Journalföring Flashcards
Autentisering
Kontroll av uppgiven identitet. I journalföring görs detta via personnummer. (Alltid ett krav då vård inte får bedrivas utan att känna till patientens identitet)
Journalhandling
Framställning i skrift eller bild (kan läsas eller avlyssnas) som upprättas i samband med vården av en patient. Innehåller uppgifter om hälsotillstånd, personliga förhållanden och vårdåtgärder.
Ex. Testresultat, Formulär, Skattningsskalor, Remisser, Löpande anteckningar, Intyg, Utlåtanden, Fotografier, Filmer, Ljudinspelningar…
Sammanhållen journalföring
Elektroniskt system som möjliggör att för en vårdgivare att få direktåtkomst till personuppgifter hos en annan vårdgivare. Tillkom i samband med PDL 2008.
Patientjournallagen (PJL)
Infördes 1986 för att skapa en enhetlig syn över hur journalföring ska gå till. Ex.
- Journalföringsplikt
- Vad ska en journal innehålla
- Hur en journal ska bevaras och förstöras
Patientdatalagen (PDL)
Uppdatering och sammanslagning av PJL och Vårdregisterlagen i samband med digitaliseringen (2008). Tillägg av:
- Sammanhållen journalföring
- Tydliggörande av inre sekretess
- Större patientinflytande över hur uppgifter ska behandlas
- Elektronisk tillgänglig för patienter till sin journal
pul
Reglerar vilken slags persondata som får hanteras av vårdgivare. (gäller även forskning och statistikföring)
- “Adekvata och relevanta i förhållande till ändamålet av med behandlingen”
FINNS INTE LÄNGRE NOEL
Otillåtna sökbegrepp i journal
- Uppgifter som avslöjar ras eller etniskt ursprung, politiska åsikter, religion eller filosofisk övertygelse, medlemskap i fackförening samt uppgifter som rör sexualliv.
- Uppgifter om lagöverträdelser
- Uppgifter om biståd eller andra insatser inom socialtjänsten
- Uppgifter om någon är eller varit föremål för åtgärder enligt utlänningslagen. (Uppehållstillstånd)
(Denna får dock lagras om den är relevant till den vård som bedrivs/patientens hälsotillstånd. Ex. Rattfylleri och Alkoholmissbrukssyndrom)
Samtycke till journalföring
Journal ska alltid föras vid vård av patient och således finns det inget egentligt samtycke till detta. Men patienten måste veta om denna skyldighet till journalföring och vad det kan innebära.
Om patienten inte får veta hotas patientsäkerheten. Ex. Om patienten tänker att informationen ska kunna läcka ut och därför inte vågar berätta.
Vilka är skyldiga till att föra journal enligt PDL?
Journal ska alltid föras vid vård av patient. Exempelvis:
- Den som har legitimation enligt PSL
- Den som utan legitimation utför uppgifter som vanligtvis utförs av ex. psykolog, kurator, terapeut (ex. PTP-Psykologer)
- Kuratorer
OBS. Verksamhetschefen kan bestämma att även andra yrkesgrupper ska kunna föra journal. Ex. Psykologkandidater.
Vad innebär “Vård av patient”?
Gällande vård syftar begreppet all vård, behandling eller undersökning som ges, oavsett bakomliggande anledning (ingen tydlig definition, snarare praxis)
- Rådgivning räknas inte som vård
Gällande patient syftar begreppet till den person som är grund till utredning/upprättat en patientkontakt. Den är autentiserad.
Rådgivning
Räknas inte som vård och får alltså bedrivas anonymt och kräver inte journalföring.
Minnesanteckningar
Finns till som tillfälligt stöd för minnet.
Minnesanteckningar under samtal räknas inte som en journalhandling. Dessa sammanfattas förhoppningsvis senare i journalen, med ett enklare och tydligare språk.
Om dessa anteckningar sparas i ordnad form under “viss tid” räknas de dock som journalföring utöver den vanliga journalföringen, vilket inte är tillåtet.
Syftet med journalföring
o Bidra till en god och säker vård.
o Bedömning av åtgärder/behandling.
o Kommunikationen mellan vårdgivare.
o Öka patientens delaktighet.
o Rättsliga sammanhang.
Vilka uppgifter får lagras i en journal?
Patientuppgifter ska utformas så att patientens integritet respekteras.
Endast de uppgifter som är nödvändiga utefter vården ska journalföras. En och samma uppgift kan vara olika relevant för olika patienter.
- Ex. Kan kriminalitet vara relevant om det haft en koppling till några vårdande åtgärder
Tänk: Koppla till uppgifterna till sjukdom/diagnos/symtom/tillstånd
Inga uppgifter i journalen ska vara kränkande eller nedsättande.
Känsliga uppgifter som inte är nödvändiga för vården ska inte journalföras
Språket i en journal enligt PDL
“De journalhandlingar som upprättas inom hälso- och sjukvården ska vara skrivna på svenska språket, vara tydligt utformade och så lätta som möjligt att förstå för patienten.”
Vad ska en journal innehålla enligt PDL?
- Patientens Identitet
- Bakgrund till vården
- Ställd diagnos och anledning till åtgärd
- Vidtagna och planerade åtgärder
- Uppgifter om den information som lämnats till patienten gällande val av behandling
- Uppgift om en patient har beslutat att avstå från viss vård/behandling
Vad ska en journal innehålla enligt socialstyrelsens författningssamling (SOSFS)?
- Aktuellt hälsotillstånd
- Läkemedel/Behandlingar
- Förskrivningsorsak till medicinering
- Undersökningsresultat
- Överkänslighet till läkemedel/ämnen
“vårdhygienisk smitta” - Epikris och andra sammanfattningar av genomförd vård
- Uppgifter om lämnade samtycken
- Patientens egna önskemål gällande vård
- Medicinska uppgifter gällande vilka produkter som förskrivits
- Utfärdade intyg, remisser
Vårdplanering
Signering
Journalanteckningar signeras och sparas av den ansvarige bakom anteckningen. En signerad anteckningar går inte att ändra eller ta bort.
Vissa anteckningar behöver signeras direkt:
- Ställningstaganden gällande vård och behandling
- Sammanfattningar av genomförd vård.
Journalföring i praktiken
Autentisering
Ålder, Kön, Personnummer, Adress, Kontaktuppgifter
Ansvarig
Överst i journalen (Leg. Psykolog Karl Olof Anka)
Eller löpande //KA, psykolog.
Kontaktorsak
Nybesök/Återbesök + Patientens berättelse
Psykisk status
Allmän bedömning, Verklighetsförankring, Kontaktförmåga, Kognitiva förmågor, Kognitivt Innehåll, Emotioner och stämningsläge, Övrigt.
Anamnes
Aktuella symtom (beteende, känslor, tankar) + Livssituation + Social bakgrund + Historik av psykisk ohälsa + Medföddhet + Medicinering
Sammanfattas bedömning
Helhetsbedömning av psykologen
Diagnos
Åtgärder
Samlingsbegrepp för alla de aktiviteter och handlingar som en bedömning leder till.
“Avslutande” Sammanfattning
Följande vårdplan
Utrednings- och testresultat
Patientens önskemål av behandling
Utlämnande av journal
Journalen omfattas av sekretess, men kan i särskilda fall behöva lämnas ut.
Patientens rätt till sin journal
En patient har i princip alltid rätt att ta del av sin journal, förutom i särskilda fall då detta anses påverka vården/behandling mycket negativt. Detta regleras inom det offentliga av Tryckfrihetsförordningen och Offentlighets- och sekretesslagen.
Gällande privata sektorn är detta reglerat via PDL.
Patienten har även rätt att få tillgång till journalen ganska direkt. Inte mer än ett par dagar. Men ingen rättighet att ha direktåtkomst.
Om den ansvarige för journalen anses att den inte sk lämnas ut, meddelas detta till socialstyrelsen.
Vårdnadshavarens rätt till journal
“I regel rätt till att ta del av sitt barns journal” enligt Föräldrabalken.
Men denna rätt anpassas i förhållande till barnkonventionen och där en i takt med barnets stigande ålder måste ta hänsyn till barnets synpunkter och önskemål.
Det går även av sekretessbelägga delar av en journal.
Och i vissa fall då det anses skadligt för barnet att lämna ut informationen kan sekretessen behållas.
Sekretess gällande tester
Sekretess över testerna men inte testresultaten.
Övrigt enligt PDL:
Rättelser:
Får göras i journalen om ursprungstext finns kvar och en ny signering görs.
Rätt till anteckning:
En patient har rätt att göra en anteckning till journalen ifall de anser att något är felaktigt.
Förstöring:
Endast socialstyrelsen kan besluta om att en journal ska förstöras.
Patientens rätt:
- Rätt att spärra vissa uppgifter i journalen
- Rätt att begära ut logg/register
Personalens rätt till att läsa journalen
Endast de som med samtycke deltar i vården av en patient får läsa journalen.
Undantag från patientens rätt till sin journal
o Uppgifter som skulle medföra att patientens tillstånd försämras. Eller om ändamålet med behandlingen motverkas.
o Skydd för andra än patienten själv. Ex. Anonymitet vid utlämnade av uppgifter gällande patienten.
Journalföring vid familjeterapi
Grundregeln är att varje enskild individ ska få en egen journal. Således bör även små barn få en egen journal, men delade åsikter kring detta.
Hantering och förvaring av journaler (PDL)
o Journaler ska hanteras så att obehöriga inte kan få tillgång till dessa
o Överföring via öppna nät kräver särskilda säkerhetslösning: gällande överföring samt när de når fram till mottagaren.
o Radering tidigast 10 år efter den senaste journalanteckningen.
Inspelningar i journalen
Har inte prövats rättsligt men om det rör information som vården behöver. Om informationen redan är journalförd kan det betraktas som minnesanteckningar och annars som journalhandling. Om inspelningen endast används i samråd med patienten och raderas innan förvaring är det okej att förstöra den. Om inspelningen används i undervisningssyfte blir den en allmän handling och får inte förstöras.
Anteckning av diagnos i journal
Diagnosen kan ibland inte antecknas förrän undersökningen fullföljts. Då ska man anteckna: Anledningen till att patienten söker hjälp, vilka sammaträffanden man har med patienten och vilka undersökningar som görs.
”Om en diagnos inte kan fastställas vid patientens första besök, måste ändå en preliminär diagnos införas i journalen”
