Kardio Pharmakologie Flashcards
Ruhepotential im Herz?
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Arbeitsmyokard: (AP 150–400 ms)= stabiles RP –80 mV (fast K+- GGW), stabilisiert durch K+-Leitfähigkeit, v.a. Kir-Kanäle, bei leichter Depolarisation (positiver) K+-Ausstrom -> Repolarisation (IK1-Strom, wieder negativer auf -80 RMP)
- Potenzialen über 20–30 mV über dem K+-GGW (–60/–50 mV), werden die Kanäle durch Polyamine blockiert, für AP werden Kir2.1-Kanäle bei schnellen + größeren Depolarisationen (schnellen Natriumkanäle) blockiert
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Schrittmacherzellen (Sinus/AV-Knoten) kein stabilisierender IK1-Strom= kein konstantes RMP, sondern max. diast. Potenzial = –60 mV -> instabiler + positiver, begünstigt spontane Dep. da nahe am Schwellenwert
- langsame Dep. durch unspez. Kationenkanäle (Na+ und K+), durch Hyperpolarisation aktiviert = (HCN-Kanäle = hyperpolarisation-activated, cyclic nucleotide-gated cation-channels), bei Hyperpolarisation = If-Strom (f = funny current) nach innen -> bei Blockierung neg. ionotrop da weniger spontane Depolarisation (HF ↓)
Wie erfolgt die Erregungsleitung?
- Sinusknoten: primärer Schrittmacher
- AV-Knoten: Verzögerung
- His-Bündel
- Tawara-Schenkel
- Purkinje-Fasern
-> Zellen sind refraktär (kein AP), AP hat:
- schnelle Dep. (schneller Einwärtsstrom von Na+-Ionen)
- initiale Rep.(transienter K+-Auswärtsstrom)
- Plateauphase (Balance zw. Ca2+-Einwärts + K+-Auswärtsstrom)
- Repolarisation (K+-Auswärtsstrom)
Was ist ein If-Kanal-Blocker?
= Medikament, das If-Strom hemmt, ein sog. If-Kanal-Blocker, z.B. Ivabradin -> HF ↓ (negativ chronotrope), vermindert jedoch nicht die Kontraktionskraft (Inotropie) des Herzens, v.a. bei chronischer stabiler Angina pectoris
-> IF-Strom ist Kationeneinstrom (Depolarisation) bei Erregungszellen, aktiviert bei Hyperpolarisation (-60mV), durch HCN-Kanäle
Aktionspotential bei Erregungsbildungs-zellen?
- K außen 145, innen 5 -> max. diast. Potential = -60mV, kein stabiles RMP, bei Hyperpolarisation aktivieren HCN (Funny-Channels) und Kationen führen zur Depolarisation (positiver weil K/Na nach innen fließen)
- Unterstützt durch Aktivierung spannungsgest. T-Typ Ca2+-Kanälen (fließen nach innen, innen = noch positiver)
- Ab Schwellenpotenzial von –40 mV = AP durch Aktivierung spannungsgest. L-Typ Ca2+-Kanäle bis Maximum bei ca. +20/ +30 mV erreicht (Overshoot)
- AP flacher als bei Arbeitsmyokards, da keine schnellen Na+-Kanäle, sondern langsame Ca2+-Kanäle aktiviert werden
- Maximum AP -> K+-Kanäle aktiviert (verzögert), K+-Ionen strömen aus der Zelle in den EZR (MP negativ) + Repolarisation beginnt, MP wieder bis max. diast. Potenzial ab + Leitfähigkeit K+-Kanäle ↓ bis max. diastolische Potenzial -60mV-> Na+-Ionen durch HCN-Kanäle -> langsame Dep. bis Schwellenwert -> AP
Aktionspotential Arbeitsmyokard?
- RMP stabil = -80mV, durch K+-Permeabilität beeinflusst: Je ↑ K+-Leitfähigkeit, desto näher zum K+-GGW = –90 mV
- ↓K+-Permeabilität = ↓K+-Ionen aus der Zelle = positiver + somit leichter Depolarisation
- AP durch Gap-junctions: Zellen bis zum Schwellenpotenzial –65 mV depolarisiert -> Öffnung spannungsabh. Na+-Kanäle bis +30mV = Overshoot
- initiale Repolarisation durch transienten K+-Auswärtsstrom
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Plateauphase: hält Depolarisation aufrecht durch Balance zw:
- Ca2+-Einstrom aus EZR (L-Typ-Ca2+-Kanäle/DHPR) -> Hemmung = Verkürzung AP, aktiviert ryanodinsensitive Ca2+-Kanäle (RYR) im SR -> Herzkontraktion
- Aktivierung K+-Kanäle, die später die Repol. bewirken
- Repolarisation K+-Auswärtsstrom durch bereits aktivierte K+-Kanäle, Ca2+ durch Na+/Ca2+-Antiporter aus Zelle -> SR gepumpt (Ca-ATPase) -> Kontraktion beendet, IK1-Strom bewirkt RMP
Dauer AP Vorhof und Ventrikel?
- Vorhofmyokards (Schrittmacher) = 150 ms
- Ventrikelmyokards (Arbeitmyokard) = 200–400 ms, zuerst erregten Abschnitte sind noch refraktär, wenn die letzten Abschnitte erregt werden = keine Tetanisierbarkeit (Überlagerung Muskelzuckungen = ↑Kontraktion), Plateauphase länger als Einzelzuckung
-> AP dauert in den Purkinje-Fasern am längsten
Absolute + Relative Refrektärzeit?
- Absolut: Unabhängig von Reizstärke ist kein weiteres AP möglich (Na+-Kanäle geschlossen inaktiviert) , Beginnt mit AP + endet in Repolarisationsphase
- Relativ: Bei MP –40 mV können entsprechend starke Reize wieder (kleine) AP auslösen, ab –70 mV sind Na+-Kanäle aktivierbar + Refraktärphase abgeschlossen
- > Wichtig für Wechsel zw. Kontraktion + Erschlaffung, Purkinje-Fasern sehr lange Refraktärzeit = Frequenzfilter
- > Erregungen oberhalb bestimmten HF werden nicht von den Vorhöfen auf die Kammern übertragen
Vulnerable Phase?
- Während der relativen Refraktärphase kann durch starke Reize erneut ein AP entstehen = vulnerable Phase
- Entspricht im EKG dem aufsteigenden Schenkel der T-Welle, trifft ein starker Reiz (z.B. Elektrounfall) in diese vulnerable Phase, kann es zu Herzrhythmusstörungen (Kammerflimmern) kommen
- Hohe Gefahr bei Wechselstrom: durch ständige Umpolung = erhöhte Gefahr, dass der Reiz in vulnerable Phase fällt
Elektromechanische Kopplung?
- Umsetzung elektrischen Impuls (AP) -> mechanische Aktion (Kontraktion)
- Durch AP an T-Tubuli = Öffnung L-Typ-Ca2+-Kanälen (Dihydropyridinrezeptoren = DHPR) -> Ca2+-Einstrom aus EZR ins Zellinnere -> Öffnung Ca2+-Kanälen an SR (RYR)
- Ca2+-Ionen aus SR binden an Troponin C -> Interaktion Aktin + Myosin -> Kontraktion Herzmuskelzelle
Wovon hängt die Impulsfrequenz ab?
- Max. diast. Potenzial (MDP): Je negativer MDP, desto weiter ist der Weg bis zum Schwellenpotenzial
- Anstiegssteilheit diastolischen Spontandepolarisation (funny channels): Je flacher die Spontandepolarisation, desto länger bis zum Schwellenpotenzial
- Höhe des Schwellenpotenzials: Je positiver das Schwellenpotenzial, desto später wird es erreicht + AP ausgelöst
- Steilheit der Repolarisation: Je flacher die Repolarisation verläuft (je länger sie andauert), desto später kommt es zur erneuten diastolischen Depolarisation (verzögerte K-Kanäle)
Wie wird das AP wieder beendet? (Ca2+-Abtransport)
- Während der Diastole werden Ca2+-Ionen durch Ca2+-ATPase = SERCA (reguliert durch Phospholamban = PL) ins SR befördert
- Plasma membrane Ca2+-ATPase (PMCA) im Sarkolemm transportiert Ca2+-Ionen in EZR
- Sekundär aktiv durch Na+/Ca2+-Antiporters in den EZR befördert (Durch Na+-Gradienten der Na+/K+-ATPase angetrieben)
Wozu führt eine Hemmung der Na+/K+-ATPase?
Herzglykoside = ↑ Kontraktionskraft (Inotropie) durch Erhöhung der i.z. Ca2+-Konzentration z.B. Digoxin/Digitoxin, positiv inotrop/negativ chronotrop
Was passiert bei einer Hyperkaliämie?
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Leichte Hyperkaliämie: = Gradient schwächer da Unterschied zw. i.z. + e.z. kleiner -> MP positiver (Depolarisation = positiver)
- ↑ Erregbarkeit (leichter AP) durch ↑ Leitfähigkeit der K-Einstrom (außen ↑ K+ und somit ↑ Einstrom) -> Repolarisation beschleunigt + AP verkürzt
- P-Welle abgeflacht + T-Welle überhöht und spitz
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Schwere Hyperkaliämie > 6,5 mmol/l (normal e.z. 4, i.z. 146):
- Depolarisation MP (positiver weil mehr K+ e.z.) -> Inaktivierung Na+-Kanäl = AP erschwert + verbreitert
- Aufstrich durch Ca2+-Einstrom hervorgerufen (nicht durch Na+) somit längere Depolarisation
- Erregungsausbreitung verlangsamt -> verbreiterten QRS-Komplex + T-Welle beginnt direkt im Anschluss
-> Symptome: Extrasystolen da Depolarisation leichter durch ↑ MP bis zu Kammerflimmern/Herzstillstand (AV-Blockierungen), bei Herz OP künstliche Asystolie (Kardioplegie) -> kardioplegische Lösung (hochkonzentrierte K+-Lösung) wird in die Koronargefäße injiziiert
Wa passiert bei einer Hypokaliämie?
- ↓ K+-Konzentration ↓ Leitfähigkeit der K+-Kanäle -> niedrigeres MP (
- Diastolische Spontandepolarisation = beschleunigt da durch negativeres MP = Hyperpolarisation = akt. funny channels
- Leichte Hypokaliämie = positiv inotrop + positiv chronotrop, bei starker Hypokaliämie = Extrasystolen bzw. gefährliche ventrikuläre Tachykardien
- ST-Strecken-Senkung + abgeflachte T-Welle + U-Welle (inkonstante Kurve) -> bis zu TU-Verschmelzungswelle
- Ursachen: Verluste durch Erbrechen, Mangelernährung, Einnahme Diuretika bzw. bei Niereninsuffizienz, oft bei Alkalose, da vermehrt K+-Ionen im IZR einströmen = Hypokaliämie
Was passiert bei einer Hyperkalziämie/Hypokalziämie?
- Hyperkalziämie: Ca2+-Konzentration ↑ e.z. -> vermehrter Einstrom + somit ↑ i.z. Ca2+-Konzentration (außen noch mehr als innen, Einstrom um Differenz auszugleichen), Plateauphase + QT-Zeit verkürzt, Ursachen: Tumor oder Hyperparathyreoidismus
- Hypokalziämie: Plateauphase + AP verlängert -> Verlängerung QT-Intervall (vom Beginn der Q-Zacke bis zum Ende der T-Welle)
Ursachen: Hypoparathyreoidismus, Pankreatitis, Niereninsuffizienz, Vit-D- bzw. Mg+-Mangel
Wie wird die Inotropie des Herzens beeinflusst?
- ↑ zytosolischen Ca2+-Konzentration = ↑ Inotropie (Kontraktion)
- Verlängerung des AP = entsprechend ↑ Ca2+-Einstrom
- Hemmung Na+/K+-ATPase -> Hemmung Na+/Ca2+-Antiporter -> weniger Ca2+
Was führt zu einer erhöhten Inotropie?
- Eine ↑ enddiastolische Ventrikelfüllung = ↑ Vordehnung des Herzmuskels + somit ↑ Kontraktionskraft
- ↑ Zytosolische Ca2+-Konzentration durch Katecholamine wie NA + Adrenalin (aus symp. Neuronen) + Verlängerung des AP = mehr Ca2+-Einstrom
- Hemmung Na+/K+-ATPase = ↑ Inotropie, weil ↑ Na+-Konzentration verminderter Na+-Gradient hemmt Na+/Ca2+-Antiporter = weniger Ca2+ -Ausstrom
Welche Medikamente wirken auf den Herzmuskel? (7)
- Minoxidil: Vasodilatierender K+-Kanal-Öffner zur für art. Hypertonie in Kombi mit Diuretika + β-Blockern NW: Hypertrichose (↑ Haarwuchs)
- Lidocain: Na+-Kanalblocker, 1a-Antiarrhythmikum bei Bradykardie, hypertonischem Schock + paradoxer Tachykardie
- Ca2+-Antagonist: Hemmt Einstrom von Ca2+durch den L-Typ-Ca2+-Kanal
- β-Blocker: ß1-Adrenozeptoren-Antagonist, hemmt stimulierenden Sympathikus-Effekt auf das Herz
- Atropin: Blockade der AcH-Rezeptoren, normalisiert bradykarde Herzrhythmusstörungen (PS-Lytisch)
- Digitalis: Hemmen Na+-K+-ATPase bei chronischer HI + supraventrikulären Tachykardien
- PDE-II-Hemmer: Kurzzeittherapie bei schwerer akuter HI
Wie wirken Beta-Blocker?
(Herz, Kreislauf, ZNS, Bronchien, KH/Lipid-Stoffwechsel)
= β1-Rezeptor-Antagonist = gelten als Dopingmittel! Blockiert Adrenalin + Noradrenalin
- Herz: negativ chronotrop, dromotrop, inotrop, lusitrop, automatieunterdrückend, Reverse Cardiac Remodelling, positive Wirkung auf „Myocard im Winterschlaf“ (hibernating myocardium)
- Kreislauf: ↓ HZV, Resetting der Barorezeptoren, Reninsekretion ↓, Noradrenalinsekretion ↓
- ZNS: ↓ AP-Frequenz im Sympatikus
- Bronchien: Bronchkonstriktion bei Patienten mit obstruktiven AW-KH (ALLE ß-Blocker!)
- KH-Stoffwechsel: ↓ Belastbarkeit, ↑ Hypoglycamie, Verschleierung der Hyperglykämiesymptomatik
- Lipidstoffwechsel: ↓ LDL, ↑ HDL
Wann gibt man β-Blocker?
(Indikation, KI, Wechselwirkung, UAW, Dosierung)
- Indikation: Hypertonie, Herzinsuffizienz, Herzinfarkt, Antiarrhythmische Therapie, Migräne-Prophylaxe, ↓ Angstsymptomatik
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KI: HF <60/min, BD <100 mmHg (periphere Minderperfusion), pAVK, PR-Intervall >0.24 sek, AV-Block II/III, COPD, Asthma, Prinzmetal-Angina (vasospastische Angina)
- CAVE: Bei DM -> zu viel Insulin -> BZ sinkt -> würde durch β2 kompensiert werden -> Hypoglykämie wird verschleiert!
- WW: Keine Kombi von β-Blockern mit Ca2+-Antagonisten = Diltiazem/Verapamil -> führt zu Bradykardie, AV-Block und Hypotonie!
- UAW: Rebound-Effekt (Entzug) beim Absetzen: Hypertensive Krise/Notfall, Verschlechterung einer bestehenden Herzinsuffizienz, AV- Block, Bradycardie, Hypotension, Bronchospasmen, Verschlechterung einer pAVK, Impotentia Coeundi: Verschleierung Hypoglykämie!
- Dosierung: einschleichen, alle 2W verdoppeln bis zur Maximaldosis bzw. Auftreten v. UAWs (Dosis titrieren!)
Welche Beta-Blocker gibt es?
- Bisoprolol: β-Blocker 1. Wahl! 5-10mg 1-2x tgl.
- Metoprolol: Kurzwirksam (Notfall-Antiarrhythmikum) Retardiert (Seloken retard etc.)
- Sotalol: unselektiv, auch K+-Kanal-Antagonist; Antiarrhythmikum mit umfangreichen KI
- Propranolol: Lipophil, NW im ZNS (Sedation, Kopf-SZ)
- Atenolol: nicht bei Herzinsuffizienz
- Carvedilol: Blockiert auch α-Rezeptoren (10%), teuer
- Nebivolol: schlecht untersucht (Placebovergleich)
Welche Funktion haben α-Blocker?
α1-Rezeptor: Konstriktion v. glatten Muskelzellen
-> Durch Blockierung dilatieren periphere Gefäße = Volumen ↓ = BD ↓
α1-Rezeptor: Autoinhibierung des Sympathikus
Wann verwendet man α-Sympathomimetika?
α1-Rezeptor führt zu Kontraktion gl. Muskelzellen der Gefäße
- Nasenspray: Rhinoviren dilatieren Gefäße -> Schleim wird flüssig -> Viren können sich aerosol vermehren
- α1-Sympathomimetika (-ZOLINE): führt zu Gefäßkonstrikion -> Schleimhaut wird trocken = freies Atmen möglich!
- α2 würden präsynaptisch NA hemmen -> da lokal angewendet aber keine endogene Hemmung!
- Rebound-Effekt: Tropfen sind viel zu hochdosiert und wenn man es 7d anwendet dilatieren Gefäße trotz abgeklungener Infektion
- Augentropfen: Pupillen dilatieren (Sympathikus o. Parasympatholytikum)
Wie wirkt Adrenalin?
= starke β1, moderate α1 + β2-adrenerge Wirkung
- β1 Rezeptor: ↑ Pumpfunktion des Herzens, ↑ Renin, ↑ Glykolyse + Lipolyse
- β2 Rezeptor: Dilatation Bronchien + Muskelgefäßen + Koronarien (mehr O2)
Niedrige Dosis: mehr Wirkung auf β2, HF ↑ aber Blut sackt in Muskeln = RR↓
Hohe Dosis: α1-Effekt überwiegt = Gefäßkonstriktion -> mehr Volumen BD ↑ (PS kann HF senken)
UAW: Arrhthmien (β1), Vasokonstriktion im Splanchnicusgebiet
Indikation: Anaphylaxie, SeptischerSchock, Hypotonie
->Positiv Inotrop durch stimulierung der β-Rezeptoren + Phosphorylierung von Vd-Ca-channels v. Kardiomyozyten
-> Septischer Schock: Adrenalin + Noradrenalin
-> Kreislaufstillstand/Asystolie = Adrenalin
Wie wird Noradrenalin?
= Agonist an α1, β1-adrenergen Rezeptoren
- W: potenter Vasokonstriktor, ↑ Cardialen Outputs, Reflexbradycardie -> Konstriktion periphere Widerstandsgefäße = BD ↑ und HF ↓ reflektorisch durch Parasympathikus
- Indikation: Septischer Schock!
-> Bei Schock = NA + Vasopressin
-> NA-Pumpe: Cocain
-> Reserpin: hemmt den Transport von Noradrenalin in die Vesikel
-> Tyramin: Führt zu NA-Freisetzung
-> Wiederaufnahme NA = Reboxetin
Wie wirkt Dopamin?
Indikation: Sepsis, Cardiogener Schock (Schockniere) -> ↑Perfusion der Niere + Mesenterium, Anfangs nur eigener Rezeptor, dann geht Dopamin fremd -> β1 + α1
1-2μg: D1-Rezeptor vermittelte Vasodilatation in renalen, mesenterialen, cererbralen + coronalen Gefäßen, erhöht RPF und GFR, Urinproduktion (“Nierendosis”)
- UAWs: Hypotension, Tachycardie
5-10μg: β1-Stimulation, ↑ Schlagvolumen, Vasodliatation + Konstriktion
10μg: α-Stimulation, Vaskonstriktion, β1-Stimulation: Arrhythmien (Dosis-limitierend!) -> Ideal bei Schockniere (wenn es im Schock zu Nierenversagen kommt)
-> Beteiligt beim Erbrechen
Was ist Doputamin? (Spezial-Adrenalin)
= führt zu Inotropie (HF)!
W: positiv inotrop + chronotrop, Reduktion des LVEDP (β1) + reflektorische Vasodilatation (minimale α/β2- agonistische Wirkung)
β1-Rezeptor: Wirkt auf Reizeitung + Schlagkraft (wie niedrige Adrenalin-Dosis) -> führt zu ↑HF, → RR durch Ausgleich peripherer Konstriktion + Dilatation v. Muskeln
Indikation: Schweres Herzversagen (ACC Stage D), Cardiogener Schock, Pharmakologischer Stresstest (Achtung LEBENSGEFAHR), Nicht mit Schwefelhexafluorid-Kontrastmittel kombinieren! Nicht bei Sepsis (Vasodilatation!)
-> Bei therapieresistenter Herzinsuffizienz!
Wann verwendet man einen β2-Agonist?
- Schutzmechanismus bei vorzeitigen Wehen (Tokolyse)
- Asthma, Broncholyse -> Bronchiodilatation -> Fenoterol!
- ALLE β2-Mimetika = Dobamin! (↑ Muskelmasse)
- UAW: Muskelzittern, evtl. Tachykardien durch Wirkung auf β1-Rezeptor
Was sind α-Blocker?
W: Vasodilatation, BD + HF ↑, Renin↑, gl. Muskulatur dilatiert (Blase, prox. Urethra, Prostata) -> periphere Widerstansgefäße dilatieren extrem schnell -> Gegen-regulation durch ↑ HF (Reflextachykardie)
UAW: Hypotension, Tachycardie, Schleimhautschwellung
Indikationen:
- Urapidil: Führt durch α-Blockade zu ↓RR aber ohne Reflextachykardie da er im ZNS Somatostatin-Rezeptoren antagonisiert = dämpft PNS
- bei Hypertensiven Krise, Präoperativ bei Phäochromozytom (ß-Blocker + irreversibler α-Blocker), Harnabfluss erleichtern, benigne Prostatahyperplasie
Cave: Kein Cardioprotektiver Effekt (im Gegensatz zu ACE- Hemmern, ß-Blockern) = dahr keine Berechtigung als Therapie bei essentieller Hypertonie!
-> Können Orthostase-Dysregulation auslösen = dilatieren Venen
-> Für Patienten mit benigner Prostatahypertrophie
Was ist das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System? Welche Medikamente wirken dort?
- Wenn die renale Perfusion sinkt -> misst der Vas afferens durch Barorezeptoren den BD -> bei BD-Abfall -> Renin
- Macula densa Zellen im distalen Tubulus können das Chlorid messen -> wenn Cl ↓ (durch ↓ Druck haben Nephrone mehr Zeit das NaCl zu filtrieren) = juxtaglomeruläre Zellen sezernieren Renin
- β1-Rezeptoren werden durch NA aktiviert -> Renin ↑
- Renin (Enzym) schneidet Angiotensinogen aus der Leber zu Angiotensin I (Decapeptid) -> schwimmt in Lunge + Niere -> auf deren Endothelzellen liegt ACE (Angiotensin-converting-enzyme) welches AT I in Angiotensin II schneidet (Octapeptid)
- Angiotensin II aktiviert Sympathikus
- Aktiviert in der NNR Aldosteron (Z. glomerulosa + kann auch von Herzmuskelzellen und vaskulären Myocyten synthetisiert werden) -> dieses fördert im distalen Tubulus die Na-Rückresorption (Salzretention) + Wasser folgt und Volumen ↑ + Kalium wird ausgeschieden
- AGT II fördert Na+Cl- Resorption
- Vasokonstriktion der peripheren Gefäße = RR ↑
- Fördert ADH-Sekretion der Adenohypophyse -> im Sammelrohr werden AQP eingebaut = H2O-Rückresorption = damit kein Volumen verloren geht!
ACE-Hemmer (-PRIL): Kein AGT II kann mehr gebildet werden -> ACE baut Bradykinin ab -> bei Hemmung = kein Abbau -> Reizhusten!
AGT-II-Rezeptor-Blocker (-ARTAN)
Diuretika: Führen zu ↑ Wasserlassen
β1-Blocker: Schlagkraft + Reizleitung ↓ = Einsparung O2
- Im juxtaglomerulären Apparat befinden sich β-R -> durch Blockade sinkt Renin + Angiotensin II ↓
- Abnehmen erschwert (β-R sind zuständig für Energiebereitstellung = Lipolyse gehemmt u. Pat verbrennt Muskelprotein)
- Hypoglykämie wird verschleiert kann nicht gegenreguliert werden
Wann sind Beta2-Rezeptoren indiziert?
Vorteilhaft: bei Zittern + portaler Hypertension -> Leberzirrhose -> Blut kann nicht durch -> portale Hypertension -> Ösophagusvarizen
- Durch β2 werden Mesentarialgefäße erweitert -> durch β2-Blocker werden zuführende Arterien konstringiert -> weniger Abfluss in die Pfortader = Pfortaderdruck wird gesenkt!
NIE bei Asthma -> Bronchien werden verengt (endogene Relaxation fehlt), Asthmatiker benötigt β2-Mimetika
Welche β-Blocker gibt es?
I.Generation: Propanolol Wirkt nicht selektiv (man dachte nicht ans Zittern/Asthma)
II.Generation: Selektiv auf β1 im Reizleitungssystem, β2 -Rezeptor wird in Ruhe gelassen (Kardioselektive β-Blocker)
- Metopro/Bisoprolol sind lipophiler = bessere gleich-bleibendere Wirkung -> Bisoprolol längste Wirkdauer!
- Atenolol = mehr Berge/Täler bei Wirkung
III.Generation: Zusatzfunktionen
- Carvedilol: α1-Blockade (Vasodilatation, RR↓)
- Nedivolol: NO-Freisetzung
-> β-B + ACE-H sind positiv bei Narbenbildung nach MI
Kontraindikation für Beta-Blocker?
- COPD! (Asthma)
- Verapamil, Diltiazem -> führen zu Blutungen!
- Prinzmetal-Angina (krampfartige Konstriktion v. Koronargefäßen)
-> Amlodipin als Alternative bei KI!
Indikation für Beta-Blocker?
- Patient mit V.a. akuten Herzinfarkt
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Sekundärprophylaxe MI = ThromboASS, ACE Hemmer, Beta Blocker, Statine
- > Wirkt kardioprotektiv (ACE-Hemmer, beta-Blocker, Sartane)
Wo wirken ACE-Hemmer?
(UAW, Indikation, KI)
Angiotensin II bindet an AT-Rezeptor subtyp 1+2:
- Vasokonstriktoren über α1-Rezeptoren peripherer Arteriolen -> TPW ↑ => RR ↑ -> blockiert man sie Sinkt der BD!
- Aldosteron ↑ (Glomerulosazellen in NNR) -> führt Na-Retention im distalen Tubulus -> H2O folgt -> Vol ↑
- Adrenalin + Noradrenalin aus dem NN-Mark + an sympathischen Nervenendigungen
- ADH aus Adenohypophyse -> Wasserretention
- Kann Kinine spalten + hemmen -> Bradykinin, Kalidin, Substanz P -> können Gefäße durch NO dilatieren -> würde so gegensätzlichen Effekt erzielen!
Weniger ACE -> weniger AT-II -> RR ↓ + Kinine werden nicht abgebaut -> NO ↑ -> Gefäße dilatieren
- bei 15% können ↑ Kinine in spongiösen Gewebe Gefäße weiten -> Ödembildung -> trockener Reizhusten + Schleimhäute könnten durch Ödeme zuschwellen (Angioödem)
- Selektiven AT1-Rezeptor-Antagonisten = SARTANE: Bewirkt AT-Blockade direkt an den Rezeptoren
-> ACE-Hemmer verlangsamen die Progression und erhöhen die Überlebensrate
I: Bei beginnender NI (Filter undicht, Bestandteile gehen verloren) -> Filtration ↑ durch ↑ Druck im Vas afferens + Widerstand im Vas efferens (Bradykinin dilatiert es) -> durch AT-II steigt der Filterdruck durch ↑ RR im Vas Afferens, Bradykinin wird gespalten -> P ↑ = Filtration steigt
- ACE wird gehemmt -> RR ↓ im Vas afferens + efferens -> weniger Eiweiß wird abgepresst
KI: Bei schwerer NI ist Filtersystem narbig umgewandelt -> Restfiltration braucht gewissen Druck!
- SS: Beim Fötus bricht Nierenfunktion zusammen -> benötigt gewissen Druck (führt zu Hydrops fetalis)
Welche ACE-Hemmer gibt es?
- Enalapril (12-24h)
- Ramipril (24-48h)
- Lisinopril (24h)
- Captopril (Prototyp: zu kurzwirksam)
Cave: K+ überprüfen (individuell dosieren), Einschleichend dosieren -> die erste Dosis vor dem Schlafen (Verhinderung Hypotension/Synkope)
- > Wird die Therapie toleriert (95,5%), Dosis schrittweise ↑ bis zur max. Erhaltungsdosis, ausreichenden Wirkung bzw. UAW
- > Sartane sind Mittel der Wahl bei Unverträglichkeit von ACE-Hemmern!
-> Reizhusten durch ACE-Hemmer, verschwindet mit Sartanen
-> ACE-H können bestehende Niereninsuff. verschlechtern
-> Sekundärprophylaxe nach MI
-> Sartane + ACE-H wirken kardioprotektiv!
-> Bei paVK, DM u. COPD sind ACE-H statt β-Blocker indiziert!
-> ACE spaltet Bradykinin in inaktive Fragmente
Welches Herzmedikament führt zu trockenem Husten?
- Enalapril
- Ramipril
- Lisinopril
- > ALLE ACE-Hemmer, durch Hemmung des Bradykinin-Abbaus -> Ödeme -> Reizhusten!
- > Kalium-Wert beachten! (bei schwerer NI kontraindiziert)
Was sind Angiotensin-II-Rezeptorantagonisten (ARB/Sartane)?
= Gute Alternative bei ACE-Hemmer-Unverträglichkeit!
Wirkung: Hemmen wie ACE-H AT-II (schwächer) -> keine Bradykinin-vermittelten UAW (Bradykinin kann abgebaut werden, kein Reizhusten) = höhere Compliance
Indikation: Mittel der Wahl für Patienten mit ACE-H-Unverträglichkeit (Reizhusten)
NW: ↓ Nierenfunktion, Hyperkaliämie (↓ als bei ACE-H)
Cave: Gefälschte Studien, Kontaminierte Präparate
-> Bei vermehrter Bildung v. Angiotensin II = Vasokonstriktion des Vas efferns (AG-II spaltet Bradykinin welches im Vas efferens zur Dilatation führen würde -> kein Bradykinin -> keien Dilatation)
-> Frau mit 6 mM-Kalium = ausgelöst durch Losartan! (hemmen Aldosteron -> K+ wird zurückgehalten)
Antihypertensive Therapie in der Schwangerschaft?
- (Alpha)-Methyldopa
- Dyhydralazin (akute Hypertonie)
-> Keine ACE-Hemmer weil die unreife Niere gewissen Druck braucht = Zusammenbruch Nierenfunktion
Was sind Renin-Antagonisten?
W: Direkter Renin-Blocker -> AT-I + AT-II ↓
I: Reserve bei ACE-H-Unverträglichkeit -> essentielle Hypertonie, Evt. Kombi mit Hydrochlorothiazid
HWZ: 40h, Bioverfügbarkeit 2-3%
KI: SS, DM, NI, Kombi mit ACE-Hemmern/Sartanen!
UAW: Diarrhoe, GI Beschwerden, Kopf/Rücken-SZ, Nausea, Müdigkeit, Infektion oberer Atemwege,Husten, Ausschläge
-> Bei Anstieg des BD sinkt Renin im Plasma!
-> Renin wird in juxtaglomerulären Zellen produziert!
Welche fünf Pharmaka wirken auf das Tubulussystem?
- Thiaziddiuretika: Hemmung Na+-Cl-Kotransporter im distalen Tubulus
- Schleifendiuretika: Hemmung Na+-K+-2Cl-Kotransporter in der aufsteigenden Henle-Schleife
- Kaliumsparende Diuretika: Verminderte Natriumresorption und Kaliumsekretion im distalen Tubulus + prox. Sammelrohr durch Hemmung der Expression von Na+-Kanälen im Sammelrohr (Aldosteronantagonisten) oder Blockade der Na+-Kanäle in Sammelrohr und distalen Tubuli (kaliumsparende aldosteronunabh. Diuretika)
- Osmodiuretika: Osmotischer Effekt im Tubulussystem
- Carboanhydrase-Hemmer: Hemmung der Carboanhydrase im prox. Tubulus (geringer diuretisch) = Bikarbonatausscheidung ↑
Was sind Aldosteronantagonisten?
Spironolacton, Eplerenon (Kaliumsparende Diuretika)
W: K+-sparendes Diuretikum durch i.z. Mineralocorticoidrezeptor in Zellen des Sammelrohres -> Diurese + Natriurese, Spironolacton hat Affinität zu Androgen + Progesteronrezeptoren!
Anwendung: immer mit Spironolacton beginnen, bei Auftreten Androgen/Progesteron-R-vermittelter NW zu Eplerenon wechseln
- In Komb mit Schleifendiuretika: Signifikante ↓ RR, Hypokaliämie-Inzidenz ↓ = Fixkombination bevorzugen!
I: Ödeme, Hypertonie (zsm. mit Thiazid/Schleifendiuretika)
- Behandlung Hypokaliämie (durch Thiaziden/Schleifendiuretika verursacht)
- Primärer Hyperaldosteronimus
- DiuretikumderWahlbeiLeberzirrhose(verminderteAszitesbildung)
- Herzinsuffizienz -> zuerst ACE-H, ß-Blocker, Schleifendiuretika z.B. Pat NYHA IV, Nierenfunktion ok, Kalium ok, oder symptomatisches HV + rezenter HI o. DM, ventrikulären Arrhythmien
UAW: Hyperkaliämie -> v.a. bei Alten, HV, DM, NI, ↓Volumen, ↑ Kalium, zu hohe Dosis bzw. Kombi mit ACE-H, AT-RB, β-B, NSAR, K-reiche Ernährung
Gynäcomastie, Brustschmerzen, Dysmenorrhoe, Impotenz, Libidoverlust (nur Spironolacton -> durch Affinität zu Androgen/Progesteron-R)
->
Wann ist Spironolacton indiziert/nicht indiziert?
= Kaliumsparendes Diuretikum durch Aldosteron-Hemmung (hat Affinität auf Progesteron + Androgen-Rezeptoren)
KI: Nicht sinnvoll bei metab. Azidose -> zszl. zum K+ werden auch Protonen nicht mehr ausgeschieden = Azidose!
- Hormonelle Störungen -> löst Gynäkomastie aus!
- Behandlung Hypokaliämie (hält Kalium zurück)
Indiziert: Bei Leberzirrhose = Spironolakton -> durch Leberzirrhose wird Aldosteron nicht mehr ausreichend abgebaut = sek. Hyperaldosteronismus!
-> Mann, HI, MI, Spannungsgefühl in Brüsten = Spironolacton
-> PTCA mit Stent, Spannungsgefühl in den Brüsten wegen = Spironolacton
-> Alternative bei Langzeittherapie = Eplerenon
-> Spironolakton hemmt epithelialen Natrium-Kanälen (ENaC)
-> Aldosteron wird auch in Myokardzellen produziert
Was ist ein Calcium-Kanal-Blocker (Dihydropyridine/Verapamil/Diltiazem)?
(Wirkung, UAW, Indikation, WW)
= reversible Blockade spannungsabhängiger L-Typ-Calcium-Kanäle
- Dihydropyridine: Wirkt auf Gefäße (cave: Reflextachykardie)
- Verapamil/Diltiazem: Wirken auf Gefäße + Herz (keine Reflextachykardie, dafür mit β-B Asystolie)
L(ong lasting)-Typ: Herz/Gefäßmuskel -> Inotropie↓ + Dilatation v. Arteriolen
T(ransient)-Typ: Sinus/AV-Knoten -> Chronotropie ↓
Substanzgruppen: Benzothiazepine: Verapamil, Phenylalkylamine: Diltiazem, Dihydropyridine
UAW:
- Ödeme an UEX durch Dilatation (Compliance↓ da diese mit kardialen Ödemen verwechselt werden!)
- Flush: Ästhetisch störend (Compliance ↓)
- Steal-Effekt, Übelkeit, Müdigkeit
- Migränekopf-SZ durch Dilatation v. Meningialgefäßen
- Mit Verapamil, Diltiazem: Bradycardie, AV-Block, HI verschlimmert
WW: Verapamil/Diltiazem + ß-Blocker-> AV-Block bis Asystolie!! (Beide wirken neg. dromotrop = Verzögerung AV-Überleitung)
Welche Ca2+-Blocker wirken auch auf die Reizleitung?
- Dilitiazem = BenzoTHiazepin
- Verapamil = Phenylalkylamin
-> Führen zu Vasodiliatation = RR ↓+ wirken aufs Herz negativ Inotrop/Chronotrop = keine Reflextachykardie!
- > Bei Tachykardie = β-Blocker, aber bei Asthma durch β2-Blockade nicht möglich, Alternativ: Ca2+-Blocker
- > Bei supraventrikulären Tachykardien indizeirt
-> Verapamil nicht mit Bisoprolol (β-Bl.) kombinieren cave -> AV-Block! β-B nur mit Dihydropyridin (Nifedipim)
-> KI bei akutem Lungenödem!
Was ist der Steal-Effekt?
Einem Versorgungsgebiet wird zugunsten einer anderen Körperregion Blut entzogen!
- Vasodilatation in den Gefäßen vor, neben und distal der Stenose -> Durchblutung distal der Stenose nimmt ab
- Ischämie in Koronarien = Angina pectoris!
-> durch arteriellen Verschluss mit Umgehungskreislauf wird einem anderen Organ Blut entzogen!
Was sind Indikationen für Ca2+-Blocker? (5)
1. Hypertonie: Dihydropyridine = 1.W (bei KI = Ca-Antagonist) -> ist KI bei hypertensiver Krise (schlecht regulierbar)
2. KHK: Angina-Symptomatik ↓ Leistungsfähigkeit ↑, evtl. Kombi von β-B + Dihydropiridinen (Verapamil/Dilitiazem nicht!)
3.Herzinsuffizienz: DHP = 2. Wahl nach ß-Blocker (da kein reverse cardiac remodelling), Verapamil/Diltiazem sind kontraindiziert!
4. Arrhythmien (Als Reserve): Verapamil/Diltiazem -> längeres PR-Intervall: AV-Reentry-Tachcardie, Vorhofflimmern (Kontrolle Ventrikel)
5. Prinzmetal-Angina (Vasospasitsche Angina) -> Diltiazem 240-360 mg/d
-> Nifedipim benötigt 50-100-fache Konzentration für neg. Inotropie als Vasodilatation (bei Verapamil/Dilitiazem stets beide Effekte)!
Wie wirken Thiazid-Diuretika?
W: Steigern NaCl-Ausscheidung im Urin + führen zu Vasodilatation über K+-Kanal-Öffnung (Volumen sinkt + übriges Volumen versackt in peripheren Gefäßen)
- ↓ Ca2+ Ausscheidung -> Ca-aktivierte K-Kanäle öffnen -> Gefäße relaxieren
- Hemmen frühdistalen Na-Cl-Cotransport (schwächer aber längere Wirkung als Schleifendiuretika)
Problem: Am Pankreas gibt es K+-Kanäle -> bei Blockierung wird Insulin freigesetzt. Thiazide öffnen Kanäle -> Insulin ↓ = kann zu manifestem DM führen (KI bei Adipositas = pro-diabetogen!)
Indikation + UAW von Thiazid-Diuretika?
= reversible Hemmung des Na+/Cl--Symporters im frühdistalen Tubulus -> Na+Cl--Ausscheidung ↑
Indikation:
- (Initial)Therapie: unkomplizierte essentiellen Hypertonie -> Monotherapie o. mit RAAS- Hemmern, Ca2+-Antagonist, β-Blockern
UAW (Dosisabhängig):
- Hypokaliämie (kaliumreiche Kost, ggf. K-Sparern!)
- Glucosetoleranz ↓, Hyperurikämie (↑ Volumen-ausscheidung -> Harnsäurekonzentration ↑)
- Hauttumore: Langzeitgabe-> Indikation beachten!
Was sind Schleifendiuretika?
= Furosemid/Torasemid ↑ NaCl-Ausscheidung und ↓ EZV
W: Hemmen Na-K-Cl-Co-transporter der Henle Schleife + Prostaglandin-vermittelte Vasodilatation + renaler O2-Verbrauch ↓ (günstig für NI) -> stärkste natriuretische Wirkung (postdiuretische Na+-Retention als Gegenmechanismus) -> Werden im prox. Tubulus sezerniert (da proteingebunden keine Filtration möglich) -> Diurese + Kaliurese
-> Furosemid steigert Kalzium-Ausscheidung
-> Hemmung der Resorption von Ca + Mg in der dicken Henle-Schleife
-> Furosemid/Schleifendiuretika hemmen Na-K-Cl Kanal
-> Furosemid führt zu Ototoxizität
-> Kann Hypokaliämie verursachen
-> Bei cardialen Ödemen indiziert!
-> KI: Exsikkose
Indikation bei Schleifendiuretika?
- Herzversagen + Ödeme: keine Dauertherapie
- Lungenödem
- Hyperkaliämie/Hypercalciämie
- Niereninsuffizienz 160-200mg Furosemid i.v. Bolus -> renaler O2-Verbrauch ↓
Was sind Kaliumkanalöffner?
Minoxidil: zahlreiche UAW (v.a. Hirsutismus) -> topisch als Haarwuchsmittel
Nicorandil: NO-Freisetzer, niedrige Evidenz + viele NW
-> wenn andere BD-Senker keine Wirkung zeigen! (haben aber hyperglykämische Wirkung)
Was sind Moxonidin, Clonidin und Rilmenidin?
-> Pat Diabetes, nicht Insulinpflichtig, adipös, unzureichender BZ, Schwindel, Müdigkeit und Kopfschmerzen zu Mittag = Monoxidin absetzten
Wie entsteht Angina Pectoris? Welche Medikamente sind indiziert?
- > Endothelschaden: PS macht bei intakten Endothel dilatation, bei Schadel versucht er sie zu verengen (wie bei Schnittwunde) -> oft um 4-5 Uhr vaso-spastische Angina pectoris da PS-Tonus sehr hoch ist (Rauchen, BD, DM, Hypercholesterinämie)
- > Thrombos lagern an Endothelschaden + setzten Serotinin frei = chronische Entzündungsreaktion
- > Makrophagen wollen aufräumen und sie verwenden NO -> Gefäß wird immer enger -> chronische Entzündung + Vernarbung -> Thrombozyten können verklumpen + Fibrin bildet sich = Infarkt
- > 2 Hübe Nitroglycerin = Venen dilatieren -> nehmen mehr Blut auf (Kapazitätsgefäße) -> weniger Blut kommt links an (Vorlast ↓) -> Diastolische Druck ↓ -> Koronargefäße werden besser gefüllt! Aktin + Mysosin-Filamente führen zu Kontraktion -> wenn sich Herz überdehnt = kaum Kontraktion möglich -> wenn lx Ventrikelfüllung sinkt -> Kontraktion erleichtert = weniger O2-Verbrauch! (Koronarien selber werden nicht dilatiert)
Zwei Wirkstoffe -> 1. wird durch enzymatische Enzyme der Gefäße aktiviert (rasche Toleranzentwicklung -> nächtliche Nitratpause) + 2. ohne Enzymbeteiligung! (keine Toleranz, z.B. Molsidomin = nicht akut)
- Glycerolnitrat (GTN) + Isosorbit-5-Mononitrat (ISMN) -> wirken sehr schnell = Akuttherapie (enzymabh. NO-Freisetzung)
- Isosorbid-2,5-dinitrat (ISDN) + Pentaerythrityltetranitrat (PETN) -> Langzeitwirkung = Wirkung bis zu 30 Min. (Prophyaxe)
- Molsidomin: Enzymatische Aktivierung in der Leber (Enzym-unabhängig) = KEINE Toleranzentwicklung!
- Nitroprossid-Natrium: Wirkt v.a. auf arteriellen Gefäßen (höhere Affinität auf Arterien -> schnell + kurz wirkend)
Wie wirken Beta-Blocker?
(Herz, Kreislauf, ZNS, Bronchien, KH/Lipid-Stoffwechsel)
= Antagonist der β-1-Adrenorezeptoren = gelten als Dopingmittel! Blockiert Adrenalin + Noradrenalin
- Herz: negativ chronotrop, dromotrop, inotrop, lusitrop, automatieunterdrückend, Reverse Cardiac Remodelling, positive Wirkung auf „Myocard im Winterschlaf“ (hibernating myocardium)
- Kreislauf: ↓ HZV, Resetting der Barorezeptoren, Reninsekretion ↓, Noradrenalinsekretion ↓
- ZNS: ↓ AP-Frequenz im Sympatikus
- Bronchien: Bronchkonstriktion bei Patienten mit obstruktiven AW-KH (ALLE ß-Blocker!)
- KH-Stoffwechsel: ↓ Belastbarkeit, ↑ Hypoglycamie, Verschleierung der Hyperglykämiesymptomatik
- Lipidstoffwechsel: ↓ LDL, ↑ HDL
Was sind Statine?
W: Blockieren HMG-CoA-Reduktase -> Cholesterin + LDL + Triglyceride ↓ und HDL ↑ –> Max. Wirkung bei ABENDLICHER Gabe
Substanzen:
- Hochpotent: Rosuvastatin, Atorvastatin
- Niederpotent: Simvastatin, Lovastatin, Pravastatin, Fluvastatin
– die Potenz bezieht sich auf die LDL-Senkung (Surrogatparameter)
I: diätresistente primäre Hypercholesterinämie + Prävention Atherosklerose + MI
UAW: V.a. Ältere -> Hyperglykämie, Kopf/Glieder-SZ, Verstopfung, Rhabdomyolyse -> cave Nierenversagen + SZ wie bei Muskelkater!
Was ist Ezetimib?
W: Hemmt Aufnahme von Cholesterin im Darm über NPC1L1 = Niemann-Pick C1-like protein, Transporter für Cholesterin in Bürstensaumzellen
I: nur in Kombi mit Diät + Statinen bzw. Statin-KI
- Primäre Hypercholesterinämie
- Prävention kardiovaskulärer Ereignisse
- Familiäre Hypercholesterinämie (HoFH) u. Sitosterinämie (Phytosterinämie)
UAW: Bauch/Kopf-SZ, Diarrhoe, Flatulenz, Fatigue, Myalgie (Muskelkater) bis Rhabdomyolyse (führt zu Schockniere) + Erhöhte Leberwerte
- Atrovastatin: Muskelkater als UAW (typisch bei Lipidsenkern) = durch Rhabdomyolyse!
- Lipidsenker nach MI = Statin z.B. Pravastatin
- Pravastatin für LDL-Senkung
- Sekundärprophylaxe bei
- arteriosklerotischen KH =
- Aspirin/Clopidogrel + Statin zur
- Plaquestabilisierung bei
- Hypercholesterinämie
- Lovastatin hemmt die
- HMGCoAReductase
- CyP450-unabhängig = Pravastatin
- Sekundärprophylaxe MI: ThromboASS,
- ACE Hemmer, Beta Blocker, Statine
- Statine machen Kopf-SZ
- Carbapeneme + Blutverdünner ->
- Blutung z.B. bei Simvastatin + Amlodipin
- Statine, die durch das Cytochrom
- p450 3A4 System metabolisiert werden sind KI bei HIV- Proteasehemmer
- Statine ↓ Schlaganfallrisiko um 30%
- Pravastatin wird Cytochrom-System
- (CyP450) unabhängig abgebaut
- Pat mit Medikament auf INR 2-3 eingestellt, Simvastatin geben wegen Adipös, was passiert?
- INR steigt = Blutungsrisiko steigt
- Ist ein Cyp Hemmer
- Kombination wurde falsch gewählt!
Was sind PCSK9-Hemmer?
= Lipidsenker durch Hemmung Proteinkonvertase -> Abbau LDL
W: Sie erhöhen die Aufnahme von LDL in die Leber, was zur Senkung von LDL im Blut führt -> PCSK9-Hemmer sind die potentesten LDL-Senker
Substanzen: Alirocumab, Evolocumab = Antikörper (Endigung -ab für antibody)
Nachteil: extrem teuer!
I: Primäre Hypercholesterinämie + genet. Dyslipidämie, Artherosklerose + kardiovaskulären Risikos -> LDL-C-Werte senken, Einzig zugelassen Ind. = familiäre Hypercholesterinämie
Anwendung: s.c. alle 2-4 W
UAW: noch wenig klinische Erfahrung -> Reaktionen an der Injektionsstelle, Pruritus, Allergie/Anaphylaxie, zu wenig LDL, Langzeiteffekte unbekannt
Welche Antiarrythmika gibt es?
Welche Wirkung hat Lidocain?
= Hemmt Na+-Kanal in Purkinje-Fasern
I: VT, Kammerflimmern post MI, VES, Digitalisintoxikation -> wirkt nicht bei SV-HRST
Dosierung: 3-4mg/kg i.v. (starker first-pass Effekt), HWI = 2h
UAW: Tremor, ZNS-Stimulation = Krampfanfälle
KI: AV-Block, Bradykardie, kardiogener Schock
-> Verursacht Krampfanfälle
-> bei Digitalisvergiftung (Kammertachykardie)
-> Ursprünglich kein Naturstoff
Wann verwendet man Adenosin?
= Hemmt Tachykardie durch Induktion eines AV-Blocks, z.B. bei paroxysmaler SVT
- I: Paroxysmale SVT (WPW)
- KI: COPD (da Bronchiospasmus), Asthma, MI
- UAW:
-> Akute Therapie bei SVT -> 12 mg i.v. (wenn Carotissinus-Druckversucht gescheitert ist)
-> Antagonist am α1-Rezeptor = tubuloglomeruläres Feedback sinkt und GFR steigt!
-> Herzrasen 14-Jährige = Adenosin
Welche Wirkung hat Atropin?
= aktiviert Parasympathikus bei bradykarden HRST durch Hemmung ACh = Parasympatholytikum
I: Digitalis-Intoxikation (AV-Block), Prämedikation Anästhesie (Hemmung Bronchialsekret + verhindert Reflextachykardie), in Augenheilkunde (ungeeignet Mydriasis = zu lange HWZ) + Toxikologie (Cholinesterasehemmstoff, Digitalis)
KI: Glaukom, Prostatahypertrophie, Tachykardie
UAW: Tachykardie, trockene Schleimhaut = Sympathikus-wirkung ↑
-> Bei Sinusbradykardie
Was sind Digitalis?
= Hemmung Na-K-ATPase
Wirkung: Hemmung Na+-K+- ATPase -> Na bleibt im Plasma -> Na+ Gradient fehlt -> Ca2+ bleibt im Zytoplasma -> SR nimmt mehr Ca auf -> mehr Ca bei AP + für elektromech. Kopplung
Am Herz: positiv inotrop, negativ chronotrop/dromotrop/bathmotrop + AP verkürzt + Herzarbeit Ökonomisiert -> geringe tB = viele NW
-> Ein Benefit in der Therapie mit Digoxin ist nur unter Plasmaspiegelüberwachung gegeben
-> Digitoxin ist aufgrund seiner langen Halbwertszeit mit einem hohen Vergiftungsrisiko behaftet
-> Erhöht Mortalität
-> Erhaltungsdosis muss für jeden individuell berechnet werden
Unterschied Digitoxin und Digoxin?
Bei Therapie -> EKG, BD, spO2, AF, Flüssigkeitsbilanzierung, Labor
-> Digoxin führt zu Bigeminie = Zwillingspuls, auf jede Systole folgt eine ES, bei chronischer HI
-> Digoxin hat HWZ = 36h
-> Ein Benefit in der Therapie mit Digoxin ist nur unter Plasmaspiegelüberwachung gegeben
-> Hohes Vergiftungsrisiko bei Digitoxin wegen langer HWZ (100h)
-> Erhöht Mortalität
-> Erhaltungsdosis muss für jeden individuell berechnet werden
Welche Therapie bei Vorhofflimmern?
Antikoagulation: Cumarin, DOAK (direkte orale Antikoagulation)
Rhythmus/Frequenzkontrolle: Beides prognostisch gleichwertig! Symptome entscheiden Therapiewahl -> Vorhofflimmern bleibt, HF auf 60-80/min
- Elektrische Kardioversion
- Amiodaron + Betablocker-> Vermeidung Rezidiv, Langzeitgabe von Amiodaron vermeiden (Lungenfibrose), Betablocker nicht wenn LVEF <40% (Dilitiazem, Verapamil)
- Katheterablation
- Propafenon/Sotalol u. vermeiden (zu gefährlich!), Digitoxin ultima ratio
- Dronedaron nur bei Versagen v. Amiodaron-Therapie (unterlegene Wirkung)
Welche Therapieelemente sind bei Hypertonie wichtig?
-> Nicht der BD, sondern der Patient muss therapiert werden! Den Jahren mehr Leben geben, nicht dem Leben mehr Jahre! Kein stures Festhalten an Guidelines! Individuelle Therapie!
Welche Ursachen gibt es für sekundäre Hypertonie?
Welche Grade von Hypertension gibt es und wie werden sie therapiert?
- Zweifach Kombi: ACE-H o. AT-RB + CCB o. Diuretikum
- Dreifach Kombi: ACE-H oder ATR-B + CCB + Diuretikum
- Dreifach Kombi + Spironolacton: Bei resistenter Hypertension -> cave bei Kombi von ACE-H + Spironolacton = Hyperkaliämie! (Muskelschwäche, Bradykardie)
- > Am besten immer β-Blocker + individualisierte Therapie!
- > Keine Kombi von ACE-H und ATR-B!
Welche Differentialtherapie eignet sich bei Hypertonie + Diabetes/diabetische Nephropathie?
-> bei Diabetes ACE-Hemmer, ß-Blocker und Diuretika vermeiden!
-> bei diabetischer Nephropathie = ACE-Hemmer
Welche Differentialtherapie eignet sich bei Hypertonie + Hyperurikämie?
Zurückhaltung mit Diuretika!
Hyperurikämie: Erhöhter Wert der Serum-Harnsäure ≥6,5 mg/dL -> kann zu akuter + chronischer Gicht werden!
-> Empfohlen: AT1-Rezeptorblocker -> ↑ Harnsäureausscheidung bei Therapie mit Losartan
Welche Differentialtherapie eignet sich bei Hypertonie + benigne Prostatahyperplasie?
α1-Blocker + Carvedilol
Welche Differentialtherapie eignet sich bei Schwangerschaftshypertonie?
= β-Blocker + evtl. Methyldopa
1. Wahl
– Alpha-Methyldopa
– Alpha-Blocker: Urapidil
2. Wahl
– Ca2+-Antagonisten: retardiertes Nifedipin – Betablocker: fetaler Minderwuchs?
• Kontraindiziert
- – ACE-Hemmer („-pril“)
- – Angiotensin-Blocker (ARB), „Sartane“ – Diuretika
- • Aldosteron-Antagonisten(Spironolacton,Eplerenon)
- • Thiazid-Diuretika (Hydrochlorothiazid etc)
- • Schleifendiuretika(Furosemid,Torasemid)nurimNotfall (Lungenödem)
- – Amlodipin
Historisch: Dihydralazin (nicht mehr registriert), nebenwirkungsreich
Welche Medikamente wirken hemmend auf Thrombozyten?
- ASS: Hemmt COX (1+2) und somit Thromboxan A2 aus den Thrombozyten-Granula
- Thienopyridine/Ticagrelor: Hemmt P2Y12
- GP IIb/IIIa-Inhibitor: wird bei Thrombo-Konformationsänderung durch Granula freigegeben -> Fibrinogen bindet daran -> primäres Fibrinogennetz
Wie wirken ASS-Thrombozytenaggregationshemmer?
= Hemmen Thrombozyten ab 75 mg -> weniger Thrombos binden -> Blut koaguliert schwerer
W: Hemmt das Prostaglandin COX (1+2) irreversibel und somit die Bildung von Thromboxan A2, welches zu Vasokonstriktion + Thrombo-Anlockung führen würde
Niedrigdosiert (75-100 mg): In magensaftresistenter Kapsel mikrobiell im Darmlumen abgebaut + durch Mukosa aufgenommen -> Pfortader -> Kontakt mit Thrombos + irreversible Hemmung der TXA2-Synthese -> Metabolisierung in der Leber + Elimination durch Galle -> 0-50% systemisch = zu wenig für UAW!
KI: Ulzera, Gerinnungsstörung, Allergie, Leber/Nieren-I, relative KI: Asthma, Kinder mit fieberhaften Infekt = Reye-Syndrom!
Reye-Syndrom: Mitochondrien Zerstörung -> Hirnödem, ZNS-Symptomatik (Erbrechen), Leberenzyme ↑ -> Th: Mannitol!
-> 100mg bei Alten ist ASS als Primärprophylaxe nach Kosten-Nutzen-Rechnung nicht empfohlen
-> Blutungen und pos. Effekt gleich groß
-> Sekundär-Prophylaxe nach Myokardinfarkt = T-ASS
-> Keine Enzyminduktion
-> irreversiblen Hemmung der Cyclooxygenase
-> KI bei Asthma, relative KI bei Kinder mit fiebrigen Infekten
-> wenig erfolgreich bei vasospastischer Angina
-> Wird chemisch-synthetisch hergestellt
Welche Wirkung haben unselektive COX-Hemmer?
Arachidonsäure bildet Prostaglandine -> führen zu Schmerzen, Entzündungsreaktionen und Fieber -> COX-Inhibitoren hemmen COX 1+2:
COX-1: Schützt Magen/Dünndarm, Thromboaggregation
COX-2: Vasodilatation, Hyperalgesie (Schmerz), Fieber, Leukozytenaktivierung
Lipooxigenase: Konstriktion Koronarien, Bronchokonstriktion, TXA-Freisetzung
-> Herzinfarktrisiko steigt (bei ALLEN NSAR) = therap. obsolet!
Was sind Thienopyridine?
Clopidogrel, Prasugrel, Ticlopidin (viele NW, obsolet)
-> Prasugrel = 1. Wahl (potenter als Clopidogrel)
W: Blockieren ADP-Rezeptoren in Thrombos (P2Y12), 8-10t zur max. Inhibition der Plättchenaggregation, synergistisch mit ASS
I: Nach PTCA (Perkutane-transluminale Coronar-Angioplastie), Dual Platelet Therapy (mit ASS), max. 1 Jahr + nach MI (teurer, bei ASS-Unverträglichkeit)
UAW: Blutungen bei 9,3% (häufiger als bei ASS), 15% GIT-Störungen, 4,5% Durchfall, 6% Exanthem, 3% Leberfunktionsstörung
-> VOR einer Carotis Stentimplatation
-> Ist ASS im Kosten-Nutzen-Faktor unterlegen
Was ist Ticagrelor?
= Antagonist am ADP-Rezeptor P2Y12 (ähnlich wie Thienopyridine
W: Zszl. zu ASS bei ACS + 1 Jahr post MI -> Gesamtsterblichkeit ↓↓↓
I: Alternative zu Thienopyridinen bei STEMI für die duale Plättchenhemmung (mit ASS)
UAW: Blutungen (intrakraniell!), Verdauungsstörungen, Exantheme, Bradycardie!, Nierenschäden, Dyspnoe!, Gynäkomastie
Wie erfolgt die Thrombozytenaggregation vor Operationen?
= Präparate müssen durch fraktioniertes Heparin ersetzt werden
+ 1-4d post OP wieder einsetzbar!
Prasugrel: 8d vorher, Clopidogrel: 5d vorher, Ticagrelor: 3d vorher = Hemmen ADP-Rezeptor P2Y12!
T-ASS: Nur bei schwerem Eingriff -> 8d vorher, sonst belassen
Wie wird unfraktioniertes Heparin?
W: Niedrige Dosis = Bindet Antithrombin III (Komplex), Hohe Dosis → Inaktivierung IXa, Xa, XIa, XIIa und Thrombin, Hemmung der Aggregation + Blutgerinnung
Low-Dose-Therapie: postoperative Thromboseprophylaxe (200 IE/kg je nach anti-Faktor-X-Aktivität -> 2x 7500 IE)
Vollheparinisierung: TVT, Lungenembolie, ACS, MI, extrakorporaler Zirkulation -> Verlängerung PTT auf 1,5 - 2-fache
UAW: Blutungen, Haarausfall, Osteoporose = max. 3 Monate anwenden!, Heparin-induzierte-Thrombozytopenie (HIT I 5-10% = 20-30% weniger Thrombos, HIT II = lebensbedrohlich, Letalität 20-30%, 5-11t nach Heparingabe)
Antidot: Protamin -> 1mg neutralisiert 100E
-> Zur Prophylaxe einer Reisethrombose
Was sind fraktionierte Heparine (NMH, LMWH)?
D: 1x tgl. s.c. je nach Gewicht + Risikp -> max. 3 Monate = sonst Osteoporose!
I: Postoperative Thromboseprophylaxe, TVT, Lungenembolie, Reisethrombose-Prophylaxe!
UAW: Gleiches Risiko wie UFH (unfraktiniertes Heparin) aber weniger NW
Antidot: Protamin!
- > Keine engmaschige Überwachung nötig, ggf. Kontrolle durch Messung der Anti-Faktor Xa-Aktivität
- > Höhere Bioverfügbarkeit, längere HWZ, seltener HIT
-> bei Schlaganfall nicht in prähospitalisations Phase
-> Thrombozytopenie vom Typ II nach 5-11 Tagen!
-> 35 J. mit Gips Enoxaparin 60 mg 1x täglich fraktioniertes Heparin s.c.!
-> Bei SS mit Risiko auf Thrombembolie = niedermolekulares Heparin!
-> HWZ: Heparin < Enoxaparin < Acenocumarol < Phenprocumon (HEAP)
-> Enaxoparin nach mechanischer Herzklappe + Kinderwunsch!
Was ist Dabigetran (Pradaxa)?
Indikation:
- Prophylaxe von Schlaganfällen + systemischen Embolien bei nichtvalvulärem VHF (NVAF) + Risikofaktor (DM, >75 J, Hypertonie)
- Behandlung + Rezidivprophylaxe von TVT + LE
UAW: Blutungen, Anämie, Diarrhoe,Übelkeit, Herzinfarkt-Risiko
WW: Verapamil (Dosisreduktion)
KI: NI, Blutungsneigung, Ulzerationen, Varizen, Hirn/RM-Verletzung, Leberstörung, künstliche Herzklappen, Trauma -> keine Kombi mit anderen Koagulantien (Heparin, ASS, NSAR, P-Glykoproteinhemmer)
-> Therapeutic drug monitoring: Ecarin + Thrombinzeit!
-> Bei VHF + mech. Klappen
-> Dosisreduktion bei ↓ Nierenfunktion + Untergewicht
Wie kommt es zu einem Schock?
- Bewusstsein ↓
- Tachykardie (pulsus celer et parvus)
- Syst. BD <90 mmHg
- Schockindex (Puls/RR >1)
- Kaltschweißig + zyanotisch
- Hyperventilation
- Oligurie
Welche weiteren Antikoagulantien gibt es?
- Bivalirudin: Früher bei PCI (Percutane coronary intervention)
- Argatroban: i.v. Antikoagulation bei heparininduzierter Thrombozytopenie Typ II (HIT-II)
- Fondaprinux: s.c. Prophylaxe Thromboembolie (Vor Hüft/Knie-OP, bei Immobilisation durch akute Erkrankung), oberflächlicher BVT ohne TVT
Was ist der CHADS-Score bzw HASBLED-Score?
C: Congestive heart failure, H: Hypertension, A: age >75, D: Diabetes, S: stroke -> alle jeweils 1 Punkt, Stroke = 2 Punkte
- 0 = Risiko schwerer Blutung -> ASS = Risiko einer Blutung überwiegt Schlaganfall-Risiko!
- 1 = ASS/Cumarine/DOAK je nach VHF
- >1 = DOAKS/Cumarine (INR 2-3) -> starkes VHF kann zu Embolus führen
Welche Embolieprophylaxe bei VHF?
- Klappenersatz, Mitralstenose -> Vitamin-K-Antagonist
- Schlaganfallrisiko nach CHA2DS2-VASC- Risikofaktoren: erst DOAK, 2. Wahl: Vit-K-Antagonist, sonst operativ
- 0: keine Gerinnungshemmer -> Blut wird nur diluirt und könnte Blutungen auslösen
- 1: evtl. oraler Gerinnungshemmer
- 2: oraler Gerinnungshemmer indiziert
Mit welchem Präparaten erfolgt die Thrombolyse?
- Urokinase: humane Serinprotease, 2-5t
- Alteplase: humane Serinprotease, 1,5h
- Reteplase: Plasmingen-Aktivator
- Tenecteplase (TNK-t-PA = Metalyse): Rekombinanter Plasmingen-Aktivator (tPA mit Mutationen)
- Aktivierung Plasminogen zu Plasmin -> Spaltung Fibrin -> Auflösung Thrombus
- Bei MI, TVT, LE, Thrombosen
-> Tenecteplase für prähospitale Thrombolyse (im RTW)
-> I.v. Thrombolyse mit Alteplase (rt-PA) ist bis 4,5h nach Symptombeginn dokumentiert, bei Hirnschlag
Was sind Kontraindikationen + UAW bei Thrombolyse?
UAW: (intracerebrale) Blutungen + allerg. Reaktionen (Streptokinase)
Kontraindikationen – Absolut:
- Intrakraniale Blutungen + Neoplasien, Gefäßmissbildung
- Schlaganfall in letzten 3m (Ausnahme: letzte 3h)
- V.a. Aortenaneurisma
Relativ: Hypertonie, CPR, große OP, Zweitgabe (Streptokinase, Antistreplase), SS, Ulcus pepticum, Antikoagulantien
Was tun bei Verdacht auf intracerebrale Blutung? Notfall-CT, Thrombolysestoppen, Laborparametererheben -> FFP, TK, Protamin, ε -Aminokapronsäure + Maßnahmen zur Hirndruckverringerung
Welche Formen von Angina Pectoris gibt es?
Stabile Angina: Belastungsabhängig, verschwindet in Ruhe + mit Nitroglycerin
Instabile Angina = Myocardinfarkt: nur „theoretische“ Unterschiede -> SZ in Ruhe, >20 Min., starke Beeinträchtigung, Zunehmende SZ, nach MI + Revaskularisierung
Vasospastische Angina = Prinzmetal-Angina
Therapieziel: Symptome + Progression ↓, Prävention MI, instabiler Angina, OP
-> Aggravierende Faktoren = Fehlmedikation, Abusus Thyreostatika, Exsikkose, Polyzytämie
Was für ein antiangiöser Arneistoff ist Ranolazin?
Wirkung (schwach!): Absenkung der Na/Ca-Überlast, ↑ Perfusion des Herzmuskels (?) = ungeklärt -> negatives Nutzen-Risiko-Profil
Indikationen: Alternative bei KI der Standardtherapie (ß-Blocker, Ca- Antagonisten) -> Prognose laut Studie nicht signifikant verbessert
KI: Polypharmazie (QT-Verlängerung!) etc.
UAW: Kopfsz, Müdigkeit, Schwindel, Schwäche, Obstipation
-> Macht Kopfschmerzen
-> Indikation: stabile AP bei Kontraindikation/Therapieversagen anderer Medis
