Kardio Pharmakologie Flashcards
(111 cards)
1
Q
Ruhepotential im Herz?
A
-
Arbeitsmyokard: (AP 150–400 ms)= stabiles RP –80 mV (fast K+- GGW), stabilisiert durch K+-Leitfähigkeit, v.a. Kir-Kanäle, bei leichter Depolarisation (positiver) K+-Ausstrom -> Repolarisation (IK1-Strom, wieder negativer auf -80 RMP)
- Potenzialen über 20–30 mV über dem K+-GGW (–60/–50 mV), werden die Kanäle durch Polyamine blockiert, für AP werden Kir2.1-Kanäle bei schnellen + größeren Depolarisationen (schnellen Natriumkanäle) blockiert
-
Schrittmacherzellen (Sinus/AV-Knoten) kein stabilisierender IK1-Strom= kein konstantes RMP, sondern max. diast. Potenzial = –60 mV -> instabiler + positiver, begünstigt spontane Dep. da nahe am Schwellenwert
- langsame Dep. durch unspez. Kationenkanäle (Na+ und K+), durch Hyperpolarisation aktiviert = (HCN-Kanäle = hyperpolarisation-activated, cyclic nucleotide-gated cation-channels), bei Hyperpolarisation = If-Strom (f = funny current) nach innen -> bei Blockierung neg. ionotrop da weniger spontane Depolarisation (HF ↓)
2
Q
Wie erfolgt die Erregungsleitung?
A
- Sinusknoten: primärer Schrittmacher
- AV-Knoten: Verzögerung
- His-Bündel
- Tawara-Schenkel
- Purkinje-Fasern
-> Zellen sind refraktär (kein AP), AP hat:
- schnelle Dep. (schneller Einwärtsstrom von Na+-Ionen)
- initiale Rep.(transienter K+-Auswärtsstrom)
- Plateauphase (Balance zw. Ca2+-Einwärts + K+-Auswärtsstrom)
- Repolarisation (K+-Auswärtsstrom)
3
Q
Was ist ein If-Kanal-Blocker?
A
= Medikament, das If-Strom hemmt, ein sog. If-Kanal-Blocker, z.B. Ivabradin -> HF ↓ (negativ chronotrope), vermindert jedoch nicht die Kontraktionskraft (Inotropie) des Herzens, v.a. bei chronischer stabiler Angina pectoris
-> IF-Strom ist Kationeneinstrom (Depolarisation) bei Erregungszellen, aktiviert bei Hyperpolarisation (-60mV), durch HCN-Kanäle
4
Q
Aktionspotential bei Erregungsbildungs-zellen?
A
- K außen 145, innen 5 -> max. diast. Potential = -60mV, kein stabiles RMP, bei Hyperpolarisation aktivieren HCN (Funny-Channels) und Kationen führen zur Depolarisation (positiver weil K/Na nach innen fließen)
- Unterstützt durch Aktivierung spannungsgest. T-Typ Ca2+-Kanälen (fließen nach innen, innen = noch positiver)
- Ab Schwellenpotenzial von –40 mV = AP durch Aktivierung spannungsgest. L-Typ Ca2+-Kanäle bis Maximum bei ca. +20/ +30 mV erreicht (Overshoot)
- AP flacher als bei Arbeitsmyokards, da keine schnellen Na+-Kanäle, sondern langsame Ca2+-Kanäle aktiviert werden
- Maximum AP -> K+-Kanäle aktiviert (verzögert), K+-Ionen strömen aus der Zelle in den EZR (MP negativ) + Repolarisation beginnt, MP wieder bis max. diast. Potenzial ab + Leitfähigkeit K+-Kanäle ↓ bis max. diastolische Potenzial -60mV-> Na+-Ionen durch HCN-Kanäle -> langsame Dep. bis Schwellenwert -> AP
5
Q
Aktionspotential Arbeitsmyokard?
A
- RMP stabil = -80mV, durch K+-Permeabilität beeinflusst: Je ↑ K+-Leitfähigkeit, desto näher zum K+-GGW = –90 mV
- ↓K+-Permeabilität = ↓K+-Ionen aus der Zelle = positiver + somit leichter Depolarisation
- AP durch Gap-junctions: Zellen bis zum Schwellenpotenzial –65 mV depolarisiert -> Öffnung spannungsabh. Na+-Kanäle bis +30mV = Overshoot
- initiale Repolarisation durch transienten K+-Auswärtsstrom
-
Plateauphase: hält Depolarisation aufrecht durch Balance zw:
- Ca2+-Einstrom aus EZR (L-Typ-Ca2+-Kanäle/DHPR) -> Hemmung = Verkürzung AP, aktiviert ryanodinsensitive Ca2+-Kanäle (RYR) im SR -> Herzkontraktion
- Aktivierung K+-Kanäle, die später die Repol. bewirken
- Repolarisation K+-Auswärtsstrom durch bereits aktivierte K+-Kanäle, Ca2+ durch Na+/Ca2+-Antiporter aus Zelle -> SR gepumpt (Ca-ATPase) -> Kontraktion beendet, IK1-Strom bewirkt RMP
6
Q
Dauer AP Vorhof und Ventrikel?
A
- Vorhofmyokards (Schrittmacher) = 150 ms
- Ventrikelmyokards (Arbeitmyokard) = 200–400 ms, zuerst erregten Abschnitte sind noch refraktär, wenn die letzten Abschnitte erregt werden = keine Tetanisierbarkeit (Überlagerung Muskelzuckungen = ↑Kontraktion), Plateauphase länger als Einzelzuckung
-> AP dauert in den Purkinje-Fasern am längsten
7
Q
Absolute + Relative Refrektärzeit?
A
- Absolut: Unabhängig von Reizstärke ist kein weiteres AP möglich (Na+-Kanäle geschlossen inaktiviert) , Beginnt mit AP + endet in Repolarisationsphase
- Relativ: Bei MP –40 mV können entsprechend starke Reize wieder (kleine) AP auslösen, ab –70 mV sind Na+-Kanäle aktivierbar + Refraktärphase abgeschlossen
- > Wichtig für Wechsel zw. Kontraktion + Erschlaffung, Purkinje-Fasern sehr lange Refraktärzeit = Frequenzfilter
- > Erregungen oberhalb bestimmten HF werden nicht von den Vorhöfen auf die Kammern übertragen
8
Q
Vulnerable Phase?
A
- Während der relativen Refraktärphase kann durch starke Reize erneut ein AP entstehen = vulnerable Phase
- Entspricht im EKG dem aufsteigenden Schenkel der T-Welle, trifft ein starker Reiz (z.B. Elektrounfall) in diese vulnerable Phase, kann es zu Herzrhythmusstörungen (Kammerflimmern) kommen
- Hohe Gefahr bei Wechselstrom: durch ständige Umpolung = erhöhte Gefahr, dass der Reiz in vulnerable Phase fällt
9
Q
Elektromechanische Kopplung?
A
- Umsetzung elektrischen Impuls (AP) -> mechanische Aktion (Kontraktion)
- Durch AP an T-Tubuli = Öffnung L-Typ-Ca2+-Kanälen (Dihydropyridinrezeptoren = DHPR) -> Ca2+-Einstrom aus EZR ins Zellinnere -> Öffnung Ca2+-Kanälen an SR (RYR)
- Ca2+-Ionen aus SR binden an Troponin C -> Interaktion Aktin + Myosin -> Kontraktion Herzmuskelzelle
10
Q
Wovon hängt die Impulsfrequenz ab?
A
- Max. diast. Potenzial (MDP): Je negativer MDP, desto weiter ist der Weg bis zum Schwellenpotenzial
- Anstiegssteilheit diastolischen Spontandepolarisation (funny channels): Je flacher die Spontandepolarisation, desto länger bis zum Schwellenpotenzial
- Höhe des Schwellenpotenzials: Je positiver das Schwellenpotenzial, desto später wird es erreicht + AP ausgelöst
- Steilheit der Repolarisation: Je flacher die Repolarisation verläuft (je länger sie andauert), desto später kommt es zur erneuten diastolischen Depolarisation (verzögerte K-Kanäle)
11
Q
Wie wird das AP wieder beendet? (Ca2+-Abtransport)
A
- Während der Diastole werden Ca2+-Ionen durch Ca2+-ATPase = SERCA (reguliert durch Phospholamban = PL) ins SR befördert
- Plasma membrane Ca2+-ATPase (PMCA) im Sarkolemm transportiert Ca2+-Ionen in EZR
- Sekundär aktiv durch Na+/Ca2+-Antiporters in den EZR befördert (Durch Na+-Gradienten der Na+/K+-ATPase angetrieben)
12
Q
Wozu führt eine Hemmung der Na+/K+-ATPase?
A
Herzglykoside = ↑ Kontraktionskraft (Inotropie) durch Erhöhung der i.z. Ca2+-Konzentration z.B. Digoxin/Digitoxin, positiv inotrop/negativ chronotrop
13
Q
Was passiert bei einer Hyperkaliämie?
A
-
Leichte Hyperkaliämie: = Gradient schwächer da Unterschied zw. i.z. + e.z. kleiner -> MP positiver (Depolarisation = positiver)
- ↑ Erregbarkeit (leichter AP) durch ↑ Leitfähigkeit der K-Einstrom (außen ↑ K+ und somit ↑ Einstrom) -> Repolarisation beschleunigt + AP verkürzt
- P-Welle abgeflacht + T-Welle überhöht und spitz
-
Schwere Hyperkaliämie > 6,5 mmol/l (normal e.z. 4, i.z. 146):
- Depolarisation MP (positiver weil mehr K+ e.z.) -> Inaktivierung Na+-Kanäl = AP erschwert + verbreitert
- Aufstrich durch Ca2+-Einstrom hervorgerufen (nicht durch Na+) somit längere Depolarisation
- Erregungsausbreitung verlangsamt -> verbreiterten QRS-Komplex + T-Welle beginnt direkt im Anschluss
-> Symptome: Extrasystolen da Depolarisation leichter durch ↑ MP bis zu Kammerflimmern/Herzstillstand (AV-Blockierungen), bei Herz OP künstliche Asystolie (Kardioplegie) -> kardioplegische Lösung (hochkonzentrierte K+-Lösung) wird in die Koronargefäße injiziiert
14
Q
Wa passiert bei einer Hypokaliämie?
A
- ↓ K+-Konzentration ↓ Leitfähigkeit der K+-Kanäle -> niedrigeres MP (
- Diastolische Spontandepolarisation = beschleunigt da durch negativeres MP = Hyperpolarisation = akt. funny channels
- Leichte Hypokaliämie = positiv inotrop + positiv chronotrop, bei starker Hypokaliämie = Extrasystolen bzw. gefährliche ventrikuläre Tachykardien
- ST-Strecken-Senkung + abgeflachte T-Welle + U-Welle (inkonstante Kurve) -> bis zu TU-Verschmelzungswelle
- Ursachen: Verluste durch Erbrechen, Mangelernährung, Einnahme Diuretika bzw. bei Niereninsuffizienz, oft bei Alkalose, da vermehrt K+-Ionen im IZR einströmen = Hypokaliämie
15
Q
Was passiert bei einer Hyperkalziämie/Hypokalziämie?
A
- Hyperkalziämie: Ca2+-Konzentration ↑ e.z. -> vermehrter Einstrom + somit ↑ i.z. Ca2+-Konzentration (außen noch mehr als innen, Einstrom um Differenz auszugleichen), Plateauphase + QT-Zeit verkürzt, Ursachen: Tumor oder Hyperparathyreoidismus
- Hypokalziämie: Plateauphase + AP verlängert -> Verlängerung QT-Intervall (vom Beginn der Q-Zacke bis zum Ende der T-Welle)
Ursachen: Hypoparathyreoidismus, Pankreatitis, Niereninsuffizienz, Vit-D- bzw. Mg+-Mangel
16
Q
Wie wird die Inotropie des Herzens beeinflusst?
A
- ↑ zytosolischen Ca2+-Konzentration = ↑ Inotropie (Kontraktion)
- Verlängerung des AP = entsprechend ↑ Ca2+-Einstrom
- Hemmung Na+/K+-ATPase -> Hemmung Na+/Ca2+-Antiporter -> weniger Ca2+
17
Q
Was führt zu einer erhöhten Inotropie?
A
- Eine ↑ enddiastolische Ventrikelfüllung = ↑ Vordehnung des Herzmuskels + somit ↑ Kontraktionskraft
- ↑ Zytosolische Ca2+-Konzentration durch Katecholamine wie NA + Adrenalin (aus symp. Neuronen) + Verlängerung des AP = mehr Ca2+-Einstrom
- Hemmung Na+/K+-ATPase = ↑ Inotropie, weil ↑ Na+-Konzentration verminderter Na+-Gradient hemmt Na+/Ca2+-Antiporter = weniger Ca2+ -Ausstrom
18
Q
Welche Medikamente wirken auf den Herzmuskel? (7)
A
- Minoxidil: Vasodilatierender K+-Kanal-Öffner zur für art. Hypertonie in Kombi mit Diuretika + β-Blockern NW: Hypertrichose (↑ Haarwuchs)
- Lidocain: Na+-Kanalblocker, 1a-Antiarrhythmikum bei Bradykardie, hypertonischem Schock + paradoxer Tachykardie
- Ca2+-Antagonist: Hemmt Einstrom von Ca2+durch den L-Typ-Ca2+-Kanal
- β-Blocker: ß1-Adrenozeptoren-Antagonist, hemmt stimulierenden Sympathikus-Effekt auf das Herz
- Atropin: Blockade der AcH-Rezeptoren, normalisiert bradykarde Herzrhythmusstörungen (PS-Lytisch)
- Digitalis: Hemmen Na+-K+-ATPase bei chronischer HI + supraventrikulären Tachykardien
- PDE-II-Hemmer: Kurzzeittherapie bei schwerer akuter HI
19
Q
Wie wirken Beta-Blocker?
(Herz, Kreislauf, ZNS, Bronchien, KH/Lipid-Stoffwechsel)
A
= β1-Rezeptor-Antagonist = gelten als Dopingmittel! Blockiert Adrenalin + Noradrenalin
- Herz: negativ chronotrop, dromotrop, inotrop, lusitrop, automatieunterdrückend, Reverse Cardiac Remodelling, positive Wirkung auf „Myocard im Winterschlaf“ (hibernating myocardium)
- Kreislauf: ↓ HZV, Resetting der Barorezeptoren, Reninsekretion ↓, Noradrenalinsekretion ↓
- ZNS: ↓ AP-Frequenz im Sympatikus
- Bronchien: Bronchkonstriktion bei Patienten mit obstruktiven AW-KH (ALLE ß-Blocker!)
- KH-Stoffwechsel: ↓ Belastbarkeit, ↑ Hypoglycamie, Verschleierung der Hyperglykämiesymptomatik
- Lipidstoffwechsel: ↓ LDL, ↑ HDL
20
Q
Wann gibt man β-Blocker?
(Indikation, KI, Wechselwirkung, UAW, Dosierung)
A
- Indikation: Hypertonie, Herzinsuffizienz, Herzinfarkt, Antiarrhythmische Therapie, Migräne-Prophylaxe, ↓ Angstsymptomatik
-
KI: HF <60/min, BD <100 mmHg (periphere Minderperfusion), pAVK, PR-Intervall >0.24 sek, AV-Block II/III, COPD, Asthma, Prinzmetal-Angina (vasospastische Angina)
- CAVE: Bei DM -> zu viel Insulin -> BZ sinkt -> würde durch β2 kompensiert werden -> Hypoglykämie wird verschleiert!
- WW: Keine Kombi von β-Blockern mit Ca2+-Antagonisten = Diltiazem/Verapamil -> führt zu Bradykardie, AV-Block und Hypotonie!
- UAW: Rebound-Effekt (Entzug) beim Absetzen: Hypertensive Krise/Notfall, Verschlechterung einer bestehenden Herzinsuffizienz, AV- Block, Bradycardie, Hypotension, Bronchospasmen, Verschlechterung einer pAVK, Impotentia Coeundi: Verschleierung Hypoglykämie!
- Dosierung: einschleichen, alle 2W verdoppeln bis zur Maximaldosis bzw. Auftreten v. UAWs (Dosis titrieren!)
21
Q
Welche Beta-Blocker gibt es?
A
- Bisoprolol: β-Blocker 1. Wahl! 5-10mg 1-2x tgl.
- Metoprolol: Kurzwirksam (Notfall-Antiarrhythmikum) Retardiert (Seloken retard etc.)
- Sotalol: unselektiv, auch K+-Kanal-Antagonist; Antiarrhythmikum mit umfangreichen KI
- Propranolol: Lipophil, NW im ZNS (Sedation, Kopf-SZ)
- Atenolol: nicht bei Herzinsuffizienz
- Carvedilol: Blockiert auch α-Rezeptoren (10%), teuer
- Nebivolol: schlecht untersucht (Placebovergleich)
22
Q
Welche Funktion haben α-Blocker?
A
α1-Rezeptor: Konstriktion v. glatten Muskelzellen
-> Durch Blockierung dilatieren periphere Gefäße = Volumen ↓ = BD ↓
α1-Rezeptor: Autoinhibierung des Sympathikus
23
Q
Wann verwendet man α-Sympathomimetika?
A
α1-Rezeptor führt zu Kontraktion gl. Muskelzellen der Gefäße
- Nasenspray: Rhinoviren dilatieren Gefäße -> Schleim wird flüssig -> Viren können sich aerosol vermehren
- α1-Sympathomimetika (-ZOLINE): führt zu Gefäßkonstrikion -> Schleimhaut wird trocken = freies Atmen möglich!
- α2 würden präsynaptisch NA hemmen -> da lokal angewendet aber keine endogene Hemmung!
- Rebound-Effekt: Tropfen sind viel zu hochdosiert und wenn man es 7d anwendet dilatieren Gefäße trotz abgeklungener Infektion
- Augentropfen: Pupillen dilatieren (Sympathikus o. Parasympatholytikum)
24
Q
Wie wirkt Adrenalin?
A
= starke β1, moderate α1 + β2-adrenerge Wirkung
- β1 Rezeptor: ↑ Pumpfunktion des Herzens, ↑ Renin, ↑ Glykolyse + Lipolyse
- β2 Rezeptor: Dilatation Bronchien + Muskelgefäßen + Koronarien (mehr O2)
Niedrige Dosis: mehr Wirkung auf β2, HF ↑ aber Blut sackt in Muskeln = RR↓
Hohe Dosis: α1-Effekt überwiegt = Gefäßkonstriktion -> mehr Volumen BD ↑ (PS kann HF senken)
UAW: Arrhthmien (β1), Vasokonstriktion im Splanchnicusgebiet
Indikation: Anaphylaxie, SeptischerSchock, Hypotonie
->Positiv Inotrop durch stimulierung der β-Rezeptoren + Phosphorylierung von Vd-Ca-channels v. Kardiomyozyten
-> Septischer Schock: Adrenalin + Noradrenalin
-> Kreislaufstillstand/Asystolie = Adrenalin
25
Wie wird **Noradrenalin**?
**= Agonist an α1, β1-adrenergen Rezeptoren**
1. **W:** potenter Vasokonstriktor, ↑ Cardialen Outputs, Reflexbradycardie -\> Konstriktion periphere Widerstandsgefäße = BD ↑ und HF ↓ reflektorisch durch Parasympathikus
2. **Indikation**: *_Septischer Schock!_*
*_-\> Bei Schock = NA + Vasopressin_*
*_-\> NA-Pumpe: Cocain_*
*_-\> Reserpin: hemmt den Transport von Noradrenalin in die Vesikel_*
*_-\> Tyramin: Führt zu NA-Freisetzung_*
*_-\> Wiederaufnahme NA = Reboxetin_*
26
Wie wirkt **Dopamin**?
**Indikation**: Sepsis, Cardiogener Schock (Schockniere) -\> ↑Perfusion der Niere + Mesenterium, Anfangs nur eigener Rezeptor, dann geht Dopamin fremd -\> β1 + α1
**1-2μg**: _D1-Rezeptor_ vermittelte Vasodilatation in renalen, mesenterialen, cererbralen + coronalen Gefäßen, erhöht RPF und GFR, Urinproduktion ("Nierendosis")
* _UAWs_: Hypotension, Tachycardie
**5-10μg**: _β1-Stimulation_, ↑ Schlagvolumen, Vasodliatation + Konstriktion
**10μg:** _α-Stimulation_, Vaskonstriktion, β1-Stimulation: Arrhythmien (Dosis-limitierend!) -\> Ideal bei Schockniere (wenn es im Schock zu Nierenversagen kommt)
*_-\> Beteiligt beim Erbrechen_*
27
Was ist **Doputamin**? (Spezial-Adrenalin)
= führt zu **Inotropie (HF)!**
## Footnote
**W:** positiv inotrop + chronotrop, Reduktion des LVEDP (β1) + reflektorische Vasodilatation (minimale α/β2- agonistische Wirkung)
**β1-Rezeptor**: Wirkt auf Reizeitung + Schlagkraft (wie niedrige Adrenalin-Dosis) -\> führt zu ↑HF, → RR durch Ausgleich peripherer Konstriktion + Dilatation v. Muskeln
**Indikation**: Schweres Herzversagen (ACC Stage D), Cardiogener Schock, Pharmakologischer Stresstest (Achtung LEBENSGEFAHR), Nicht mit Schwefelhexafluorid-Kontrastmittel kombinieren! _Nicht_ bei Sepsis (Vasodilatation!)
*_-\> Bei therapieresistenter Herzinsuffizienz!_*
28
Wann verwendet man einen **β2-Agonist**?
1. Schutzmechanismus bei **vorzeitigen Wehen** (Tokolyse)
2. **Asthma, Broncholyse** -\> Bronchiodilatation -\> Fenoterol!
3. ALLE **β2-Mimetika = Dobamin!** (↑ Muskelmasse)
4. **UAW:** Muskelzittern, evtl. Tachykardien durch Wirkung auf β1-Rezeptor
29
Was sind **α-Blocker**?
**W**: Vasodilatation, BD + HF ↑, Renin↑, gl. Muskulatur dilatiert (Blase, prox. Urethra, Prostata) -\> periphere Widerstansgefäße dilatieren extrem schnell -\> Gegen-regulation durch ↑ HF (Reflextachykardie)
**UAW**: Hypotension, Tachycardie, Schleimhautschwellung
**Indikationen:**
* _Urapidil_: Führt durch **α-Blockade** zu ↓RR aber ohne Reflextachykardie da er im ZNS Somatostatin-Rezeptoren antagonisiert = dämpft PNS
* bei Hypertensiven Krise, Präoperativ bei Phäochromozytom (ß-Blocker + irreversibler α-Blocker), Harnabfluss erleichtern, benigne Prostatahyperplasie
_Cave_: Kein Cardioprotektiver Effekt (im Gegensatz zu ACE- Hemmern, ß-Blockern) = dahr keine Berechtigung als Therapie bei essentieller Hypertonie!
-\> Können Orthostase-Dysregulation auslösen = dilatieren Venen
*_-\> Für Patienten mit benigner Prostatahypertrophie_*
30
Was ist das **Renin-Angiotensin-Aldosteron-System**? Welche Medikamente wirken dort?
1. Wenn die _renale Perfusion_ sinkt -\> misst der Vas afferens durch Barorezeptoren den BD -\> bei BD-Abfall -\> Renin
2. _Macula densa Zellen_ im distalen Tubulus können das Chlorid messen -\> wenn Cl ↓ (durch ↓ Druck haben Nephrone mehr Zeit das NaCl zu filtrieren) = juxtaglomeruläre Zellen sezernieren Renin
3. β1-Rezeptoren werden durch NA aktiviert -\> Renin ↑
4. **Renin** (Enzym) schneidet **Angiotensinogen** aus der Leber zu **Angiotensin I** (Decapeptid) -\> schwimmt in Lunge + Niere -\> auf deren Endothelzellen liegt **ACE** (Angiotensin-converting-enzyme) welches AT I in **Angiotensin II** schneidet (Octapeptid)
5. Angiotensin II aktiviert Sympathikus
6. Aktiviert in der NNR **Aldosteron** (Z. glomerulosa + *_kann auch von Herzmuskelzellen und vaskulären Myocyten synthetisiert werden_*) -\> dieses fördert im distalen Tubulus die _Na-Rückresorption_ (Salzretention) + Wasser folgt und Volumen ↑ + _Kalium_ wird ausgeschieden
7. AGT II fördert **Na+Cl- Resorption**
8. **Vasokonstriktion** der peripheren Gefäße = RR ↑
9. Fördert **ADH-Sekretion** der Adenohypophyse -\> im Sammelrohr werden AQP eingebaut = H2O-Rückresorption = damit kein Volumen verloren geht!
**ACE-Hemmer** (-PRIL): Kein AGT II kann mehr gebildet werden -\> ACE baut Bradykinin ab -\> bei Hemmung = kein Abbau -\> *_Reizhusten!_*
**AGT-II-Rezeptor-Blocker** (-ARTAN)
**Diuretika:** Führen zu ↑ Wasserlassen
**β1-Blocker**: Schlagkraft + Reizleitung ↓ = Einsparung O2
* Im juxtaglomerulären Apparat befinden sich β-R -\> durch Blockade sinkt Renin + Angiotensin II ↓
* _Abnehmen erschwert_ (β-R sind zuständig für Energiebereitstellung = Lipolyse gehemmt u. Pat verbrennt Muskelprotein)
* _Hypoglykämie_ _wird verschleiert_ kann nicht gegenreguliert werden
31
Wann sind **Beta2-Rezeptoren** indiziert?
**Vorteilhaft:** bei Zittern + portaler Hypertension -\> Leberzirrhose -\> Blut kann nicht durch -\> portale Hypertension -\> Ösophagusvarizen
* Durch β2 werden Mesentarialgefäße erweitert -\> durch β2-Blocker werden zuführende Arterien konstringiert -\> weniger Abfluss in die Pfortader = Pfortaderdruck wird gesenkt!
**NIE** bei Asthma -\> Bronchien werden verengt (endogene Relaxation fehlt), Asthmatiker benötigt β2-Mimetika
32
Welche **β-Blocker** gibt es?
**I.Generation**: _Propanolol_ Wirkt nicht selektiv (man dachte nicht ans Zittern/Asthma)
**II.Generation:** Selektiv auf β1 im Reizleitungssystem, β2 -Rezeptor wird in Ruhe gelassen (Kardioselektive β-Blocker)
* _Metopro/Bisoprolol_ sind lipophiler = bessere gleich-bleibendere Wirkung **_-\> Bisoprolol längste Wirkdauer!_**
* _Atenolol_ = mehr Berge/Täler bei Wirkung
**III.Generation**: Zusatzfunktionen
* **Carvedilol**: α1-Blockade (Vasodilatation, RR↓)
* **Nedivolol**: NO-Freisetzung
-\> **_β-B + ACE-H sind positiv bei Narbenbildung nach MI_**
33
Kontraindikation für **Beta-Blocker**?
1. **_COPD!_** (Asthma)
2. **_Verapamil, Diltiazem_** -\> führen zu Blutungen!
3. **_Prinzmetal-Angina_** (krampfartige Konstriktion v. Koronargefäßen)
## Footnote
**-\> Amlodipin als Alternative bei KI!**
34
Indikation für **Beta-Blocker**?
1. Patient mit V.a. **akuten Herzinfarkt**
2. **Sekundärprophylaxe** MI = ThromboASS, ACE Hemmer, Beta Blocker, Statine
- \> Wirkt **kardioprotektiv** (ACE-Hemmer, beta-Blocker, Sartane)
35
Wo wirken **ACE-Hemmer**?
| (UAW, Indikation, KI)
**Angiotensin II** bindet an AT-Rezeptor subtyp 1+2:
1. _Vasokonstriktoren_ über α1-Rezeptoren peripherer Arteriolen -\> TPW ↑ =\> RR ↑ -\> blockiert man sie Sinkt der BD!
2. _Aldosteron_ ↑ (Glomerulosazellen in NNR) -\> führt Na-Retention im distalen Tubulus -\> H2O folgt -\> Vol ↑
3. _Adrenalin + Noradrenalin_ aus dem NN-Mark + an sympathischen Nervenendigungen
4. _ADH_ aus Adenohypophyse -\> Wasserretention
5. Kann Kinine spalten + hemmen -\> **Bradykinin, Kalidin, Substanz P** -\> können Gefäße durch NO dilatieren -\> würde so gegensätzlichen Effekt erzielen!
**Weniger ACE** -\> weniger AT-II -\> RR ↓ + Kinine werden nicht abgebaut -\> NO ↑ -\> Gefäße dilatieren
* bei 15% können ↑ Kinine in spongiösen Gewebe Gefäße weiten -\> Ödembildung -\> **_trockener Reizhusten_** + Schleimhäute könnten durch Ödeme zuschwellen (Angioödem)
* **Selektiven AT1-Rezeptor-Antagonisten = SARTANE**: Bewirkt AT-Blockade direkt an den Rezeptoren
-\> ACE-Hemmer verlangsamen die Progression und erhöhen die Überlebensrate
**I:** Bei _beginnender NI_ (Filter undicht, Bestandteile gehen verloren) -\> Filtration ↑ durch ↑ Druck im Vas afferens + Widerstand im Vas efferens (Bradykinin dilatiert es) -\> durch AT-II steigt der Filterdruck durch ↑ RR im Vas Afferens, Bradykinin wird gespalten -\> P ↑ = Filtration steigt
* ACE wird gehemmt -\> RR ↓ im Vas afferens + efferens -\> weniger Eiweiß wird abgepresst
**KI**: Bei schwerer NI ist Filtersystem narbig umgewandelt -\> Restfiltration braucht gewissen Druck!
* _SS_: Beim Fötus bricht Nierenfunktion zusammen -\> benötigt gewissen Druck (führt zu Hydrops fetalis)
36
Welche **ACE-Hemmer** gibt es?
1. **Enalapril** (12-24h)
2. **Ramipril** (24-48h)
3. **Lisinopril** (24h)
4. **Captopril** (Prototyp: zu kurzwirksam)
_Cave:_ K+ überprüfen (individuell dosieren), Einschleichend dosieren -\> die erste Dosis vor dem Schlafen (Verhinderung Hypotension/Synkope)
- \> Wird die Therapie toleriert (95,5%), Dosis schrittweise ↑ bis zur max. Erhaltungsdosis, ausreichenden Wirkung bzw. UAW
- \> *_Sartane sind Mittel der Wahl bei Unverträglichkeit von ACE-Hemmern!_*
*_-\> Reizhusten durch ACE-Hemmer, verschwindet mit Sartanen_*
*_-\> ACE-H können bestehende Niereninsuff. verschlechtern_*
*_-\> Sekundärprophylaxe nach MI_*
*_-\> Sartane + ACE-H wirken kardioprotektiv!_*
*_-\> Bei paVK, DM u. COPD sind ACE-H statt β-Blocker indiziert!_*
*_-\> ACE spaltet Bradykinin in inaktive Fragmente_*
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Welches Herzmedikament führt zu **trockenem Husten**?
1. Enalapril
2. Ramipril
3. Lisinopril
- \> ALLE ACE-Hemmer, durch Hemmung des Bradykinin-Abbaus -\> Ödeme -\> Reizhusten!
- \> Kalium-Wert beachten! (bei schwerer NI kontraindiziert)
38
Was sind **Angiotensin-II-Rezeptorantagonisten** **(ARB/Sartane)**?
= **Gute Alternative bei ACE-Hemmer-Unverträglichkeit!**
## Footnote
**Wirkung**: Hemmen wie ACE-H AT-II (schwächer) -\> keine Bradykinin-vermittelten UAW (Bradykinin kann abgebaut werden, kein Reizhusten) = höhere Compliance
**Indikation**: Mittel der Wahl für Patienten mit ACE-H-Unverträglichkeit (Reizhusten)
**NW**: ↓ Nierenfunktion, Hyperkaliämie (↓ als bei ACE-H)
_Cave:_ Gefälschte Studien, Kontaminierte Präparate
*_-\> Bei vermehrter Bildung v. Angiotensin II = **Vasokonstriktion des Vas efferns**_* (AG-II spaltet Bradykinin welches im Vas efferens zur Dilatation führen würde -\> kein Bradykinin -\> keien Dilatation)
*_-\> Frau mit 6 mM-Kalium = ausgelöst durch **Losartan!**_* (hemmen Aldosteron -\> K+ wird zurückgehalten)
39
**Antihypertensive Therapie** in der Schwangerschaft?
1. **(Alpha)-Methyldopa**
2. **Dyhydralazin** (akute Hypertonie)
-\> _Keine ACE-Hemmer_ weil die unreife Niere gewissen Druck braucht = Zusammenbruch Nierenfunktion
40
Was sind **Renin-Antagonisten**?
**W**: Direkter Renin-Blocker -\> AT-I + AT-II ↓
**I**: Reserve bei ACE-H-Unverträglichkeit -\> essentielle Hypertonie, Evt. Kombi mit Hydrochlorothiazid
**HWZ**: 40h, Bioverfügbarkeit 2-3%
**KI:** SS, DM, NI, _Kombi mit ACE-Hemmern/Sartanen!_
**UAW:** Diarrhoe, GI Beschwerden, Kopf/Rücken-SZ, Nausea, Müdigkeit, Infektion oberer Atemwege,Husten, Ausschläge
*_-\> Bei Anstieg des BD sinkt Renin im Plasma!_*
*_-\> Renin wird in juxtaglomerulären Zellen produziert!_*
41
Welche fünf Pharmaka wirken auf das **Tubulussystem**?
1. **Thiaziddiuretika**: Hemmung Na+-Cl-Kotransporter im distalen Tubulus
2. **Schleifendiuretika:** Hemmung Na+-K+-2Cl-Kotransporter in der aufsteigenden Henle-Schleife
3. **Kaliumsparende Diuretika:** Verminderte Natriumresorption und Kaliumsekretion im distalen Tubulus + prox. Sammelrohr durch Hemmung der Expression von Na+-Kanälen im Sammelrohr (Aldosteronantagonisten) oder Blockade der Na+-Kanäle in Sammelrohr und distalen Tubuli (kaliumsparende aldosteronunabh. Diuretika)
4. **Osmodiuretika**: Osmotischer Effekt im Tubulussystem
5. **Carboanhydrase-Hemmer**: Hemmung der Carboanhydrase im prox. Tubulus (geringer diuretisch) = Bikarbonatausscheidung ↑
42
Was sind **Aldosteronantagonisten**?
**Spironolacton, Eplerenon (Kaliumsparende Diuretika)**
**W:** K+-sparendes Diuretikum durch i.z. Mineralocorticoidrezeptor in Zellen des Sammelrohres -\> Diurese + Natriurese, _Spironolacton_ hat Affinität zu Androgen + Progesteronrezeptoren!
**Anwendung:** immer mit _Spironolacton_ beginnen, bei Auftreten Androgen/Progesteron-R-vermittelter NW zu _Eplerenon_ wechseln
* In Komb mit Schleifendiuretika: Signifikante ↓ RR, Hypokaliämie-Inzidenz ↓ = _Fixkombination bevorzugen_!
**I:** Ödeme, Hypertonie (zsm. mit Thiazid/Schleifendiuretika)
* Behandlung Hypokaliämie (durch Thiaziden/Schleifendiuretika verursacht)
* Primärer Hyperaldosteronimus
* DiuretikumderWahlbeiLeberzirrhose(verminderteAszitesbildung)
* Herzinsuffizienz -\> zuerst ACE-H, ß-Blocker, Schleifendiuretika z.B. Pat NYHA IV, Nierenfunktion ok, Kalium ok, oder symptomatisches HV + rezenter HI o. DM, ventrikulären Arrhythmien
**UAW**: _Hyperkaliämie_ -\> v.a. bei Alten, HV, DM, NI, ↓Volumen, ↑ Kalium, zu hohe Dosis bzw. Kombi mit ACE-H, AT-RB, β-B, NSAR, K-reiche Ernährung
_Gynäcomastie_, Brustschmerzen, Dysmenorrhoe, Impotenz, Libidoverlust (nur Spironolacton -\> durch Affinität zu Androgen/Progesteron-R)
-\>
43
Wann ist **Spironolacton** indiziert/nicht indiziert?
= **Kaliumsparendes Diuretikum durch Aldosteron-Hemmung** (hat Affinität auf Progesteron + Androgen-Rezeptoren)
**KI:** *_Nicht sinnvoll bei metab. Azidose_* -\> zszl. zum K+ werden auch Protonen nicht mehr ausgeschieden = Azidose!
* Hormonelle Störungen -\> *_löst Gynäkomastie aus!_*
* *_Behandlung Hypokaliämie_* *(hält Kalium zurück)*
**Indiziert:** *_Bei Leberzirrhose = Spironolakton_* -\> durch Leberzirrhose wird Aldosteron nicht mehr ausreichend abgebaut = sek. Hyperaldosteronismus!
_-\> Mann, HI, MI, Spannungsgefühl in Brüsten = Spironolacton_
_-\> PTCA mit Stent, Spannungsgefühl in den Brüsten wegen = Spironolacton_
_-\> Alternative bei Langzeittherapie = Eplerenon_
_-\> Spironolakton hemmt epithelialen Natrium-Kanälen (ENaC)_
*_-\> Aldosteron wird auch in Myokardzellen produziert_*
44
Was ist ein **Calcium-Kanal-Blocker (Dihydropyridine/Verapamil/Diltiazem)**?
(Wirkung, UAW, Indikation, WW)
= **reversible Blockade spannungsabhängiger L-Typ-Calcium-Kanäle**
1. **Dihydropyridine**: Wirkt auf Gefäße (cave: Reflextachykardie)
2. **Verapamil/Diltiazem:** Wirken auf Gefäße + Herz (keine Reflextachykardie, dafür mit β-B Asystolie)
**L(ong lasting)-Typ**: Herz/Gefäßmuskel -\> Inotropie↓ + Dilatation v. Arteriolen
**T(ransient)-Typ**: Sinus/AV-Knoten -\> Chronotropie **↓**
**Substanzgruppen**: _Benzothiazepine_: Verapamil, _Phenylalkylamine_: Diltiazem, _Dihydropyridine_
**UAW:**
* _Ödeme_ an UEX durch Dilatation (Compliance↓ da diese mit kardialen Ödemen verwechselt werden!)
* _Flush_: Ästhetisch störend (Compliance ↓)
* _Steal-Effekt_, Übelkeit, Müdigkeit
* _Migränekopf-SZ_ durch Dilatation v. Meningialgefäßen
* Mit _Verapamil, Diltiazem_: Bradycardie, AV-Block, HI verschlimmert
**WW:** _Verapamil/Diltiazem + ß-Blocker-\> AV-Block bis Asystolie!!_ (Beide wirken neg. dromotrop = Verzögerung AV-Überleitung)
45
Welche **Ca2+-Kanalblocker** wirken an peripheren Gefäßen?
**= DIHYDOPYRIDINE**
## Footnote
**Nifedipim**: Rasche Vasodilatation bei akuter Hypertonie -\> kann zu Reflextachykardie führen (evtl. letal wenn \>50J + skerotischen Gefäßen -\> Angina/MI) -\> besser _Urapidil_ (hat zentrale Hemmung um Reflextachykardie vorzubeugen) = _"Vom Hoch ins Tief geht ́s schief!”_
**Nifedipim retard:** Langsame Freisetzung -\> verzögerte Dilatation -\> Vorbeugung Reflextachykardie! (in SS möglich)
**Amlodipin!**: Langsamer/gleichmäßiger Anstieg, lange HWZ = 40h, 1-2x 5mg (in SS möglich)
-\> *_geeignet bei KI von β-Blockern_* (statt Enalapril -\> Amlodipin z.B. bei Asthma = *β2-Effekt*)
*_-\> Nifedipin wird **nicht** zur Therapie einer hypertensiven Krise eingesetzt!_*
*_-\> 58j. Hypertonikerin, rote Wangen, Kopf-SZ = durch Amlodipin! (Verursacht Flush, Kopfsz, Ödeme)_*
*_-\> Amlodipin löst Steal-Effekt aus_* (Einem Versorgungsgebiet wird zugunsten einer anderen Körperregion Blut entzogen)
*_-\> Amlodipin + Carbapeneme lösen Blutungen aus_*
46
Welche **Ca2+-Blocker** wirken auch auf die Reizleitung?
1. **Dilitiazem =** BenzoTHiazepin
2. **Verapamil =** Phenylalkylamin
**-\>** Führen zu Vasodiliatation = RR ↓+ wirken aufs Herz negativ Inotrop/Chronotrop = keine Reflextachykardie!
- \> Bei Tachykardie = β-Blocker, aber bei Asthma durch β2-Blockade nicht möglich, Alternativ: Ca2+-Blocker
- \> Bei supraventrikulären Tachykardien indizeirt
_-\> Verapamil **nicht** mit Bisoprolol (β-Bl.) kombinieren_ **cave** -\> AV-Block! β-B nur mit Dihydropyridin (Nifedipim)
_-\> KI bei akutem Lungenödem!_
47
Was ist der **Steal-Effekt**?
**Einem Versorgungsgebiet wird zugunsten einer anderen Körperregion Blut entzogen!**
1. **Vasodilatation** in den Gefäßen vor, neben und distal der Stenose -\> Durchblutung distal der Stenose nimmt ab
2. Ischämie in Koronarien = Angina pectoris!
*_-\> durch arteriellen Verschluss mit Umgehungskreislauf wird einem anderen Organ Blut entzogen!_*
48
Was sind **Indikationen** für Ca2+-Blocker? (5)
**1. Hypertonie**: Dihydropyridine = 1.W (bei KI = Ca-Antagonist) -\> ist KI bei hypertensiver Krise (schlecht regulierbar)
**2. KHK**: Angina-Symptomatik ↓ Leistungsfähigkeit ↑, evtl. Kombi von β-B + Dihydropiridinen (Verapamil/Dilitiazem _nicht!_)
**3.Herzinsuffizienz**: DHP = 2. Wahl nach ß-Blocker (da kein reverse cardiac remodelling), Verapamil/Diltiazem sind _kontraindiziert_!
**4. Arrhythmien** (Als Reserve): Verapamil/Diltiazem -\> längeres PR-Intervall: AV-Reentry-Tachcardie, Vorhofflimmern (Kontrolle Ventrikel)
**5. Prinzmetal-Angina** (Vasospasitsche Angina) -\> Diltiazem 240-360 mg/d
-\> Nifedipim benötigt 50-100-fache Konzentration für neg. Inotropie als Vasodilatation (bei Verapamil/Dilitiazem stets beide Effekte)!
49
Wie wirken **Thiazid-Diuretika**?
**W**: Steigern **NaCl-Ausscheidung** im Urin + führen zu Vasodilatation über K+-Kanal-Öffnung (Volumen sinkt + übriges Volumen versackt in peripheren Gefäßen)
* ↓ Ca2+ Ausscheidung -\> Ca-aktivierte K-Kanäle öffnen -\> Gefäße relaxieren
* Hemmen _frühdistalen Na-Cl-Cotransport_ (schwächer aber längere Wirkung als Schleifendiuretika)
_Problem_: Am Pankreas gibt es K+-Kanäle -\> bei Blockierung wird Insulin freigesetzt. Thiazide öffnen Kanäle -\> Insulin ↓ = kann zu manifestem DM führen (KI bei Adipositas = pro-diabetogen!)
50
Indikation + UAW von **Thiazid-Diuretika**?
= reversible Hemmung des **Na+/Cl--Symporters** im frühdistalen Tubulus -\> Na+Cl--Ausscheidung ↑
**Indikation:**
1. (Initial)Therapie: unkomplizierte **essentiellen Hypertonie** -\> Monotherapie o. mit RAAS- Hemmern, Ca2+-Antagonist, β-Blockern
**UAW** (Dosisabhängig):
1. **Hypokaliämie** (kaliumreiche Kost, ggf. K-Sparern!)
2. Glucosetoleranz ↓, Hyperurikämie (↑ Volumen-ausscheidung -\> Harnsäurekonzentration ↑)
3. **Hauttumore**: Langzeitgabe-\> Indikation beachten!
51
Was sind **Schleifendiuretika**?
= **Furosemid/Torasemid ↑ NaCl-Ausscheidung** und **↓ EZV**
## Footnote
**W:** Hemmen Na-K-Cl-Co-transporter der Henle Schleife + Prostaglandin-vermittelte Vasodilatation + renaler O2-Verbrauch **↓** (günstig für NI) -\> stärkste natriuretische Wirkung (postdiuretische Na+-Retention als Gegenmechanismus) -\> Werden im prox. Tubulus sezerniert (da proteingebunden keine Filtration möglich) -\> _Diurese + Kaliurese_
*_-\> Furosemid steigert Kalzium-Ausscheidung_*
*_-\> Hemmung der Resorption von Ca + Mg in der dicken Henle-Schleife_*
*_-\> Furosemid/Schleifendiuretika hemmen Na-K-Cl Kanal_*
*_-\> Furosemid führt zu Ototoxizität_*
*_-\> Kann Hypokaliämie verursachen_*
*_-\> Bei cardialen Ödemen indiziert!_*
*_-\> KI: Exsikkose_*
52
Indikation bei **Schleifendiuretika**?
1. **Herzversagen + Ödeme**: keine Dauertherapie
2. **Lungenödem**
3. **Hyperkaliämie/Hypercalciämie**
4. **Niereninsuffizienz** 160-200mg Furosemid i.v. Bolus -\> renaler O2-Verbrauch ↓
53
Was sind **Kaliumkanalöffner**?
**Minoxidil**: zahlreiche UAW (v.a. Hirsutismus) -\> topisch als Haarwuchsmittel
**Nicorandil**: NO-Freisetzer, niedrige Evidenz + viele NW
-\> wenn andere BD-Senker keine Wirkung zeigen! (haben aber hyperglykämische Wirkung)
54
Wie wirkt **Ivabrandin**?
**W:** Hemmt den If Kanal („funny channel“) v.a. am Sinusknoten -\> verzögerte Depolarisation -\> HF ↓
**I:** Reserve bei _ß-Blocker-KI_, wenn die HF nicht \< 70 gesenkt werden kann = _Zszl. zu β-Blockern_, _HI_ bei NYHA II-IV + syst. Dysfunktion, Nicht bei chronischem VHF!
**UAW:** zahlreich
_-\> kein cardioprotektiver Effekt!_
55
Wie wirkt **Alpha-Methyldopa**?
**W:** Künstliche AS -\> postsynaptischer Agonist an α2-Rezeptoren (Medulla obl.) + präsynaptisch ↓ NA
**I:** SS-Hypertonie =\> Präparat 1.Wahl!
**UAW**: Zahlreich!
56
Was sind **Moxonidin**, **Clonidin** und **Rilmenidin**?
-\> Pat Diabetes, nicht Insulinpflichtig, adipös, unzureichender BZ, Schwindel, Müdigkeit und Kopfschmerzen zu Mittag = **Monoxidin absetzten**
57
Wie wirken **Nitrate** **- Glyceroltrinitrat** - „**Nitroglycerin**“?
**W:** Freisetzung NO -\> Vasodilatation + Antiaggregation + Senkung Vorlast/O2-Verbrauch -\> 2 Hübe = Venen dilatieren da weniger gl. Muskulatur, 10 Hübe = Arterien dilatieren
**UAW:** _Akute Kopf-SZ_! (Flush/Dilatation), _HF ↑ reflektorisch!_, Nitrattoleranz
**I:** _Angina pectoris + Anfallskupierung!_
**A:** Nitrolingualspray -\> 2 Hübe sublingual (Wirkung in 1-2 Min für 20-30 Min)
**KI:** PDE5-Hemmer (potenzierung dilatierenden + BD-senkenden Wirkung) -\> ungeeingnet bei hypertensiver Krise
-\> *_Nitroglycerin + Sildenafil (PDE5Hemmer) potenzieren Wirkung_*
58
Wie entsteht **Angina Pectoris**? Welche Medikamente sind indiziert?
- \> **Endothelschaden**: PS macht bei intakten Endothel dilatation, bei Schadel versucht er sie zu verengen (wie bei Schnittwunde) -\> oft um 4-5 Uhr vaso-spastische Angina pectoris da PS-Tonus sehr hoch ist (Rauchen, BD, DM, Hypercholesterinämie)
- \> Thrombos lagern an Endothelschaden + setzten Serotinin frei = chronische Entzündungsreaktion
- \> Makrophagen wollen aufräumen und sie verwenden NO -\> Gefäß wird immer enger -\> chronische Entzündung + Vernarbung -\> Thrombozyten können verklumpen + Fibrin bildet sich = Infarkt
- \> **2 Hübe Nitroglycerin** = Venen dilatieren -\> nehmen mehr Blut auf (Kapazitätsgefäße) -\> weniger Blut kommt links an (Vorlast ↓) -\> Diastolische Druck ↓ -\> **Koronargefäße werden besser gefüllt!** Aktin + Mysosin-Filamente führen zu Kontraktion -\> wenn sich Herz überdehnt = kaum Kontraktion möglich -\> wenn lx Ventrikelfüllung sinkt -\> Kontraktion erleichtert = **weniger O2-Verbrauch!** (Koronarien selber werden _nicht_ dilatiert)
**Zwei Wirkstoffe** -\> 1. wird durch enzymatische Enzyme der Gefäße aktiviert (rasche Toleranzentwicklung -\> nächtliche Nitratpause) + 2. ohne Enzymbeteiligung! (keine Toleranz, z.B. Molsidomin = nicht akut)
1. **Glycerolnitrat (GTN) +** **Isosorbit-5-Mononitrat (ISMN)** -\> wirken sehr schnell = Akuttherapie (enzymabh. NO-Freisetzung)
2. **Isosorbid-2,5-dinitrat (ISDN) + Pentaerythrityltetranitrat (PETN)** -\> Langzeitwirkung = Wirkung bis zu 30 Min. (Prophyaxe)
3. **Molsidomin**: Enzymatische Aktivierung in der Leber (Enzym-unabhängig) = *_KEINE Toleranzentwicklung!_*
4. **Nitroprossid-Natrium**: Wirkt v.a. auf arteriellen Gefäßen (höhere Affinität auf Arterien -\> schnell + kurz wirkend)
59
Wie wirken **Beta-Blocker**?
(Herz, Kreislauf, ZNS, Bronchien, KH/Lipid-Stoffwechsel)
= **Antagonist der β-1-Adrenorezeptoren** _= gelten als Dopingmittel!_ Blockiert Adrenalin + Noradrenalin
1. **Herz**: negativ chronotrop, dromotrop, inotrop, lusitrop, automatieunterdrückend, Reverse Cardiac Remodelling, positive Wirkung auf „Myocard im Winterschlaf“ (hibernating myocardium)
2. **Kreislauf:** ↓ HZV, Resetting der Barorezeptoren, Reninsekretion ↓, Noradrenalinsekretion ↓
3. **ZNS**: ↓ AP-Frequenz im Sympatikus
4. **Bronchien**: Bronchkonstriktion bei Patienten mit obstruktiven AW-KH (ALLE ß-Blocker!)
5. **KH-Stoffwechsel**: ↓ Belastbarkeit, ↑ Hypoglycamie, Verschleierung der Hyperglykämiesymptomatik
6. **Lipidstoffwechsel**: ↓ LDL, ↑ HDL
60
Wann gibt man **β-Blocker**?
(Indikation, KI, Wechselwirkung, UAW, Dosierung)
* **Indikation**: Hypertonie, Herzinsuffizienz, Herzinfarkt, Antiarrhythmische Therapie, Migräne-Prophylaxe, ↓ Angstsymptomatik
* **KI**: HF \<60/min, BD \<100 mmHg (periphere Minderperfusion), pAVK, PR-Intervall \>0.24 sek, AV-Block II/III, COPD, Asthma, Prinzmetal-Angina (vasospastische Angina)
* **WW**: _Keine Kombi_ von β-Blockern mit Ca2+-Antagonisten = _Diltiazem/Verapamil_ -\> führt zu Bradykardie, AV-Block und Hypotonie!
* **UAW**: Rebound-Effekt (Entzug) beim Absetzen: Hypertensive Krise/Notfall, Verschlechterung einer bestehenden Herzinsuffizienz, AV- Block, Bradycardie, Hypotension, Bronchospasmen, Verschlechterung einer pAVK, ImpotentiaCoeundi: Verschleierung der Symptomatik einer Hypoglykämie (Diabetiker!)
* **Dosierung**: einschleichen, alle 2W verdoppeln bis zur Maximaldosis bzw. Auftreten v. UAWs (Dosis titrieren!)
61
Welche **Beta-Blocker** gibt es?
1. **Bisoprolol:** _β-Blocker 1. Wahl!_ 5-10mg 1-2x tgl.
2. **Metoprolol**: Kurzwirksam (Notfall-Antiarrhythmikum) Retardiert (Seloken retard etc.)
3. **Sotalol**: unselektiv, auch K+-Kanal-Antagonist; Antiarrhythmikum mit umfangreichen KI
4. **Propranolol**: Lipophil, NW im ZNS (Sedation, Kopf-SZ)
5. **Atenolol**: nicht bei Herzinsuffizienz
6. **Carvedilol**: Blockiert auch α-Rezeptoren (10%), teuer
7. **Nebivolol**: schlecht untersucht (Placebovergleich)
62
Was sind **Statine**?
**W:** Blockieren _HMG-CoA-Reduktase_ -\> Cholesterin + LDL + Triglyceride ↓ und HDL ↑ --\> Max. Wirkung bei ABENDLICHER Gabe
**Substanzen**:
* _Hochpotent:_ Rosuvastatin, Atorvastatin
* _Niederpotent_: Simvastatin, Lovastatin, Pravastatin, Fluvastatin
– die Potenz bezieht sich auf die LDL-Senkung (Surrogatparameter)
**I:** diätresistente primäre Hypercholesterinämie + Prävention Atherosklerose + MI
**UAW:** V.a. Ältere -\> Hyperglykämie, Kopf/Glieder-SZ, Verstopfung, **_Rhabdomyolyse_** -\> cave Nierenversagen + SZ wie bei Muskelkater!
63
Was ist **Ezetimib**?
**W:** Hemmt Aufnahme von Cholesterin im Darm über _NPC1L1_ = Niemann-Pick C1-like protein, Transporter für Cholesterin in Bürstensaumzellen
**I:** nur in Kombi mit Diät + Statinen bzw. Statin-KI
* Primäre Hypercholesterinämie
* Prävention kardiovaskulärer Ereignisse
* Familiäre Hypercholesterinämie (HoFH) u. Sitosterinämie (Phytosterinämie)
**UAW:** Bauch/Kopf-SZ, Diarrhoe, Flatulenz, Fatigue, **_Myalgie (Muskelkater) bis Rhabdomyolyse_** (führt zu Schockniere) + Erhöhte Leberwerte
* **_Atrovastatin: Muskelkater als UAW (typisch bei Lipidsenkern) = durch Rhabdomyolyse!_**
* **_Lipidsenker nach MI = Statin z.B. Pravastatin_**
* **_Pravastatin für LDL-Senkung_**
* **_Sekundärprophylaxe bei_**
* **_arteriosklerotischen KH =_**
* **_Aspirin/Clopidogrel + Statin zur_**
* **_Plaquestabilisierung bei_**
* **_Hypercholesterinämie_**
* **_Lovastatin hemmt die_**
* **_HMGCoAReductase_**
* **_CyP450-unabhängig = Pravastatin_**
* **_Sekundärprophylaxe MI: ThromboASS,_**
* **_ACE Hemmer, Beta Blocker, Statine_**
* **_Statine machen Kopf-SZ_**
* **_Carbapeneme + Blutverdünner -\>_**
* **_Blutung z.B. bei Simvastatin + Amlodipin_**
* **_Statine, die durch das Cytochrom_**
* **_p450 3A4 System metabolisiert werden sind KI bei HIV- Proteasehemmer_**
* **_Statine ↓ Schlaganfallrisiko um 30%_**
* **_Pravastatin wird Cytochrom-System_**
* **_(CyP450) unabhängig abgebaut_**
* **_Pat mit Medikament auf INR 2-3 eingestellt, Simvastatin geben wegen Adipös, was passiert?_**
* **_INR steigt = Blutungsrisiko steigt_**
* **_Ist ein Cyp Hemmer_**
* **_Kombination wurde falsch gewählt!_**
64
Was sind **PCSK9-Hemmer**?
= **Lipidsenker durch Hemmung Proteinkonvertase -\> Abbau LDL**
**W:** Sie erhöhen die Aufnahme von LDL in die Leber, was zur Senkung von LDL im Blut führt -\> PCSK9-Hemmer sind die _potentesten LDL-Senker_
**Substanzen:** Alirocumab, Evolocumab = Antikörper (Endigung -ab für antibody)
**Nachteil:** extrem teuer!
**I:** Primäre Hypercholesterinämie + genet. Dyslipidämie, Artherosklerose + kardiovaskulären Risikos -\> LDL-C-Werte senken, Einzig zugelassen Ind. = familiäre Hypercholesterinämie
**Anwendung**: s.c. alle 2-4 W
**UAW:** noch wenig klinische Erfahrung -\> Reaktionen an der Injektionsstelle, Pruritus, Allergie/Anaphylaxie, zu wenig LDL, Langzeiteffekte unbekannt
65
Welche **Antiarrythmika** gibt es?
66
Wie wirkt **Amiodaron**?
= **Multichannelblocker, Langzeittherapie + positives Outcome**
* Jodhaltig, einziges AA für Langzeittherapie + positivem Outcome (außer beta-Blocker)
* **I:** VHF, VT, Cardioversion bei VT
* **D:** 1 A mit 5% Glucose (hält 6m), oral zu viele NW
* **UAW**: Bradykardie, QT-Verlängerung, Lungenfibrose, optische Neuropathie, Hypo/Hyperthyreose
* _Dronedaron_ = Jodfreies Amiodaron -\> schlechtere Wirkung + mehr NW
**_-\> bei Vorhofflimmern + auch bei ventrikulärer Tachykardie_**
**_-\> Für pharmakologische Cardioversion (bei VHF)_**
**_-\> Für Langzeittherapie, da HZW = 60 Tage_**
**_-\> Enthält Jod = negativ auf Schilddrüse_**
67
Welche Wirkung hat **Lidocain**?
= **Hemmt Na+-Kanal in Purkinje-Fasern**
## Footnote
**I:** VT, Kammerflimmern post MI, VES, Digitalisintoxikation -\> wirkt _nicht_ bei SV-HRST
**Dosierung**: 3-4mg/kg i.v. (starker first-pass Effekt), HWI = 2h
**UAW**: Tremor, ZNS-Stimulation = **Krampfanfälle**
**KI**: AV-Block, Bradykardie, kardiogener Schock
**_-\> Verursacht Krampfanfälle_**
**_-\> bei Digitalisvergiftung (Kammertachykardie)_**
**_-\> Ursprünglich kein Naturstoff_**
68
Wann verwendet man **Adenosin**?
= **Hemmt Tachykardie durch Induktion eines AV-Blocks**, z.B. bei paroxysmaler SVT
* **I:** Paroxysmale SVT (WPW)
* **KI**: COPD (da Bronchiospasmus), Asthma, MI
* **UAW**:
-\> **_Akute Therapie bei SVT -\> 12 mg i.v. (wenn Carotissinus-Druckversucht gescheitert ist)_**
**_-\> Antagonist am α_1_-Rezeptor = tubuloglomeruläres Feedback sinkt und GFR steigt!_**
**_-\> Herzrasen 14-Jährige = Adenosin_**
69
Welche Wirkung hat **Atropin**?
= **aktiviert Parasympathikus bei bradykarden HRST durch Hemmung ACh =** Parasympatholytikum
## Footnote
**I:** *_Digitalis-Intoxikation_* (AV-Block), Prämedikation Anästhesie (Hemmung Bronchialsekret + verhindert Reflextachykardie), in Augenheilkunde (ungeeignet Mydriasis = zu lange HWZ) + Toxikologie (Cholinesterasehemmstoff, Digitalis)
**KI:** Glaukom, Prostatahypertrophie, Tachykardie
**UAW:** Tachykardie, trockene Schleimhaut = Sympathikus-wirkung ↑
-\> **_Bei Sinusbradykardie_**
70
Was sind **Digitalis**?
= **Hemmung Na-K-ATPase**
## Footnote
**Wirkung**: Hemmung Na+-K+- ATPase -\> Na bleibt im Plasma -\> Na+ Gradient fehlt -\> Ca2+ bleibt im Zytoplasma -\> SR nimmt mehr Ca auf -\> mehr Ca bei AP + für elektromech. Kopplung
**Am Herz:** positiv inotrop, negativ chronotrop/dromotrop/bathmotrop + AP verkürzt + Herzarbeit Ökonomisiert -\> geringe tB = viele NW
**_-\> Ein Benefit in der Therapie mit Digoxin ist nur unter Plasmaspiegelüberwachung gegeben_**
**_-\> Digitoxin ist aufgrund seiner langen Halbwertszeit mit einem hohen Vergiftungsrisiko behaftet_**
**_-\> Erhöht Mortalität_**
-\> **_Erhaltungsdosis muss für jeden individuell berechnet werden_**
71
Unterschied **Digitoxin** und **Digoxin**?
_Bei Therapie_ -\> EKG, BD, spO2, AF, Flüssigkeitsbilanzierung, Labor
***-\>*** Digoxin führt zu ***Bigeminie*** = Zwillingspuls, auf jede Systole folgt eine ES, bei **_chronischer HI_**
-\> Digoxin hat HWZ = **_36h_**
***-\> Ein Benefit in der Therapie mit Digoxin ist nur unter Plasmaspiegelüberwachung gegeben***
***-\> Hohes Vergiftungsrisiko bei Digitoxin wegen langer HWZ (100h)***
***-\> Erhöht Mortalität***
***-\> Erhaltungsdosis muss für jeden individuell berechnet werden***
72
Welche **Nebenwirkungen** haben Digitalis-Medikamente?
**Herz:** Bradycardie, VHF, AV- Überleitung gestört, Bigeminie = Zwillingspuls (aus jede Systole folgt Extrasystole), VT bis Kammerflimmern
**Extracardiale Gewebe**: HF ↓, AV- Überleitungszeit ↑, Vorhof-Fli/Fla., Nausea, Emesis, Diarrhoe, ZNS-Störung, Muskelschwäche
**Interaktionen**
* Hypokaliämie ↑ Wirkung -\> ektope Erregung ↑ = cave bei: **_K-sparenden Diuretika_**, ACE-Hemmern
* Hyperkalziämie, Hypomagnesämie ↑ Autonomie
* **Interaktion**: Chinidin, Clarithromycin, Verapamil, Propafenon, Diltiazem, Amiodaron (Albuminverdrängung)
**Therapie der Intoxikation**: Leichte Arrhythmien -\> Absetzen für 2-3d
* Sinusbradycardie/arrest, AV-Block II/III: **_Atropin_**
* Kammerarrhythmien mit Hypokaliämie: _K+-Zufuhr_
* Kammertachycardien: _Lidocain_
* Schwere, lebensbedrohliche Vergiftungen: _Antikörper_
73
Welche Therapie bei **Vorhofflimmern**?
**Antikoagulation:** Cumarin, DOAK (direkte orale Antikoagulation)
**Rhythmus/Frequenzkontrolle:** Beides prognostisch gleichwertig! Symptome entscheiden Therapiewahl -\> Vorhofflimmern bleibt, HF auf 60-80/min
* Elektrische Kardioversion
* Amiodaron + Betablocker-\> Vermeidung Rezidiv, Langzeitgabe von Amiodaron vermeiden (Lungenfibrose), Betablocker nicht wenn LVEF \<40% (Dilitiazem, Verapamil)
* Katheterablation
* Propafenon/Sotalol u. vermeiden (zu gefährlich!), Digitoxin ultima ratio
* Dronedaron nur bei Versagen v. Amiodaron-Therapie (unterlegene Wirkung)
74
Welche Therapieelemente sind bei **Hypertonie** wichtig?
-\> Nicht der BD, sondern der Patient muss therapiert werden! Den Jahren mehr Leben geben, nicht dem Leben mehr Jahre! Kein stures Festhalten an Guidelines! Individuelle Therapie!
75
Welche Ursachen gibt es für **sekundäre Hypertonie**?
76
Welche Grade von **Hypertension** gibt es und wie werden sie therapiert?
1. **Zweifach Kombi:** ACE-H o. AT-RB + CCB o. Diuretikum
2. **Dreifach Kombi:** ACE-H oder ATR-B + CCB + Diuretikum
3. **Dreifach Kombi + Spironolacton:** Bei resistenter Hypertension -\> _cave_ bei Kombi von ACE-H + Spironolacton = **_Hyperkaliämie!_** (Muskelschwäche, Bradykardie)
- \> Am besten immer β-Blocker + _individualisierte Therapie!_
- \> Keine Kombi von ACE-H und ATR-B!
77
Welche Differentialtherapie eignet sich bei **Hypertonie +** **Koronarer Herzkrankheit**?
ß-Blocker + Ca-Antagonisten
78
Welche Differentialtherapie eignet sich bei **Hypertonie + Linkshypertrophie**?
**ACE-Hemmer + ß-Blocker + Ca-Antagonisten**
79
Welche Differentialtherapie eignet sich bei **Hypertonie +** **Herzinsuffizienz**?
ACE-Hemmer + ß-Blocker + evtl. Diuretika
80
Welche Differentialtherapie eignet sich bei **Hypertonie +** **COPD/Asthma**?
**KEINE ß-Blocker!**
Medikamente der 1.Wahl gelten Ca-Antagonisten, AT1-Antagonisten oder ACE-Hemmer
81
Welche Differentialtherapie eignet sich bei **Hypertonie + Diabetes**/**diabetische Nephropathie**?
-\> bei **Diabetes** ACE-Hemmer, ß-Blocker und Diuretika **vermeiden!**
**-\>** bei **diabetischer Nephropathie** = ACE-Hemmer
82
Welche Differentialtherapie eignet sich bei **Hypertonie** + **Hyperurikämie**?
Zurückhaltung mit **Diuretika**!
**Hyperurikämie:** Erhöhter Wert der Serum-Harnsäure ≥6,5 mg/dL -\> kann zu akuter + chronischer Gicht werden!
-\> **Empfohlen:** _AT1-Rezeptorblocker_ -\> ↑ Harnsäureausscheidung bei Therapie mit _Losartan_
83
Welche Differentialtherapie eignet sich bei **Hypertonie + benigne Prostatahyperplasie**?
**α1-Blocker + Carvedilol**
84
Welche Differentialtherapie eignet sich bei **Schwangerschaftshypertonie**?
**= β-Blocker** + evtl. **Methyldopa**
**1. Wahl**
– Alpha-Methyldopa
– Alpha-Blocker: Urapidil
**2. Wahl**
– Ca2+-Antagonisten: retardiertes Nifedipin – Betablocker: fetaler Minderwuchs?
**• Kontraindiziert**
* – ACE-Hemmer („-pril“)
* – Angiotensin-Blocker (ARB), „Sartane“ – Diuretika
* • Aldosteron-Antagonisten(Spironolacton,Eplerenon)
* • Thiazid-Diuretika (Hydrochlorothiazid etc)
* • Schleifendiuretika(Furosemid,Torasemid)nurimNotfall (Lungenödem)
* – Amlodipin
**Historisch**: Dihydralazin (nicht mehr registriert), nebenwirkungsreich
85
Was ist eine **pulmonale Hypertonie**?
= **Rechtsherzbelastung durch zunehmende Obliteration der Lungenstrombahn, bis zum Rx-Herzversagen**
## Footnote
**Sekundär**: Leberzirrhose, BG-KH, HIV, kongenitale Herz-KH, Medikamente (Cocain, Appetitzügler
**Primär**: MPD (mittlerer pulm. Druck) \>25 mmHg in Ruhe, \>30 mmHg bei Belastung, Herz-KH, BG-KH, Fragile-X-Syndrom
**Diagnose**: Kl. Herzkatheter zu Blutfluss + Druckmessung, EKG, Echo, Lungenröntgen/Funktionstest, BGA
**Therapie**: Epoprostenol, Iloprost, Sildenafil, Adenosin, NO, Nifedipin, Dilitiazem
86
Welche Medikamente wirken hemmend auf **Thrombozyten**?
1. **ASS:** Hemmt COX (1+2) und somit Thromboxan A2 aus den Thrombozyten-Granula
2. **Thienopyridine/Ticagrelor:** Hemmt P2Y12
3. **GP IIb/IIIa-Inhibitor:** wird bei Thrombo-Konformationsänderung durch Granula freigegeben -\> Fibrinogen bindet daran -\> primäres Fibrinogennetz
87
Wie wirken **ASS-Thrombozytenaggregationshemmer**?
= **Hemmen Thrombozyten ab _75 mg_ -\> weniger Thrombos binden -\> Blut koaguliert schwerer**
## Footnote
**W:** Hemmt das Prostaglandin COX (1+2) irreversibel und somit die Bildung von Thromboxan A2, welches zu Vasokonstriktion + Thrombo-Anlockung führen würde
_Niedrigdosiert_ (75-100 mg): In magensaftresistenter Kapsel mikrobiell im Darmlumen abgebaut + durch Mukosa aufgenommen -\> Pfortader -\> Kontakt mit Thrombos + irreversible Hemmung der TXA2-Synthese -\> Metabolisierung in der Leber + Elimination durch Galle -\> 0-50% systemisch = zu wenig für UAW!
**KI:** Ulzera, Gerinnungsstörung, Allergie, Leber/Nieren-I, _relative KI_: Asthma, Kinder mit fieberhaften Infekt = Reye-Syndrom!
**Reye-Syndrom**: Mitochondrien Zerstörung -\> Hirnödem, ZNS-Symptomatik (Erbrechen), Leberenzyme ↑ -\> Th: **_Mannitol!_**
**_-\> 100mg bei Alten ist ASS als Primärprophylaxe nach Kosten-Nutzen-Rechnung nicht empfohlen_**
**_-\> Blutungen und pos. Effekt gleich groß_**
**_-\> Sekundär-Prophylaxe nach Myokardinfarkt = T-ASS_**
**_-\> Keine Enzyminduktion_**
**_-\> irreversiblen Hemmung der Cyclooxygenase_**
**_-\> KI bei Asthma, relative KI bei Kinder mit fiebrigen Infekten_**
**_-\> wenig erfolgreich bei vasospastischer Angina_**
**_-\> Wird chemisch-synthetisch hergestellt_**
88
Was sind **Thienopyridine + GP-IIb/IIIa-Inhibitor?**
**Thienopyridine/Ticagrelor:**
Hemmt P2Y12
GP IIb/IIIa-Inhibitor:
GP IIb/IIIa wird bei Thrombo-Konformationsänderung durch Granula freigegeben -\> Fibrinogen bindet daran -\> primäres Fibrinogennetz
89
Welche Wirkung haben **unselektive COX-Hemmer**?
**Arachidonsäure** bildet **Prostaglandine** -\> führen zu Schmerzen, Entzündungsreaktionen und Fieber -\> COX-Inhibitoren hemmen COX 1+2:
**COX-1**: Schützt Magen/Dünndarm, Thromboaggregation
**COX-2**: Vasodilatation, Hyperalgesie (Schmerz), Fieber, Leukozytenaktivierung
**Lipooxigenase**: Konstriktion Koronarien, Bronchokonstriktion, TXA-Freisetzung
**-\> Herzinfarktrisiko steigt** (bei ALLEN NSAR) = therap. obsolet!
90
Was sind **Thienopyridine**?
**Clopidogrel, Prasugrel, Ticlopidin** (viele NW, obsolet)
-\> **Prasugrel** = 1. Wahl (potenter als Clopidogrel)
**W**: Blockieren ADP-Rezeptoren in Thrombos (P2Y12), 8-10t zur max. Inhibition der Plättchenaggregation, synergistisch mit ASS
**I:** Nach PTCA (Perkutane-transluminale Coronar-Angioplastie), Dual Platelet Therapy (mit ASS), max. 1 Jahr + nach MI (teurer, bei ASS-Unverträglichkeit)
**UAW**: Blutungen bei 9,3% (häufiger als bei ASS), 15% GIT-Störungen, 4,5% Durchfall, 6% Exanthem, 3% Leberfunktionsstörung
**_-\> VOR einer Carotis Stentimplatation_**
**_-\> Ist ASS im Kosten-Nutzen-Faktor unterlegen_**
91
Was ist **Ticagrelor**?
= **Antagonist am ADP-Rezeptor P2Y12** (ähnlich wie Thienopyridine
**W:** Zszl. zu ASS bei ACS + 1 Jahr post MI -\> Gesamtsterblichkeit ↓↓↓
**I:** Alternative zu Thienopyridinen bei STEMI für die duale Plättchenhemmung (mit ASS)
**UAW:** Blutungen (intrakraniell!), Verdauungsstörungen, Exantheme, Bradycardie!, Nierenschäden, Dyspnoe!, Gynäkomastie
92
Wie erfolgt die **Thrombozytenaggregation vor Operationen**?
= **Präparate müssen durch fraktioniertes Heparin ersetzt werden**
**+ 1-4d post OP wieder einsetzbar!**
**Prasugrel**: 8d vorher, **Clopidogrel**: 5d vorher, **Ticagrelor**: 3d vorher = Hemmen ADP-Rezeptor P2Y12!
**T-ASS**: Nur bei schwerem Eingriff -\> 8d vorher, sonst belassen
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Was sind **Glykoprotein IIb/IIIa-Inhibitoren**?
**Eptifibatid (Integrillin)**: Synthetisches Peptid i.v., kompetitiver Antagonist = *_P2Y12 Antagonist!_*
**Tirofiban (Aggrastat)**: Nicht-peptiderg, i.v.
**I:** Prävention MI bei instabiler AP (\<24h her) o. Non-Q-wave-MI
**UAW:** Blutungen, Übelkeit, Fieber, Kopf-SZ, Thrombopenie (1,5%)
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Wie wird **unfraktioniertes Heparin**?
**W:** Niedrige Dosis = Bindet Antithrombin III (Komplex), Hohe Dosis → Inaktivierung IXa, Xa, XIa, XIIa und Thrombin, Hemmung der Aggregation + Blutgerinnung
**Low-Dose-Therapie**: postoperative Thromboseprophylaxe (200 IE/kg je nach anti-Faktor-X-Aktivität -\> 2x 7500 IE)
**Vollheparinisierung**: TVT, Lungenembolie, ACS, MI, extrakorporaler Zirkulation -\> Verlängerung PTT auf 1,5 - 2-fache
**UAW:** Blutungen, Haarausfall, Osteoporose = **_max. 3 Monate anwenden!_**, Heparin-induzierte-Thrombozytopenie (HIT I 5-10% = 20-30% weniger Thrombos, HIT II = lebensbedrohlich, Letalität 20-30%, 5-11t nach Heparingabe)
**Antidot:** Protamin -\> 1mg neutralisiert 100E
**_-\> Zur Prophylaxe einer Reisethrombose_**
95
Was sind **fraktionierte Heparine (NMH, LMWH)**?
**D:** 1x tgl. s.c. je nach Gewicht + Risikp -\> _max. 3 Monate = sonst Osteoporose!_
**I:** Postoperative Thromboseprophylaxe, TVT, Lungenembolie, _Reisethrombose-Prophylaxe_!
**UAW:** Gleiches Risiko wie UFH (unfraktiniertes Heparin) aber weniger NW
**Antidot:** *_Protamin!_*
- \> Keine engmaschige Überwachung nötig, ggf. Kontrolle durch Messung der Anti-Faktor Xa-Aktivität
- \> Höhere Bioverfügbarkeit, längere HWZ, seltener HIT
*_-\> bei Schlaganfall nicht in prähospitalisations Phase_*
*_-\> Thrombozytopenie vom Typ II nach 5-11 Tagen!_*
*_-\> 35 J. mit Gips Enoxaparin 60 mg 1x täglich fraktioniertes Heparin s.c.!_*
*_-\> Bei SS mit Risiko auf Thrombembolie = niedermolekulares Heparin!_*
*_-\> HWZ: Heparin \< Enoxaparin \< Acenocumarol \< Phenprocumon (HEAP)_*
*_-\> Enaxoparin nach mechanischer Herzklappe + Kinderwunsch!_*
96
Welche **direkte orale Antikoagulantien** (DOAKS) gibt es?
= Wirkung durch direkte Inhibierung aktivierter Gerinnungsfaktoren
**Faktor IIa**
* Dabigatran (Pradaxa®)
* Argatroban (Argatra®)
–\> Früher: Melagatran, Ximelagatran (waren hepatotoxisch)
**Faktor Xa:**
* Rivaroxaban (Xarelto®)
* Edoxaban (Lixiana®)
* Apixaban (Eliquis®)
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Indikationen für **Direkte orale Antikoagulation (DOAKS)**?
1. Prophylaxe von Schlaganfällen + systemische Embolien bei VHF
* z.B. **Rivaroxaban + Edoxaban**, wenn mind. 1 Risikofaktor: Schlaganfall oder TIA, ≥75Jahre, Hypertonie, DM, HI (NYHA ≥II)
2. Tiefe Venenthrombosen (TVT) + Lungenembolien (LE) + Prophylaxe von Rezidiven dieser
3. Prophylaxe venöser Thromboembolien (VTE) nach Hüft/Knie-Ersatz-OP
-\> Anpassung bei Niereninsuffizienz (Kreatinin bestimmen)
**_-\> Bei VHF + Herzklappe = Dabigatran + Rivaroxaban_**
98
Was ist **Dabigetran (Pradaxa)**?
**Indikation:**
* Prophylaxe von Schlaganfällen + systemischen Embolien bei _nichtvalvulärem VHF_ (NVAF) + Risikofaktor (DM, \>75 J, Hypertonie)
* Behandlung + Rezidivprophylaxe von TVT + LE
**UAW**: Blutungen, Anämie, Diarrhoe,Übelkeit, Herzinfarkt-Risiko
**WW**: Verapamil (Dosisreduktion)
**KI:** NI, _Blutungsneigung_, Ulzerationen, Varizen, Hirn/RM-Verletzung, Leberstörung, künstliche Herzklappen, Trauma -\> keine Kombi mit anderen Koagulantien (Heparin, ASS, NSAR, P-Glykoproteinhemmer)
-\> _Therapeutic drug monitoring_: Ecarin + Thrombinzeit!
**_-\> Bei VHF + mech. Klappen_**
-\> Dosisreduktion bei ↓ Nierenfunktion + Untergewicht
99
Was sind **spezifische bzw. unspezifische Maßnahmen** unter DOAKs?
**Unspezifische Maßnahmen:** \>7 Hb , \>100.000 Thrombos + antifibrinolytische Therapie
**Spezifische Therapie:** Prothrombin-Konzentrate, Antagonisten wie Idarucizumab
100
Wie kommt es zu einem **Schock**?
* Bewusstsein ↓
* Tachykardie (pulsus celer et parvus)
* Syst. BD \<90 mmHg
* Schockindex (Puls/RR \>1)
* Kaltschweißig + zyanotisch
* Hyperventilation
* Oligurie
101
Was sind **Cumarine = Vitamin-K-Antagonisten**?
Wirkung:
– Hemmung der Bildung der Vitamin-K-abhängigen Gerinnungsfaktoren (II,VII,IX,X, PC,PS)
– der maximale Cumarin-Effekt wird erst nach 24-36h manifest
– bis dahin: fraktioniertes Heparin
• Antagonisierung
– Vitamin K1 (Konakion), wirkt erst nach Stunden!
– Lebensbedrohliche Blutungen müssen durch Substitution der fehlenden Gerinnungsfaktoren behandelt werden
102
Welche weiteren **Antikoagulantien** gibt es?
1. **Bivalirudin**: Früher bei PCI (Percutane coronary intervention)
2. **Argatroban**: i.v. Antikoagulation bei heparininduzierter Thrombozytopenie Typ II (HIT-II)
3. **Fondaprinux**: s.c. Prophylaxe Thromboembolie (Vor Hüft/Knie-OP, bei Immobilisation durch akute Erkrankung), oberflächlicher BVT ohne TVT
103
Was sind **Cumarine = Vit-K-Antagonisten**?
**W:** Faktor **II, VII, IX und X** werden in der Leber gebildet und mit Hilfe von Vitamin K aktiviert -\> hemmen Vit.-K-Epoxid-Reduktase + Vit-K-Chinon-Reduktase (Störungen Leberfunktion = Störung Gerinnung)
* Max. Wirkung nach 24-36h -\> stören Neubildung der Faktoren (inzw. fraktioniertes Heparin)
**Dosierung:** Oral, Menge je nach INR (soll zw. 2-4 sein)
**I:** Behandlung TVT, LE + Prophylaxe Thromboembolien bei VHF und Herzklappen-Vitien/ersatz
**NW**: Blutungen, allerg. Reaktion, GIT, Kallusbildung ↓, Nekrose (Hyperkoaguabilität durch Hemmung Protein S + C -\> Hautnekrose), Embryopathie, "Superwarfarine" als Rattengift
* **Phenprocoumon (Marcumar)**: 1,5-3 mg, HWZ = 130-160h, Normalisierung nach 7-10t
* **Warfarin (Coumadin)** HWZ 2-3t, 5-10mg (Daten aus USA)
* **Acenocoumarol! (Sintrom)** STANDART, 2-12mg, HWZ = 9h, 3-4t bis zur Normalisierung der Gerinnung (Mittelding zw. Marcumar + Warfarin)
**_-\> Sekundärprävention bei ischämischem Insult + VHF_**
**_-\> Prothrombinzeit 2-3 (chron. VHF)_**
**_-\> Prophylaxe Schlaganfall-Rezidiv_**
**_-\> “Wietzorreks Todes-Kombi”: Alte müssen Nacht aufs Klo (Diuretikum), sind benommen und stürzen (Benzo) und verbluten dann (Antikoagluans) = Diazepam, Antikoagulans, Diuretikum_**
104
Was ist der **CHADS-Score** bzw **HASBLED-Score**?
**C**: Congestive heart failure**, H**: Hypertension**, A**: age \>75**, D**: Diabetes**, S**: stroke -\> alle jeweils 1 Punkt, Stroke = 2 Punkte
* **0** = Risiko schwerer Blutung -\> ASS = Risiko einer Blutung überwiegt Schlaganfall-Risiko!
* **1** = ASS/Cumarine/DOAK je nach VHF
* **\>1** = DOAKS/Cumarine (INR 2-3) -\> starkes VHF kann zu Embolus führen
105
Welche **Embolieprophylaxe bei VHF**?
1. Klappenersatz, Mitralstenose -\> **Vitamin-K-Antagonist**
2. Schlaganfallrisiko nach CHA2DS2-VASC- Risikofaktoren: erst DOAK, 2. Wahl: Vit-K-Antagonist, sonst operativ
* **0**: keine Gerinnungshemmer -\> Blut wird nur diluirt und könnte Blutungen auslösen
* **1:** evtl. oraler Gerinnungshemmer
* **2**: oraler Gerinnungshemmer indiziert
106
Mit welchem Präparaten erfolgt die **Thrombolyse**?
1. **Urokinase**: humane Serinprotease, 2-5t
2. **Alteplase**: humane Serinprotease, 1,5h
3. **Reteplase**: Plasmingen-Aktivator
4. **Tenecteplase (TNK-t-PA = Metalyse)**: Rekombinanter Plasmingen-Aktivator (tPA mit Mutationen)
* Aktivierung Plasminogen zu Plasmin -\> Spaltung Fibrin -\> Auflösung Thrombus
* Bei MI, TVT, LE, Thrombosen
**_-\> Tenecteplase für prähospitale Thrombolyse (im RTW)_**
**_-\> I.v. Thrombolyse mit Alteplase (rt-PA) ist bis 4,5h nach Symptombeginn_** **_dokumentiert, bei Hirnschlag_**
107
Was sind **Kontraindikationen + UAW bei Thrombolyse**?
**UAW:** (intracerebrale) Blutungen + allerg. Reaktionen (Streptokinase)
**Kontraindikationen – Absolut:**
* Intrakraniale Blutungen + Neoplasien, Gefäßmissbildung
* Schlaganfall in letzten 3m (Ausnahme: letzte 3h)
* V.a. Aortenaneurisma
**Relativ:** Hypertonie, CPR, große OP, Zweitgabe (Streptokinase, Antistreplase), SS, Ulcus pepticum, Antikoagulantien
**Was tun bei Verdacht auf intracerebrale Blutung?** Notfall-CT, Thrombolysestoppen, Laborparametererheben -\> FFP, TK, Protamin, ε -Aminokapronsäure + Maßnahmen zur Hirndruckverringerung
108
Welche Formen von **Angina Pectoris** gibt es?
**Stabile Angina**: Belastungsabhängig, verschwindet in Ruhe + mit Nitroglycerin
**Instabile Angina = Myocardinfarkt**: nur „theoretische“ Unterschiede -\> SZ in Ruhe, \>20 Min., starke Beeinträchtigung, Zunehmende SZ, nach MI + Revaskularisierung
**Vasospastische Angina** = Prinzmetal-Angina
**Therapieziel**: Symptome + Progression ↓, Prävention MI, instabiler Angina, OP
-\> Aggravierende Faktoren = Fehlmedikation, Abusus Thyreostatika, Exsikkose, Polyzytämie
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Therapie bei **stabiler Angina pectoris**?
**Bei akutem Anfall:** Leicht -\> Glyceroltrinitrat, schwer -\> TAH + Antikoagultion, Revaskularisierung (PTCA,CABG), HF ↓, Betablocker o. Verapamil/Diltiazem
* β-Blocker + Dihydropyridine (Angina CCS\>2)
* schlechter -\> Ivabradin, langwirksame Nitrate, Trimetazidin, Nicorandil, Ranolazin
**Anfallsprophylaxe („Intervalltherapie“)**: Lifestyle Management, Statine, ACE-Hemmer, evtl. ASS 75-150mg (o. Clopidogrel)
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Was für ein antiangiöser Arneistoff ist **Ranolazin**?
**Wirkung (schwach!):** Absenkung der Na/Ca-Überlast, ↑ Perfusion des Herzmuskels (?) = ungeklärt -\> negatives Nutzen-Risiko-Profil
**Indikationen**: Alternative bei KI der Standardtherapie (ß-Blocker, Ca- Antagonisten) -\> Prognose laut Studie nicht signifikant verbessert
**KI:** Polypharmazie (QT-Verlängerung!) etc.
**UAW**: Kopfsz, Müdigkeit, Schwindel, Schwäche, Obstipation
**_-\> Macht Kopfschmerzen_**
**_-\> Indikation: stabile AP bei Kontraindikation/Therapieversagen anderer Medis_**
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Wie wirkt das **antiangiöse Reservepräparat Trimetazidin**?
**W:** ↑ myocardialen Glucose-Stoffwechsel, ↓Fettsäureoxidation im Herzmuskel -\> laut Studie effektiv bei stabiler AP (alleine o. Kombi), keine Langzeitstudien, Auswurffraktion ↑ (36% -\> 43%)
**I:** Reserve bei DM (kurze Studie), Zusatz bei Versagen der Ersttherapie -\> bei Tinnitus, Schwindel, Sehstörung nicht empfohlen!
**D:** 25mg 2xtgl. -\> wenn wirkungslos nach 3M absetzen!
**UAW:** Viele + Häufig! Schlafstörung, abd. Schmerzen, Benommenheit (nicht fahrtüchtig), Parkisonoid -\> bei Parkinsom KI + bei schwerer NI
