Karin Moberg, 75 år Flashcards
Vad är non-invasiv ventilatorvård (NIV)?
BiPAP
= Trycket i luftvägen varieras mellan en lägre nivå (EPAP - expiratory positive airway pressure) motsvarande CPAP-nivån och en övre nivå (IPAP - inspiratory positive airway pressure)
= Therefore, ventilation is provided mainly by IPAP, whereas EPAP recruits underventilated or collapsed alveoli for gas exchange and allows for the removal of the exhaled gas.
= Detta leder på samma sätt som vid CPAP-behandling till ökad lungvolym och dessutom till en ökad ventilation då utrustningen vid inandning växlar från EPAP- till IPAP-nivå med ökade tidalvolymer som följd
= Observera att NIV (till skillnad från CPAP) leder till såväl ökad ventilation som förbättrade ventilations-perfusionsförhållanden och minskat andningsarbete.
NIV är ej CPAP
Vad är invasiv ventilatorvård?
Endotrakeal intubering
Kvinna, 75 år, KOL stadium 3, IVA under en vecka pga postop pneumoni, ligger i ventilator på IVA
Arteriell blodgas med 5L/min syrgas med mask:
pH 7,32 (7,35-7,45) pCO2 8,5 (4,5-6,0) pO2 7,5 (10-13) BE 6,5 (-3 - +3) Standardbikarbonat 32 (21-25) SaO2 96 (93-99)
Tolka blodgasen, identifiera primära syra-basrubbning och den kompensatoriska mekanismen
Acidemi
Respiratorisk acidos
Metabol alkalos
Bedömning:
Acidemi orsakad av primär respiratorisk acidos (ökad pCO2) som kompenseras ofullständigt med en metabol alkalos (ökad BE och bikarbonat)
pH är ej helt normaliserat och homeostas är därför inte uppnådd = ofullständig kompensation
Hur definieras hypoventilation?
Otillräckligt luftflöde i lungorna pga. antingen:
1) För långsam andning
eller
2) För ytlig andning
Ger hyperkapni (ökad konc. CO2 i blodet) acidemi
Hur definieras hypooxygenering?
Hypoxygenering = hypoxi
Generell: drabbar hela kroppen
Eller
Vävnadshypoxi som drabbat ett organ/ område
Vad innebär begreppet “standardbikarbonat”?
Bikarbonat påverkas av pCO2 enligt Hendersson-Hasselback-ekvationen
Standardbikarbonat = plasmakonc. av bikarbonat när blodet är i ekvilibrium med en CO2-O2-gasblandning med CO2 på 5,33 kPa och temperatur 37
Standardbikarbonat är viktig då den mäter HCO3- och därmed buffringskapacitetet på ett standardiserat (CO2-oberoende) sätt
Ofta utgår man från värdet på standardbikarbonat som nollpunkt, och sen anger man avvikelsen som base excess
Vad betyder buffer base?
Buffer base
= samma som strong ion difference (Ej K7-kunskap)
= summan av alla bikarbonatanjoner (negativa joner) & proteinanjoner (andra neg. joner)
Vad händer med Hb-dissociationskurvan vid acidemi?
Lågt intracellulärt pH (ökad H+) gör att Hb släpper O2
= nettoeffekt blir ökad frisättning av O2 till vävnaden
= högerförskjutning av hb-dissociationskurvan = hb släpper syret till vävnaden
Vad finns det för andra ändringar som påverkar Hb-dissociationskurvan? Leder det till en höger- eller vänsterförskjutning?
Högerförskjutning = Hb släpper syre till vävnad
- Högre temperatur
- Acidemi
- Högre 2,3-DPG (produktion stimuleras vid hypoxi, 2,3-DPG binder och stabiliserar den icke-syresatta formen av Hb och minskar därmed Hb:s affinitet för syre = gör att syre släpps där det behövs)
Vänsterförskjutning = hb tar upp syre
- Alkalemi
Förklara bohr-effekten
Bohr-effekt bygger på Hb:s syrgasafinitet, pH, temp, och 2,3-DPG
Bohr-effekt gör att syre släpps från hemoglobinmolekylen i vävnad där det är som störst behov
I arbetande vävnad uppstår hypoxi och därav mer 2,3, hög temperatur och bildning av CO2 som sänker pH
Vid dessa faktorer minskar hemoglobinets affinitet för syre, vilket för att mer syre släpps till behövande vävnad
Dissociationskurvan blir sigmoidal tack vare detta
Se bild 34
Vad händer med P-kalium vid acidos?
- Vid acidos är konc. H+ i blodplasma hög =>
- H+ pumpas in i celler i process som samtidigt pumpar ut K+ ut ur celler =>
- P-kalium ökar extracellulärt =>
- P-kalium hamnar i blodplasman
- Hyperkalemi =>
- Symtom hyperkalemi:
- Muskelsvaghet
- Svaga reflexer
- Arytmi
- EKG: Först höga T- och S-vågor och sedan breda QRS-komplex
Vad är base excess?
Mängd syra som måste tillföras för att återställa pH till 7,40 vid temp. 37 och pCO2 5,3 kPa
Vad är base deficit?
Mängd bas som måste tillföras för att återställa pH till 7,40 vid temp 37 och pCO2 5,3 kPa
Vad Siggard-Andersennormogram?
Gram för att bedöma blodgas
Se bild 33
Hur mycket glukos innehåller 1000 ml glukos 50 mg/ ml?
50 g glukos
Hur många kalorier innehåller 1 g kolhydrater, protein och fett?
Kolhydrater: 4 kcal per g
Protein: 4
Fett: 9
KOL-pat. som legat på IVA en vecka pga. postop. pneumoni och fått enteral nutrition via nasogastrisk sond, sista dagen uppnådde hon full nutrition
Hur tänker du kring pat. nutritionsstatus?
Undernärd
Redan mycket mager, med sitt redan låga BMI
Inlagd totalt 2v
KOL => ökat andningsarbete
Sarcopeni kan vara ett problem
Lågt albumin?
Alla pat. som inte kan förväntas försörja sig helt med oralt intag inom 3 dygn bör ha nutrition
Behov av full nutritionsbehandling
KOL-pat. med väldigt dålig nutritionsstatus.
Vad innebär det för andningen?
Hennes KOL orsakar ökat andningsarbete
Vad är sarcopeni?
= förlust av muskelmassa och funktion i högre takt än förväntat för pat. ålder
Oklart vad som orsakar sarcopeni:
- Kostmönster
- Intag av protein
- Intag av fettsyror
- Nutritionsstatus
- Sjukdomar och aktivitetsmönster under livet
Pat. som legat på IVA en vecka, fått enteral nutrition via nasogastrisk sond, endast uppnått full nutrition sista dagen. Får kontinuerlig NIV
Ssk undrar om pat. kan få börja äta, vad svarar du?
Kontraindicerat med peroralt intag pga. aspirationsrisk pga. NIV
Även kontraindicerat att peroral nutriera en pat. som ev. behöver intuberas för invasiv ventilation
= ev. kan man ge peroralt vid intermittent NIV, men det är en risk-benefit-bedömning
Vad är kalometri?
Mest tillförlitliga sätt att mäta metabolism och nutritionsbehov
= ffa. hos kritiskt sjuka och postop. pat.
Hur görs kalometri i praktiken?
Indirekt kalometri
= mäter VCO2 och VO2 som konverteras till REE (resting energy expenditure) med hjälp av Wier-ekvationen
Kvinna, 75 år, 50 kg.
Vad är hennes basala energibehov?
Basalt energibehov: 25 kcal per kilo per dygn
1250 kcal per dygn
Definiera begreppet Resting Energy Expenditure (REE)
Energin i kalorier som går åt under ett dygn i vila för att upprätta homeostas
= samma sak som BMR
Definiera begreppet och Respiratorisk Kvot (RQ)
Hur många CO2-molekyler som bildas per inandad O2 vid metabolism av näringsämnen
Kolhydrat: RQ 1 (kolhydrater ger mer CO2 då glukos innehåller syre som är den begränsande faktorn för CO2-produktion)
Protein: 0,8
Fett: 0,7
Vad innebär REE och RQ för undernärd KOL-pat. på IVA?
KOL-pat. behöver fettrik kost, då det leder till att mindre CO2 bildas vid metabolism som behöver andas ut
Hur beräknas kaloribehovet på en patient på IVA?
Indirekt kalometri:
- Pat. vilar
- Sätter på sig mask
- Andas normalt
- Maskin mäter minutvolym, VO2, VCO2 och utifrån detta kan REE beräknas enligt Wier-ekvationen
Pat. som fått enteral nutrition via nasogastrisk sond, ska man fortsätta med infusion med glukos 50 mg/ ml med elektrolyter?
Nej
Pat. har legat länge på sjukhus: hon behöver enteral nutritionslösning (ej parenteral iv.-infusion)
Att tillföra tillräckligt med energi via glukos 5% kräver stora volymer
Vad är indikationer och kontraindikationer för enteral nutrition (EN) när per oralt ej går att genomföra?
Enteral - indikationer
- Förstahandsval
- Främjar normal tarmfunktion, minskad risk för bakteriell translokation
- Färre infektiösa komponenter
- Högre pat.-säkerhet
- Lägre kostnad
- Lägre risk för hyperlipidemi
- Lägre risk för barriärskada
Enteral - kontraindiktationer
- Adekvat per oralt intag
- Icke-fungerande tarm
- Peritonit
- Hemodynamiskt instabil pat. med behov av aktiv volymbehandling
- Höga doser katekolaminer
- Trauma
Indikationer och kontraindikationer för total parenteral nutrition (TPN)
Perenteral - indikationer
- Endast om kontraindikationer mot enteral nutrition föreligger, eller om EN inte har fungerat
Perenteral - kontraindikationer
- Allergi mot innehåll
- Svår njursvikt
- Cirkulationssvikt
- Lungödem
- Övervätskning
Vad leder undernäring till?
Komplikationer
Längre tid i respirator
Ökar infektionsrisk
Längre vårdtid
Ökar återinläggningar
Ökar mortalitet
Ökar kostnader
Vad är en CVK?
I vilka kärl kan man sätta en CVK?
Central venkateter
Kan sättas i:
- V. femoralis
- V. jugularis interna
- V. subclavia
Kan du beskriva anatomin inför inläggning av en CVK vid V jugularis interna? V femoralis? V. subclavia?
V. jugularis interna
- Jugularis interna hittas vid apex av triangel som bildas av sternumhuvudet och clavikelhuvudet av muskulus sternocleidomastoideus precis lateralt om carotis-pulsen
- Sprutans riktning mot ipsilateral bröstvårta, 45% lutning
= Ultraljud underlättar processen - Stick sprutan i jugularis interna så att mörkt icke pulsatilt blod kommer
- För ner ledare och dra bort sprutan
- Trä dilator över ledaren ned till lumen för att dilatera ingångshålet
- Dra bort dilatator
- Spola kateterlumen med NaCl och trä den över ledaren och för ner den tills den hamnar vid korsningen mellan superior vena cava och höger förmak
- Dra ut ledaren
- Säkerställ att blod flödar
- Lungröntgen för kontrollera rätt placering och utesluta hemothorax eller pneumothorax
V. femoralis.
- Anatomi i ljumsken minnesregel lateralt till medialt. NAVEL: Nerv, artär, ven, empty space, lymfa.
- Femoralisvenen hittas 2 cm under inguinalligamentet och 1 cm medialt om arteria femoralis-pulsationen. Samma process som ovan.
Subclavia
- Identifiera klavikel
- Venen löper under den mediala tredjedelen av klavikeln
- Den mediala tredjedelen av klavikeln börjar där klavikelns ände möter costoclavikulära ligamentet
- Artären löper posteriort och superiort om venen
- Sprutan i 30% graders vinkel medialt
Samma process som ovan.
Läkare valde att behandla IVA-pat. med intermittent non-invasiv ventilation (NIV).
Men när blodgasvärdena ej förbättrades byttes den till kontinuerlig NIV
Förklara hur NIV fungerar
BiPAP
= Trycket i luftvägen varieras mellan en lägre nivå (EPAP - expiratory positive airway pressure) motsvarande CPAP-nivån och en övre nivå (IPAP - inspiratory positive airway pressure)
Therefore, ventilation is provided mainly by IPAP, whereas EPAP recruits underventilated or collapsed alveoli for gas exchange and allows for the removal of the exhaled gas.
= Detta leder på samma sätt som vid CPAP-behandling till ökad lungvolym och dessutom till en ökad ventilation då utrustningen vid inandning växlar från EPAP- till IPAP-nivå med ökade tidalvolymer som följd
Vad är skillnaden mellan NIV och CPAP-behandling (båda ger luft och O2 under tryck)
NIV
=Trycket i luftvägen varieras mellan en lägre nivå (EPAP - expiratory positive airway pressure) motsvarande CPAP-nivån och en övre nivå (IPAP - inspiratory positive airway pressure)
= Observera att NIV (till skillnad från CPAP) leder till såväl ökad ventilation som förbättrade ventilations-perfusionsförhållanden och minskat andningsarbete
CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)
= CPAP supplies constant fixed positive pressure throughout inspiration and expiration. It, therefore, is not a form of ventilation, but splints the airways open
Indikationer:
NIV
- COPD with a respiratory acidosis pH <7.35
- Hypercapnic respiratory failure secondary to chest wall deformity (scoliosis, thoracoplasty) or neuromuscular diseases
- Weaning from tracheal intubation
CPAP
- Chest wall trauma who remain hypoxic despite adequate anaesthesia and high flow oxygen (ensure checked for pneumothorax prior to commencement)
- Cardiogenic pulmonary edema
- Pneumonia: as an interim measure before invasive ventilation or as a ceiling of treatment
- Obstructive sleep apnoea
Hur beräknar man BMI? Gränser?
Vikt / längd ^2
Gränser:
- Undevikt: < 18,5
- Normalvikt: 18,5-25
- Övervikt: 25-30
- Fetma: >30
Vilken annan nutritionsstrategi kan man ha för en pat. istället för iv. glukos på IVA?
Enteral nasogastrisk sond-nutrition
Fresubin: 2 kcal/ ml & 10ml/ h
=> kan trappas upp med 10ml/h var 12e timme tills energinivå 25 kcal/ kg/ dygn uppnåtts
Hur säkerhetsställer man att nasogastriskt sond har placerats rätt i ventrikeln?
Spruta ner luft, och auskultera
Hur ges enteral nutrition?
PEG (perkutan endoskopisk gastrostomi)
= ingång genom huden till magen
= om enteral nutrition måste pågå under lång tid: > 4v eller om nasogastrisk sond ej är möjlig
Nasogastrisk sond
= alltid förstahandsalternativet
Gastriduodenal sond eller gastrojejunal sond (vid pylorusstenos eller problematisk ventrikelretention)
Hur ger man parenteral nutrition?
PVK eller CVK
Vad finns det för för- och nackdelar med perifer och central venkateter när det kommer till PN?
PVK Indikationer = svaga lösningar (hypertona lösningar kan ej tillföras) = stora volymer = bättre för kort tid <14 dgr
Fördelar
= lätt att sätta
CVK
Indikationer
= starka lösningar (hypertona lösningar kan ges)
= små volymer
= bättre för kärlretande/ starka ämnen, eller viktiga LM (cytostatika)
= bättre för paraenteral nutrition under lång tid
Nackdelar
= kräver talang att sätta, samt större risker för komplikationer
Vilka olika parenterala nutrionsmetoder finns?
Total parenteral nutrition
eller
Partiell parenteral nutrition
Hur gör man en nutritionsscreening?
Alla pat. ska riskbedömas inom ett dygn efter inskrivning
Olika formulär för att bedöma undernäring
NRS2002, indikationer:
- Sjukhuspat.
- Akutsjukvård
MNA, indikationer:
- Äldre pat.
MUST, indikationer:
- Vuxna sjukhusvårdade pat.
- Akutsjukvård
Vad finns det för riskfaktorer som ger malnutrition?
Ätsvårigheter
Bakomliggande sjukdom som:
- Cancer
- Anorexia nervosa
- Obstruktiv eller funktionell magtarmsjukdom
Hur kontrollerar man vad en pat. får i sig?
Dokumentation vad pat. äter och hur mycket
Vad kan sägas om katabolismen när man är “sjuk” och ligger på IVA?
Katabolism av ffa muskler, även fast man får näring
Vad är failure to rescue?
Oförmåga att förhindra en klinisk försämring
= en komplikation från ett underliggande tillstånd eller komplikation av medicinsk omvårdnad
Vad är non-invasiv ventilation (NIV)?
Non-invasiv ventilatorbehandling (NIV):
= BIPAP
Trycker varierar vid ut- och inandning mellan en lägre nivå (EPAP) och en övre nivå (IPAP)
Leder till ökad lungvolym, och ökad ventilation då utrustning vid inandning växlar från EPAP till IPAP med ökad tidalvolym som följd
Inställningar: syrgas 30-60%
NIV är ej CPAP
Vad är indikationer vs kontraindikationer för NIV?
Indikationer:
- Grav ventilationssvikt
- KOL
- Neuromuskulära sjukdomar
- Hypoventilation
- Vänster hjärtsvikt
- Koldioxidretention
Kontraindikationer:
- Medvetslöshet
- Pneumothorax
- Hypotoni pga. BiPAP leder till hypovolemi
Vad är skillnaden mellan NIV och CPAP?
CPAP
= konstant samma övertryck genom hela andningscykeln
= underlättar angningsarbetet enligt LaPlace lag (när man blåser upp alveolerna ökar compliance, likt en ballong, och minskat andningsarbete krävs)
NIV
= övertryck varierar under andningscykeln => underlättar andningsarbete precis som CPAP, men ger även ventilation
