Kardiologi: Ateroskleros, lipidrubbningar och IHD Flashcards
Nämn 6 viktiga riskfaktorer för ateroskleros!
- Ålder
- Hypertoni
- Rökning
- Blodfettsrubbning
- Övervikt
- Diabetes
Huvudindelningen av ischemisk hjärtsjukdom? (2 huvudgrupper)
- Stabil angina
2. Akut koronart syndrom, Instabil kranskärlssjukdom
Definition av stabil angina?
- Ansträngninsutlösta bröstsmärtor + ev. tryck i bröstet och dyspné
- Max 15 min
4 steg i utredning av misstänkt stabil angina?
- Klinik: anamnes och status!
- Lab: Hb, krea, lipider, fasteglukos
- Vilo-EKG: oftast normalt
- Arbetsprov: låg arbetsförmåga, utbredda EKG-förändringar, dålig BT-stegring
+Ev. UKG och angio
4 diffdiagnoser till stabil angina?
- Muskuloskelettalt
- Gallvägssjk
- Pleurit
- Perikardit
Behandling vid stabil angina? (basbehandling vid IHD - 4 st)
- ASA (Trombyl) 75 mg/dag; Klopidogrel (Plavix) 75 mg/dag vid ASA-intolerans
- Statiner vb.
- Bltrsänkande vb.
- Livsstilsförändringar
När kan man överväga PCI/CABG vid stabil angina?
- Högriskpatient
2. Terapiresistens
Vad bör patienter med stabil angina få för att kupera anfall?
Kortverkande nitro:
-Suscard, Nitromex, Glytrinspray
Profylaxbehandling vid stabil angina? (3 huvudgrupper)
- Betablockad: basbehandling
- Långverkande nitro: Imdur (max 1 per dag), försiktig upptitrering pga huvudvärk
- Kalciumantagonister: vid dominerande vilosymptom (Cardiazem, Plendil, Norvasc)
Vid stabil angina kan man kombinera långverkande nitro, kalciumantagonister och betablockad. MEN, man bör vara försiktig med vissa kombinationer.
Vilka och varför?
-Kombinera INTE betablockerare med Verapamil eller Diltiazem pga arrytmirisk!
Definition av instabil angina och NSTEMI? (4 st)
- Viloangina
- Förvärrad tidigare stabil angina
- Nytillkommen svår angina
- Angina inom 4 v efter hjärtinfarkt
Vilka EKG-förändringar kan man förväntas se vid instabil angina/NSTEMI?
- ST-sänkning eller T-vågsinversion (minst 1 mm i två intilliggande avledningar)
- ST-höjning och Q-våg saknas
- EKG-förändringar kan saknas
Definition av högriskpatient? (7 st)
- Återkommande smärtepisoder
- Signifikant ischemi (vektor-EKG)
- ST-sänkning på vilo-EKG
- Förhöjt TnT
- Diabetes mellitus
- Hög ålder
- Tidigare hjärtinfarkt, CABG, hjärtsvikt eller hypertoni
Akut behandling/omhändertagande vid AKS?
4 första stegen - även i ambulans
- Syrgas
- Nitro
- Morfin
- Trombyl startdos 3-500 mg, därefter 75 mg/dag
Behandling av instabil angina/NSTEMI på akuten/vårdavdelning?
(5 steg)
- Betablockad (om bltr > 150 mmHg och puls > 80)
- Klopidogrel (Plavix) - startdos 600 mg ges om coronarangio planeras samt om ASA-intolerans
- LMWH: om inläggning på klinisk misstanke + antingen TnT-stegring eller EKG-förändringar
- Nitrater vb.
- Simvastatin
När överväger man PCI vid instabil angina/NSTEMI?
-Subakut PCI inom 2-3 dygn om:
- Persisterande smärtor, eller:
- Högriskpatient
När överväger man CABG vid NSTEMI/instabil angina?
-CABG inom 7 dgr vid trekärlssjuka!
Kontraindikationer till betablockad? (5 st)
- Astma/KOL
- AV-block II och III (stor risk att utvecklas om man ger betablockad till pat med inferior infarkt)
- Hypotoni
- Obehandlad hjärtsvikt
- Bradykardi
Vilka tre kriterier används för STEMI, och hur många av dessa måste uppfyllas för diagnos?
- Bröstsmärta:
- > 15 min
- Svarar ej på sublingualt Nitro - EKG-förändringar:
- Uppåt konvex ST-höjning
- > 2 mm i V2-V3; minst 1 mm i andra avledningar
- Patologisk Q-våg > 0,04 s
- Patologisk R-progression - Hjärtmarkörer:
- Troponin T: stiger inom 3h, högsensitivt men sämre specificitet
Att tänka på vid tolkning av Troponin T vid misstanke om hjärtinfarkt? (2 st)
- Ej helt specifikt; förhöjt även vid:
- Mekanisk hjärtskada (trauma)
- Lungemboli
- Myokardit
- Rhabdomyolys
- SLE
- RA - TnT utsöndras via njurar - nedsatt njurfunktion = TnT-ackumulering
- Patient med njursvikt och TnT-stegring behöver ej ha drabbats av AKS
Var är infarkten lokaliserad och vilket kärl är drabbat vid EKG-förändringar i följande avledningar:
a) aVL, I, V5, V6?
b) II, aVF, III?
c) V3-V4?
d) V2-V6?
e) V1-V7, aVL, I, - aVR, II + takykardi, ångest och oro?
f) V1-V4, I, -aVR + ofta retledningshinder?
g) V4-V7, I, -aVR, II?
h) II, aVF, III?
i) lyft i aVF, II, III + reciprok ST-sänkning i V1-V2?
j) V1-V3, ökad R-vågsamplitud, ST-sänkning, höga spetsiga T-vågor + vagal påverkan med hypotoni, illamående, kräkningar?
a) Lateral infarkt (aVL, I, V5-6) - LAD
b) Inferior infarkt (II, aVF, III) - RCA, RCX
c) Septal infarkt (V3-V4)
d) Anteroseptal infarkt (V2-V6)
e) Framväggsinfarkt (V1-V7, aVL, I, -aVR, II) - LAD
f) Anteroseptal infarkt (V1-V4, I, -aVR + ofta retledhinder)
g) Anterolateral infarkt (V4-V7, I, -aVR, II) - Cx, vä koronarartär, diagnolangrenar till LAD
h) Inferior/diafragmal infarkt: II, aVF, III - RCA (AV-block-risk)
i) Inferioposterior infarkt (lyft i aVF, II, III + reciprok ST-sänkning i V1-V2)
j) Ren bakväggsinfarkt (V1-V3 ökad R-vågsamplitud, ST-sänkning och höga, spetsiga T, vagal påverkan med hypotoni, illamående, kräkningar) - hö koronarartär o/e cx av vä koronarartär
Indikationer (5 st) och kontraindikationer (2 st) för primär PCI/direkt PTCA?
INDIKATIONER:
1. Hjärtinfarkt med kardiogen chock
- Kontraindikationer för trombolys
- Stor anterior hjärtinfarkt
- Yngre patienter
- Inom 12 h efter smärtdebut (inom 36h om kardiogen chock)
KONTRAINDIKATIONER:
1. Huvudstamsstenos (CABG istället)
- Överkänslighet mot kontrastmedel (trombolys istället)
Vilka farmaka ges i samband med/vid PCI? (4 st)
- Plavix 600 mg bolus
- Trombyl 300 mg bolus
- Heparin 5000 IE iv
- GP IIb/IIIa-receptorblockerare (ex Abciximab)
Fördelar och nackdelar med trombolys istället för PCA/PTCA?
*Fördelar: snabbt & lättillgängligt!
- Nackdelar: risk för reocklusion och blödningar
- För det mesta krävs uppföljning med angio
- Intracerebrala blödningar i 1-2 % av fallen
Absoluta kontraindikationer för trombolys vid hjärtinfarkt? (6 st)
- Blödningsrisk:
- Trauma för
Vilka två läkemedelsalt finns vid trombolys vid hjärtinfarkt? (2 st)
När använder man ena eller andra?
- Streptokinas
- Äldre
- Ökad blödningsrisk
- Inferior infarkt
- > 6 h sedan debut - tPA
- Utbredd infarkt
- Smärtdebut inom 6 h
- Tidigare streptokinasbehandling
- Ev LMWH sc efteråt
Tre typer av “Angina pectoris” (ischemisk bröstsmärta)?
- Effortangina
- Spasmangina (Prinzmetal)
- Bland-angina
Enkelt sammanfattad handläggning vid misstänkt instabil angina?
- Inläggning med arytmiövervakning och ev. syrgas
- ASA 75 mg x 4 dag 1
- Betablockad: sänker syrgasbehovet gm sänkning av BT & puls
- Nitro (Imdur): sänker preload och förbättrad myokardgenomblödning
+Arbetsprov efter 2d smärtfrihet
EKG-progress vid STEMI?
- Initial ST-lyft
- Q-vågor inom 24 h vid transmural infarkt
- Något dygn/vecka T-invertering
Fall:
- Svåra andningskorrelerade bröstsmärtor, substernalt
- Haft ont i halsen och feber för några dagar sedan
- Ausk: gnindningsljud då pat är framåtlutad
Vad kan detta vara? Vad förväntas man se på EKG?
Perimyokardit
- EKG: generella uppåt konkava ST-höjn (hängmattor)
- CK-MB förhöjt
Vilka är de önskvärda nivåerna på blodfetter?
-Kolesterol 1 (män) (
Utredning av höga blodfetter?
- Ta blodfetter:
- Totalkolesterol
- HDL
- LDL
- Triglycerider - Uteslut sekundär hyperlipidemi:
- Krea
- ALAT, GT
- Glukos (DM ger höga triglycerider)
- TSH (hypotyreos ger högt LDL)
- Alkoholanamnes (hypertriglyceridemi)
Vilka läkemedelsgrupper används vid behandling av höga blodfetter?
- Statiner (Simvastatin, Atorvastatin): HMG-CoA-reduktashämmare
- Resiner: gallsyrebindare
- Fibrater: bra mot isolerad hypertriglyceridemi
- Nikotinsyrapreparat
Pat som 2-3 dagar efter AMI (stentad) får huggliknande smärtor i bröstet. Subfebril. TnT visar ingen dynamik, och angio sedan PCI med stent visat gott flöde.
SR hög.
Misstänk?
Post myokardinfarkt-syndrom
- Perikardit/pleurit
- Subfebril
- Hög SR
Pat. med akuta bröstsmärtor sedan löppasset imorse. Strålar bak i ryggen. Svårt att känna perifer puls vä radialis.
EKG ua.
Vad måste misstänkas? Vilken undersökning beställer du?
Aortadissektion
-Beställer CT-thorax
Om man vill utreda en stabil angina kan man göra arbetsprov. Låt oss säga att det inte går.
Vad finns det för alternativ?
Myokardscint i vila med adenosinbelastning!
Vad bedöms som signifikant kranskärlsstenos?
50 %
Misstänkt hjärtinfarkt med nytillkommet väntergrenblock på EKG.
Var kan man tänka sig att infarkten är belägen?
Anterior STEMI
Generell behandling vid STEMI?
- Syrgas
- Morfin (spt)
- Dubbel trc-hämning (prg)
- Nitro (spt)
- Calciumhämmare (spt)
- Betablock (prg)
Om PCI
Om > 2 h —> direkt trombolys (ev senare PCI/CABG)
Generella behandlingen vid STEMI är syrgas, morfin, dubbel trc-hämning, nitro, betabloc, Ca2+-hämmare och revaskularisering (trombolys eller PCI/CABG beroende på tid).
Något särskilt man ska tänka på vid:
a) Lungödem?
b) Sviktande vänsterkammare?
c) Högerkammarengagemang?
a) STEMI + lungödem:
- Furix
- CPAP
b) STEMI + Sviktande väkammare (EF kan kräva tillfällig pacem. eller atropin!
Komplikation till STEMI där pat. får lungödem och ett syst. blåsljud PM apex?
Behandling?
Mitralisinsufficiens pga papillarmuskelruptur –> lungödem!
- UKG
- Behandla lungödem –> CPAP
- Definitiv beh: kirurgi
PMI
a) Vad är det?
b) Symtom? Fynd?
c) Hur behandlar man det?
Postmyokardinfarktsyndromet
a) Inflammatorisk reaktion som uppträder 1-3 v efter större MI
b) Feber, CRP- och SR-ökning, perikardvätska, allmänpåverkan
c) Ge kortikosteroider och NSAID under längre tid
Hur gör du om du misstänker att en patient fått AKS prehospitalt?
- Placera halvsittande
- Kontrollera puls och AF
- Håll patienten lugn och ring ambulans
- Fråga om pat. har andra sjk eller haft detta tidigare (snabb anamnes)
Metabolt syndrom innebär….
Minst tre av fem kriterier:
- Abdominell fetma
- Förhöjt f-glukos
- Bltr > 130/85
- Lågt HDL
- Höga triglycerider
Hypertoni.
90-95% av människor med högt bltr har en sk. essentiell (primär) hypertoni.
a) När ska man misstänka sekundär hypertoni (orsakat av annan sjk)?
b) Vilka sjk kan ge hypertoni? (nämn iaf 3)
Sekundär hypertoni
a) Misstänk vid:
- Tidig debut av svår hypertoni
- Hypertoni som ej svarar på beh
- Tid god bltrkontroll försämras
b) Sjk som ger hypertoni:
- Hypertyreos
- Primär aldosteronism (Conns)
- Cushings
- Hyperpara
- Njurartärstenos
- Sömnapnésyndrom
- Faeokromocytom
Vad är “malign hypertoni”?
Dx? Tx?
Malign hypertoni: hypertensiv kris - allvarlig blodtrycksstegring
a) Definitionsmässigt
- Fundus hypertonikus (III - blödn, IV - papillödem)
- Njurförändringar
b) Tx: sänk bltr!
- Labetalol-infusion (Trandate; alfa + betablock)
- Diuretika och CCB kan användas
Utredning vid högt bltr?
FULLSTÄNDIGT SOMATISKT STATUS!
- Bltr i sittande och stående
- Ausk av carotider och njurartärer
- Inspekt av ögonbottnar (vid bltr > 200/120)
- U-sticka
- EKG och rutinprover
Vilket målbltr har man satt för pat med och utan diabetes?
Målbltr:
-Utan DM:
Behandling av hypertoni består dels av livstilsförändringar, dels av farmaka.
Vilka lkmgrupper utgörs farmakologisk hypertonibeh av?
- Tiaziddiuretika
- Kalciumantagonister
- ACE_hämmare
- ARB
- Betablock
Hypertonibehandling med tiaziddiuretika.
a) 1 ex på läkemedel.
b) Till vilka ges det, och i komb. med vad?
c) Viktigt att tänka på!? (3 saker)
Tiaziddiuretika:
a) Salures
b) Bra till äldre - ofta i komb. med Amilorid eller ACEi.
c) Tre viktiga saker:
- Risk för hypokalemi
- Risk för högt urat (gikt)
- Vid nedsatt njurfunktion –> ge istället loop-diuretika
Hypertonibehandling med kalciumantagonister.
a) 2 ex. på läkemedel.
b) Verkning?
c) Biverkningar?
d) CAVE!?
Kalciumantagonister:
a) Amlodipin, Verapamil
b) Vasodilaterande
c) Biverkningar:
- Flush
- Huvudvärk
- Ankelödem
d) CAVE: Ge aldrig Verapamil vid AV-block!
Hypertonibehandling med ACEi.
a) 3 ex. på läkemedel.
b) Biverkningar?
c) Förstahandsval vid hypertoni hos…
d) Ges inte till…
ACEi
a) Enalapril, Kaptopril, Ramipril
b) Biverkningar:
- Hyperkalemi: avsluta om > 30% av urspr. värdet
- Hosta (ge ist ARB då)
c) Förstahandsval vid hypertoni hos DIABETIKER
d) Ges inte till gravida
Hypertonibehandling med aldosteronreceptorblockerare (ARB).
a) 2 ex. på läkemedel.
b) Prover att följa?
c) Ges inte till…
ARB:
a) Valsartan, Losartan
b) Följ krea och kalium (K+-sparande)
c) Ges inte till gravida
Hypertonibehandling bygger ofta på kombination av olika lkmgrupper (tiazid, CCB, ACEi, ARB, betablock, loopdiuretika).
Vilken komb. är lämplig vid hypertoni och samtidig:
a) Ischemisk hjärtsjukdom?
b) Diabetes?
c) Nedsatt njurfunktion?
d) Gravida?
Kombinationsbehandling vid hypertoni och samtidig:
a) IHD: betablock som grund + ofta även ACEi
- Metoprolol 50-100 mg x 1
b) Diabetes: ACEi som grund + loop-diuretika
c) Nedsatt njurfunktion: diuretika (loop vid kraftig nedsatt) + ACEi
d) Gravida: betablock
Nämn 5 komplikationer pga hypertoni!
Hypertoni - komplikationer:
- Fundus hypertonikus
- VK-hypertrofi
- Nefroskleros
- Hjärtinfarkt
- Stroke
