Journal

Question 1

Vad är en patientjournal?

Answer 1

En eller flera journalhandlingar som rör en och samma patient.

Question 2

Vad är en journalhandling?

Answer 2

Framställning i bild, skrift samt upptagning som kan läsas, avlyssnas eller på annat sätt uppfattas med enbart tekniskt hjälpmedel. Inkommer i samband med vård av patienten. Innehåller uppgifter om patientens hälsotillstånd, andra personliga förhållanden, vidtagna eller planerade åtgärder.

Question 3

När ska journal skrivas?

Answer 3

Vid vård av patient inom hälso- och sjukvård. Ska föras för varje patient och får ej vara gemensam med någon annan.

Question 4

Vem är skyldig att föra journal?

Answer 4

Den som har legitimation eller särskilt förordnad att utföra ett visst yrke inom hälso- och sjukvård eller tandvård. I vissa fall även icke-legitimerad personal till exempel om denne biträder en legitimerad utövare.

Question 5

Vad är syftet med patientjournal?

Answer 5

• ligga till grund för en god och säker vård.
• är i första hand ett stöd för de/den som ansvarar för patientens vård.
• någon som inte tidigare träffat patienten ska också kunna ta använda journalen för att bedöma vilka åtgärder som behöver vidtas. Därför måste journalen vara överskådlig.

Question 6

Vad ska en journal innehålla?

10

Answer 6

• de uppgifter som behövs för en god och säker vård.
• uppgift om patientens identitet.
• väsentliga uppgifter om bakgrund till vården.
• uppgift om ställd diagnos och anledning till mera betydande åtgärder. •väsentliga uppgifter om vidtagna och planerade åtgärder.
• uppgift om information som lämnats till patienten, dennes vårdnadshavare eller annan närstående och om de ställningstagande som gjorts i fråga om val av behandling och möjlighet till ny medicinsk bedömning.
• händelsedatum
• dokumentationsdatum
• namn och titel på den som gjort anteckningen
• medicinska sekreterarens signatur