różnicowania komórek
Jakie są przyczyny niedoboru witaminy D?
- dieta uboga w witaminę D,
- zaburzenia wchłaniania,
- brak aktywacji w skórze,
- niski poziom 7-DHC w skórze (osoby starsze),
- zmniejszenie fizjologicznego działania na p.pok (osoby starsze),
- zaburzenia aktywacji (niewydolność nerek, wątroby)
Jakie są skutki niedoboru witaminy D?
- hipokalcemia
- krzywica (dzieci)
- osteomalacja
Jakie są objawy przedawkowania witaminy D?
Jaką terapię wprowadzisz?
- hiperkalcemia
- anoreksja
- polidypsja
- poliuria
- nudności, wymioty, zaparcia
- nadciśnienie
TERAPIA:
dieta uboga w Ca, GKS, płyny
Jakie są wskazania do stosowania HTZ, mechanizm działania.
wskazania:
- prewencja i leczenie osteoporozy pomenopauzalnej
- zmniejszenie objawów wypadkowych
Działanie:
swoiste receptory w kościach–> zmniejszenie produkcji IL-1, IL-6, TNF-alfa przez osteoblasty–> zmniejszenie rekrutacji osteoklastów z podścieliska.
W efekcie:
- -> zwiększenie BMD w ciągu pierwszych dwóch lat leczenia,
- -> zmniejszenie ryzyko złamań kręgosłupa i bioder
Kobieta po histerektomii ma mieć wprowadzone HTZ. Co jej podasz?
estrogeny
Kobieta ma mieć wprowadzone HTZ. Co jest rekomendowane?
ESTROGENY+ PROGESTAGENY
kobiety z zachowana macicą – rola progestagenów to zmniejszenie ryzyka raka endometrium
Wady i zalety HTZ krótkoterminowych
WADY:
- obrzęk piersi, krwawienie z dd rodnych
- migrena, wymioty, nudności
- wzrost TG
- ChNS, zakrzepowe zapalenie żył, udary
ZALETY:
- spadek gorąca, spadek tk. tłuszczowej
- spadek HDL, wzrost LDL
- zapobieganie atrofii błony śluzowej dd rodnych
Wady i zalety HTZ długoterminowych
WADY:
- kamica żółciowa
- rak sutka
- rak endometrium
ZALETY:
- redukcja złamań osteoporotycznych
- zmniejszenie ryzyka raka jelita grubego
Kiedy można wprowadzić HTZ? Czy zawsze? Dlaczego?
Wprowadzamy ją max 5 lat po menopauzie.
Dlaczego?
U starszych kobiet ryzyko raka piersi i powikłań zakrzepowych
Jak długo stosujemy HTZ? Dlaczego nie dłużej?
5 lat
U starszych kobiet ryzyko raka piersi i powikłań zakrzepowych
HTZ można stosować przez określony czas. Co potem?
Wprowadzamy inną terapię antyresorpcyjną
Pani Eulalia, 75-letnia kobieta jest od 5 lat leczona z powodu osteoporozy (złamanie przedramienia).
Chora ta przeszła 25 lat temu histerektomię, od tego czasu stosuje HTZ (naturalne estrogeny) i węglan wapnia (1000mg/24h)
Zmiany w planie leczenia u pani Eulalii?
PLAN:
STOP estrogeny
WZROST dawki Ca
WŁĄCZYĆ wit.D i bisfosfoniany
Ca
- -> kobiety > 65r.ż. - 1500mg Ca/24h
- -> wchłanianie Ca u starszych osób spada; 7-dehydrocholestrolu, kalcitriolu, estrogenów
Estrogeny:
- długotrwała terapia (>10lat) = wzrost ryzyka raka piersi
- brak prewencji ChNS, ryzyko zaostrzenia schorzeń związanych z zakrzepicą
Jak działają bisfosfoniany?
-wiązanie się jonów Ca2+ na powierzchni hydroksyapatytu z wytworzeniem bardzo trwałych kompleksów nie poddających się hydrolizie
+
-proste- etidronian- bezpośrednie hamowanie rekrutacji i dojrzewania osteoklastów oraz nasilania ich apoptozy
-alendronian, risedronian- hamowanie aktywności metabolicznej dojrzałych komórek kościogubnych==> hamowanie aktywności syntazy farnezylowej oraz lipidów izoprenoidowych
Jaki lek ma największe powinowactwo do kryształów?
Jaki najmniejsze?
Zolendronian (podawany raz na rok)- największe
Rizendronian- najmniejsze
Znaczenie:
- dawkowanie
- przetrwanie efektu po zaprzestaniu podawania
Efektywność i dawkowanie bisfosfonianów
- zolendronian- 5mg i.v./rok
- ibandronian- 150mg/miesiąc lub 3mg i.v./3 miesiące
- risendronian- 35mg/tydzień
- alendronian- 70mg/tydzień
Jaki efekt farmakologiczny wywołują bisfosfoniany?
- zmniejszenie resorpcji kostnej
- wzrost BMD (6-10%) w czasie 2-3 lat
- wzmocnienie kości w czasie 5 lat
- zmniejszenie ryzyka złamań o 30-60%- kręgi, kość udowa, promieniowa
- T1/2 w kościach> 10 lat
Kiedy i jak długo stosujemy bisfosfoniany?
- profilaktyka i leczenie osteoporozy pomenopauzalnej
- profilaktyka i leczenie osteoporozy zależnej od GKS
- osteoporoza u mężczyzn
- leczenie hiperkalcemii- związanej z nowotworami
3-5 lat;
przy wysokim ryzyku złamania- 10 lat (do rozważenia przerwa po 3-5 latach/zamiana na inny lek antyresorpcyjny)
W jakiej formie podajemy bisfosfoniany?
podajemy na czczo ze szklanką wody, bo inaczej b. złe wchłanianie (1% dawki)
po zażyciu nie kładziemy się pół h, bo ryzyko drażnienia przełyku jest wtedy zmniejszone
Działania niepożądane bisfosfonianów- ogólne
ogólne- wszystkie: -hipokalcemia -wzrost PTH -wysypki rzadko: -atypowe złamanie kości udowej (terapia> 7 lat) -marwtica żuchwy
Działania niepożądane bisfosfonianów doustnych
zapalenie i owrzodzenie przełyku
Działania niepożądane bisfosfonianów dożylnych
- gorączka
- ból kości
- przemijająca leukopenia
- zespół nerczycowy
Przeciwwskazania do stosowania bisfosfonianów
- ciąża
- niewydolność nerek
- hipokalcemia
- osteomalacja
- ciężkie schorzenia przełyku (doustne)
