Klinisk psykologi 1 - KBT och PDT Flashcards
Klassisk och Operant betingning
Klassisk är betingning av neutralt objekt med stimuli som har naturlig respons.
Operant/Respondent - Betingning av neutralt stimulus med belöning/straff. Över tid lär man sig om man ska göra mer eller mindre av ett betende.
Wolpe and systemic desensitization
Imaginative exposure under relaxation. Worked with PTSD patients. War neurosis.
Ellis
Developer of one of the first KBT’s. Talked about the appraisal in problem development where emotional and behavioral disorders are caused by irrational belief systems. Change your thoughts and so will your behavior.
Beck
Appraisal of reality and interpretation of it is important for many things, prominent of which is depression.
ChANGE THOUGHTS CHANGE BEHAVIOR. Used behavioral exercises and homework.
Bandura
Social learning theory. Motivation, feelings and behavior is a function of belief rather than objective reality.
Cognitive proceses play a big role in learning
We can learn by observing.
Development is an interaction between a person’s beliefs, actions and active thinking. Reciprocate determination.
Lazarus
Introduced behavioral therapy.
Broad spectrum CBT, Multimodal therapy.
Wrote one of the first CBT books: Behavior therapy and beyond.
Hayes
Founder of ACT. Published first book 1999.
Relational Frame theory, research of human work. Works with process oriented therapies.
KBT Fokus
Utlösande och vidmakthållande faktorer. Vad är historiens roll? We don’t give a fuck about what you’ve been through.
Pragmatism: Comes from functionalism. It’s practical, predict and affect behavior.
Samarbete mellan patient, behandlare och ibland miljön.
Öppen i syfte och plan - patient bestämmer.
Handlingsorienterat.
Hjälp till självhjälp.
Inte begränsad till terapeutens kontor.
KBTs syn på psykopatologi
Avvikande beteenden följer samma principer och förklaringsmekanismer som vid allt mänskligt b eteende.
Synen avviker från hur man ser på psykopatologi i vardagsspråket.
Obetingat stimulus
Naturligt ger upphov till respons.
Betingat stimulus
Inlärt att ge upphov till respons.
Different codes for reinforcement and punishment
SR+ - Positive reinforcement
SR- with R- crossed - Negative reinforcement
SR- Positive punishment
SR+ crossed - Negative reinforcement
Diskriminativt stimulus
Det stimulus som sätter upp scenen för antecedenten. Om man associerat ett tjutande ljud med bomber som landar på en och detta leder till ångest och panik kan det höga ljudet på egen hand trigga ångest och panik.
Säkerhetsbeteende
Beteenden som lindrar i stunden men vidmakthåller i längden, t.ex alltid ta med meds ifall man får panikattack.
Kognitionen i KBT
Negativa automatiska tanskar - tankar som uppstår spontant men inte som resultat av medvetna övervägande el resonemang
Leder till olika emotionella reaktioner
Korta och flyktiga
Vanemässiga
Ofta onyanserade
Diagnosspecifikt innehåll
Grundar sig i globala, rigida föreställningar och antaganden om sig själv, världen och människor
Inlärningshistoria
Kultur, syndromspecifika antaganden
Tankefällor KBT
Svart-vitt tänk
Övergeneraliserande
Godtyckliga slutsatser
- Tankeläsning
- Negativa prediktioner
Förstoring/Förminskning
Känslotänk
Personalisering
Etikettering
Borde-påståenden
Grundantagande
Rigida, globala antagningar om sig själv, världen och andra människor
Inlärningshistoria
Kultur, symptomspecifika antaganden.
Beteendeförändring
Successivt, konsekvenserna måste vara tydliga för personen.
Gamla/ursprungliga beteenden kommer vara mer tillgängliga vid stress
Förklaringsmodeller - Analys
Förstå beteende, gör vissa saker men inte andra.
En analys ger förståelse som öppnar för påverkan.
Beteendeanalys - Steg 1
Steg 1 - Vad är problemet?
Mönster av tankar, beteenden, fysiologi, känslor
När visar sig problemet?
Vilka tankar uppstår?
Vad gör man?
Hur känns det i kroppen?
Vad känner du?
Hur såg sen senaste situationen ut?
Problemlista: Prioritera svåraste problemet.
Mest akut
Mest aversiva konsekvenser
Mest hindrande i vardagen
Det arbete som kräver minst ”förarbete”
Oftast förekommande
Triggande/utlösande faktorer beteendeanalys
Mönster & omgivning
Finns det mönster?
Vad har människor i omgivningen lyft/reagerat på?
Finns det situationer då detta inte är ett problem?
Konsekvenser - Beteendeanalys
Vilka konsekvenser har problemet för mitt liv?
Hur har vardagen förändrats?
Förluster?
Vad gör jag för att hantera problemet? Säkerhetsbeteenden/Bra coping mekanismer
Vidmakthållande
Säkerhetsbeteenden?
Undvikanden?
Aktivitetsminskning
Katastrofiering
Hypervigilans - sensitivisering till kroppssensationer men även miljömässiga saker/sociala situationer
Förväntansångest - Ångest för att man skulle kunna få ångest
Inlärningshistoria
Vad har man varit med om tidigare?
Sårbarhetsfaktorer - Aldrig blivit tröstad som barn? Bristfällig emotionsreglering, man tröstar inte sig sj i vuxen ålder pga brist på internalisering av föräldrars emotionsreglering när man var barn.
Beteendeanalys steg 2 - Samla in data
Topografisk analys, baslinjemätning överskott underskott
Patient berättar
Formulär
Anhöriga
Observation
Dagbok
Strukturerad intervju, MINI
Gör en baslinjemötning
Registrera överskotts- och underskottsbeteenden. Topografiska beteenden - vad gör man för mycket och för lite av?
Frekvens, duration och intensitet
Så mycket objektiv info som möjligt
Formulera hypoteser och frågeställningar
Beteendeanalys- Steg 3: Analys
Hypoteser om hur beteende och kontext hänger ihop.
Fallkonceptualisering, Beteendeanalys
Formulera hypoteser om hur beteenden/tankar och kontext hänger ihop
- Färdighetsbrist eller motivationsbrist: Hjälpa modulera färdigheter och peppa patient för att kultivera motivation
- Situationsfaktorer
- Inlärningshistoria
- Situationsanalyser (välj ut ett beteende)
Steg 4 - Målsättning och interventioner
Övergripande mål
Målbeteenden
Värderingar
SMARTa mål - Specifika Mätbart Accepterande Relevanta Tidsspecifika
RELEVANTA FÖR PATIENTEN
Steg 5 - Resurser och hinder
Resurser: Vad kan optimera beteendeförändring?
Hinder: Vad kan hindra/försvåra beteendeförändring?
Kartlägga båda sidor och lyfta resurser för att peppa patienten
Hinder kan vara bristande socioemotionellt nätverk, svag ekonomi
Steg 6 - Utvärdering - Hur gick det? Omformulera?
Vad kan man göra bättre? Abstrakt frågeställning - operationalisera och konkretisera i beteendetermer.
Topografisk analys : En 2x2 tabell-överskotts- och underskottsbeteende på en axel samt inre och yttre beteenden på andra axeln.
Man ser beteenden som genererar problem och arbetar specifikt med dem.
RET - Rational Emotive Theory
Thoughts and emotions are interdependent. Challenge thoughts.
Cognitive therapy
Challenge faulty irrational appraisals of reality.
- Recognize relations among cognition, affect and behavior.
- Monitor automatic thoughts.
- Test validity of automatic thoughts
- Substitute more realistic cognitions for distorted thoughts.
- Identify and alter underlying beliefs, assumptions or schemas that lead to faulty thinking patterns.
Self-instructional training
For impulsive children.
- Train them to generate verbal self-commands and respond to them appropriately.
- Stengthen the mediational properties of childrens’ inner speech to bring their behavior under their control.
- Overcome comprehesional, productional, mediational deficiences.
- Encourage children to self-regulate their behavior properly.
Stress inoculation training
If you can cope with mild levels of stress you are “inoculated” against uncontrollable levels of stress.
- Education about stessful reactions.
- Presentation of behavioral and cognitive coping skills.
- Exposure to variety of stressors to rehearse newly acquired coping skills.
Problem-solving therapy
Training client to be their own therapist.
Third wave CBT
ACT is most prominent.
DBT as well
MBCT- Mindfulness based CT.
Functional utility of different ways to think rather than perceptual accuracy.
Process of interacting and relating to world. Emphasises action to maximize mental health and adaptation.
Focus on appraisal as a process -metacognitive. Worry about worry or distress about depression. Just noticing this can be enough sometimes. Acceptance of distress or situation and change in metacognition can alleviate distress.
Vad är inte KBT
Classisk betinging - istället beteendeanalys eller applicerad beteendeterapi.
Mediation i case conceptualization och behandling är KBT.
Sessionsstruktur
Kort uppföljning på 5 min
- Hur har veckan gått
- Synpunkter på föregående session
- Hemuppgifter - utfall
Upprätta en agenda på 2,5 min
Fokus på aktuella huvudteman 30 min
Gemensamt arbeta fram nya hemuppgifter (5 min) De bästa är de som framkommer naturligt under sessionen
Klientens summering/feedback på sessionen 2,5 min
- Vad har patienten fått ut av samtalet, oklara punkter
ALTERNATIVT UPPLÄGG: Upprätta agenda
Rumination focused CBT RFCBT
Angriper icke-hjälpsamma grubbeltankar, erbjuder mer effektiva sätt att bearbeta info
CBT and maladaptive cognitions
Mental processes that lead to emotional distress and correcting these maladaptive cognitions will in turn lead to improvement in emotional distress and maladaptive behavior.
ABC in KBT theory
Event - Friend walks past you
Behavior - She must really dislike me/ She must have not seen me, she looked like she had a lot on her mind.
Consequences - Emotional distress / Anxious / Tension in stomach/ Relaxed concern for friend
Grundbegrepp i KBT -
Neg auto tankar
Antaganden
Tankefällor
Kompensatoriska strategier
Neg auto tankar om sig sj och världen
Antaganden
- grundantagen/scheman (core beliefs) inlära föreställningar om sj och världen “Personliga övertygelser”
- Villkorsantaganden/livsregler - (Intermediate beliefs/underlying assumptions)
Tankefällor (kognitiv bias)
Kompensatoriska strategier - Säkerhetsbeteende
BT:s och KT:s primära bidrag vid
”sammansmältningen” till KBT
Beteendeterapi - Fokus på beteendeaktivering, färdighetsträning, exponering etc
Kognitiva terapin - Teoretiska inramningen - kontexten för metoderna
Kännetecken KBT
Fallformulering som ständigt utvecklas och revideras
Tidskänslig och tidsmedveten
Psykoedukativ ansats
Betonar samarbete och aktivt patientdeltagande
God teruapeutisk allians och relation förutsättning för god terapi
Metaforer, analoger och historieberättande centralt
Kännetecken för KBT del 2
Värdebaserad
Mätande av utveckling
Kultursensitiv
Sokrates
Struktur/Mål
Hemuppgifter
Fokus på nu/framtid
Värdebaserad, större livsmål men även mindre terapimål
Mäter utveckling
Kultursensitiv
Inramas av sokrates förhållningssätt
Struktur och målinriktning
Stor betoning på hemuppgifter (Action plans)
Vanligen störe betoning på nuet och framtiden än förflutet
Assimilativ integrativ psykoterapi
En psykoterapi som inte är bunden till en teoretisk skola som KBT eller PDT utan kombinerar element från varje terapiform för att skräddarsy behandling för patient för att uppnå bästa behandlingsutfall. Detta förutsätter att terapeuten är erfaren och att hen är flexibel.
Compassion focused therapy
Medkänsla rörande det egna lidandet, utveckla vänlig inställning till sig själv, deprimerade självkritiska men medkännande och förstående med andra
Behavioral activation
Funktionell analys
Öka positiv förstärkning
Nogranna funktionella analyser av beteende. Vilka antecedenter och konsekvenser finns? Öka positiv förstärkning
Metacognitive therapy
Ruminerande, hotmonitorering och kontraproduktiva copingstrategier ses som centrala att adressera. Metakognitiva antaganden styr grubblande “grubbel är bra problemlösning”
Behavoristiska delen av KBT
Exempel på terapier - klassisk KBT och ugrenar på det
ACT, DBT, Functional analytic psychotherapy, mindfulness and activation of behavior.
Cognitive branch of CBT
Cognitive learning theory, CBT based case conceptualization
Beckian CBT and brances
MCBT
Intolerance for uncertainty therapy
Schema therapy
Mindfulness based CT
Compassion-focused therapy and recovery oriented CT
Cognitive learning theory
Not events in of themselves but appraisal of them that leads to emotions. Epiktetos - Greek philosopher
Behavioristic perspective on thoughts
Thoughts are treated as behaviors, one can replace the other.
Covert behaviors (cognitions) are subject to same principles of behavior modification as overt behaviors. Covert behaviors can be operantly conditioned or classically condition
Stimus-response-consequence analysis
ABC - Operation behavior therapy
CBT perspective on behavior
Cognition is a meaningful construct that is distinct from behaviors and emotions.
Cognitive change
CBT approaches regard cognitive change strategies as bread and butter of treatment.
ABC according to CBT
ABC-
Activating event
Beliefs
Consequences
Situation-thought-emotion consequence analysis
Emphasis on appraisal of situation.
What determinates the appraisal of a situation according to CBT?
Particular appraisal made in any given situation is based on context of event, preexisting emotional state at the time and values, past experiences and beliefs.
Situation analysis according to CBT
Activating event
Thought(Appraisal)
Emotion -Consequence
Behavior - Consequence
Consequence short term
Consequence long-ter
CBT-Based Case Conceptualization
Notion that behavioral and emotional responses are moderated and influenced by cognitions and the perception of events.
Threat reappraisal mediation hypothesis
Om man kan kognitiva omvärdera situationen kan detta mediera en förändring i emotioner och efterföljande beteenden.
In essence, the Threat Reappraisal Mediation Hypothesis underscores the power of perception and cognitive interpretation in managing stress and threats. It aligns with cognitive-behavioral approaches in psychology, which emphasize the role of thought patterns in influencing emotions and behaviors.
Stages of CBT
Data collection
Case conecptualization
Treatment planning and informed consent
Treatment
Case conceptualization
Tool therapist uses to guide thought processes regarding problems and creating working hypothesises regarding methods to help client.
Base of therapy, links CBT-theory and CBT-therapy
Behavioral case conceptualization and Cognitive case conceptualization and their interaction in creating CBT-based case conceptualization
The behavior analysis from behavioral therapy and cognitive analysis from cognitive therapy. Both result in CBT based case conceptualization.
CBT Case conceptualization use
Current problems - which ones are thery
Current sustaining factors - Why isn’t it getting better?
Longitudinal, historical identification (Why me of all people? Vad har hänt förut som lett till denna situation?
Treatment plan, what can we do about it?
SAM- Specific, Achieveable and Measureable
Easier and less ambigous.
Mechanism goal vs General goal
General:
Be able to deal with worry.
- Signs or indicators that we are reaching the goal. Specific goal
- Worry less, scores lower points on worry scales
- Do things outside the comfort zone
Mechanism goal:
- Increased tolerance of uncertainty
- Less belief in faulty assumptions regarding the use of worry (e.g worry makes me more prepared)
Indicators that you have reached the goal:
- Scoring lower on scale “inability to deal with uncertainty.
- Scoring less on scale regarding belief in faulty assumptions.
Example of mechanism goals A
Theory A:
My problem is that I’m ugly, I have to work on accepting it and hiding my ugliness as much as possible.
Theory B:
My problem is that I perceive myself as ugly, but I look like most people. A lot of people think I’m attractive.
Example of mechanism goals B
Theory A:
I have a brain tumor that shortly will kill me, my symptoms align with the diagnosis.
Theory B: My problem is that I worry too much about having a tumor. Nothing indicates that I do. Symptoms might be psychological, such as high stress levels and headache because of worrying so much and focusing on symptoms so much.
Salkovis and colleagues view on theory A and B
Patient shifting from a predominately negative theory A (current account of the situation that drive maintaining reactions to B (alternative less negative account allowing the person to evaluate the role of conterproductive reactions and deploy more adaptive ones).
Fully effective treatment irrespective of diagnosis requires cognitive shift from A to B and therapy strategies should be explicitly directed to that process.
Methods theoretical framing in CBT
All CBT interventions are used in both cognitive and behavioristic branches of CBT.
Methods are framed differently.
Activation of behavior: Behavoristic framing vs cognitive framing.
Exposure:Behavioristic vs cognitive framing.
Functional division of CBT-interventions
Interventions that lead till increased understanding for problems and increase motivation to change.
- Psychoeducation
- Talking about ambivalence and motivation to change
- Cost-benefit analysis of behavior
- Identify values and set goals accordingly
CBT interventions that facilitate distancing (stepping back from the problem)
- Deconstructing problem
- Self monitoring problem, e.g worrying
- Mindfulness and detached mindfulness
- Acceptance and validation
- Cognitive diffusion (distancing, not identifying with thoughts and emotions)
Change strategies CBT
Behavioral activation
Cognitive reappraisal
Schemas/personal convictions
Behavioral experiments
Attentional shifting
Avoiding immediate responses to triggers
Behavioral activation
Cognitive reappraisal - balancing negative automatic thoughts NAT
Cognitive reappraisal of schemas/personal convictions
Behavioral experiments?
Training attentional shifting
Strategies to help patients to avoid immediate responses to triggers, postphone worrying
Erytrophobia
Related to social anxiety, fear of blushing
Important after behavior experiment
Cognitive rationale:
What did you learn etc…
Maximize treatment gains by ensuring that any behavioral changes are embedded within a cognitive rationale.
- What did you learn from the experiment
- What does that tell you about how dangerous the situation is for you?
- Make sure cognitive changes are followed up by behavioral implementation
- Now that you know that it isn’t as dangerous as you thought, how will you act differently?
Change strategies CBT 2
Exposure
Compassion training when explicitly self critisizing
Emotional regulation and other DBT-strategies
Training interpersonal skills, self affirmation etc
Problemsolving
Other CBT change strategies - Physiological and meditative as well as emotional regulation
Breathwork
Relaxation exercises, applied relaxtion
Imaging methods, visualization
Anger management
Time management
ETC
PDT - Två ingångar
- Positivistisk
- Humanistisk/Hermaneutisk
Positivistisk
- Lagbundenheter
- Människan som objekt
- Enpersonsperspektiv
Humanistisk/Hermaneutisk
- Människan som unik
- Fenomenologisk inifrånförståelse - Vad är det som sker för dig och vad upplever du?
- Tvåpersonsperspektivet - Det spelar roll att det är just jag som frågar dig. Jag är knappast neutral i min roll som terapeut. jag påverkar min klient och klienten påverkar mig. Transferens och kontratransferens. Överföring och återföring.
Teoretiska och empiriska utgångspunkter PDT
Känslor - Barndomen - Inre konflikt
Känslor - Barndomen - Inre konflikt
Känslor - Psykofysiologiska mönster/associativa nätverk som organiserar varseblivning till information som vägleder oss till optimal anpassning. Käslor har aktionspotential - action potential.
Affekt i PDT
- Intresse : Närma sig
- Glädje: stanna kvar, det är tryggt, lugnt, bra - i terapi är det viktigt att lugna patienten och visa att man vill väl och att man får vara där.
- Ledsesnhet : Kalla på hjälp och omsorg, tröst, notera viktiga förluster
- Vrede - hejda hindra, flytta, forcera
- Avsky: Backa undan, ta avstånd
- Skam: Avbryt positiv känsloaktivitet, backa, tänk om
Ju mer affekt man får i terapirummet, ju mer relevant är det och då får man bäst behandlingsutfall.
Känslor och utveckling i anknytningsrelationer
Små barn på liv och död beroende av närhet till anknytningspersoner. (AP)
Hur AP möter våra känslor lär oss, vilka som är ok och inte, hur mycket, när och med vem?
Markerad spegling - mentalisering
Anknytningsperson/terapeut överdriver affektmimiken, förstärker känslotillståndet hos barnet/patienten via mentalisering för att förstå vad barnet känner.
Bygger mentalisering - tänka om känslor
Mening, förståelse, kontext
Emotionsreglering
Samhörighet, se till behov
Epistemisk tillit
Känslor får mening - kopplas till kontextet och upplevelsen, man förstår varför man känner som man gör (ledsamhet leder till att andra närmar sig och tröstar en)
Känslor regleras
Möjliggör samhörighet
Grunden för epistemisk tillit (andra utsagor och responer har relevans för mig) Det du gör är begripligt för mig och vice versa
Vuxna som känner ångest kan koppla det till jobbiga upplevelser i barndomen och då känns det som att man är där, associativ upplevelse, leder till känslan av hot och påminner om trauma.
Omarkerad eller ospeglad känsla
Signalerar att man inte får känna som man gör, känslor är fel
Känslor plågsamma eller överväldigande för att de inte bekräftas och lugnas
Känslor gör mig ensam
Andra är avskilda från mig, främmande, dömande, hotfulla
Vilket syfte känslor fyller i barnets utveckling
Icke valbara sätt att reagera och kommunicerar
Hur överlevnadsmänniskor/anknytningspersoner möter dessa signaler påverkar hur man upplever känslor och oss själva med andra när vi har känslor.
Inre konflikt - konfliktmodellen
- Känslor/affekter - impuls, signal om behov, vilja som försummas –> betingning av obehag med känslor som leder till aktivering av obehag vid känsloreaktioner.
- Förknippas med obehag, (skam rädsla, “ångest”)
- Strategier för att undvika obehaget - dricker, tar droger osv
- Primär affektaktivering (medfödd, ej valbar signal om behov) triggad av triggersituation.
- Sekundär affektaktivering (inlärd men omedelbar signal om att hejda) Bemötande av viktiga andra
- Hanterandestrategier
Känslor
Tankar
Handlingar
Funktionell konlikt:
1. Primär känsla triggad av negativ signal från omvärlden –> funktionell konflikt handlar om god förmåga till emotionsreglering, mentalisering.
2. Sekundär känsla (ångest = skam/rädsla)
3. Bekräftelse på 1. Förklaring till 2 och en lösning = coping, man agerar på ett rimligt sätt trots obehag.
Kroppsmimik i PDT
Väldigt viktigt för att förstå vad en person egentligen känner, skillnad på kroppsspråk och verbalt språk
Adaptiv affekt/Aktiverande affekt
Aktiveras vid en situation. Primär affekt.
Hämmande affekt
Sekundär affekt som äckel, avsky, skam, ångest, ilska.
Uppstår pga inlärning och implicita minnen från barndomen som gör att vi kan reagera på adaptiva affekter, konstruktiva och positiva affekter som felaktiga eller dåliga och det leder till ångest som gör att vi tar till försvarsmekanismer som att undvika situationer där man konfronterar sina triggers.
Dynamisk vs psykiatrisk
Mål: Vad önskar personen få ut av sin PDT psykoterapi?
Upplevelsebaserat mål
Om du når den förändring du önskar, hur skulle du märka det?
På vilket sätt önskar du att det skulle vara? Hur skulle det märkas?
Om identifierade problemsituationen var som du ville, hur skulle den vara då?
OBS på varifrån målet formuleras i PDT
Konflikttriangeln:
1. Jag vill ha rimliga krav på mig, kunna njuta och vara glad, känna mig ok med mig själv och lita på att andra tycker om mig och finns kvar även om jag missar saker.
- Jag vill inte ha ångest. (Icke-mål) Ej konkret nog och går inte att nå eller mäta att man faktiskt nått det. Positiva mål, inte vad man vill undvika utan vad man vill uppnå.
- Jag vill fungera som jag gjorde för, dvs vara igång jämt, säga ja till allt folk ber mig om och klara av det jag sagt ja till (med glans)
Arbetet i PDT-terapi utifrån konflikttriangelns målsättningar.
Förstå sambandet: AA-HA-F
A)
1. Uppleva
2. Reglera upp
3. Förstå/mentalisera
4. Uttrycka
B) Gradvis närmande.
1. Uppleva
2. Förstå/mentalisera
3. Reglera ner
C)
1. Identifiera/blockera
2. Analysera vinster och förluster
3. Sörja - att man kämpat så länge trots att man inte mår bättre eller når mål. Viktigt att veta när man ska släppa taget.
4. Modifiera mot coping
Externalisera i PDT
Vem är det som egentligen står bakom den “själv”-kritiska rösten? Även om den upplevs som en intern röst, kan man efter att man externaliserat den så kan man se att det egentligen är någon annan som sin pappa. Då kan man rikta arbetet på sitt mentala förhållande med sin pappa.
Arbeta i triangeln - frösvar
Empatisk konfrontation
Empatisk konfrontation: Kropp, känsla, tanke, handling - notera allt som tycks flytta bort från upplevelse
EX.
“hur har du det…” (notera stelhet/stillhet/hög anspänning)
“Du ler men det här låter svårt”
“Du byter hela tiden ämne…”
“Vad händer om du inte tar den där snusen?”
“Du pratar om hur det är för Y eller Z, när jag frågar hur DU blir påverkad eller hur DU mår”.
Arbetet i triangeln - ångest PDT
Exponera - även ångest innehåller information. Reagera med medkänsla.
Inquiry
“Vad är det värsta med…?”
“Det ser ut som att du kämpar, hur har du det..? (Motorisk oro, svårt med andning, förvirring, bortvänd/hopsjunken)
“Hur är det inuti dig nu?
“Vad oroar sig den rädda delen för…?”
“Det låter väldigt rimligt med tanke på”(KASAM) - Känsla av sammanhang, förstår kontextuella faktorer till varför man mår som man gör.
“Vad behöver …” (den rädda/traumaversionen av oss)?
Arbetet i triangeln - Adaptiv affekt
Sök behovet i stunden och fördjupa:
“När du ser tillbaka på det nu…”)?
“Vad hade du behövt/velat just där just då”.
“Om det harde varit din (vän,barn, annan nära person)
“Märker du AA nu”?
“Var i kroppen..”
“Vad säger den delen av kroppen, KÄNSLA först sen TANKE”
“Det ser ut som att du…” (Icke-verbal kommunikation)
Relationellt arbete i triangeln - Försvar PDT
Försvar: Kropp, känsla, tanke, handling, notera allt som tycks flytta bort från kontakt med T.
“Du ser inte alls på mig…?”
“Det låter oerhört ensamt att tro att jag tycker att du sitter här och gnäller”
“Hur är det när jag frågar…?” “Hur vore det att säga det högt till mig?”
“Så jag blir ännu en som inte orkar med dig när du har det svårt?”
Relationellt arbete i triangeln - Hämmande affekt - Ångest
Skapa begriplighet och sök kontakt med den rädda delen av K
MEDKÄNSLA - Du är viktig, jag är snäll, här är du trygg
“Märker du att jag är här…?”
“Vad vore det värsta jag kan tycka/känna om dig?”
“Hur skulle du märka om det inte var så?”
“Vad vore det skönaste att höra från mig nu?” “Hur långt nådde ….[det skönaste]?”
“Där ska han inte vara ensam, vad gör VI”? Det är inte patienten själv, det är vi tillsammans.
Relationellt arbete i triangeln, Adaptiv affekt
Modellera, dela, uppskatta, “förstärk”, visa glädje
“Om det var jag…” (utgå från dig, men ankra hos K)
“Javisst, vad bra!”(Förstärk AA)
Hjälp K att uppmärksamma din positiva reaktion på AA
Mmik,rörelse,närvaro (spegelneuron)
“Bra jobbat, tack för att jag fick vara en del av detta/se detta”
Klarifiering
Empatisk konfrontation
Fördjupad affekt
Bedömningsfas “trial therapy” - som man frågar får man svar
Klarifiering - Upprepa västentliga detaljer, alt omformulera för ökad klarhet (Reflektera, summera) Syfte att förtydliga det centrala i Ks utsagor. Obs alltid med öppenhet för att vi missförstått, “har jag förstått detta rätt”?
Empatisk konfrontation- Uppmärksamma, utsagor, handlingar, känslouttryck som för K bort från den genuina upplevelsen. Syfte att göra K uppmärksam på hur hen undviker sig själv. Med vänlighet och respekt EMPATI.
Fördjupa affekt: Uppmärksamma signlar om aktiverad affekt (kropp, mimik) spegla, förstärka (markerad spegling, undersöka meningsinnehåll. Obs alltid med öppenhet för att vi ser fel. “Du säger att man ‘kanske blir lite irriterad’”
Proplan interpretations
Emphasizing interpretations that are likely to disconfirm patient’s pathogenic beliefs.
Balance between activity and receptivity
Short term therapy
Short-term therapy often falters in that it focuses too much on activity and not enough on receptivity. In short term PDT one should always be mindful of when confrontations are tearing on the alliance and to be able to step back.
Ruptures in therapeutic alliances
Two major subtypes
Confrontation or withdrawal
Confrontation:
Expressing anger, resentment or dissatisfaction with the therapist or some aspect of the therapy. “We are not getting anywhere”, “I need more direction from you”
Withdrawal: Progressively becoming less invested in the therapy to prepare for the separation. This may lead to the perception of having completed therapy and no longer needing it.
Illustrate the dialectical tension between agency and relatedness.
In confrontation one favors agency.
In withdrawal one strives for relatedness at the cost of self-definition or agency.
Stage 2 of rupture - First pathway
Patient begins to express thoughts and feelings related to termination, that interact with the features of the initial rupture marker, be it withdrawal or confrontation.
Withdrawal involve expressing negative sentiments or wishes by qualifying or retracting them.
Confrontatio involves belittlement and blaming expressions without taking responsibility.
Blocks and resolution (Stage 3 of termination) As well as the final stage (4)
Stage 3 (Second Pathway):
Stage 3 involves exploring beliefs, expectations, and internal processes inhibiting the acknowledgment and expression of feelings and needs related to the termination experience.
Two major subtypes of blocks (P3) are identified: those related to thoughts about the therapist and self-critical or self-doubting processes.
The resolution process typically involves reaching a point of blockage where coping strategies and defensive actions are employed to avoid or manage emotions associated with the rupture experience.
Resolution Process:
The therapist’s role is to draw attention to defensive operations and probe for inner experiences to facilitate awareness and exploration.
Patients explore avoidance processes, gaining awareness and agency, leading to the emergence of feelings associated with the rupture experience.
The resolution process alternates between experiencing and avoidance pathways, deepening exploration of each.
Therapists respond to patient expressions in a validating and accepting manner during both pathways, challenging core organizing principles.
Stage 4 (Final Stage):
The final stage involves the patient accessing primary feelings and asserting underlying wishes or needs directly to the therapist (P4).
These feelings may include anger, sadness, and gratitude, and the patient might ask about extending treatment.
Even if the therapist decides not to extend treatment within the time-limited frame, it is crucial to recognize the legitimacy of the patient’s request.
Overall, the passage outlines a structured therapeutic process for addressing issues related to termination, emphasizing exploration, awareness, and validation.
PHQ-9 och GAD-7 samt AUDIT
Screeningformulär inför vårdkontakt för att mäta symptom av psykisk ohälsa.
PHQ-9 Patient Health Questionnaire 9: Självskattningsformulär med 9 frågor med syfte att mäta huruvida en person är deprimerad. Fokuserar på olika symptom som är kriterier för depression såsom nedstämdhet, förlust av intresse för aktiviteter, sömnproblem och energinivå.
GAD-7: Generalized Anxiety Disorder med 7 frågor för att bedöma symptom på GAD. Frågor gällande oro, sömnstörningar, ångest och andra fysiska symptom kopplade till ångest.
AUDIT: Alcohol Use Disorders Identification Test: Screena för alkoholmissbruk.
Screening, Förmätning och Eftermätning
Man ska screena för sjukdomar för att se om patienten har behov av vård. Snabbt, preliminärt och överskådligt. PHQ-9, GAD-7 och AUDIT. Men även individuellt anpassade formulär för individens behov.
Förmätning: Gå igenom personens sjukdomsbild, klinisk bedömning utifrån formulär.
Eftermätning: Efter genomgången behandling bör nya formulär fyllas i där patienten får skatta hur väl den känner att behandlingen gått. Där ska man även gå igenom vad som kunde gått bättre. Detta kan uttryckas via patientnöjdhetsformulär.
ROM - Routine Outcome Monitoring
Progress monitoring, measurement-based care, Feedback-informed treatment etc.
- Collecting patient data on a regular basis.
- Feeding back data to therapist and on many occassion also to the patient.
- When appropriate, adapting the process or focus of the therapy in light of the feedback.
Why do results with ROM/CF vary so much?
Because therapists are partly not using clinical feedback to patients, or they’re doing it incorrectly.
If the therapist does not carefully and respectfully relay the feedback to the patient then they might feel that all the forms they filled in would have been done so in vain.
If the therapist also insists on repeatedly going through the form answers one by one even though it’s almost the same answer everytime, this can be detrimental to the therapeutic alliance.
How to use ROM/CF in practice - 3 steps
- ROM/CF offer a structutre for collecting patient-reported data during treatment episodes.
- Data is returned to clinicians in time to be actionable during care, usually prior to clinical encounters.
- Feedback is used collaboratively to develop meanings and come to consensual decisions that feel right for both parties.
Different levels of feedback CF
- No feedback to client or therapist.
- Feedback only to therapist.
- Feedback to both client and therapist.
- Feedback to both and then discussing the feedback.
- Feedback, discussion and implementation of consensual improvements.
Through which mechanisms does ROM/CF improve treatment outcomes?
Therapists tend to be more attentive and present when they have the task in mind, that they will give feedback to their patients.
Increases awareness of triggers as well as improvements/set-backs
Increases client’s motivation to collaborate to formulate the case better, what is the actual problem at hand?
If clinicians are able to compare the current situation to the goal, they can notice discrepancies and adjust treatment accordingly, by boosted motivation from seeing what needs to improve.
Identifies “blind spots”. Therapists overestimate their own efficacy, 80-90% of their patients are helped by their treatments. 90% think they perform better than others. ROM balances this faulty perception.
ROM raises awareness regarding worsening of the patient’s condition. This leads to discussions regarding the deterioration, which in turn prompts the patient to convey their issues more clearly to the therapist.
ROM highlights potential deficits in the therapeutic alliance.
Why don’t more clinicians use ROM
Technical/practical/logistical issues
. 1. Not knowing when/how to administer it.
2. Increases workload.
3. Whete to store the measurements?
4. The measurements used are not relevant for patient’s problems.
Negative reactions:
1. From patient, colleagues, board and supervisor.
Personal barriers:
Lacking education/competence regarding:
- How to communicate that measurements will be done.
- Which scales and forms will be used?
- How will these scales be interpreted?
Nomotetiska utvärderingsmått
Standardiserade mått
Samma utvärderingsmått ges till samtliga patienter - one size fits all
Möjlighet att utvärdera/jämföra data från stora patientgrupper –> kvalitetssäkra mottagningens arbete
Symptomlistor typ, ett mål för många är att minska symptom men inte alltid.
PROM - Patient reported outcome monitoring
Idiographic evaluation measures
Individual, tailored for each patient.
Changes can not be compared to norm values, population X.
Appreciated by patients , preliminar data shows better treatment outcome.
Good to combine nomeothetical and idiographical evaluations.
I-PROM: Idiographic Patient Reported Outcome Monitoring.
I-PROM example - Goals Form
Identify up to seven goals for therapy - typically at first assessment session, and then rate on a likert scale from 1-7 on how accomplished the goal is from the get-go.
The agreed goals are then typed onto a digital copy of the form, such that clients are able to rate the same goals at regular intervals, ideally each session.
What competence do you need to be able to use evaluation measures?
Be able to choose the most relevant measurements for the current situation.
Be able to interpret results, cut-of points and norms.
Help patient to self-report: e.g situation, feeling, behavior, conssequences etc.
Be able to convey data to patient so that they understand their progression/regression.
Use results to adjust therapy.
Do’s and dont’s utvärderingsmått
DO: Ge rational till varför måtten ska fyllas i löpande under terapiperioden. T.ex i väntrummet innan besöket.
Kan innefatta utvärdering av den terapeutiska relationen.
Tacka alltid för iflytt formulär och gå igenom svar.
För anteckningar över värdena och ge återkoppling gällande förändring från tidigare värden.
DONT:
Lägg inte ner massa sessionstid på att fylla i formulär eller gå igenom dem för länge. Styrande verktyg men ska inte uppta sessionstid.
Undvik att
Utvärderingsmått vid avslutning av terapi
Ge samma formulär som vid början - återkoppla.
Använd mått i planering av patients fortsatta självständiga arbete. Peka på förbättringsområden.
Ge massa formulär som patienten kan fylla i, i framtiden med jämna mellanrum. Om värden ej förbättras eller försämras bör arbetet intensifieras eller psykolog bör kontaktas.
Tips vid utvärdering
Rational
Aktivera patient
Återkoppla och diskutera efter varje utvärdering, implementera nya behandlingsförslag.
Stäm av med pat om det matchar patientens upplevelse.
Frågeteknik
Grafer
Utförlig rational till varför ROM/CF ska användas.
Diskutera resultat varje gång skattningsskalor har administrerats.
Gör patienten delaktig i diskussionerna. T.ex genom fråga om data matchar patients upplevelse.
Sokratisk frågeteknik.
Använd GRAFER!!!! Ger större förståelse, knyt även förbättringarna till specifika behandlingsmål samt interventioner som kan förklara förbättringarna.
Glöm ej social desirability och dess effekt.
Transdiagnostic process-based CBT
Aims to identify different cognitive, emotional and behavioral processes that pertain to different disorders and work on improving processes rather than treating each disorder separately.
- Identification of common processes: Maladptive thinking, emotional regulation deficiencies, avoidance, interpersonal issues.
- Targeting core mechanisms: Target process rather than disorder. Longer lasting improvement over many diagnoses.
- Flexible treatment delivery - Idiographic tailored treatment adjusted to each patient’s situation. Each patient has their own set of processes.
- Integrated interventions: Different interventions put together and integrated into patient’s life to deal with maladaptive processes.
- Mechanism goals target to specific emotional, cognitive or behavioral processes that therapy aims to adress or modify. Goals are taiolred to the individual’s presenting difficulties. E.g challenging maladaptive beliefs, improving emotion regulation skills or enhancing interpersonal functioning.
Mechanism goals
Change from theory A to B, through cognitive restructuring which affects both emotions and behavior.
A: My issue is that I’m ugly, therefore I have to accept that and disguise my ugliness as good as I can.
B: My issue is that I perceive my self to be ugly, but I look quite ordinary. Some people even find me attractive.
Mekanismmål vs övergripande mål
Övergripande
Kunna hantera min oro på bättre sätt.
Markörer för övergripande mål (specifika mål är markörerna)
- Oroar mig mindre - lägre värden på skalor som mäter det.
- Använder inte längre säkerhetsbeteendena XYZ för att hantera oron.
- Gör saker som XYZ som är utanför min comfort zone.
Mekanismmål
- Ökad tolerans av osäkerhet.
- Minskad trovärdighet vad gäller antaganden som att det är positivt med oro (Oro gör mig bättre förberedd)
**Markörer för mekanismmål:
**
- Minskning av värden på skalan “Oförmåga att hantera osäkerhet”
- Lägre skattningar av trovärdigheten på olika antaganden.
Fallkonceptualisering
Manualer?
Beteenden - diagnosspecifikt
Kognitioner - teman diagnosspecifikt
Funktionella samband - diagnosspecifikt
Komorbiditet
Förståelse av personens problem
1. Beskrivning av pågående problem (beteenden, känslor, tankar, fysiologi)
2. Hypoteser om uppkomst
3. Vidmakthållande av problem.
Kognitiv analys - fallkonceptualisering
Negativa automatiska tankar
Grundantaganden
Villkorsantaganden/livsregler
Katastroftankar (ofta NAT)
Allmän kartläggning och beteendeanalys
- Skapa en allmän bild av situationen
- Ta reda på vad det är som är problemet, förteckning som en lista
- Beskriv faktorer som påverkar problematiken
- Detaljerad beteendeanalys baserad på ovanstående
- Beskrivning av patientens styrkor och positiva omständigheter samt ev. hinder
Yttre (Overta) Överskottsbeteenden
Observerbara för en annan person och förekommer ofta.
Vanligt att man vid behandling fastnar vid att försöka fixa overta beteenden. Styrs ofta av negativ förstärkning.
Inre (coverta) överskottsbeteenden
- Beteenden som ej är observerbara för andra och som förekommer ofta
- NAT och självfokusering, katastrofiering osv.
Operationalisera inför beteendeanalys
Ta egenskaper eller andra kvalitativa faktorer och gör om till praktiskt beteendemönster och ta reda på hur man kan ändra på dessa beteenden.
Detaljerad funktionell analys
När man vill skaffa djupare förståelse av en specifik beteende.
Fokus på funktionella sambanden
Vid “svåra problem” eller om man inte får goda behandlingsutfall, utvärdera på nytt vad det är som händer rent funktionellt, vad syftar beteendet till, hur kan man ersätta med positiva coping-mekanismer?
Checklista för frågor när man ska göra detaljerad funktionell analys
Välj nyligen inträffad problemsituation.
- Beskriv plats, tidpunkt, ev. sällskap, sammanhanget i stort
- Beskriv själva problembeteendet - tanke, känsla, handling, kroppsreaktion
- Ev sårbarhet - sömnbrist, matbrist, sjuk, nedstämd etc
- Respondenta reaktioner - vad utlöste problemet/n?
Vilka länkar fanns på vägen från utlösaren till den maximala problemreaktionen, tankar som gav upphov till känslor som ger upphov till handlingar och fysiologiska aktiveringar.
Operanta beteenden - förstärkare, bestraffare?
Problembeteendets konsekvenser på kort och lång sikt
- Hur hänger allt ihop, enligt patienten, hur hänger det ihop, vad är funktionen hos beteendet?
Efter analys ser vi
Färdighetsbrist
Utförandebrist
Problem med kontroll vad gäller antecedent, beteende eller konsekvens? t.ex:
brist på diskriminativ kontroll?
olämplig diskriminativ kontroll?
Brist på lämplig förstärkare? Dålig coping?
Diskriminativt stimulus
Ett stimulus som indikerar möjligheten till förstärkning. Signalerar att ett beteende kommer leda till ett resultat.
Diskriminativ operant
Om ett beteende uppstår oftare när ett diskriminativt stimulus är närvarande än när det inte är det, blir alltså beteendet diskriminativt operant, och är på sätt och vis kontrollerad av ett diskriminativt stimulus.
Three-term contingency
Discriminative stimulus elicits a response/behavior that leads to consequences. Discriminative stimulus sets the stage for the behavior and the consequence dictates whether a behavior will be strengthened or weakened.
Generalization and discrimination
Generalization is when a behavior that was initially reinforced in conjunction with a discriminative stimulus starts to occur in the presence of other stimuli as well. Discrimination is when one is reacting differently to different stimulus. A child might learn to act differently interacting with their mother compared to their fathers.
Situationsanalys
Man ska analysera en situation och se i vilka sammanhang sker beteendet, utifrån vilka situationsspecifika faktorer uppstår. beteendet? Hur tänker personen då och hur agerar den?
Utlösande händelse - antecdent
Tanke (kognitiv tolkning -appraisal)
Känsla - konsekvens av tolkning
Beteende
Kortsiktig konsekvens
Långsiktig konsekvens
Skillnad flykt och aktivt undvikande
Flykt kan ske redan första gången man befinner sig i en situation, och känner väldigt intensivt att man vill därifrån.
Aktivt undvikande bygger på en inlärningshistoria där man upplevt obehag som man numera vill undvika så man tar till med undvikande beteende.
