Item 328 Flashcards
Étiologies de protéinuries physiologiques (intermittentes)
!! Les plus fréquentes / pas de néphropathie
. Protéinurie orthostatique
- Chez adolescents (12-16ans) longilignes pendant la croissance
- Protéinurie totalement isolée: pas d’atcd / pas d’IR / disparait au clinostatisme
- Abstention thérapeutique: juste vérifier qu’elle a disparue après l’âge de 20ans
. Autres étiologies (5)
- Au cours d’une infection urinaire
- Protéinurie d’effort
- Protéinurie due à une poussée de fièvre
- Protéinurie due à une poussée d’IC (IVD)
- Polyglobulie
Définition de protéinurie
. Définitions !! proténurie = albuminurie + autres protéines (Ig ++)
- Protéinurie physiologique
!! Protéinurie physiologique de 100-150mg/24h soit < 0,2g/j (= albumine + protéines de bas PM)
* Protéines de bas poids moléculaire: lysozymes < chaines légère d’Ig < Hb
* Composition de la protéinurie physiologique
. 60% protéines plasmatiques (1/3 albumine et 2/3 globulines) + 40% urinaires
!! Albumine < 30mg/j (Sinon μ-albuminurie si [Alb]u = 30-300 mg/24h)
- Protéinurie pathologique
= protéinurie des 24h > 150mg/j ou BU positive (> 300mg/L)
* Si prédominance de protéines de faible PM = défaut de réabsorption tubulaire → NTI
* Si prédominance de protéines de fort PM (Albumine / Ig) = défaut de filtration → NG
Étiologies de protéinurie pathologique (permanente)
. Par dysfonction glomérulaire = néphropathie glomérulaire (NG) +++
- Si protéinurie > 2 g/j = majorité de protéine à fort PM (albumine/Ig)
- Etiologies:
* Syndrome néphrotique (SN) = SNI de l’enfant / GNEM I ou II / ND, etc
* Syndrome néphritique aigu (SNA) = GN post-SGA
* Syndrome de GN aiguë rapidement progressive (GNRP): type I / II / III
* Syndrome des hématuries macroscopiques (HMR): maladie de Berger
. Par dysfonction tubulaire = néphropathie tubulo-intersititielle (NTI)
- Si protéinurie < 1g/j = majorité de protéine de faible PM (β2-microglobuline)
- Etiologies: NTI chroniques
* Hydronéphrose chronique: reflux vesico-urétéral / Sd de jonction / lithiase
* Iatrogène: aux analgésiques (AINS!) / au lithium
* Héréditaires: syndrome de Fanconi (Anomalie du TCP)
. Protéinurie de surcharge
- Si protéinurie < 1g/j = majorité de protéine de faible PM (β2-microglobuline)
cf excès de production → absorption par TCP dépassée d’où protéinurie
- Etiologies: (!! idem celles de NTA: rechercher une IRA)
* Myélome (évoquer systématiquement si > 50ans)
* Rhabdomyolyse (myoglobinurie)
* Hémolyse aiguë (hémoglobinurie)
* Pancréatite aiguë (amylasurie)
. Malformations rénales et urinaires rares
Diagnostic positif de protéinurie
. Bandelette urinaire : méthode semi-quantitative
- En 1ère intention = Se↑ mais Sp↓: toujours confirmer par protéinurie des 24h
!! Seule l’albumine est détectée (pas les globulines)
- Résultats
* traces ou 1+ = protéinurie < 0.3g/L → pas forcément anormal
* 2+ (~ 1g/L) ou 3+ (~ 3g/L) → protéinurie forcément pathologique
* Recherche hématurie / leucocyturie / nitrites en même temps
. Protéinurie des 24h avec dosage pondéral
= dosage pondéral quantitatif / pour confirmer la BU: systématique
- Protéinurie pathologique si > 150mg/j
- Micro-albuminurie si [Alb]u = 30 – 300 mg/24h
- Albuminurie si [albumine]u > 300mg/24h
. Remarques
- On peut aussi utiliser le rapport protéinurie / créatininurie sur les premières urines du matin
* Évite les incertitudes du recueil sur 24h
* N < 0,15 g/g de créatininurie - anormal si > 0,5
- L’existence d’une hématurie ou d’une pyurie abondante peut gêner l’interprétation de la protéinurie
-> une hématurie macroscopique est à l’origine d’une protéinurie abondante du fait de l’hémolyse des hématies dans les urines
. NFS + créatinine + glycémie: indispensables pour interprétation de la BU
Diagnostic étiologique d’une protéinurie
. Eliminer une protéinurie orthostatique
- Seulement si terrain évocateur: sujet jeune / longiline / en croissance
- Comparaison miction après 2h de clinostatisme / miction après 2h d’orthostatisme
. Prise de la PA
. Electrophorèse des protéines urinaires (EPU)
- Systématique si pas de cause de protéinurie intermittente évidente
- Si néphropathie glomérulaire (protéinurie > 2g/24h ++)
* Albumine > globulines (ou > 60%) +/- hématurie associée
* Protéinurie dite sélective si [Alb]u > 80% / non sélective si < 80% (= SdG)
- Si néphropathie tubulo-interstitielle (protéinurie < 2g/24h ++)
* Globulines > albumine(ou < 60%) → néphropathie tubulaire +++
* Diagnostic de certitude = β2-microglobinurie (signe une tubulopathie proximale)
- Si protéinurie de surcharge
* Myélome = chaînes légères d’Ig +++
* Rhabdomyolyse = CPK, etc.
. Etude du sédiment urinaire avec ECBU ++
- Recherche hématurie, leucocyturie
. Echographie rénale et des voies urinaires +/- ASP
- Systématique devant toute protéinurie
- Recherche une hydronéphrose (= dilatation des CPC) → NTI +++
- Elimine une uropathie obstructive (= dilatation voies urinaires)
. Ponction biopsie rénale (PBR)
- Indications
* Systématique devant toute suspicion de NG +++
!! sauf si (5):
. Enfant entre 1 et 10ans avec SN pur sans s. extra-rénaux
. Diabétique avec SN sans hématurie / avec rétinopathie
. Suspicion d’amylose (faire la biopsie des glandes salivaires)
. Etiologie médicamenteuse évidente (AINS et lithium)
. NG héréditaire déjà diagnostiquée
* Hors NG, typiquement pas de besoin de PBR si:
. Néphropathie tubulo-interstitielle chronique
. Néphropathie vasculaire (PAN +++)
. Polykystose rénale (PKRAD)
- Modalités
* Hospitalisation systématique / PBR percutanée sous contrôle écho et AL
!! Contre-indications à la PBR: (5)
* Troubles de l’hémostase ou thrombopénie (= TP/TCA avant)
* Rein unique ou malformation rénale
* HTA non controlée
* IRC sévère (< 1g/24h avec
. Hématurie et/ou diminution du DFG et/ou abaissement prolongé du C3
. HTA et/ou signes systémiques
* Protéinurie > 1g/24h sauf syndrome néphrotique pur chez un enfant âge de 1-10 ans
Définition syndrome néphrotique
. Uniquement biologique
. SN = protéinurie > 3g/24h + albuminémie < 30g/L (protidémie < 60 g/l)
. chez l’enfant: protéinurie > 50mg/kg/j + albuminémie < 30g/L
. On distingue
- Syndrome néphrotique « pur » : pas d’hématurie / pas d’HTA / pas d’IR organique
- Syndrome néphrotique « impur » : hématurie (micro +++) ou HTA ou IR organique
Physiopathologie syndrome néphrotique
. Physiopathologie
- Glomérules = imperméables aux protéines de PM > 60 kDa (dont l’albumine)
- Donc si protéinurie avec albuminurie = anomalie du glomérule:
* fonctionnelle: perte de charges (-) : syndrome néphrotique idiopathique +++
* organique: toutes les autres néphropathies glomérulaires
. Anomalie de la structure de la membrane basale du glomérule
. Anomalies des cellules glomérulaires ou dépôts de protéines
- Gravité: évaluée par la sélectivité:
* Si protéinurie sélective (> 80% d’albumine) = SNI ou NG modérée
* Si protéinurie non sélective (= albumine + protéines de PM >) = NG sévères
- Oedèmes
* cf si hypoprotidémie → π ↓ donc fuite d’eau vers l’interstitium = oedème
* d’où hypovolémie efficace → SRAA = rétention hydrosodée = cercle vicieux
Étiologies de syndrome néphrotique chez l’enfant
-> SN de l’enfant = idiopathique +++ (SNI ou « SN primitif »)
!! SNI = 90% des SN chez l’enfant (ex- »néphrose lipoïdique »)
. 3 types histologiques
- Lésions glomérulaires minimes (LGM): (80%) bon pronostic: corticosensible
- Hyalinose segmentaire et focale (HSF): (10%): corticorésistant / IRC: 35% des cas
- Prolifération mésangiale diffuse (PMD): (10%): corticoSe et pronostic intermédiaires
. Dans les 3 cas: tubules chargés de vacuoles lipidiques (d’où « néphrose lipoïdique »)
Étiologies de syndrome néphrotique chez l’adulte
. Néphropathies glomérulaires primitives (60% des cas)
- Glomérulonéphrite extra-membraneuse primitive (GEM): 40%
- Syndrome néphrotique idiopathique: LGM ou HSF: plus fréquents: 20%
- Glomérulonéphrite membrano-proliférative primitive (GMP): < 2%
(Rarement, la néphropathie à dépôts diffus d’IgA peut donner un SN)
. Néphropathies glomérulaires secondaires (40% des cas)
- Diabète +++ : 20%
- Amylose (AL ou AA): 5%
- Lupus érythémateux disséminé (LED): 5%
- 10% = formes secondaires de
* GEM: cancer / lupus / iatrogène / infectieux (VHB)
* LGM: lymphome / AINS / Lithium
* HSF: drépanocytose / VIH
* GMP: VIH / sepsis
- Autres : transplantation rénale / pré-éclampsie
Clinique du syndrome néphrotique
. Points communs à tous les SN
- Oedèmes +++ !! chiffrer la prise de poids + prise de la TA
* Bilatéraux / symétriques / blancs / mous / indolores / prenant le godet
* Déclives: orbites des yeux / mains / lombes (au matin) / MI (le soir)
+/- anasarque (épanchement pleural, ascite, épanchement péricardique)
- Oligurie: si installation rapide du SN
- Urines mousseuses: traduit une albuminurie massive
. Remarque: SNI de l’enfant
- Pic de fréquence à 2ans / garcon > fille
- Syndrome oedémateux généralisé « explosif » + douleurs abdominales fréquentes
Examen paraclinique du syndrome néphrotique
. Pour le diagnostic positif de SN
- Protéinurie des 24h avec dosage pondéral
* Syndrome néphrotique confirmé si: protéinurie > 3g/24h (ou > 50mg/kg/j)
* 1ère orientation étiologique: albumines»_space; globulines
- Electrophorèse des protéines plasmatiques avec albuminémie
* hypoprotidémie < 60g/L et hypoalbuminémie < 30g/L
* augmentation des α2-globulines, des bêta-globulines, du fibrinogène
* diminution des gammaglobulines
- Electrophorèse des protéines urinaires : détermine la sélectivité
. Pour déterminer si le SN est pur ou impur +++ (PMZ)
- IRA organique: [iono-urée-créatinine] sanguin + urinaire
- hématurie microscopique: ECBU ou sédiment urinaire: cylindres = glomérulaire
. Pour évaluation du retentissement / complications
- Hémostase: TP / D-dimères / fibrinogène / AT.III / facteurs de la coagulation
- Infectieux: NFS-CRP / ECBU / radio thorax
- Dyslipidémie: EAL avec [CT / LDL / HDL / TG]
- Complément: exploration C3 – C4 – CH50 (enfant ++)
- Hémato: NFS (hémoconcentration) / EPP (hyper-α2)
. Pour diagnostic étiologique
- Biopsie ponction rénale (PBR)
* Devant tout SN de l’enfant, PBR indiquée seulement si (6) (PMZ)
. Age < 1an ou > 10ans
. SN impur (hématurie ou HTA ou IR organique)
. Signes extra-rénaux (arthralgies, purpura, etc.)
. Hypocomplémentémie (C3 ↓ ou anomalie immunologique)
. Corticorésistance (= absence de rémission complète à S5)
. Antécédent familial de néphropathie
* Devant tout SN de l’adulte, PBR indispensable sauf si
. Diabétique avec tous les critères de ND avérée (6) (cf item 233)
. Suspicion d’amylose: faire la biopsie des glandes salivaires en 1er
. NG héréditaire déjà diagnostiquée (cf pas de Tt de toute façon)
. Etiologie médicamenteuse évidente (AINS et sels de lithium)
- Bilan étiologique du SN chez l’adulte
* Glycémie: pour une néphropathie diabétique
* Exploration du complément: C3, C4 et CH50
* Ac anti-nucléaires (AAN) +/- anti-DNA natif (cf LED)
* EPP et EPU avec immunofixation des Ig (amylose-myélome) après 45 ans
* Cryoglobulinémie (cf GNRP de type II) / FR
* Sérologies VHB et VHC et VIH (GEM II ou GMP sur cryo)
* ANCA et Ac anti-MBG seulement en 2nde intention
Complications du syndrome néphrotique
. Complications aiguës
- Insuffisance rénale aiguë
= [créatinine]pl > 135αM ou clairance < 60mL/min (cf item 252)
* Mécanisme multifactoriel
. IRA fonctionnelle: iatrogénique ++
. IRA organique: nécrose tubulaire aigue
. IRA vasculaire: thrombose des veines rénales (C° du SN)
- Hypovolémie / collapsus
- Complications thrombo-emboliques
* cf fuite urinaire d’ATIII = hypercoagulabilité / thromboses artérielles et veineuses
!! Evoquer la thrombose de la veine rénale si douleur lombaire + hématurie sur SN
→ Tt préventif des TVP +++ : HNF puis AVK si [albumine] < 20g/L (PMZ)
- Infections (bactériennes +++)
* cf fuite urinaire d’Ig et des protéines du complément = déficit immunitaire
* Risque et gravité des infection augmentée (ex: inf. cut → cellulite + sepsis rapide)
→ surveillance des foyer + vaccination anti-pneumococcique systématique (HAS)
- Surdosage médicamenteux
* cf hypoalbuminémie: augmentation de la fraction libre des médicaments
→ penser systématiquement à ajuster les posologies (AVK +++)
. Complications chroniques
- Insuffisance rénale chronique
!! Risque majeur à long terme du syndrome néphrotique prolongé
* Mécanisme multiple: infl. glomérulaire + effet néphrotoxique ds l’albuminurie + HTA
→ Tt préventif par IEC: cf vasoD a. eff + ↓PA = ↓ proteinurie = néphroprotection
- Dyslipidémie
* Hypercholestérolémie chez 50% des patients: CT >3g/L (N = 1.5 – 2.5g/L)
* De type mixte le plus souvent / LDLc ↑ = fort pouvoir athérogène
* Mécanisme: ↑ production des lipoprotéines (VLDL et LDL) et ↓ élimination
→ risque cardiovasculaire élevé: Tt par statine (contrôle stricte des CPK) + régime hypolipémiant
- Hypertension artérielle
!! Objectif = PA < 130/80 mmHg (et non 140/90 mmHg!)
* Tt anti-hypertenseur: IEC/ARAII en 1ère intention
- Dénutrition +/- troubles de croissance (si SN de l’enfant)
* fuite urinaire: amyotrophie fréquente après disparition des oedèmes
!! Régime hyperprotéique proscrit +++: cf aggravation du SN!
Évolution d’un syndrome néphrotique idiopathique de l’enfant
. Définitions +++
- Rémission complète: disparition totale de la protéinurie après Tt d’attaque (4S)
- Cortico-dépendance: rechute à la décroissance ou dans les 3 mois après l’arrêt (50%)
- Cortico-résistance: absence de rémission complète à S5 (dont 1S en IV ; 10%)
. Conduite à tenir
- 50% des enfants en rémission complète à J11 et 90% à S4
- Si persistance du SN à S4 = corticothérapie renforcée (PO + 3 bolus IV) pendant 1S
- Si toujours échec à S5 (corticoR) → PBR + Cs génétique (mutation de la podocine)
Traitement d’un syndrome néphrotique
. Prise en charge
- Hospitalisation: systématique pour bilan initial / suivi en ambulatoire ensuite
!! P° thrombo-embolique = pas de repos strict / bas de contention / mobilisation précoce
- Pas de KT centraux / pas de ponction des vaisseaux profonds
. Tt symptomatique (des oedèmes)
- Mesures hygiéno-diététiques
* Restriction sodée < 2g/j
* Apports normoprotidiques
- Tt médicamenteux = diurétiques si œdèmes importants
* En 1ère intention: furosémide (Lasilix®) PO ou IVSE 40 à 250mg/j / NPO K+
* Si résistance: thiazidique (Esidrex®) +/- anti-aldostérone (Aldactone®)
!! déplétion prudente (cf risque d’hypovolémie et donc de thrombose)
- Perfusion d’albumine
* Exceptionnelle / seulement si hypoTA symptomatique / collapsus
* Chez l’enfant, nécessaire avant diurétiques (mais rare!!)
. Tt curatif = corticothérapie
-> SN idiopathique présomptif (SN pur typique) = corticothérapie
- Chez l’enfant
* En 1ère intention: prednisone (Cortancyl®) pendant 18S (4M 1/2)
. Attaque: forte dose pendant 4S (2mg/kg/j)
. Entretien: dose alternée pendant 8S (2mg/kg/2j)
. Décroissance progressive sur 6S (1.5 puis 1 puis 0.5mg/kg/j)
* En 2nde intention si corticorésistance (contact du néphrologue pédiatre)
. Corticorésistance = échec après 5S de corticothérapie (dont 1S en IV)
. PBR systématique (recherche HSF ou PMD) + génétique (mut. podocine)
. Tt immuno-suppresseur = ciclosporine (mais néphrotoxicité ++)
- Chez l’adulte
* Tt d’attaque: prednisone 1mg/kg/j PO pendant 12 à 16 semaines
* Tt d’entretien: décroissance sur 3M (rémission complète) ou 6M (si partielle)
* Autres étiologies de SN = Tt de la NG (cf item 264)
. Prévention des complications +++
- Thrombo-emboliques (PMZ)
* Si [alb] = 20-30g/L: anti-agrégant plaquettaire (aspirine) PO (pas consensuel : pas dans le collège)
* Si [alb] < 20g/L: anti-coagulation par HNF puis AVK (!! AVK d’emblée = zéro)
* Autres critères pour l’anticoagulation: ATIII < 70% / Fibrinogène > 6g/l / D-dimères > 1000mg/ml / anasarque ou tableau sévère
* et MHD: pas de repos strict / bas de contention / mobilisation précoce / éviter déplétion hydrosodée brutale
- Tt néphroprotecteur (chez l’adulte)
* Tt par IEC (ou ARA2 si D2) systématique (même en l’absence d’HTA)
* Contrôle étroit des FdR CV : arrêt tabac / contrôle PA / glycémie, etc.
- Tt hypolipémiant (adulte)
* Régime avec cholestérol < 300mg/j et limiter les AG saturés
* Tt par statines si dyslipidémie secondaire installée : surveillance stricte des CPK /!\
- Tt d’une dénutrition
* Adapter les apports caloriques +/- soutien nutritionel si dénutrition
!! NPO prévention des escarres (liés à l’hypoalbuminémie) = nursing ++
- Tt d’une infection
* Pas de vaccin vivants
* si fièvre -> ATB probabiliste par Ceftriaxone +/- Aminoside
. Mesures associées
- MA de toute corticothérapie (cf item174)
* Education du patient: ne pas arrêter / pas d’automédication
* MHD: régime pauvre en sel et sucres rapides / riche en K+
* Métabolique: supplémentation K+ (non systématique: CC 2002)
* Ostéoporose: DMO / supplémentation vitamine D et calcium
* Infections: anguillulose / hygiène / vaccination anti-pneumococcique
* Cardio-vasculaire: contrôle des FdR CV (tabac) / de la PA
- Prise en charge à 100% +/- PAI pour enfant
. Surveillance
- Auto-surveillance +++ : recherche d’une protéinurie à la BU 2 à 3x/S (PMZ)
- Clinique: poids / PA / diurèse / oedèmes / tolérance du Tt / croissance staturo-pondérale
- Paraclinique: [protéinurie 24h / iono-urée-créatinine / ECBU / EAL] 1x/3M
