item 326: antithrombotiques (2): anticoagulants Flashcards
Citer les 5 différents types d’anticoagulants disponibles
Héparine non fractionnée
Héparine de bas poids moléculaire
fondaparinux
Anti-vit K
AOD (anticoagulants oraux directs)
Quelles sont les voies exclusives d’administration des HNF, HBPM, fondaparinux
voies IV et SC
L’HNF, l’HBPM et le fondaparinux exercent plutôt une action rapide ou lente ?
action rapide
Quels sont les anticoagulants extrait à partir de la muqueuse intestinale de porc ?
l’HNF et l’HBPM
Quel est le mécanisme d’action de l’HNF ?
activité anti-IIa et activité anti-Xa équivalente
Vrai ou faux ?
L’HNF a une activité anticoagulante prédictible à dose curatives
FAUX
L’HNF a une activité anticoagulante imprédictible à dose curatives (du fait d’importantes variabilités inter et intra-individuelles)
Quelle surveillance est nécessaire afin d’adopter la posologie à doses curatives de l’HNF ? (2)
surveillance du TCA ou de la mesure de l’activité anti-Xa
Quelle est la voie d’élimination de l’HNF ?
dégradé par le système réticulo-endothélial
L’HNF est-il contre indiqué en cas d’IR ? Justifier
NON
car le rein n’intervient pas dans l’élimination de l’HNF (élimination par le système réticulo-endothélial)
Quel élement biologique est à surveiller suite à l’instauration d’une HNF ? Justifier
surveillance des plaquettes car l’HNF peut induire une thrombopénie (TIH)
Quel est l’antidote utilisable suite à une hémorragie grave causé par l’HNF ?
le sulfate de protamine
Concernant l’activité anti-IIa et antiXa quelle est la différence entre l’HBP et HBPM ?
L’HNF a une activité anti-IIa et Xa équivalente
alors que
les HBPM ont une activité anti-IIa < à l’activité anti-Xa
Vrai ou faux ?
Les HBPM ont une activité anticoagulante prédictible à doses curatives
VRAI
Quelle est ou quelles sont les voies d’administration des HNF ?
IV ou SC (Calciparine)
Quelle est ou quelles sont les voies d’administrations ddes HBPM ?
voie SC
Complète:
Les HBPM à doses curatives, s’utilisent à dose adaptée ………….. du patient
Les HBPM à doses curatives, s’utilisent à dose adaptée au poids du patient
Les HBPM nécessite t-il une surveillance de l’activité anticoagulante ? Si oui, dans quels cas ?
Pas de surveillance de l’activité anticoagulante sauf parfois en cas de poids extrêmes, ou d’IR modérée
Quelle est la voie d’élimination des HBPM ?
voie rénale
Les HBPM sont-ils contre indiqués en cas d’IR sévère ? Justifier
OUI
car ils sont éliminé par voie rénale
Les HBPM sont-ils contre-indiqué en cas d’IR modérée ?
NON
seulement en cas d’IR sévère
En cas d’IR modérée il faudra néanmoins surveiller l’activité anticoagulante
Y’a t-il une surveillance biologique nécessaire suite à l’instauration d’une HBPM ? Si oui, laquelle ?
Surveillance des plaquettes car les HBPM peuvent être responsable de thrombopénie (TIH)
Quel est l’antidote spécifique des HBPM ?
pas d’antidote spécifique.
Le sulfate de protamine ne neutralise que partiellement les HBPM
Vrai ou faux
Le Fondaparinux a une activité anti-IIa et anti-Xa
FAUX
Le Fondaparinux a une activité anti-Xa exclusive
Vrai ou faux
Le fondaparinux a une activité anticoagulante prédictible à doses curatives
VRAI
Le fondaparinux nécessite t-il une surveillance de l’activité anticoagulante ?
non pas de surveillance nécessaire
Le fondaparinux s’utilise t-il a dose fixe ?
oui
Quelle est la voie d’administration du fondaparinux ?
voie SC
Quelle est la voie d’élimination du fondaparinux ?
par voie rénale
Le fondaparinux est-il contre indiqué en cas d’IR ?
oui car éliminé par voie rénale
note: à vérifier pour quel stade d’IR est-il contre-indiqué
Quel est l’antidote du fondaparinux ?
PAS d’antidote
Suite à l’instauration du fondaparinux quel élement biologique faut-il surveiller ? Justifier
aucun car il n’induit pas de thrombopénie donc pas de surveillance des plaquettes
Quels sont les facteurs de la coagulations vit k dépendant ?
Facteurs II, VII, IX, X
Quel est le mécanisme d’action des anti vit-K ?
Activité anticoagulante en inhibant la synthèse des facteurs de coagulation vitK dépendants
ils diminuent aussi la synthèse des anticoagulants physiologiques (Protéine C, Protéine S)
Quelle est la voie d’administration des anti vitk ?
voie orale
Quel est le moment de prise préferentiel des anti vit K ?
le soir en une prise orale par jour
Les anti vitK ont-il un délai d’action court ou long ?
long -> éfficacité anticoagulante obtenue qu’après plusieurs jours)
Les anti vit K ont-ils un effet anticoagulant retardé ?
oui , l’action anticoagulante peut persister 4-5j apès l’arrêt de l’anti vit K
Vrai ou faux
Les anti vit k ont une activité anticoagulante imprédictible à dose curative
VRAI
Citer 3 causes de variabilitées de l’action anticoagulante des anti vitk
Variabilité inter et intra-individuelle liée aux:
interactions alimentaires
interactions médicamenteuses
potentielles comorbidités
Quelle surveillance faut-il instaurer suite à un tt par anti vitK dans le but d’adapter la posologie ?
surveillance de l’INR
Dans la majorité des cas, sous anti vit k quel est l’INR cible ?
entre 2 et 3
Que traduit un INR < 2 ?
Un défaut d’anticoagulation et un risque de thrombose
Que traduit un INR > 3 ?
Un excès d’anticoagulation et un risque d’hémorragie
Pour un patient sous anti vit k quand doit être fait le premier contrôle de l’INR ? (2)
A 48h ou 72h pour repérer les patients particulièrement sensibles (INR déjà > 2)
et
lors de toute modification du tt concomittant (introduction d’un nouveau tt, arrêt d’un tt ou changement posologique)
Citer 3 DCI d’anti vit k
(DCI= Dénomination commune internationale= nom de molécule)
Acénocoumarol
Fluindione
Warfarine
Quel est le mécanisme d’action des AOD ?
inhibe directement un facteur de coagulation, IIa ou Xa
A propos des AOD, donner le nom d’un anti-thrombine (IIa) directs
Dabigatran étéxilate Pradaxar
A props des AOD, citer 3 molécules anti-Xa directs
rivaroxaban Xarelto
apixaban Eliquis
édoxaban Lixiana
Les AOD ont-ils une action plutôt rapide ou longue ?
ils sont d’action rapide
Quelle est la voie d’administration des AOD ?
voie orale (PO)
Quelle est la fréquence par jour de l’administration des AOD ?
1 ou 2 PO par jour
(PO= per os)
Quelle surveillance biologique est nécessaire en cas de prise d’un AOD ?
les AOD ne nécessitent pas de surveillance biologique
Quelles sont les contre-indications des AOD ?
IR ou IH sévères
VRAI ou Faux
Tout les AOD ont un antidote
FAUX
l’idarucizumab est l’antidote spécifique du dabigatran; les antidotes plus spécifiques des anti-Xa directs sont en cours de développement
Quel est l’antidote du dabigatran ?
l’idarucizumab
Les AOD bénéficient-ils d’une adaptation posologique ?
Non ils s’utilisent à doses fixes
Citer un ou des AOD qui sont des prodrogues
Seul le Dabigatran (pradaxa) est une prodrogue
Quel AOD est éliminé à 80% par voie rénale ?
Le Dabigatran
Quel AOD est éliminé à 25% par voie rénale ?
l’Apixaban
Tout les AOD sont-ils CI en cas d’IR peut importe la sévèrité de cette dernière ?
oui tout les AOD sont CI en cas d’IR sévère
Quelle est la clairance d’une insuffisance rénale sévère ?
clairance < 30 ml/min
Citer les principales interactions médicamenteuses avec le Dabigatran
avec les inhibiteurs ou inducteurs des P-glycoprotéines: amiodarone, vérapamil, quinidine…
Citer les principales interactions médicamenteuses avec le rivaroxaban
avec les inhibiteurs ou inducteurs du cytochrome P450 3A4 (Ritonavir, kétoconazole, rifampicine…)
Citer les principales interactions médicamenteuses avec l’apixaban ?
avec les inhibiteurs ou inducteurs du cytochrome P450 3A4 (Ritonavir, kétoconazole, rifampicine..)
Citer les principales interactions médicamenteuses avec l’édoxaban ?
avec les inhibiteurs ou inducteurs des P-Glycoprotéines (ciclosporine, erythromycine, ketoconazole..)
Quelles sont les grandes indications des anticoagulants ? (4)
- Prévention de la MTEV
- Tt de la MTEV
- Prévention des complications thromboemboliques artérielles des cardiopathies emboligènes
- autres: phase aigue des syndromes coronariens aigus, dans le tt des valves mécaniques cardiaques (AOD pas validé dans cette dernière indication)
Complète
concernant la MTEV:
Un risque thrombotique élevé nécessite impérativement une …………. post-opératoire
Un risque thrombotique élevé nécessite impérativement une thromboprophylaxie post-opératoire
Citer 3 chirurgies à risque élevé de MTEV
- chirurgie ortho-traumatologie du rachis, du bassin et des membres inf
- chirurgie néoplasique digestive, urologique et gynécologique
- chirurgie bariatrique
Citer les facteurs à risque élevé de MTEV liés au patient (6)
- l’âge
- les atcd personnels de MTEV
- l’obésité
- l’existence d’une thrombophilie biologique connue
- les syndromes myéloprolifératifs
- la prise d’une contraception oestroprogestative
1) Quel est le traitement anticoagulant utilisé dans la majorité des cas dans le cadre de la prévention de la MTEV en chirurgie ?
2) Donner une fourchette de la durée du tt selon la chirrugie et le terrain ?
1) HBPM
2) durée de 10 à 30j selon la chirurgie et le terrain
Dans le cadre de la prévention de la MTEV en chirurgie, à quel profil de patient est réservé l’HNF ?
est à reserver aux cas d’IR sévère
Dans le cadre de la prévention de la MTEV en chirurgie, pour quelles indications les AOD sont-ils validées ?
L’utilisaition des anticoagulants directs oraux n’est pour l’instant validée que dans la PTH et PTG
Dans le cadre de la prévention de la MTEV en chirurgie,
donner le nom de molécule d’une HNF ainsi que sa dose, sa fréquence et sa voie d’administration quotidienne
L‘héparine calcique (Calciparine)
dose et administration quotidienne: 5 000 UI x 2 (ou 3) injections SC
Dans le cadre de la prévention de la MTEV en chirurgie,
Citer 4 noms de molécules de l’HBPM.
Pour chacune d’entre elles préciser la dose quotidienne et la voie d’administration
Dalteparine (Fragmine): 2 500 UI à 5 000 UI x 1 injections SC
Enoxaparine (Lovenox): 4 000 UI x 1 injection SC
Nadroparine (Fraxiparine): 2 850 UI à 5 700 UI x 1 injection SC
Tinzaparine (Innohep): 2 500 à 4 500 UI x 1 injection SC
Dans le cadre de la prévention de la MTEV en chirurgie,
Donner la dose quotdienne et la voie d’administration du Fondaparinux
Fondaparinux (Arixtra) 2,5 mg x 1 injection SC
Dans le cadre de la prévention de la MTEV en chirurgie,
Citer 3 molécules d’AOD utilisés pour PTH (5 semaines) et PTG (2 semaines)
Préciser également leur dose quotidienne ainsi que leur voie d’administration
Rivaroxaban (Xarelto): 10 mg x 1 PO
Apixaban (Eliquis): 2,5 mg x 2 PO
Dabigatran (Pradaxa): 150 mg à 220 mg x 1 PO
Citer 4 anticoagulants utilisés dans la prévention de la MTEV en situation médicale (et non chir) chez les patients alités pour une affection médicale aigue
Pour chacun d’entre eux, préciser la dose quotidienne et la voie d’administration
- L’énoxaparine (Lovenox), 4 000 UI anti-Xa en 1 injection SC/j
- la Daltéparine (Fragmine), 5 000 UI anti-Xa en 1 injection SC/j
- le Fondaparinux (Arixtra), 2,5 mg en 1 injection SC/j
- l’HNF (Calciparine), 5 000 UI x 2 injections SC/j à reserver aux IR
Dans le cadre de la prévention de la MTEV en situation médicale chez les patients alités pour une affection médicale aigue,
quelle est la durée de préscription d’un traitement anticoaglant ?
7 à 14 j
Dans le cadre de la prévention de la MTEV en situation médicale chez les patients alités pour une affection médicale aigue,
les AOD sont-ils indiqués ?
Les AOD n’ont pas été validés dans cette indication
Dans le cadre de la prévention de la MTEV en situation médicale chez les patients alités pour une affection médicale aigue,
La surveillance des plaquettes est-elle nécessaire quelle que soit la molécule ?
La surveillance des plaquettes durant le tt, quelle que soit la molécule n’est plus recommandé
Quelles peuvent être les raisons de la prévention des MTEV en situation médicale chez les patients alités pour une affection médicale aigue ?
- Décompensation cardiaque ou respiratoire aiguë
- Infection sévère, affection rhumatologique inflammatoire aiguë, affection inflammatoire intestinale, quand elle sont associées à un facteur de risque de MTEV
Quels sont les facteurs de risques d’une MTEV ?
- âge > 75 ans
- cancer
- atcd thromboembolique veineux
- tt hormonal
- IC ou IR chronique
- syndrome myéloprolifératif
Quel peut être le tt de la MTEV, forme non grave ?
Soit association: anticoagulant d’action rapide + AVK
Soit AOD
Soit HNF: IR ou situations instables
Concernant le tt curatif de la MTEV, forme non grave:
quelles sont les modalités d’instauration du tt ?
Anticoagulant d’action rapide pour un min de 5j
et
AVK, qui peut être initié dès le 1 er j et qui sera poursuivi seul après l’obtention de 2 INR consécutifs ⩾ 2
Concernant le tt curatif de la MTEV, forme non grave:
Peut-il y avoir un chevauchement entre un tt anticoagulant injectable et un tt par AOD ?
NON JAMAIS
En revanche possible chevauchement entre anticoagulant injectable et AVK
Concernant le tt curatif de la MTEV, forme non grave:
Citer les AOD qui peuvent-être utilisé, la posologie et la voie d’admnistration
-Rivaroxaban (Xarelto):
15mg x 2 PO/j pdt les 21 premiers jours
puis 20mg x 1 PO/j pdt le reste du tt (3,6,ou 12 mois)
-Apixaban (Eliquis) 10 mg x 2 PO/j pdt les 7 premiers jours
puis 5 mg x 2 PO/j pdt 6 à 12 mois.
Au delà de ce délai il peut-être utilisé à demi-dose (2,5mg x 2 PO/j) en prévention secondaire de la MTEV
Concernant le tt curatif de la MTEV, forme non grave:
A quels profils de patients donne t-on une HNF ?
Aux IR ou situations instables
Concernant le tt curatif de la MTEV, forme non grave:
En fonction de quel paramètre biologique adapte t-on l’HNF ? Quel valeur doit atteindre ce paramètre
En fonction du TCA dont l’objectif est en général de 1,5 à 2,5
Concernant le tt curatif de la MTEV, forme non grave:
Citer les modalités d’instauration du fondaparinux lors de la phase initiale et lors de la phase d’entretien ?
(dosage, voie d’administration, durée, adaptation)
Phase initiale:
7,5 mg en 1 injection SC/j pour un poids entre 50 et 100kg
5 mg en 1 injection SC/j pour un poids < 50 kg
10 mg en 1 injection SC/j pour un poids > 100 kg, pdt 5 à 10j
Phase d’entretien:
Concernant le tt curatif de la MTEV, forme non grave:
Quels sont les anticoagulants qui peuvent être utilisé lors de la phase initiale ?
- HNF en cas d’IR: calciparine
- HNF en cas de situations instable : HNF bolus
- HBPM: Enoxaparine et Tinzaparine
- Fondaparinux
- Rivaroxaban
- Apixaban
Concernant le tt curatif de la MTEV, forme non grave:
Quels sont les anticoagulants qui peuvent être utilisé en phase d’entretien ?
AVK à débuter dès J1, à adapter pour un INR entre 2 et 3
ou
Apixaban 5mg x 2/j, puis après 6 à 12 mois demi dose 2,5 mg x 2/j en prévention secondaire
ou
Rivaroxaban 20 mg x 1/j
Concernant le tt curatif de la MTEV, forme non grave:
Expliquer l’instauration d’une HNF lors de la phase initiale en cas d’IR
(dosage, fréquence d’adm, voie d’adm,durée, adaptation …)
Calciparine 500 UI/kg par 24h par voie SC, répartie en 2 (toutes les 12h) ou 3 (toutes les 8h) injections par jour, dose à adapter au TCA, pendant 5 à 10j
Concernant le tt curatif de la MTEV, forme non grave:
Expliquer l’instauration d’une HNF lors de la phase initiale en cas de situations instables
(dosage, fréquence d’adm, voie d’adm,durée, adaptation …)
HNF bolus de 50 UI/kg en IVD puis 20 UI/kg/h en IV continue avec une seringue électrique, dose à adapter au TCA,
pendant 5 à 10j
Concernant le tt curatif de la MTEV, forme non grave:
Expliquer l’instauration d’une HBPM lors de la phase initiale
(dosage, fréquence d’adm, voie d’adm,durée, adaptation …)
- Enoxaparine 100 UI/kg en 2 injections SC/j, pendant 5 à 10j
- Tinzaparine 175 UI/kg en 1 injection SC/j pdt 5 à 10j
Concernant le tt curatif de la MTEV, forme non grave:
Quel anticogulant peut être instaurer lors de la phase initiale sachant qu’un AVK est instauré pour la phase d’entretien ?
Un anticoagulant injectable d’action rapide
Quel est l’objectif d’un tt anticoagulant dans le cadre des cardiopathies emboligènes, principalement la FA ? (2)
- réduire le risque d’embolies systémiques
- réduire le risque d’AVC
Dans le cadre de la prévention des complications thromboemboliques artérielles des cardiopathies emboligènes:
le tt par anticoagumant est-il prescrit sur le long cours ?
oui, sur le long cours
Quels sont les anticoagulants validés en 1 ère intention dans la prévention des complications emboliques de la FA non valvulaire ?
Les AOD
Dans le cadre de la prévention des complications thromboemboliques artérielles des cardiopathies emboligènes:
Quels anticoagulants utilise t-on ?
en 1 ère intention AOD pour la prévention des complications emboliques de la FA non valvulaire
ou AVK, seuls ou en relais d’une héparinothérapie curative par HNF ou HBPM
Concernant les AOD validés dans le tt de la FA:
Quel est la dose standart du Dabigatran (pradaxa) ?
150 mg x 2/j
Concernant les AOD validés dans le tt de la FA:
Quelle est la dose standard du rivaroxaban (xarelto) ?
20 mg/j x 1/j
Concernant les AOD validés dans le tt de la FA:
quelle est la dose standard de l’Apixaban (Eliquis) ?
5 mg x 2/j
Concernant les AOD validés dans le tt de la FA:
Quelle est la dose standard de l’edoxaban ?
60 mg x 1/j
Concernant les AOD validés dans le tt de la FA:
Quelles situations nécessitent d’utiliser une dose alternative de Dabigatran (Pradaxa)
Si
- âge ⩾ 80 ans
- vérapamil
- clairance entre 30 et 49 ml/min
- gastrite, oesophagite, RGO
Concernant les AOD validés dans le tt de la FA:
Quelles situations nécessitent d’utiliser une dose alternative de rivaroxaban ?
si clairance entre 30 et 49 ml/min
Concernant les AOD validés dans le tt de la FA:
Quelles situations nécessitent d’utiliser une dose alternative d’Apixaban (Eliquis) ?
si
- âge ⩾ 80 ans
- poids ≤ 60kg
ou
- créatinine ≥ 1,5 mg/dl ou 133 micromol/l
Concernant les AOD validés dans le tt de la FA:
Quelles situations nécessitent d’utiliser une dose alternative d’edoxaban ?
si
-clairance entre 30 et 49 ml/min
ou
-poids ⩽ 60 kg
ou
-inhibiteur de la P-gp
Concernant les AOD validés dans le tt de la FA:
Quelle est la dose alternative des 4 AOD ?
- Dabigatran: 110 mg x 2/j
- Rivaroxaban: 15 mg x 1/j
- Apixaban: 2,5 mg x 2/j
- Edoxaban: 30mg x 1/j
Vrai ou faux
“Tout les anticoagulants sont indiqués dans le tt de la phase aigue des syndromes coronariens aigus et dans le tt des valves mécaniques cardiaques “
Faux
Les AOD ne sont pas validés dans le tt des valves mécaniques cardiaques
Quelles sont les contre-indications communes à tout les anticoagulants ?
- Saignement actif ou lésion organique susceptible de saigner (dont l’AVC ischémique étendu à la phase aigue pour les doses curatives de tt anticoagulant)
- Endocardite infectieuse (à l’exception des endocardites sur valves mécaniques)
- HTA non contrôlée
Quelle est la CI spécifique aux HNF et aux HBPM ?
Atcd de thrombopénie induite à l’héparine
Quelle est la CI spécifique aux AVK ?
1er trimestre de grossesse risque d’embryopathie
Quelles sont les 2 classes d’anticoagulants qui peuvent être utilisés en cas d’IR ?
HNF et AVK
Quelles associations avec les anticoagulants entrainent une majoration du risque hémorragique ?
anticoagulant-antiagrégant
ou
anticoagulant-AINS
Soit un patient sous anticoagulant, quel médicament lui conseillez-vous à visée antalgique ?
Quel paramètre peut-il déséquilibrer ?
On conseillera le paracétamol même si sous ce tt il peut être observé un déséquilibre de l’INR sous AVK
Vrai ou Faux
Concernant les anticoagulants :
les injections IM sont à éviter ?
VRAI
Complète :
L’ ETP est surtout utile pour les patients sous ….. mais devrait être élargie à tous les ……….
L’ ETP est surtout utile pour les patients sous AVK mais devrait être élargie à tous les anticoagulants oraux
Lors d’une instauration d’un tt par AVK, quels sont les points à aborder avec le patient dans le cadre de l’ETP ?
- Le but du tt, ses risques, les principes de l’INR et de l’adaptation des doses
- Les adaptations éventuelles de son mode de vie (activité pro et sportives) de son alimentation (pas d’excès d’aliment riche en vit K, alimentation éq)
Quelle est la complication la plus préoccupantes des anticoagulants de part leur fréquence et leur gravité ?
Les accidents hémorragiques
A propos des anticoagulants,
dans quels contextes peut survenir une hémorragie ?
- traumatisme
- de façon spontannée
- surdosage ou non
Que comprend la PEC d’un accident hémorragique ?
— Evaluation de la gravité de l’hémorragie.
Une hémorragie grave (choc, instabilité hémodynamique, nécessité d’une transfusion, localisation menaçant le pronostic vital ou fonctionnel) nécessite une prise en charge hospitalière urgente ;
— Le traitement symptomatique adapté au site hémorragique et à la gravité : remplissage, geste hémostatique urgent (chirurgie, radiologie interventionnelle, endoscopie), transfusion de culots globulaires
-La neutralisation de l’anticoagulation : si possible par l’utilisation d’un antidote s’il existe.
Complète:
Les accidents hémorragiques des AVK viennent au premier rang des accidents iatrogènes. Environ …………………..hospitalisations par an sont dues aux complications hémorragiques des AVK. L’incidence des hémorragies graves sous AVK est d’environ ………… % par an, des hémorragies fatales de ……….. % par an.
Les accidents hémorragiques des AVK viennent au premier rang des accidents iatrogènes.
Environ 17 000 hospitalisations par an sont dues aux complications hémorragiques des AVK. L’incidence des hémorragies graves sous AVK est d’environ 5 % par an, des hémorragies fatales de 0,5 % par an.
En cas d’hémorragie grave sous AVK, en plus des mesures générales, comment rétablir une hémostase normale (INR < 1,5) rapidemment ?
Arrêt des AVK et mesure de l’INR en urgence :
si INR disponible : administration de concentrés de complexe prothrombinique (CCP), encore appelé PPSB ; (Kaskadil®, Octaplex®) à dose adaptée à INR
si INR indisponible : administration de CCP 25 U/kg (soit 1 ml/kg).
- Dans le même temps, Vitamine K 10 mg (1 ampoule adulte ; privilégier la voie orale).
- Contrôle de l’INR à 30 min.
- Si INR > 1,5 : nouvelle dose de CCP.
- Contrôle INR à 6-8 h.
Citer les facteurs favorisant les accidents hémorragiques graves sous AVK (8)
- âge > 65 ans
- atcd d’AVC ou d’hémorragie dig
- trble des fonctions supérieures
- INR élevé
- grde variabilité ou instabilité des INR
- intensité du tt anticoagulant (INR cible > 3)
- 3 premiers mois de tt
-Diabète, HTA, IR
Quel est l’antidote de l’HNF ?
le sulfate de protamine
Expliquer les modalités d’administration du sulfate de protamine (voie d’adm, dose ….)
- s’administre en IV lente pour éviter les effets secondaires)
- la dose à injecter est fonction de la dose d’héparine injectée, du délai qui sépare de la dernière injection d’héparine, et de la voie d’administration de l’héparine (IV ou SC) ;
- la dose généralement utilisée pour l’HNF : 1 000 Unité Anti-Héparine de protamine neutralise environ 1 000 unités d’héparine, dans les 6 heures qui suivent l’injection.
De quoi dépend la dose à injecter de sulfate de protamine ?
la dose à injecter est fonction de:
-la dose d’héparine injectée
-délai qui sépare la dernière injection d’héparine
-voie d’administration de l’héparine (IV ou SC)
Quels effets secondaire peuvent survenir en cas d’injection trop rapide du sulfate de protamine ?
-Hypotension transitoire avec bradycardie
-flush
-dyspnée
Complète:
………Unité Anti-héparine de protamine neutralise environ …….unités d’héparine, dans les …….h qui suivent l’injection
1 000 Unité Anti-héparine de protamine neutralise environ 1 000 unités d’héparine, dans les 6 h qui suivent l’injection
Concernant le sulfate de protamine:
Quelle(s) proposition(s) est juste ?
- il est l’antidote de l’HNF
- il n’inhibe que partiellement l’action des HBPM
- il n’inhibe que partiellement l’action du fondaparinux
- il est l’antidote de l’HNF VRAI
- il n’inhibe que partiellement l’action des HBPM VRAI
- il n’inhibe que partiellement l’action du fondaparinux FAUX il n’inhibe pas du tout le fondaparinux
Concernant les TIH , quelles sont les propositions juste ?
- Ce sont des complications fréquentes des tt par HNF (3%) ou HBPM (0,1%)
- Elles sont induites quels que soient la poso et la voie d’adm
- ces accidents sont observés sous fondaparinux mais pas sous AOD
- Ce sont des complications fréquentes des tt par HNF (3%) ou HBPM (0,1%) FAUX“rare”
- Elles sont induites quels que soient la poso et la voie d’adm VRAI
- Ces accidents sont observés sous fondaparinux mais pas sous AOD FAUX “les TIH ne sont observés ni sous fondaparinux ni sous AOD”
Comparer les TIH de type I aux TIH de type II
type I : précoce (<5j), modérée, asymptomatique est transitoire, sans gravité
type II: retardée, importante (diminution du compte plaquettaire de 40% ou plus, ou plaquettes < 100 Giga/L), persiste si l’héparine n’est pas arrêtée
Concernant les TIH complète
l’évolution est fatale dans …..% des cas
l’évolution est fatale dans 30% des cas
Par quel mécanisme survient la TIH de type II ?
par un mécanisme immunologique: les auto-anticorps produits sont dirigés contre un complexe d’héparine et de facteur 4 plaquettaire
Quel(s) test(s) permet de confirmer la présence d’une TIH de type II ?
Par la positivité du test d’activation plaquettaire en présence d’héparine (test d’agrégation plaquettaire ou libération de la sérotonine radio-marquée) et par la présence d’anticorps se fixant sur les complexes héparine-FP4 (test ELISA)
Sur quoi repose le tt d’une TIH de type II ?
- Arrêt immédiat de l’héparine ou l’HBPM
- mise en route d’un tt anticoagulant alternatif par danaparoide sodique (Oragaran), ou argatroben (Arganova)
Vrai ou faux
Le tt de la TIH de type II repose sur une transfusion de plaquette
FAUX
La transfusion de plaquette ne doit pas être proposé
le tt repose sur l’arret immédiat de l’héparine et sur la mise en route du danaparoide ou de l’argatroben (cf autre flashcard)
En dehors des hémorragies, des thrombopénies, quelles peuvent être les autres effets indésirables des anticoagulants ?
-Manifestation allergique
-Nécrose cutanée sous AVK, complication rare observée à l’induction du tt, le plus svt en cas de déficit en protéine C ou S (pas de dose de charge en AVK)
-Embolies de cholestérol
- Ostéoporose, sous tt prolongé par HNF ou HBPM
- Nécrose cutanée aux points d’injections sous HNF ou HBPM
- Hypoaldostéronisme avec hyperkaliémie sous HNF ou HBPM
complète
POINTS CLES:
- ……, ……., et …….. sont des anticoagulants injectables d’action rapide.Ils peuvent être utilisés à doses ….. (…… de la MTEV) ou à doses ……..(tt initiale de la MTEV)
- Dans la majorité des indications ……est à reserver aux cas d’IR
- L’activité anticoagulante de l’HNF se surveille par le ……..
- Les …….sont des anticoagulants d’action retardée. Si l’anticoagulation est urgente, ils doivent être associés à un tt anticoagulant …….. …….. ………… La surveillance des …… repose sur l’INR
- Les AOD sont des anticoagulants d’action ……;Ils sont contre indiqués en cas …….. …….. …….
- .HNF, HBPM et fondaparinux sont des anticoagulants injectables d’action rapide.Ils peuvent être utilisés à doses préventives (prévention de la MTEV) ou à doses curatives (tt initiale de la MTEV)
- Dans la majorité des indications l’HNF est à reserver aux cas d’IR
- L’activité anticoagulante de l’HNF se surveille par le TCA
- Les AVK sont des anticoagulants d’action retardée. Si l’anticoagulation est urgente, ils doivent être associés à un tt anticoagulant injectable d’action rapide. La surveillance des AVK repose sur l’INR
- Les AOD sont des anticoagulants d’action rapide. Ils sont contre indiqués en cas d’insuffisance rénale sévère
POINTS CLES
complète
- …………………. est l’antidote de l’HNF
- la ………… ….. et le ……(ou……..) sont les médicaments à utiliser dans les accidents hémorragiques sous ……
- La …….est une complication rare mais redoutée des tt par …….., et plus rarement,……… Elle peut se manifester par des complications thrombotiques ………. ou …………….
-Le sulfate de protamine est l’antidote de l’HNF
- la vitamine K et le CCP (ou PPSB ) sont les médicaments à utiliser dans les accidents hémorragiques sous AVK
- La TIH est une complication rare mais redoutée des tt par HNF et plus rarement, HBPM Elle peut se manifester par des complications thrombotiques artérielles ou veineuses.
Avant toute préscription d’anticoagulant que faut-il vérifier ? (4)
- l’absence de saignement actif
- l’absence d’anémie ou de thrombopénie
- évaluer la fonction rénale ou hépatique
- Avoir une idée de l’hémostase spontanée
Avant toute prescription d’anticoagulant que comprend le bilan pré-thérapeutique ? (9)
- NFS
- Plaquettes
- Créatininémie
- ASAT
- ALAT
- GGT
- TP
- TCA
- Fibrinogène
Complète
- Devant un tableau clinique aigue ou subaigue chez un patient sous anticoagulant, il faut penser à une complication …….; même en l’absence de surdosage
- Devant un évènement thrombotique veineux ou artériel survenant sous …… ou ……., il faut impérativement doser … ………. pour rechercher une ……..
- Devant un tableau clinique aigue ou subaigue chez un patient sous anticoagulant, il faut penser à une complication hémorragique; même en l’absence de surdosage
- Devant un évènement thrombotique veineux ou artériel survenant sous HNF ou HBPM il faut impérativement doser les plaquettes pour rechercher une TIH.
