Kliniska Situationer (1-10) Flashcards
1
Q
ONT I ÖRAT
Vilka bakterier orsakar vanligast AOM?
A
- Pneumokocker 30-50 % (5-10% BL-prod)
- H. Influenzae (30 %) (10-20 % BL-prod)
- Moraxella catarrhalis (10 %) (50-90 % BL-prod)
- GAS (5 %) - aldrig resistenta
2
Q
ONT I ÖRAT
Vad är definitionen av säker AOM?
A
Säker AOM:
- Perforerad o/e purulent sekretion, eller
- Buktande, ogenomskinlig, färgförändrad, orörlig
3
Q
ONT I ÖRAT
Osäker AOM är?
A
Osäker AOM
- EJ buktande (men färgförändrad, orörlig, ogenomskinlig), eller:
- Går ej att visualisera
—-> MAN MÅSTE VISUALISERA TRUMHINNAN FÖR ATT SÄKERSTÄLLA AOM!
4
Q
ONT I ÖRAT
Hur ser SOM ut i otoskopet?
A
SOM:
- Genomskinlig
- Indragen/normalställd
- Orörlig
5
Q
ONT I ÖRAT
Vilka AOM ska behandlas? (3 grupper)
A
AOM
- Behandlingsindikation:
1. Barn 1-12 år + komplicerande faktor
2. Barn < 1 år, > 12 år med säker AOM
3. Barn < 2 år med bilateral AOM
6
Q
ONT I ÖRAT
Vilka barn i åldersgruppen 1-12 år med säker AOM ska behandlas?
A
Barn 1-12 år ska endast AB-behandlas om komplicerande faktor:
- Smärta trots adekvat smärtlindring
- Allmänpåverkan
- Missbildningar i ansiktsskelettet/mellanöra
- Efter skallfraktur
- Cochleaimplantat
- Känd mellanöresjukdom
- Känd hörselnedsättning
- Ej bättre efter 2-3 dagars aktiv expektans
- Perforation
7
Q
ONT I ÖRAT
Antibiotikaval vid primär säkerställd AOM? PC-allergi?
A
•Kåvepenin
- Barn: 25 mg/kg x 3 i 5 dagar
- Vuxna: 1,6 g x 3 i 5 dagar
•Pc-allergi
-Ery-Max 10 mg/kg x 4
8
Q
ONT I ÖRAT
Vad är definitionen av terapisvikt vid AOM?
A
Terapisvikt, AOM:
- Ej symtomregress inom 2 dygn, eller
- Recidiv av otit under behandling
9
Q
ONT I ÖRAT
Vad är handläggningen vid terapisvikt?
A
Handläggning terapisvikt AOM:
- Odla NPH eller hörselgång
- Verifiera diagnos (ev ÖNH-remiss)
- AB-byte: Amimox 20 mg/kg x 3 i 10 dagar
- Alt spektramox
- PC-allergi: trimsulfa
10
Q
ONT I ÖRAT
Vad är definitionen av terapisvikt vid AOM?
A
Terapisvikt, AOM:
- Ej symtomregress inom 2 dygn, eller
- Recidiv av otit under behandling
11
Q
ONT I ÖRAT
Vad är handläggningen vid terapisvikt?
A
Handläggning terapisvikt AOM:
- Odla NPH eller hörselgång
- Verifiera diagnos (ev ÖNH-remiss)
- AB-byte: Amimox 20 mg/kg x 3 i 10 dagar
- Alt spektramox
- PC-allergi: trimsulfa
12
Q
ONT I ÖRAT
Definition av recidivotit?
A
Recidivotit: ny otit inom 1 månad
13
Q
ONT I ÖRAT
Behandling vid recidivotit?
A
Behandling recidivotit:
- Ny penicillinkur fast i 10 dagar, eller
- Amimoxkur
14
Q
ONT I ÖRAT
Uppföljning/kontroll av AOM:
- Syfte?
- Vilka följs upp?
- Av vem?
- När?
A
Uppföljning/kontroll av AOM:
- Syfte: hitta och åtgärda ev. hörselnedsättning
- Vilka?
- Barn < 4 år med dubbel AOM eller AOM+SOM
- Misstänkt hörselnedsättning
- Ensidig AOM med misstänkta sequele
- Recidivotit (helst till ÖNH)
•Till vem?
- ÖNH
- Alt. VC med specialintresse
•När?
-Efter 3 månader
15
Q
ONT I ÖRAT
Indikationer för akutremiss till ÖNH vid AOM?
A
Akutremiss ÖNH (alt barnakuten) om:
- Påverkat AT (slöhet, dålig emotionell kontakt, irritabilitet)
- Mastoidittecken
- Facialispares
- Nackstelhet
16
Q
ONT I ÖRAT
Indikation för förbehandling av barn med AOM?
A
Indikation rörbehandling av barn:
-3 säkra AOM under 6 månader + ytterligare en AOM under efterföljande observationsperiod på 1-2 månader
17
Q
ONT I ÖRAT
Behandling av rörotit?
A
Behandling rörotit:
•Opåverkad: Terracortil+PMB 2-4 drp x 3 i 5-7 dagar
-Om terapisvikt med denna behandling = ÖNH-remiss
•Allmänpåverkad (smärta, feber): odla + lägg till antibiotika
18
Q
ONT I ÖRAT
Komplikationer till AOM?
A
Komplikationer till AOM:
- Mastoidit: vanligaste komplikationen - ändå ovanlig
- Labyrintit: mycket ovanlig
- Rotatorisk yrsel, smärta, nystagmus och hörselnedsättning - Otogen meningit: mycket mycket ovanligt
- Uttalad allmänpåverkan
!OBS! Komplikationer är ovanliga, men vanligare hos äldre.
19
Q
ONT I HALSEN
Etiologi vid halsfluss (faryngotonsillit)?
A
Faryngotonsillit etiologi:
- GAS 30 %
- Virus (adeno, rhino, EBV) 20-30 %
- Andra bakterier (GCS, GGS, Fusobact necro) 5-15 %
- Inget agens fångas hos ca 30 %
20
Q
ONT I HALSEN
Vad är syftet med centorkriterier och vilka är dem?
A
Centorkriterier: syftet är att identifiera patienter där det finns någon nytta med att utföra Strep-A snabbtest (pga asymtomatiskt bärarskap bör det inte tas rutinmässigt på alla)
- Feber > 38,5
- Avsaknad av hosta
- Rodnade svullna tonsiller (barn 3-6 år) alt beläggningar på tonsillerna (vuxna)
- Svullna och ömmande lymfkörtlar i käkvinklar
3-4 uppfyllda centorkriterier = syntomdurationen kan förkortas med 1-2,5 dagar med antibiotikabehandling —> Ta Strep-A
- Om positivt = ab
21
Q
ONT I HALSEN
Vad är sensitiviteten och specificerades för Strep-A?
A
Strep-A:
- Sensitivitet = ca 90 %
- Specificitet = ca 95 %
22
Q
ONT I HALSEN
Hur diagnostiseras mononukleos?
A
Mononukleos - diagnostik:
- Monospot: påvisar heterofila ak mot EBV och har hög specificitet
- Utslag tidigast efter 5-7 dagar - EBV-serologi: IgM-ak kan ofta påvisas vid symtomdebut
- Topp efter 2-3 veckor
- Försvinner inom 3-4 månader
-Övriga fynd: transaminasstegring, lymfocyter stegrade
23
Q
ONT I HALSEN
Hos barn < 3 år bör man inte ens överväga Strep-A-test. Varför?
A
Nästan aldrig GAS-tonsillit. Nästan alltid viral etiologi.
24
Q
ONT I HALSEN
Vilka patienter med halsfluss antibiotikabehandlas?
A
Antibiotikabehandling vid tonsillit:
- 3-4 Centorkriterier uppfyllda
- Strep-A-snabbtest positivt
—> Antibiotikabehandling!
25
ONT I HALSEN
CRP och vita vid misstänkt bakteriell faryngotonsillit?
CRP, vita
- NEJ
- Ingen nytta. Vissa virus (adenovirus) kan också ge tresiffriga CRP-värden
26
ONT I HALSEN
Antibiotikaval vid primär bakteriell faryngotonsillit?
Antibiotika - faryngotonsillit:
- Barn: Kåvepenin 12,5 mg/kg x 3 i 10 dagar
- Vuxna: Kåvepenin 1gx3 i 10 dagar
- PC-allergi: Klindamycin 5 mg/kg (300 mg till vuxna) x 3 i 10 dagar
27
ONT I HALSEN
Patient som inte antibiotikabehandlas bör informeras. Vad är viktigt att nämna?
Info vid halsfluss
-Ska gå över av sig själv
- Ny kontakt om försämring/utebliven förbättring inom 3 dagar
- Då oftas EBV eller adenovirus
28
ONT I HALSEN
Recidiv-tonsillit.
- Definition?
- Möjliga orsaker?
- Antibiotikaval?
Recidivtonsillit:
- Definition: ny tonsillit inom en månad efter det tidigare insjuknandet
- Möjliga orsaker: EJ GAS-resistens - men möjligen betalaktamasproduktion av andra bakterier i floran
- Ab: Klindamycin eller Cefadroxil i 10 dagar
29
ONT I HALSEN
Ab-val vid recidivtonsillit?
- Klindamycin 5 mg/kg (300 mg till vuxna) x 3 i 10 dagar
| - Alt: Cefadroxil 15 mg/kg (500 mg till vuxna) x 2 i 10 dagar
30
ONT I HALSEN
Indikationer för remiss för tonsillektomi?
Indikationer tonsillektomi:
a) 3-4 tonsilliter per år oberoende av etiologi
b) Tonsilliten ska påverka patientens förmåga till dagliga aktiviteter
c) Först efter att Klinda eller Cefadroxil prövats och utvärderats
31
ONT I HALSEN
Orsaker till terapisvikt vid ab-behandling av tonsillit?
Terapisvikt vid tonsillit
- EJ GAS-resistens på PC
- Möjliga orsaker:
1. Compliance
2. Klinda- eller makrolidresistens (?)
3. Viral etiologi
32
ONT I HALSEN
Komplikationer vid GAS-tonsillit?
Komplikationer vid GAS-tonsillit:
1. Peritonsillit (halsböld)
2. Retro-/parafaryngeal abscess
3. Invasiv GAS - föregås sällan av klinisk faryngotonsillit (Nekrotiserande fasciit, sepsis, STSS (Streptococcal Toxic Shock Syndrome))
4. Lemierres syndrom (Fusobacterium necrophorum)
33
ONT I HALSEN
Peritonsillit:
- Symtom?
- Handläggning?
Peritonsillit:
-Symtom: svalgsmärta, trismus, svalgasymmetri (uvula), feber och allmänpåverkan
Handläggning: ab. + dränage
-PcV 25 mg/kg (vuxna 2 g) x 3 i 10 dagar
Inläggningsindikation:
- Om allmänpåverkan, svårigheter att drick, lång resväg
- Alla barn
34
ONT I HALSEN
Vad är Lemierres syndrom?
Lemierres syndrom
- Orsakas av Fusobacterium necrophorum (anaerob bakt)
- Halsinfektion med v. jugularis tromboflebit med septiska embolier
- Faryngotonsillit föregår med 4-8 dagar
35
ONT I HALSEN
Mononukleos
- Inkubationstid?
- Klinik?
Mononukleos
-Inktid: 3-14 dagar
- Klinik:
1. Feber, allmän sjukdomskänsla och uttalad trötthet
2. Halsbesvär och svullna lymfkörtlar
36
ONT I HALSEN
Mononukleos
-Behandling?
Mononukleos - behandling
- Antiviral terapi saknas
- Symtomatisk behandling
-Ev. kortikosteroider (5 mg betapred första dagen - sen nedtrappning) om andningsbesvär med svullna slemhinnor
37
ONT I HALSEN
Mononukleos
-Kända komplikationer?
Mononukleos - komplikationer
1. Hepato-splenomegali: undvik kontaktsport i minst 3 veckor
- Risk för mjältruptur
2. Anemi - sekundär
38
Onormalt B-glukos/glukosuri
Diagnostiska kriterier för diabetes?
Diabetes mellitus - diagnoskriterier:
1. fB-glukos > 7 vid 2 separata tillfällen
2. OGTT > 11,1 vid två separata tillfällen
3. Isolerat icke-fastande P-glukos > 11,1 + symtom
4. fB-glukos > 7 vid ett tillfälle + HbA1c > 48
39
Onormalt B-glukos/glukosuri
Vilka klassifikationer av diabetes finns?
Diabetes - klassifikationer:
1. Typ 1-diabetes: autoimmun destruktion av betaceller
- 5-14 år
- LADA
2. Typ 2-diabetes: nedsatt insulinkänslighet + avtagande betacellsfunktion
3. Andra former:
- Penkreatogen diabetes (alkoholorsakad pankreatit)
- Steroiddiabetes (glukosstegring em/kväll - normalt fasteglukos)
- MODY: debut < 20 år - 11 typer
- Graviditetsdiabetes
40
Onormalt B-glukos/glukosuri
Hur skiljer sig typ 1- från typ 2-diabetes kliniskt?
Typ 1- vs. typ 2-diabetes - klinik:
Typ 1 DM:
- 2-3 veckor polyuri, törst, trötthet, viktnedgång
- Ketoacidos
- Hos vuxna mer smygande
- Samband med andra autoim. sjd. (hashimotothyreoidit, celiaki, atrofisk gastrit, perniciös anemi, addisons...)
Typ 2 DM:
- Metabola syndromet
- Ärftlighet
- Inte lika ofta ketoacidos
- Mer smygande
41
Onormalt B-glukos/glukosuri
Hur kan man skilja typ 1-DM från typ 2-DM labmässigt?
Labskillnader - typ 1- vs. typ 2-DM:
Typ 1-DM:
- C-peptid: avspeglar insulinprod. - sänkt vid DM 1 och sent vid DM 2
- GAD-ak + IA-2-ak: förekommer hos 60-80 % vid debut
- Ketonuri vanligare vid DM 1
42
Onormalt B-glukos/glukosuri
Komplikationer vid typ 1- vs. typ 2-DM?
Komplikationer - diabetes:
1. Mikrovask. komplikationer
- Nefropati vanligare hos typ 1
- Retino- och neuropati vanligt hos båda
2. Makrovask. komplikationer
- Ateroskleros utv snabbare vid typ 1
43
Onormalt B-glukos/glukosuri
Vilka patienter med nyupptäckt diabetes mellitus bör remitteras akut till sjukhus?
Diabetes mellitus - akutremiss till sjukhus:
1. Nydebuterad typ 1 alltid akut remiss
2. Nydebuterad typ 2 med allmänpåverkan eller högt b-glukos (>20)
44
ONT I HALSEN
Sensitivitet och specificitet för Monospot vid mononukleos?
Monospot:
- Sensitivitet: ca 70 % (lägre sensitivitet initialt - tar tid innan ak bildas)
- Specificitet: > 95 %
45
Onormalt B-glukos/glukosuri
Behandlingstrappa vid typ 2-diabetes?
Behandlingstrappa - typ 2-diabetes:
1. Livsstilsförändringar
2. Metformin (helst tidigt)
3. Om otillräcklig effekt - lägg till SU (alt. NPH till natten)
4. Om otillräcklig effekt - lägg till NPH till natten
46
Onormalt B-glukos/glukosuri
Metformin - Verkningsmekanism?
Metformin- Verkningsmekanism (3 st)
1. Minskar leverns produktion av glukos genom hämning av glukoneogenes och glykogenolys
2. Höjer insulinkänslighet perifert
3. Fördröjd intestinal glukosabsorption
47
Onormalt B-glukos/glukosuri
Metformin - Fördelar? (4 st)
Metformin - fördelar
Fördelar:
1. Ingen viktuppgång
2. Ger ej hypoglykemi
3. Kardiovaskulär prevention vid hög BMI
4. Lägre cancerdödlighet
48
Onormalt B-glukos/glukosuri
Metformin - Nackdelar och biverkningar? (4 st)
Metformin - Nackdelar och biverkningar
1. Elimineras via njurar - ges ej om GFR < 60 + avbryts vid röntgenkontrast
2. GI-biverkningar (20 %) - anorexi, illamående, metallsmak, diffusa bukobehag, kräkningar och diarréer (dosberoende)
3. Laktacidos - OBS för kontraindikationer
4. Nedsatt absorption av kobalamin - risk för makrocytär anemi
49
Onormalt B-glukos/glukosuri
Metformin - Dosering?
Metformin - dosering
- Initialt: 500 mg x 2 till huvudmåltider
- Efter 1-2 veckor: 850-1000 mg x 2
- Måldos: 2 g per dag (mer än detta ger mer GI-biverkningar utan att sänka P-glukos signifikant)
50
Onormalt B-glukos/glukosuri
Sulfonureider - Verkningsmekanism?
Sulfonureider (SU) - verkningsmekanism:
- Stimulerar betaceller till insulinfrisättning
- Används som monoterapi om metformin är kontraindicirat men vanligtvis används det i komb med metformin eller insulin
51
Onormalt B-glukos/glukosuri
Sulfonureider - fördelar? (2 st)
Sulfonureider - fördelar:
1. Lång effektduration (upp till 24 timmar) - räcker med dosera 1 gång per dag
2. Samma HbA1c-sänkning som metformin
52
Onormalt B-glukos/glukosuri
Sulfonureider - nackdelar och biverkningar? (3 st)
Sulfonureider - nackdelar och biverkningar:
1. Viktuppgång vanligt (ca 2 kg)
2. Risk för hypoglykemi - särskilt äldre vid försämrad njurfunktion
3. Illamående, diarré och buksmärtor vanligt
53
Onormalt B-glukos/glukosuri
Sulfonureider - dosering?
Sulfonureider - dosering:
-Lägst dos initialt, höjs var/varannan vecka efter monitorering av P-glukos innan och 1,5-2 h efter måltid
Glibenklamid (Daonil):
1. 1,75 mg
2. Höjs med 1,75 mg vid behov - maxgräns runt 7 mg
Glimepirid (Amaryl):
1. 1 mg
2. Höjs med 1 mg vid behov - maxgräns runt 4 mg
Glipizid (Mindiab):
1. 2,5 mg
2. Höjs med 2,5 mg vid behov - maxgräns runt 10 mg
54
Onormalt B-glukos/glukosuri
Metformin - när ska man vara extra vaksam över risk för laktacidos? (5 situationer)
Metformin - laktacidos:
1. Njursvikt
2. Hög ålder
3. Leversjukdom
4. Dehydrering
5. Överdrivet alkoholintag
55
Onormalt B-glukos/glukosuri
Metformin - tecken på laktacidos?
Metformin - laktacidos:
1. pH < 7,35 och P-laktat > 5
2. Kräkning, illamående, buksmärtor, anorexi
3. Somnolens, hyperpné (kussmaul), letargi, diarré och törst
56
Onormalt B-glukos/glukosuri
Metformin - kontraindikationer?
Metformin kontraindikationer
1. Nedsatt njurfunktion (GFR < 60)
2. Svår hjärtsjukdom
3. Lungsjukdom med risk för hypoxi
4. Hög ålder
5. Grav och amning
6. Leversjk
7. Rtg-kontrast
57
Onormalt B-glukos/glukosuri
SU - kontraindikationer?
SU - kontraindikationer
1. Graviditet
2. Överkänslighet
3. Försiktighet vid ever- och njursvikt
58
Onormalt B-glukos/glukosuri
Behandlingsmål vid diabetes?
Behandlingsmål - diabetes:
1. B-glukos:
- 4,4 - 6,1 före måltid
- 5,5 - 8,0 efter måltid
2. HbA1c < 52 mmol/mol
3. Blodfetter (om ej uppnått - Simvastatin)
- Totalkolesterol < 5
- LDL < 2,5
- TG < 2
- HDL > 1
4. Vikt (BMI)
- Män < 25
- Kvinnor < 24
5. Blodtryck - 130/80
- Beh om > 140/90
- ACEi, ARB, betablock, Ca2+, tiazider...
59
Onormalt B-glukos/glukosuri
Vilka målvärden är viktigast att följa vid diabetes? (3 st)
1. Blodfetter
2. Bltr
3. Blodsocker
60
Onormalt B-glukos/glukosuri
Vad kollas alltid vid debut?
Debut diabetes:
| 1. Ögonbottenundersökning!
2. Elstatus, krea, proteinuri
3. Fotstatus
61
Onormalt B-glukos/glukosuri
Diabetessköterskans uppgifter?
Diabetessköterskan:
1. Kopplar in dietist
2. Fotvård 4 ggr/år
3. Kost- och motionsrådgivning
(läkare = träning på recept)
62
TRÖTTHET
Möjliga orsaker? (8 huvudkategorier)
Trötthet - möjliga orsaker:
1. Psykosocialt
2. Sömn
3. Anemi
4. Hormonrubbningar
5. Inflammatoriska/infektiösa sjukdomar
6. Sviktande organssystem (hjärta, lungor, njurar)
7. Malignitet
8. Övrigt
63
ANEMI
Första steget i anemiutredning?
Anemiutredning - första steget
1. MCV + retikulocytantal
64
ANEMI
Förhöjda retikulocyter utesluter direkt följande orsaker till anemin... (3 st)
Förhöjda retikulocyter utesluter:
1. Vitaminbrist
2. Järnbrist
3. Benmärgspåverkan (svikt, hämning)
65
ANEMI
Ge exempel på orsaker till mikrocytär anemi?
Mikrocytär anemi:
1. Thalassemi (retikulocytos)
2. Järnbegränsad erytropoes
66
ANEMI
Hur påverkar järn- vs. B12/folatbrist MCV?
MCV vid bristtillstånd:
- Järnbrist = mikrocytos
- B12-/folatbrist = makrocytos
- Samtidig brist = makro/normo
67
ANEMI
Järnbrist kan vara absolut eller funktionell. Hur påverkas MCV?
I både vanlig och funktionell järnbrist sjunker MCV
-Funktionell: pga. inflammation kan man se en blandning av både små och stora RBC - normalt värde på MCV kan förekomma
68
ANEMI
Ge exempel på tillstånd med normal MCV (normocytär)? (5 st)
Normocytär anemi
1. Sekundär anemi
2. Funktionell järnbrist
3. Primär benmärgssjukdom
Förhöjda retikulocyter:
4. Hemolys
5. MDS med hemolys
-Även B12/folatbrist kan ge normocytär anemi (ofta makrocytär)
69
ANEMI
Ge exempel på tillstånd med förhöjd MCV (makrocytär)? (4 st)
Makrocytär anemi:
1. B12-/folatbrist
2. Kombinerad brist (+järn)
3. MDS (med eller utan hemolys)
4. Hemolys (falsk makrocytos)
70
ANEMI
Vad innebär falsk makrocytos?
Falsk makrocytos: erytrocyterna är egentligen normala eller stora i storleken, men pga. att retikulocyter är störra och det föreligger samtidig retikulocytos blir MCV-värdet falskt förhöjt
71
ANEMI
Ferritin - vad är det? tolkning?
Ferritin: deåform för järn intracellulärt
-Korrelerar med järndepåernas storlek
- Lågt = ALLTID järnbrist
- Normalt/högt = järnbrist kan INTE uteslutas (akutfasreaktant)
72
ANEMI
Du har konstaterat lågt MCV och ser ett ferritin som är lågt. Tolkning?
Järnbrist!
-Anamnes mm. för att utröna orsaken
73
ANEMI
Mikrocytär anemi med retikulocytos förekommer vid..
Talassemi!
-Hb-elfores för diagnos
74
ANEMI
Normocytär/makrocytär anemi med retikulocytos är oftast..
Hemolytisk anemi
- Haptoglobin sjunker
- LD stiger
- Okonj bilirubin stiger (senare)
- DAT-Coombs test (autoimmun hemolytisk anemi, AIHA)
75
ANEMI
Sekundär anemi (ACD) - orsaker?
Sekundär anemi (ACD) - orsaker: annan sjd som kan förklara anemi
1. Hämning av RBC-bildning i benmärgen
2. Nedsatt EPO-svar på hypoxi
3. Förkortad RBC-livslängd
4. Rubbad järnomsättning (funktionell järnbrist) vid inflammation
- Alla inflammatoriska tillstånd inkl infektioner (ofta då även funktionell järnbrist)
- Njursvikt (ökad nedbrytning av RBC, minskat EPO)
- Hormonrubbningar (hypotyreos, testobrist vid ex testosupprimerande beh vid prostatacancer)
- Benmärgsmaligniteter
76
ANEMI
Hur ter sig en sekundär anemi labmässigt?
Sekundär anemi
- Normocytär med dåligt benmärgssvar
- Om funktionell järnbrist (FID) kan den vara mikrocytär
77
ANEMI
Patofysiologi bakom sekundär anemi med funktionell järnbrist (ACD + FID)?
ACD + FID:
1. Inflammation - cytokiner (IL-6)
2. Hepcidin uppregleras
3. Ferroportin nedregleras och bryts ner
4. Transport av järn från makrofager minskar
5. Hb-produktion minskar i benmärgen
6. Mikrocytär (ev. normocytär) anemi
78
ANEMI
Hur skiljer sig normal järnbristanemi från funktionell järnbristanemi vid kronisk sjukdom?
Normal järnbristanemi:
- S-ferritin: lågt
- MCV: lågt
ACD+FID:
- S-ferritin: normalt/högt
- MCV: lågt/normalt
ALLTSÅ: FERRITIN!
79
ANEMI
Behandling av vanlig järnbristanemi?
Peroralt järn:
-Duroferon (ferrosulfat) eller Niferex (ferroglycinsulfat): 100 mg Fe2+ x 2
80
ANEMI
Hur länge bör vanlig järnbristanemi behandlas?
Peroralt järn minst 1 månad efter att Hb planat ut till normala nivåer
-Fylla på järndepåer!
81
ANEMI
Biverkningar av peroral järnbehandling?
GI-biverkningar
- Förstoppning/diarré
- Kan tas i samband med måltid - minskar biverkningar
82
ANEMI
Behandling av funktionell järnbristanemi (FID)?
FID - behandling:
-Parenteralt järn
83
ANEMI
-Hur behandlar man med parenteralt järn? Dosering?
Parenteralt järn
- 200 mg varannan vecka
1. Venofer (järnsackaros): långsam IV injektion/infusion i upp till 200 mg
2. Ferinject (Dextriferron): långsam IV inj/infusion upp till 1000 mg
3. Monofer (järn3isomaltosid): iv inj/inf upp till 20 mg/kg
4. Cosmofer (järndextrankomplex); iv infusion upp till 20 mg/kg alt. intramuskulärt
84
ANEMI
Uppföljning vid järnbristanemi?
Uppföljning - järnbristanemi:
-Hb-kontroll varannan vecka
85
ANEMI
Makrocytär anemi utan retikulocytos hos patient med övre GI-besvär?
Megaloblastisk anemi pga. B12-brist - ev. sekundärt till autoimmun gastrit (Perniciös anemi)
86
ANEMI
Vad är perniciös anemi?
Perniciös anemi
- Beror på autoimmun gastrit
- Destruktion av parietalceller och därmed sänkt Intrinsiv Factor
- Isolerad B12-brist med megaloblastisk anemi som följd
87
ANEMI
Makrocytär anemi med lågt/normalt retikulocyter. Vilka prov tas nu?
Makrocytär anemi med lågt/normalt retikulocyter
1. B12: om isolerat lågt misstänks perniciös anemi
2. Folat
3. Ferritin
88
ANEMI
Makrocytär anemi med lågt/normalt retikulocyter. B12 lågt, folat normalt.
Misstänk? Vidare prov?
Perniciös anemi
1. S-pepsinogen: avspeglar parietalcellsmassan (lågt vid atrofisk gastrit)
2. S-Gastrin: högt som kompensation pga. låg saltsyreproduktion (om ej antrum involverad)
- OBS! Gastrinprod. tumörer (Zollinger-Ellison)
89
ANEMI
Remissionsbehandling av brist på vitamin B12?
B12-brist - remissionsbeh:
1. Behepan (cyanokobalamin): 2 mg peroralt x 2 i 1 månad
2. Behepan inj (Hydroxokobalamin): 1 mg IM/SC var/varannan dag i 7-14 dagar
90
ANEMI
Underhållsbehandling av brist på B12?
B12-brist - underhållsbeh:
1. Behepan 1 mg x 1
2. Behepan inj 1 mg var 1-3 mån
91
ANEMI
Remissionsbehandling av brist på folat?
Folatbrist - remissionsbeh:
-Folsyra 1 mg: 2 x 2-3 i 2 veckor
92
ANEMI
Underhållsbehandling av brist på folat?
Folatbrist - underhållsbeh:
-Folsyra 1 mg: 1 x 1
93
ANEMI
Vilka tillstånd ger B12-brist?
B12-brist:
1. Perniciös anemi
2. Malabsorption (komb brist B12, folar, järn)
3. Celiaki
4. Kronisk IBD
5. Ventrikelresektion
6. TT-resektion
7. Obesitaskirurgi (kräver livslång beh)
8. Veganer
9. Läkemedelsinteraktion (antiep, trimsulfa, mtx)
94
ANEMI
Utvidgad utredning vid kombinerad B12- och folatbrist?
Kombinerad B12- och folatbrist:
1. Järnbrist?
2. IBD?
3. Celiaki?
4. Kronisk gastrit?
5. Nutritionell brist?
95
ANEMI
Varför har man ett förhöjt S-homocysteinvärde vid B12 o/e folatbrist?
Homocystein:
- Metyleras av Methioninsyntas
- I metyleringen krävs folat samt B12, som fungerar som coenzym
- Brist på B12 eller folat leder till ansamling av homocystein
96
NÄSTÄPPA/SNUVA
Vilket agens är vanligaste orsaken bakom förkylning?
Rhinovirus 50 % av all akut viral rhinosinuit
97
NÄSTÄPPA/SNUVA
Vilka agens är vanligast vid akut bakteriell rhinosinuit?
1. Pneumokocker
2. H. Influenzae
3. M. Catarrhalis
98
NÄSTÄPPA/SNUVA
Hur definieras rhinosinuit och hur uppfylls definitionen? (kliniska o/e radiologiska tecken)
Rhinosinuit = inflammation i näsan och bihålorna (alltid båda)
Nästäppa eller snuva i kombination med minst ett av följande:
1. Ansiktssmärta/tryck
2. Nedsatt/förlorat luktsinne (hosta hos barn)
och/eller endoskopiska tecken på:
1. Näspolypos
2. Mukopurulent sekret
3. Ödem av mellersta näsgången
4. CT-förändringar inom osteomeatala komplex o/e bihålor
99
NÄSTÄPPA/SNUVA
Hur skiljer man mellan akut rhinosinuit och kronisk rinosinuit?
Akut rhinosinuit: < 12 veckor och symtomen försvinner helt
Kronisk rhinosinuit: > 12 veckor och symtomen försvinner inte helt
100
NÄSTÄPPA/SNUVA
Vilken är den vanligaste formen av akut rhinosinuit och hur definieras den?
Viral rhinosinuit (förkylning)
= Rhinosinuit där symtom klingar av inom 10 dagar
101
NÄSTÄPPA/SNUVA
Hur vanligt är akut rhinosinuit bland barn och vuxna och finns det någon säsongsvariation?
Vuxna: 2-5 virala ARS/år
Barn: 10 virala ARS/år
Vanligare under vinterhalvåret
102
NÄSTÄPPA/SNUVA
Hur ofta övergår en viral ARS till en postviral akut bakteriell rhinosinuit?
0,5-3 % av virala ARS övergår i akut bakteriell rhinosinuit
103
NÄSTÄPPA/SNUVA
Hur definieras en akut bakteriell rhinosinuit?
Akut bakteriell rhinosinuit:
- Ökning av symtom efter 5 dagars förkylning, eller
- Persisterande symtom efter 10 dagar
(< 12 veckors duration)
104
NÄSTÄPPA/SNUVA
Hur brukar kronisk rhinosinuit definieras och indelas?
Kronisk rhinosinuit = >12 v där symtom ej försvinner helt
Indelning:
1. Kronisk rhinosinuit med näspolypos
2. Kronisk rhinosinuit utan näspolypos
105
NÄSTÄPPA/SNUVA
Näspolypos delas histologiskt upp i (2 gr)...
1. Eosinofila polyper (kopplade till astma)
| 2. Neutrofula näspolyper
106
NÄSTÄPPA/SNUVA
Vad är Samters triad?
Samters triad:
1. Astma
2. Näspolyper
3. ASA-överkänslighet
(kan drabbas av anafylaktisk chock vid ASA-intag)
107
NÄSTÄPPA/SNUVA
Vid akut rhinosinuit kan finns det symtom som talar starkare för bakteriell genes. Vilka är dessa? (5)
ABS är troligt om minst 3 av följande symtom föreligger:
1. Missfärgad snuva (ffa ensidigt) + purulent sekret
2. Uttalad lokal smärta (ffa ensidig)
3. Feber > 38 grader
4. Förhöjd CRP
5. Dubbelinsjuknande (försämring efter initial förbättring)
108
NÄSTÄPPA/SNUVA
När kan man överväga radiologi?
ALDRIG vid misstänkt viral ARS.
Övervägs vid:
1. Utebliven förbättring av akut bakt rhinosinuit efter 4-5 dagars AB-beh
2. Återkommande ABS
3. Kronisk rhinosinuit
109
NÄSTÄPPA/SNUVA
Vilken radiologi kan övervägas vid rhinosinuiter?
CT-sinus
- Ofta lågdos
- Om kirurgi kan normaldos göras
110
NÄSTÄPPA/SNUVA
Vilka situationer bör föranleda direkt remittering eller inläggning vid rhinosinuit? (8 st)
Vilka två tillstånd vill man då främst utesluta?
Direkt remittering/inläggning vid:
1. Periorbitalt ödem
2. Ändrat läge på ögongloben
3. Dubbelseende
4. Påverkad ögonmuskulatur
5. Påverkat visus
6. Svår unilateral eller bilateral frontal huvudvärk
7. Svullnad över pannan
8. Tecken på meningit eller andra neurologiska tecken
Höjer risken för komplicerande tillstånd såsom:
1. Trombos i sinus cavernosus (meningism, visusnedsättning, chemos)
2. Orbital abscess (dislokation av ögat, frontal hv)
111
NÄSTÄPPA/SNUVA
Patient med förkylningssymtom. När bör man överväga antibiotika?
1. Efter minst 10 dagars symtomduration eller
| 2. Svåra besvär efter 5 dagar:
-Feber > 38
-Svår smärta enligt VAS > 6
-Vargata, ensidig smärta
112
NÄSTÄPPA/SNUVA
Antibiotikaval vid akut bakteriell rhinosinuit?
Antibiotika vid ABS:
Förstahand: Kåvepenin i 7 dagar
- Vuxna: 1,6 g x 3
- Barn: 25 mg/kg x 3
113
NÄSTÄPPA/SNUVA
Antibiotikaval vid akut bakteriell rhinosinuit om PC-allergi?
AB-val PC-allergi vid ABS:
1. Erytromycini 7 dagar
- Barn: Ery-Max 20 mg/kg x 2 alt. 10 mg/kg x 4
- Vuxna: Ery-Max 500 mg x 2 alt. 250 mg x 4
2. Roxitromycin i 7 dagar
- Surlid: 150 mg x 2
3. Doxycyklin (ej barn < 8 år)
- 200 mg x 1 första dagen
- 100 mg x 1 i 8 dagar
114
NÄSTÄPPA/SNUVA
Antibiotikaval vid akut bakteriell rhinosinuit om terapisvikt?
AB-val om terapisvikt vid ABS:
1. Amoxicillin i 10 dagar
- Barn: 20 mg/kg x 3
- Vuxna: 500 mg x 3
2. Doxycyklin i 9 dagar (ej barn < 8 år)
- 200 mg x 1 första dagen
- 100 mg x 1 i 8 dagar
115
NÄSTÄPPA/SNUVA
Medicinsk behandling av kronisk rhinosinuit?
Kronisk rhinosinuit - medicinsk behandling:
1. Nasonex (mometason):
- Om näspolypos: 400 ug/dag
- Utan näspolypos: 200-400 ug/dag
2. T. Prednisolon: om försämring
- 30 mg x 1 första veckan
- Därefter minska med 10 mg/vecka
- > 3 prednisolonkurer bör undvikas
116
NÄSTÄPPA/SNUVA
Kirurgisk behandling av kronisk rhinosinuit?
Kronisk rhinosinuit - kirurgisk behandling:
-Ej bot, men kan lindra
"Funktionell endoskopisk sinuskirurgi, FESS"
- Transnasalt öppnas bihålegångar upp
- Sjuk vävnad avlägsnas i varierande omfattning
117
NÄSTÄPPA/SNUVA
Vilka sinuiter bör remitteras akut till ÖNH?
1. Frontal- och sphenoidalsinuit med uttalade besvär
| 2. Ethmoidit hos barn
