K4/K7: IBD Flashcards
Vilka är dom 3 faktorer som patofysiologin består av, vid IBD? (1.5p)
- Genetisk predisposition
- Miljötriggers
- Mukosalt immunförsvar (immunoregulatorisk defekt)
Vilka är miljöfaktorerna som påverkar uppkomsten av IBD? (4p)
- Rökning (skyddar dock mot U.C)
- Diet
- Läkemedel
- Geografi och social status
- Stress
- Mikrober och tarmflora
- Permeabilitet i tarm
- Appendektomi (skyddar dock mot U.C)
Vilka faktorer är av betydelse för uppkomst och prognos av Chrons sjukdom? (2p)
- Rökning
- Mikrobiotika
- Genetik
Vilken är den första genetiska markören för IBD? (1p)
Mutationer/Polymorfismer i genen som kodar för NOD2
Vilka symptom/fynd är karaktäristiska för Chrons? (3p)
- Transmural inflammation
- Skipped lesions
- Sårgata (kan gå från mun till anus)
- Stenoser
- Pre-stenotiska vidgningar
- Perforationer
Vad visas på bilden? (1p)
Ett aftöst sår
Vad innebär “fat wrapping” och vid vilken sjukdom är detta vanligt? (3p)
Fat wrapping innebär att fettet i buken kramar om tarmen vilket tvingar tarmväggen att förtjockas → matens passage försvåras. Detta är typiskt vid Chrons sjukdom
Vilken av IBD-sjukdomarna kan man se på röntgen, och vad är det man kan se exakt? (2p)
Chrons kan ses på röntgen.
Det man ser är stenoser, pre-stenotiska vidgningar och perforationer
Vilken triad är det man brukar se vid Chrons sjukdom? (1p)
Inflammation - Stenos - Perforation
Hur ser den anatomiska distributionen ut för Chrons sjukdom och UC? (3p)
Symptomen vid Chrons sjukdom är starkt kopplade till lokalisationen av sjukdomen. Nämn några platser Chrons kan vara och vilka symptom man då bör uppvisa? (3p)
- Om sjukdomen är lokaliserad till vänster sida av colon (colon descendens) kommer blodiga diarréer vara det dominerande symptomen (likt U.C)
- Om sjukdomen är lokaliserad ileocekalt/ileokoliskt kommer patienten uppvisa buksmärtor i höger fossa (höger ner) + diarré
- Om inflammationen är utbredd kommer patienten förutom ovanstående symptom även presenteras med feber, trötthet och viktnedgång
Av alla olika platser Chrons kan vara, vilken patientgrupp har det sämst och varför? (2p)
Patienter med en ileokolisk Chrons har det sämst på grund av att det sitter i både iluem och colon → väldigt besvärande. Denna patientgrupp är också i störst risk att behöva mycket kirurgi och läkemedel
Utvecklingen av Chrons sjukdom kan se olika ut. Rita ett diagram som visar hur allvarlighetsgraden kan ändras med tiden. (2p)
Vad är karaktäristiskt för Ulcerös Kolit vad gäller själva inflammationen? (2p)
- Börjar distalt i rektum och breder ut sig proximalt
- Endast colon
- Mukosal inflammation
- Kontinuerlig inflammation (INTE skipped lesions)
Beroende på hur långt inflammationen sträcker sig får den olika namn (ulcerös kolit alltså). Nämn några av dessa namn och hur långt inflammationen har sträckt sig för varje namn (4p)
- Ulcerös proktit = inflammationen är begränsad till ändtarmen
- Vänstersidig kolit: utbredning till colon descendens.
- Extensiv kolit: inflammationen sträcker sig transversum.
- Pankolit/totalkolit: hela colon är engagerad
Hur ser den histologis bilden ut vid Chrons sjukdom? (1.5p)
- Kryptabscesser
- Invandring av immunceller
- Granulom (patognomt för Chrons)
Hur ser den histologiska bilden ut vid U.C? (2p)
- Kryptiter
- Kryptabscesser
- Diffus lymfocytär infiltration av lamina propria
- Bägarcellerna är borta
IBD-patienter har ökad risk att få tarmcancer. Varför? (3p)
- Inflammation: Det finns en väldigt stark koppling mellan kronisk inflammation och cancerutveckling. Ju längre tid man har haft sjukdomen desto större är risken att utveckla cancer, för det är ju då en långvarig inflammation. Så om man får en tidig diagnos är cancerrisken också större, delvis p.g.a. man har inflammationen under längre tid.
- Genetisk predisposition potentierar risken för cancer ytterligare. Om man har ärftlighet för kolorektal cancer samtidigt som man har UC eller Crohns så ökar risken rejält.
- Yta: En viktig bidragande faktor är hur mycket av tarmen som är sjuk. Om sjukdomen är utbredd i hela tjocktarmen finns det ju då en större yta som kan utvecklas till cancer. Alltså pankolit ger större risk
Side note: IBD + PSC ökar också risken. Detsamma gäller leversjukdomar och IBD. Viktigt att övervaka dessa patienter med endoskop o försöka hålla nere inflammationen för att minska risken för cancerutveckling.
För att immunförsvaret ska aktiveras måste ämnet som plockas upp både vara främmande OCH skadligt. Vad är exempel på saker som kan aktivera immunförsvaret? (2p)
- dsDNA
- LPS på bakterier
- Virala glykoproteiner
- DAMP’s (farosignaler från egna skadade celler)
Hur regleras APC och T-celler för att inte attackera oss eller vår mikrobiota? (3p)
APC:n i vår tarm är inte lika alerta som i övriga kroppen.
Vidare behöver det ske co-stimulering av APC:ns B7 till T-cellens CD28 + cytokiner för att aktivering av T-celler ska ske. När APC:n träffar på ett ämne som anses främmande OCH skadligt kommer APC:n uppreglera dessa co-stimulanter → aktivering av T-celler
Beskriv vilka mekanismer som förebygger aktivering av tarmens immunsystem mot dom mikrobiota som finns i symbios med den friska människan? (3p)
- Mucus + antimikrobiella peptider
- Epitelcell-lagrets kontinuitet
- DC i tarmen uttrycker färre TLR → APC i tarmen är mindre alerta
- Receptorer för bakteriella PAMP’s finns på basalmembranet istället för apikalt (bakterier måste ta sig igenom tarmbarriären för att aktivera immunförsvaret)
- Den övervägande antikroppsproduktionen är av IgA-typ som inte aktiverar immunförsvarets klassiska väg utan istället neutraliserar patogenen och inhiberar rekrytering av immunceller
Vad skiljer en frisk colon från en som har Chrons, histopatologiskt? (3p)
- Skipped lesions
- Transmural inflammation
- Granulom
- Submukosal fibros + neuromuskulär hyperplasi av submukosa
- Områden av kronisk inflammation (ökade plasmaceller och lymfocyter i lamina propria)
- Kryptabscesser
Förklara hur aktivering av NOD1/NOD2 i epitelcellernas cytoplasma kan bidra till att begränsa tarminfektionen till slemhinnan på cell- och molekylnivå? (3p)
NOD-aktivering → NFKb aktivering → uttryck av pro-inflammatoriska cytokiner och rekrytering av monocyter, DC och neutrofiler. Neutrofilerna begränsar infektionens utbredning
Hur undviker vi inflammation i tarmen vanligtvis? (2p)
- Mucus: slemlagret fångar upp bakterier och minskar därmed passagen av dom igenom tarmbarriären
- Epitel-lagret: På epitelcellerna finns PRR som kan reagera på bakterier o andra patogener. Dessa sitter på basolaterala sidan i tarmen för att vi inte ska få en konstant inflammation i tarmen
- Antimikrobiella peptider från panethceller: framförallt defensiner som dödar bakterierna utan att aktivera det adaptiva immunförsvaret
Nämn 3 olika polymorfismer i gener, vid Chrons sjukdom, som kan leda till tarminflammation? (3p)
Polymorfism i gener som kodar för:
- Proteiner som reglerar produktion av defensiner och cytokiner (t.ex. NOD)
- Mukusproteiner (MUC-gener)
- Proteiner som reglerar epitellagrets permeabilitet (t.ex. MAGI2)
Hur kan störda mekanismer i NOD-gener ge ökad inflammation i tarmen? (2p)
Mutationer i NOD2 ger sämre produktion av defensiner → lättare för bakterier att ta sig igenom epitellagret → aktivering av cytokinproduktion o immunförsvar → inflammation.
Dysfunktionellt NOD → defekt NFKb signalering
Hur kan mutationer i MUC-gener ge ökad inflammation o apoptos i tarmen? (2p)
Mutationer i MUC-gener → sämre mucusproduktion (som ska fånga upp mikrober så att dom inte passerar epitellagret), alltså glesare mucus-lager → ökad passage av mikrober → ökad cytokinproduktion → inflammation och apoptos
Beskriv hur störd DC-signalering vid ulcerös kolit kan leda till en störd barriärfunktion (3p)
Vid U.C har man sämre slemfunktion och även sämre funktion av tight junctions. Detta ökar permeabiliteten över epitellagret → större passage av bakterier och antigen. Då kan DC enklare sticka upp sina tentakler och känna av bakteriers PAMP’s med sina TLR. Detta aktiverar DC som då producerar proinflammatoriska cytokiner som ökar inflammation i tarmen. Även fler makrofager kommer aktiveras. När makrofagerna fagocyterar mikroberna kommer detta aktiveras ett NFKb-svar som ytterligare ökar transkription av proinflammatoriska cytokiner (bl.a. IL5 och IL13) vilket ytterligare ökar DC som då aktiverar fler naiva T-celler → ökad inflammation. Detta går sedan som en ond spiral.
Side note: IL5/13 är centrala cytokiner vid U.C. som inte ses lika ofta vid Chrons. Dessa cytokiner har en direkt negativ inverkan på tarmbarriären.
Vid dom peyerska placken finns en speciell typ av cell som kan leda till ökad inflammation. Vilken cell är detta och hur funkar mekanismen? (2p)
Vid peyerska placken finns M-celler som bakterier använder som en ingångsport till basala sidan av tarmbarriären → aktivering av immunceller. Vid Chrons sjukdom blir dessa M-celler överaktiva och även antalet uppregleras → mer transport av patogener → ökad aktivering av immunceller → utsöndring av proinflammatoriska cytokiner (TNF-alfa är central här). TNF bryter ner tight junctions och ökar således passagen av mikrober
Hur kan stress störa tarmbarriären vid IBD? (2p)
Stress → utsöndring av substans P som stimulerar eosinofiler → utsöndring av CRH som stimulerar Mastceller → utsöndring av histaminer, leukotriner, cytokiner → rekrytering av inflammatoriska celler vilket skadar tarm-vävnaden vilket i sin tur ökar genomsläppligheten
Hur kan IgA reglera immunsvaret? (2p)
sIgA inhiberar kolonisering av bakterier och passage av toxiska antigener genom epitelcellerna. IgA-komplex kan även förhindra rekrytering av neutrofiler, monocyter och eosinofiler. Det är cytokinmiljön i tarmen som påverkar vilken isotypswitch B-cellen genomgår
Vad i tarmen påverkar isotypswitchen av B-celler? (1p)
Cytokinmiljön i tarmen
Hur sker transport av IgA genom tarmepitelet? (2p)
Plasmacell producerar IgA (dimer) som binder till en poly-ig-receptor. Detta komplex endocyteras av mukosala epitelceller. Sedan sker en proteolytisk klyvning av receptorn och då har sIgA skapats
Förklara hur isotypswitch kan ske med eller utan T-cellers inblandning (2p)
T-cellsberoende: antigen passerar enterocyterna genom M-cellerna, tas upp av DC o presenteras för T-cell som aktiverar B-cell genom CD40-CD40L + cytokinstimulering (TGF-B viktigast) vilket stimulerar B-cellen till isotypswitch som då producerar IgA
Oberoende av T-celler: DC kan direkt stimulera B-cellen till isotypswitch genom TGF-B och APRIL
Vilken isotypswitch sker vid IBD och vad är konsekvenserna av detta? (2p)
Vid IBD kan B-cellerna isotypswitcha till IgG-producerande plasmaceller istället för IgA-producerande. Det gör att det sker en reaktion mot bakteriers flagellin vilket ger ett inflammatoriskt svar. Detta gäller även vår mikrobiota, vilket inte skulle ske ifall IgA hade skapats
Vad finns för olika medicinska behandlingar vid IBD? Mekanismer krävs ej (2)
- Steroider
- 5-ASA
- Immunmodulerare (t.ex. metotrexat)
- Biologiska läkemedel (infliximab)
- Leukocytaferes (dialys av blodet där man tar bort aktiverade leukocyter o sen skickar tillbaks blodet till patienten)
Vad har infliximab för verknignsmekanism vid IBD? (2p)
Infliximab är en monoklonal antikropp (IgG) mot TNF-alfa, som är en viktig cytokin vid inflammationsprocessen. Genom att hämma denna sker en nedreglering av inflammationen och ökad apoptos av inflammatoriska celler. Denna bör kompletteras med immunmodulerare för att minska risken för antikroppsbildning
Vad finns för kirurgiska behandlingar vid Chrons? (2p)
Tarmresektion. Man skär bort det sjuka partiet och kopplar ihop frisk till frisk vävnad.
Kan även göra ballongvidgning av stenos-parti
Vad finns för kirurgiska behandlingar vid U.C.? (2p)
Kolektomi. Tar bort colon och kopplar då tunntarmen till en stomipåse i magen där avföringen kommer ut. Sparar rektum för att eventuellt kunna koppla tunntarmen till rektum i framtiden
Det finns en undersökning man kan göra på vårdcentralen för att få en “första blick” på tarmen, innan man remitterar för coloskopi. Vad heter denna undersökning? (1p)
Rectoskopi
Hur skiljer man egentligen mellan Chrons och UC? (4p)
- Lokalisation och utbredning: Chrons är hela GI medan UC börjar distalt i rectum och endast innehåller colon.
- Utseende: Chrons har skipped lesions medan UC är en kontinuerlig inflammation. Chrons har också aftösa sår vilket UC inte har.
- Komplikationer: Chrons ger fistlar och strikturer vilket UC inte har.
Enligt vilken skala graderar man UC och vad säger dom olika stegen i skalan? (3p)
Graderas enligt Baron-Ginsburg.
- BG0 = normal tarm (blek slemhinna med tydliga kärl)
- BG1 = Svullen och röd slemhinna. Svårt att se kärlen
- BG2 = Tilltagen svullnad med småblödningar
- BG3 = Spontanblödningar och sårbildning
Vilka 4 intestinala komplikationer kan man se vid IBD (främst Chrons??) och hur uppkommer dessa? (4p)
- Fistlar: mikroperforationer i tarmväggen → fistelbildning
- Abscesser: kroppen försöker kapsla in det som läcker
- Strikturer: beror på ärrvävnad i tarmväggen
- Cancer: långvarig inflammation triggar cancerutveckling
Hur graderar man svårighetsgraden av UC, vilka parametrar ingår i graderingen och varför är det viktigt att gradera? (3p)
Graderar med Truelove & Witts Index. Viktigt att gradera då handläggningen ser annorlunda ut beroende på graderingen.
Vilka behandlingar finns vid akut skov respektive som underhållsbehandling för patienter med UC? Vilken behandling börjar man med och vilken är sista utvägen? Rita en bild (4p)
Lokalbehandling vid UC väljs beroende på utbredningen av sjukdomen. Rita en bild över vilken lokalbehandling som ska ges vid respektive utbredning? (3p)
Vid aktiv UC behandlas patienten med ___? (1p)
5-ASA med/utan kortison
Kortisonbehandling kan leda till en av tre scenarion. Vilka? (2p)
Patienter som inte blir bättre på steroidbehandling (steroidrefraktär/steroidberoende) ges istället __? (1p)
Immunomodulerare. T.ex. metotraxat (en typ av cytostatika), infliximab (TNF-alfa-hämmare) eller integrinhämmare (t.ex. Entyvio)
Vad har JAK-hämmare för verkningsmekanism? (2p)
Genom att hämma JAK hämmar man aktiveringen av STAT pga ingen fosforylering → ingen translokation av STAT in till nucleus → ingen transkription av DNA → utebliven effekt
Vad har integrinhämmare för verkningsmekanism? (2p)
Binder till Alfa4Beta7-integrin på T-hjälparceller och hämmar på så sätt bindning till MadCam1, vilket hämmar aktivering av T-hjälparceller
Vad bör man göra med en patient som har steroidrefraktär UC? Frågan är inte vilket läkemedel man ska ge utan vad man bör göra med honom? (1p)
Man bör lägga in honom eftersom han ska få intravenösa läkemedel och för att kunna monitorera patienten
Patienter som har ett svårt skov i UC som är inlagda. Hur bör man handlägga och monitorera dom? (3p)
Hur ser algoritmen ut för handläggning av akut svårt skov av UC? (4p)
Rescuebehandling = remicade = infliximab
Vad är indikationerna för akut colektomi vid UC? (2p)
Vad är toxisk megacolon? (1p)
Ett sjuklig, svårartad utvidgning av colon. Precis som det låter
Vad innebär subtotal kolektomi med ileostomi? (2p)
Skär bort hela colon, sparar rectum, använder ileum som stomi. Detta är en laparoskopisk operation
Vissa patienter har ökad risk för cancer i GI-kanalen om dom har UC. Vilka är dessa patienter? (2p)
- Patienter som debuterar med UC före 15 års ålder
- Patienter med extensiv kolit (når proximalt om vänster flexur, precis vid transversum)
- Patienter som också har PSC
- Patienter som har hereditet för colorectalcancer
Vad är risken för permanent stomi för patienter med Chrons respektive UC? (2p)
- Chrons = 3-7%
- UC = 1-3%
Väldigt låg risk generellt
Rekonstruktiv kirurgi på UC-patienter efter stomi kan se ut på 3 olika sätt. Vilka 3 sätt och vad innebär respektive? (3p)
- Ileo-rektal-anastomos (IRA) = kopplar ihop ileum med rectum
- Bäckenreservoar = rectum borta. Omformar ileum till en reservoar som kopplas till analkanalen
- Kock reservoar = istället för att patienten ska ha en påse på magen har dom en kateter som dom tömmer några gånger per dag
- (Permanent ileostomi)
Vad är för- respektive nackdel med dom olika rekonstruktionskirurgierna och även att ha en ileostomi? (4p)
Pouchit = inflammation av reservoarens mucosa (tarmens mucosa)
Vilken sjukdom är viktig att utesluta innan man ger infliximab och varför? (2p)
Tuberkulos. Infliximab är immunosuppressivt vilket kan leda till aktivering av t.ex. latent tuberkulos
Det finns ett läkemedel man använder mot UC men inte mot Chrons. Vilket? (1p)
5-ASA
I vilka situationer behöver man fundera över immunomodulerare/biologiska läkemedel för en patient med Chrons? (3p)
Nämn 3 indikationer för kirurgi vid Chrons? (2p)
- Medicinsk behandling funkar ej
- Komplikationer av sjukdomen
- Cancermisstanke
Vilka 4 utredningar bör man göra inför en operation av en Chrons patient? (2p)
Hur kan man optimera patienten inför en operation av Chrons? (2.5p)
- Rökstopp
- Dränering av eventuella abscesser
- Trappa ner steroider
- Se till att dom inte har hypoalbuminemi då det är kopplat till komplikationer
- Se till att dom inte har några intra-abdominella infektioner
Nämn några olika operationsalternativ vid behandling av Chrons sjukdom? (1p)
- Ileocekal resektion
- Ileocolisk resektion
- Segmentell colonresektion
- Ballongvidgningar intra-operativt
Efter en tarmresektion (Chrons) kan man antingen ge underhållsbehandling direkt eller efter endoskopisk utvärdering efter 6-9 månader. I vilket fall ska man välja respektive väg? (2.5p)
