Journalföring Flashcards
Autentisering
Kontroll av uppgiven identitet. I journalföring görs detta via personnummer. (Alltid ett krav då vård inte får bedrivas utan att känna till patientens identitet)
Journalhandling
Framställning i skrift eller bild (kan läsas eller avlyssnas) som upprättas i samband med vården av en patient. Innehåller uppgifter om hälsotillstånd, personliga förhållanden och vårdåtgärder.
Ex. Testresultat, Formulär, Skattningsskalor, Remisser, Löpande anteckningar, Intyg, Utlåtanden, Fotografier, Filmer, Ljudinspelningar…
Sammanhållen journalföring
Elektroniskt system som möjliggör att för en vårdgivare att få direktåtkomst till personuppgifter hos en annan vårdgivare. Tillkom i samband med PDL 2008.
Patientjournallagen (PJL)
Infördes 1986 för att skapa en enhetlig syn över hur journalföring ska gå till. Ex.
- Journalföringsplikt
- Vad ska en journal innehålla
- Hur en journal ska bevaras och förstöras
Patientdatalagen (PDL)
Uppdatering och sammanslagning av PJL och Vårdregisterlagen i samband med digitaliseringen (2008). Tillägg av:
- Sammanhållen journalföring
- Tydliggörande av inre sekretess
- Större patientinflytande över hur uppgifter ska behandlas
- Elektronisk tillgänglig för patienter till sin journal
pul
Reglerar vilken slags persondata som får hanteras av vårdgivare. (gäller även forskning och statistikföring)
- “Adekvata och relevanta i förhållande till ändamålet av med behandlingen”
FINNS INTE LÄNGRE NOEL
Otillåtna sökbegrepp i journal
- Uppgifter som avslöjar ras eller etniskt ursprung, politiska åsikter, religion eller filosofisk övertygelse, medlemskap i fackförening samt uppgifter som rör sexualliv.
- Uppgifter om lagöverträdelser
- Uppgifter om biståd eller andra insatser inom socialtjänsten
- Uppgifter om någon är eller varit föremål för åtgärder enligt utlänningslagen. (Uppehållstillstånd)
(Denna får dock lagras om den är relevant till den vård som bedrivs/patientens hälsotillstånd. Ex. Rattfylleri och Alkoholmissbrukssyndrom)
Samtycke till journalföring
Journal ska alltid föras vid vård av patient och således finns det inget egentligt samtycke till detta. Men patienten måste veta om denna skyldighet till journalföring och vad det kan innebära.
Om patienten inte får veta hotas patientsäkerheten. Ex. Om patienten tänker att informationen ska kunna läcka ut och därför inte vågar berätta.
Vilka är skyldiga till att föra journal enligt PDL?
Journal ska alltid föras vid vård av patient. Exempelvis:
- Den som har legitimation enligt PSL
- Den som utan legitimation utför uppgifter som vanligtvis utförs av ex. psykolog, kurator, terapeut (ex. PTP-Psykologer)
- Kuratorer
OBS. Verksamhetschefen kan bestämma att även andra yrkesgrupper ska kunna föra journal. Ex. Psykologkandidater.
Vad innebär “Vård av patient”?
Gällande vård syftar begreppet all vård, behandling eller undersökning som ges, oavsett bakomliggande anledning (ingen tydlig definition, snarare praxis)
- Rådgivning räknas inte som vård
Gällande patient syftar begreppet till den person som är grund till utredning/upprättat en patientkontakt. Den är autentiserad.
Rådgivning
Räknas inte som vård och får alltså bedrivas anonymt och kräver inte journalföring.
Minnesanteckningar
Finns till som tillfälligt stöd för minnet.
Minnesanteckningar under samtal räknas inte som en journalhandling. Dessa sammanfattas förhoppningsvis senare i journalen, med ett enklare och tydligare språk.
Om dessa anteckningar sparas i ordnad form under “viss tid” räknas de dock som journalföring utöver den vanliga journalföringen, vilket inte är tillåtet.
Syftet med journalföring
o Bidra till en god och säker vård.
o Bedömning av åtgärder/behandling.
o Kommunikationen mellan vårdgivare.
o Öka patientens delaktighet.
o Rättsliga sammanhang.
Vilka uppgifter får lagras i en journal?
Patientuppgifter ska utformas så att patientens integritet respekteras.
Endast de uppgifter som är nödvändiga utefter vården ska journalföras. En och samma uppgift kan vara olika relevant för olika patienter.
- Ex. Kan kriminalitet vara relevant om det haft en koppling till några vårdande åtgärder
Tänk: Koppla till uppgifterna till sjukdom/diagnos/symtom/tillstånd
Inga uppgifter i journalen ska vara kränkande eller nedsättande.
Känsliga uppgifter som inte är nödvändiga för vården ska inte journalföras
Språket i en journal enligt PDL
“De journalhandlingar som upprättas inom hälso- och sjukvården ska vara skrivna på svenska språket, vara tydligt utformade och så lätta som möjligt att förstå för patienten.”
