item 326: antithrombotiques (2): anticoagulants Flashcards
1
Q
Citer les 5 différents types d’anticoagulants disponibles
A
Héparine non fractionnée
Héparine de bas poids moléculaire
fondaparinux
Anti-vit K
AOD (anticoagulants oraux directs)
2
Q
Quelles sont les voies exclusives d’administration des HNF, HBPM, fondaparinux
A
voies IV et SC
3
Q
L’HNF, l’HBPM et le fondaparinux exercent plutôt une action rapide ou lente ?
A
action rapide
4
Q
Quels sont les anticoagulants extrait à partir de la muqueuse intestinale de porc ?
A
l’HNF et l’HBPM
5
Q
Quel est le mécanisme d’action de l’HNF ?
A
activité anti-IIa et activité anti-Xa équivalente
6
Q
Vrai ou faux ?
L’HNF a une activité anticoagulante prédictible à dose curatives
A
FAUX
L’HNF a une activité anticoagulante imprédictible à dose curatives (du fait d’importantes variabilités inter et intra-individuelles)
7
Q
Quelle surveillance est nécessaire afin d’adopter la posologie à doses curatives de l’HNF ? (2)
A
surveillance du TCA ou de la mesure de l’activité anti-Xa
8
Q
Quelle est la voie d’élimination de l’HNF ?
A
dégradé par le système réticulo-endothélial
9
Q
L’HNF est-il contre indiqué en cas d’IR ? Justifier
A
NON
car le rein n’intervient pas dans l’élimination de l’HNF (élimination par le système réticulo-endothélial)
10
Q
Quel élement biologique est à surveiller suite à l’instauration d’une HNF ? Justifier
A
surveillance des plaquettes car l’HNF peut induire une thrombopénie (TIH)
11
Q
Quel est l’antidote utilisable suite à une hémorragie grave causé par l’HNF ?
A
le sulfate de protamine
12
Q
Concernant l’activité anti-IIa et antiXa quelle est la différence entre l’HBP et HBPM ?
A
L’HNF a une activité anti-IIa et Xa équivalente
alors que
les HBPM ont une activité anti-IIa < à l’activité anti-Xa
13
Q
Vrai ou faux ?
Les HBPM ont une activité anticoagulante prédictible à doses curatives
A
VRAI
14
Q
Quelle est ou quelles sont les voies d’administration des HNF ?
A
IV ou SC (Calciparine)
15
Q
Quelle est ou quelles sont les voies d’administrations ddes HBPM ?
A
voie SC
16
Q
Complète:
Les HBPM à doses curatives, s’utilisent à dose adaptée ………….. du patient
A
Les HBPM à doses curatives, s’utilisent à dose adaptée au poids du patient
17
Q
Les HBPM nécessite t-il une surveillance de l’activité anticoagulante ? Si oui, dans quels cas ?
A
Pas de surveillance de l’activité anticoagulante sauf parfois en cas de poids extrêmes, ou d’IR modérée
18
Q
Quelle est la voie d’élimination des HBPM ?
A
voie rénale
19
Q
Les HBPM sont-ils contre indiqués en cas d’IR sévère ? Justifier
A
OUI
car ils sont éliminé par voie rénale
20
Q
Les HBPM sont-ils contre-indiqué en cas d’IR modérée ?
A
NON
seulement en cas d’IR sévère
En cas d’IR modérée il faudra néanmoins surveiller l’activité anticoagulante
21
Q
Y’a t-il une surveillance biologique nécessaire suite à l’instauration d’une HBPM ? Si oui, laquelle ?
A
Surveillance des plaquettes car les HBPM peuvent être responsable de thrombopénie (TIH)
22
Q
Quel est l’antidote spécifique des HBPM ?
A
pas d’antidote spécifique.
Le sulfate de protamine ne neutralise que partiellement les HBPM
23
Q
Vrai ou faux
Le Fondaparinux a une activité anti-IIa et anti-Xa
A
FAUX
Le Fondaparinux a une activité anti-Xa exclusive
24
Q
Vrai ou faux
Le fondaparinux a une activité anticoagulante prédictible à doses curatives
A
VRAI
25
Le fondaparinux nécessite t-il une surveillance de l'activité anticoagulante ?
**non** pas de surveillance nécessaire
26
Le fondaparinux s'utilise t-il a dose fixe ?
**oui**
27
Quelle est la voie d'administration du fondaparinux ?
voie **SC**
28
Quelle est la voie d'élimination du fondaparinux ?
par voie **rénale**
29
Le fondaparinux est-il contre indiqué en cas d'IR ?
**oui** car éliminé par voie rénale
note: à vérifier pour quel stade d'IR est-il contre-indiqué
30
Quel est l'antidote du fondaparinux ?
**PAS** d'antidote
31
Suite à l'instauration du fondaparinux quel élement biologique faut-il surveiller ? Justifier
**aucun** car il n'induit **pas de thrombopénie** donc pas de surveillance des plaquettes
32
Quels sont les facteurs de la coagulations vit k dépendant ?
Facteurs **II, VII, IX, X**
33
Quel est le mécanisme d'action des anti vit-K ?
Activité anticoagulante en **inhibant la synthèse des facteurs de coagulation vitK dépendants**
ils **diminuent** aussi la s**ynthèse des anticoagulants physiologiques (Protéine C, Protéine S)**
34
Quelle est la voie d'administration des anti vitk ?
voie orale
35
Quel est le moment de prise préferentiel des anti vit K ?
le **soir** en une prise orale par jour
36
Les anti vitK ont-il un délai d'action court ou long ?
**long** -\> éfficacité anticoagulante obtenue qu'après plusieurs jours)
37
Les anti vit K ont-ils un effet anticoagulant retardé ?
**oui** , l'action anticoagulante peut persister **4-5j** apès l'arrêt de l'anti vit K
38
Vrai ou faux
Les anti vit k ont une activité anticoagulante imprédictible à dose curative
VRAI
39
Citer 3 causes de variabilitées de l'action anticoagulante des anti vitk
_Variabilité inter et intra-individuelle liée aux:_
## Footnote
**interactions alimentaires**
**interactions médicamenteuses**
**potentielles comorbidités**
40
Quelle surveillance faut-il instaurer suite à un tt par anti vitK dans le but d'adapter la posologie ?
surveillance de l'INR
41
Dans la majorité des cas, sous anti vit k quel est l'INR cible ?
entre **2 et 3**
42
Que traduit un INR \< 2 ?
Un défaut d'anticoagulation et un risque de thrombose
43
Que traduit un INR \> 3 ?
Un excès d'anticoagulation et un risque d'hémorragie
44
Pour un patient sous anti vit k quand doit être fait le premier contrôle de l'INR ? (2)
**A 48h ou 72h** pour repérer les patients particulièrement sensibles (INR déjà \> 2)
et
lors de **toute modification du tt concomittant** (introduction d'un nouveau tt, arrêt d'un tt ou changement posologique)
45
Citer 3 DCI d'anti vit k
(DCI= Dénomination commune internationale= nom de molécule)
Acénocoumarol
Fluindione
Warfarine
46
Quel est le mécanisme d'action des AOD ?
**inhibe** directement un **facteur** de coagulation, **IIa ou Xa**
47
A propos des AOD, donner le nom d'un anti-thrombine (IIa) directs
**Dabigatran** étéxilate Pradaxar
48
A props des AOD, citer 3 molécules anti-Xa directs
**rivaroxaban** *Xarelto*
**apixaban** *Eliquis*
**édoxaban** *Lixiana*
49
Les AOD ont-ils une action plutôt rapide ou longue ?
ils sont d'action **rapide**
50
Quelle est la voie d'administration des AOD ?
voie **orale (PO)**
51
Quelle est la fréquence par jour de l'administration des AOD ?
**1 ou 2 PO par jour**
*(PO= per os)*
52
Quelle surveillance biologique est nécessaire en cas de prise d'un AOD ?
les AOD ne nécessitent **pas de surveillance biologique**
53
Quelles sont les contre-indications des AOD ?
**IR ou IH sévères**
54
VRAI ou Faux
Tout les AOD ont un antidote
**FAUX**
**l'idarucizumab** est **l'antidote** spécifique du **dabigatran**; les antidotes plus spécifiques des anti-Xa directs sont en cours de développement
55
Quel est l'antidote du dabigatran ?
l'idarucizumab
56
Les AOD bénéficient-ils d'une adaptation posologique ?
**Non** ils s'utilisent à **doses fixes**
57
Citer un ou des AOD qui sont des prodrogues
Seul le **Dabigatran** (*pradaxa*) est une prodrogue
58
Quel AOD est éliminé à 80% par voie rénale ?
Le **Dabigatran**
59
Quel AOD est éliminé à 25% par voie rénale ?
**l'Apixaban**
60
Tout les AOD sont-ils CI en cas d'IR peut importe la sévèrité de cette dernière ?
oui **tout les AOD sont CI en cas d'IR _sévère_**
61
Quelle est la clairance d'une insuffisance rénale sévère ?
clairance \< 30 ml/min
62
Citer les principales interactions médicamenteuses avec le Dabigatran
avec les _inhibiteurs ou inducteurs des P-glycoprotéines_: **amiodarone, vérapamil, quinidine**...
63
Citer les principales interactions médicamenteuses avec le rivaroxaban
avec les _inhibiteurs_ ou _inducteurs_ du _cytochrome P450 3A4_ (**Ritonavir, kétoconazole, rifampicine**...)
64
Citer les principales interactions médicamenteuses avec l'apixaban ?
avec les _inhibiteurs ou inducteurs du cytochrome P450 3A4_ (**Ritonavir, kétoconazole, rifampicine**..)
65
Citer les principales interactions médicamenteuses avec l'édoxaban ?
avec les _inhibiteurs ou inducteurs des P-Glycoprotéines_ (**ciclosporine, erythromycine, ketoconazole.**.)
66
Quelles sont les grandes indications des anticoagulants ? (4)
- Prévention de la MTEV
- Tt de la MTEV
- Prévention des complications thromboemboliques artérielles des cardiopathies emboligènes
- autres: phase aigue des syndromes coronariens aigus, dans le tt des valves mécaniques cardiaques (AOD pas validé dans cette dernière indication)
67
Complète
concernant la MTEV:
Un risque thrombotique élevé nécessite impérativement une ............. post-opératoire
Un risque thrombotique élevé nécessite impérativement une **thromboprophylaxie** post-opératoire
68
Citer 3 chirurgies à risque élevé de MTEV
- chirurgie ortho-traumatologie du rachis, du bassin et des membres inf
- chirurgie néoplasique digestive, urologique et gynécologique
- chirurgie bariatrique
69
Citer les facteurs à risque élevé de MTEV liés au patient (6)
- l'âge
- les atcd personnels de MTEV
- l'obésité
- l'existence d'une thrombophilie biologique connue
- les syndromes myéloprolifératifs
- la prise d'une contraception oestroprogestative
70
1) Quel est le traitement anticoagulant utilisé dans la majorité des cas dans le cadre de la prévention de la MTEV en chirurgie ?
2) Donner une fourchette de la durée du tt selon la chirrugie et le terrain ?
1) **HBPM**
2) durée de **10 à 30j** selon la chirurgie et le terrain
71
Dans le cadre de la prévention de la MTEV en chirurgie, à quel profil de patient est réservé l'HNF ?
est à reserver aux cas d'**IR sévère**
72
Dans le cadre de la prévention de la MTEV en chirurgie, pour quelles indications les AOD sont-ils validées ?
L'utilisaition des anticoagulants directs oraux n'est pour l'instant validée que dans la **PTH** et **PTG**
73
_Dans le cadre de la prévention de la MTEV en chirurgie,_
donner le nom de molécule d'une HNF ainsi que sa dose, sa fréquence et sa voie d'administration quotidienne
L**'héparine calcique** (Calciparine)
dose et administration quotidienne: **5 000 UI x 2 (ou 3)** injections **SC**
74
_Dans le cadre de la prévention de la MTEV en chirurgie,_
Citer 4 noms de molécules de l'HBPM.
Pour chacune d'entre elles préciser la dose quotidienne et la voie d'administration
**Dalteparine** (*Fragmine*): **2 500 UI à 5 000 UI** x _1_ injections **SC**
**Enoxaparine** (*Lovenox*): **4 000 UI** x _1_ injection **SC**
**Nadroparine** (*Fraxiparine*): **2 850 UI à 5 700 UI** x _1_ injection **SC**
**Tinzaparine** (*Innohep*): **2 500 à 4 500 UI** x _1_ injection **SC**
75
_Dans le cadre de la prévention de la MTEV en chirurgie,_
Donner la dose quotdienne et la voie d'administration du Fondaparinux
**Fondaparinux** *(Arixtra)* **2,5 mg x 1 injection SC**
76
_Dans le cadre de la prévention de la MTEV en chirurgie,_
Citer 3 molécules d'AOD utilisés pour PTH (5 semaines) et PTG (2 semaines)
Préciser également leur dose quotidienne ainsi que leur voie d'administration
**Rivaroxaban** (*Xarelto*): **10 mg x 1 PO**
**Apixaban** (*Eliquis*): **2,5 mg x 2 PO**
**Dabigatran** (*Pradaxa*): **150 mg à 220 mg x 1 PO**
77
Citer 4 anticoagulants utilisés dans la _prévention de la MTEV en situation médicale_ (et non chir) chez les patients alités pour une affection médicale aigue
Pour chacun d'entre eux, préciser la dose quotidienne et la voie d'administration
- **L'énoxaparine** (*Lovenox*), **4 000 UI anti-Xa en 1 injection SC/j**
- la **Daltéparine** (*Fragmine*), **5 000 UI anti-Xa en 1 injection SC/j**
- le **Fondaparinux** (*Arixtra*), **2,5 mg en 1 injection SC/j**
- **l'HNF** (*Calciparine*), 5 **000 UI x 2 injections SC/j** _à reserver aux IR_
78
_Dans le cadre de la prévention de la MTEV en situation médicale chez les patients alités pour une affection médicale aigue,_
quelle est la durée de préscription d'un traitement anticoaglant ?
**7 à 14 j**
79
_Dans le cadre de la prévention de la MTEV en situation médicale chez les patients alités pour une affection médicale aigue,_
les AOD sont-ils indiqués ?
Les **AOD** n'ont **pas été validés dans cette indication**
80
_Dans le cadre de la prévention de la MTEV en situation médicale chez les patients alités pour une affection médicale aigue,_
La surveillance des plaquettes est-elle nécessaire quelle que soit la molécule ?
La **surveillance des plaquettes** durant le tt, quelle que soit la molécule n'est **plus recommandé**
81
Quelles peuvent être les raisons de la prévention des MTEV en situation médicale chez les patients alités pour une affection médicale aigue ?
- **Décompensation cardiaque ou respiratoire aiguë**
- **Infection sévère**, **affection rhumatologique inflammatoire aiguë, affection inflammatoire intestinale**, quand elle sont _associées à un facteur de risque de MTEV_
82
Quels sont les facteurs de risques d'une MTEV ?
- âge \> 75 ans
- cancer
- atcd thromboembolique veineux
- tt hormonal
- IC ou IR chronique
- syndrome myéloprolifératif
83
Quel peut être le tt de la MTEV, forme non grave ?
Soit _association_**:** **anticoagulant d'action rapide + AVK**
Soit **AOD**
Soit **HNF**: IR ou situations instables
84
_Concernant le tt curatif de la MTEV, forme non grave:_
quelles sont les modalités d'instauration du tt ?
Anticoagulant d'action rapide pour **un min de 5j**
et
AVK, **qui peut être initié dès le 1 er j** et qui sera **poursuivi seul** après l'obtention de **2 INR consécutifs** ⩾ **2**
85
_Concernant le tt curatif de la MTEV, forme non grave:_
Peut-il y avoir un chevauchement entre un tt anticoagulant injectable et un tt par AOD ?
**NON JAMAIS**
En revanche possible chevauchement entre anticoagulant injectable et AVK
86
_Concernant le tt curatif de la MTEV, forme non grave:_
Citer les AOD qui peuvent-être utilisé, la posologie et la voie d'admnistration
-**_Rivaroxaban_** (Xarelto):
**15mg x 2 PO/j** pdt les **21 premiers jours**
puis **20mg x 1 PO/j** pdt le **reste du tt (3,6,ou 12 mois)**
-**_Apixaban_** (Eliquis) **10 mg x 2 PO/j** pdt les **7 premiers jours**
puis **5 mg x 2 PO/j pdt 6 à 12 mois.**
**Au delà** de ce délai il peut-être utilisé à **demi-dose (2,5mg x 2 PO/j)** en **prévention secondaire** de la **MTEV**
87
_Concernant le tt curatif de la MTEV, forme non grave:_
A quels profils de patients donne t-on une HNF ?
Aux **IR** ou **situations instables**
88
_Concernant le tt curatif de la MTEV, forme non grave:_
En fonction de quel paramètre biologique adapte t-on l'HNF ? Quel valeur doit atteindre ce paramètre
En fonction du **TCA** dont **l'objectif** est en général de **1,5 à 2,5**
89
_Concernant le tt curatif de la MTEV, forme non grave:_
Citer les modalités d'instauration du fondaparinux lors de la phase initiale et lors de la phase d'entretien ?
(dosage, voie d'administration, durée, adaptation)
Phase initiale:
7,5 mg en 1 injection SC/j pour un poids entre 50 et 100kg
5 mg en 1 injection SC/j pour un poids \< 50 kg
10 mg en 1 injection SC/j pour un poids \> 100 kg, pdt 5 à 10j
Phase d'entretien:
90
_Concernant le tt curatif de la MTEV, forme non grave:_
Quels sont les anticoagulants qui peuvent être utilisé lors de la phase initiale ?
- HNF en cas d'IR: **calciparine**
- HNF en cas de situations instable : **HNF bolus**
- HBPM: **Enoxaparine et Tinzaparine**
- **Fondaparinux**
- **Rivaroxaban**
- **Apixaban**
91
_Concernant le tt curatif de la MTEV, forme non grave:_
Quels sont les anticoagulants qui peuvent être utilisé en phase d'entretien ?
**AVK** à débuter dès J1, à adapter pour un INR entre 2 et 3
ou
**Apixaban** 5mg x 2/j, puis après 6 à 12 mois demi dose 2,5 mg x 2/j en prévention secondaire
ou
**Rivaroxaban** 20 mg x 1/j
92
_Concernant le tt curatif de la MTEV, forme non grave:_
Expliquer l'instauration d'une HNF lors de la phase initiale en cas d'IR
(dosage, fréquence d'adm, voie d'adm,durée, adaptation ...)
Calciparine **500 UI/kg par 24h** par voie **SC**, répartie e**n 2 (toutes les 12h) ou 3 (toutes les 8h) injections par jour,** dose à adapter au **TCA**, pendant **5 à 10j**
93
_Concernant le tt curatif de la MTEV, forme non grave:_
Expliquer l'instauration d'une HNF lors de la phase initiale en cas de situations instables
(dosage, fréquence d'adm, voie d'adm,durée, adaptation ...)
HNF **bolus** de **50 UI/kg** en **IVD** puis **20 UI/kg/h** en **IV** continue avec une seringue électrique, dose à adapter au **TCA**,
pendant **5 à 10j**
94
_Concernant le tt curatif de la MTEV, forme non grave:_
Expliquer l'instauration d'une HBPM lors de la phase initiale
(dosage, fréquence d'adm, voie d'adm,durée, adaptation ...)
- _Enoxaparine_ **100 UI/kg** en **2 injections SC/j,** pendant **5 à 10j**
- _Tinzaparine_ **175 UI/kg** en **1 injection SC/j** pdt **5 à 10j**
95
_Concernant le tt curatif de la MTEV, forme non grave:_
Quel anticogulant peut être instaurer lors de la phase initiale sachant qu'un AVK est instauré pour la phase d'entretien ?
Un **anticoagulant injectable** d'action rapide
96
Quel est l'objectif d'un tt anticoagulant dans le cadre des cardiopathies emboligènes, principalement la FA ? (2)
- réduire le risque d'embolies systémiques
- réduire le risque d'AVC
97
_Dans le cadre de la prévention des complications thromboemboliques artérielles des cardiopathies emboligènes:_
le tt par anticoagumant est-il prescrit sur le long cours ?
oui, sur le **long cours**
98
Quels sont les anticoagulants validés en 1 ère intention dans la prévention des complications emboliques de la FA non valvulaire ?
Les **AOD**
99
_Dans le cadre de la prévention des complications thromboemboliques artérielles des cardiopathies emboligènes:_
Quels anticoagulants utilise t-on ?
en 1 ère intention **AOD** pour la prévention des complications emboliques de la FA non valvulaire
ou **AVK**, **seuls ou** en **relais** d'une **héparinothérapie curative** par HNF ou HBPM
100
_Concernant les AOD validés dans le tt de la FA:_
Quel est la dose standart du Dabigatran (pradaxa) ?
**150 mg x 2/j**
101
_Concernant les AOD validés dans le tt de la FA:_
Quelle est la dose standard du rivaroxaban (xarelto) ?
**20 mg/j x 1/j**
102
_Concernant les AOD validés dans le tt de la FA:_
quelle est la dose standard de l'Apixaban (Eliquis) ?
**5 mg x 2/j**
103
_Concernant les AOD validés dans le tt de la FA:_
Quelle est la dose standard de l'edoxaban ?
**60 mg x 1/j**
104
_Concernant les AOD validés dans le tt de la FA:_
Quelles situations nécessitent d'utiliser une dose alternative de Dabigatran (*Pradaxa*)
Si
- âge ⩾ 80 ans
- vérapamil
- clairance entre 30 et 49 ml/min
- gastrite, oesophagite, RGO
105
_Concernant les AOD validés dans le tt de la FA:_
Quelles situations nécessitent d'utiliser une dose alternative de rivaroxaban ?
si **clairance entre 30 et 49 ml/min**
106
_Concernant les AOD validés dans le tt de la FA:_
Quelles situations nécessitent d'utiliser une dose alternative d'Apixaban (Eliquis) ?
si
- âge ⩾ 80 ans
- poids ≤ 60kg
ou
- créatinine ≥ 1,5 mg/dl ou 133 micromol/l
107
_Concernant les AOD validés dans le tt de la FA:_
Quelles situations nécessitent d'utiliser une dose alternative d'edoxaban ?
si
-clairance entre 30 et 49 ml/min
ou
-poids ⩽ 60 kg
ou
-inhibiteur de la P-gp
108
_Concernant les AOD validés dans le tt de la FA:_
Quelle est la dose alternative des 4 AOD ?
- _Dabigatran_: **110 mg x 2/j**
- _Rivaroxaban_: **15 mg x 1/j**
- _Apixaban_: **2,5 mg x 2/j**
- _Edoxaban_**: 30mg x 1/j**
109
_Vrai ou faux_
"Tout les anticoagulants sont indiqués dans le tt de la phase aigue des syndromes coronariens aigus et dans le tt des valves mécaniques cardiaques "
Faux
Les **AOD** ne sont **pas validés dans le tt des valves mécaniques cardiaques**
110
Quelles sont les contre-indications communes à tout les anticoagulants ?
- **Saignement actif** ou **lésion organique** susceptible de saigner (dont _l'AVC ischémique étendu_ à la phase aigue pour les doses curatives de tt anticoagulant)
- **Endocardite infectieuse** (_à l'exception des endocardites sur valves mécaniques)_
- **HTA non contrôlée**
111
Quelle est la CI spécifique aux HNF et aux HBPM ?
Atcd de thrombopénie induite à l'héparine
112
Quelle est la CI spécifique aux AVK ?
**1er trimestre** de **grossesse** risque _d'embryopathie_
113
Quelles sont les 2 classes d'anticoagulants qui peuvent être utilisés en cas d'IR ?
**HNF** et **AVK**
114
Quelles associations avec les anticoagulants entrainent une majoration du risque hémorragique ?
**anticoagulant-antiagrégant**
ou
**anticoagulant-AINS**
115
Soit un patient sous anticoagulant, quel médicament lui conseillez-vous à visée antalgique ?
Quel paramètre peut-il déséquilibrer ?
On conseillera le **paracétamol** même si sous ce tt il peut être observé un **déséquilibre** de **l'INR** sous **AVK**
116
Vrai ou Faux
_Concernant les anticoagulants :_
les injections IM sont à éviter ?
VRAI
117
Complète :
L' ETP est surtout utile pour les patients sous ..... mais devrait être élargie à tous les ..........
L' ETP est surtout utile pour les patients sous **AVK** mais devrait être élargie à tous les **anticoagulants oraux**
118
Lors d'une instauration d'un tt par AVK, quels sont les points à aborder avec le patient dans le cadre de l'ETP ?
- Le but du tt, ses risques, les principes de l'INR et de l'adaptation des doses
- Les adaptations éventuelles de son mode de vie (activité pro et sportives) de son alimentation (pas d'excès d'aliment riche en vit K, alimentation éq)
119
Quelle est la complication la plus préoccupantes des anticoagulants de part leur fréquence et leur gravité ?
Les accidents hémorragiques
120
A propos des anticoagulants,
dans quels contextes peut survenir une hémorragie ?
- traumatisme
- de façon spontannée
- surdosage ou non
121
Que comprend la PEC d'un accident hémorragique ?
— **Evaluation de la gravité de l'hémorragie.**
Une hémorragie grave (choc, instabilité hémodynamique, nécessité d'une transfusion, localisation menaçant le pronostic vital ou fonctionnel) nécessite une prise en charge hospitalière urgente ;
— **Le traitement symptomatique adapté** au **site** hémorragique et à la **gravité** : remplissage, geste hémostatique urgent (chirurgie, radiologie interventionnelle, endoscopie), transfusion de culots globulaires
-**La neutralisation de l’anticoagulation** : si possible par l’utilisation d’un **antidote** s’il existe.
122
Complète:
Les accidents hémorragiques des AVK viennent au premier rang des accidents iatrogènes. Environ .......................hospitalisations par an sont dues aux complications hémorragiques des AVK. L'incidence des hémorragies graves sous AVK est d’environ ............ % par an, des hémorragies fatales de ........... % par an.
Les accidents hémorragiques des AVK viennent au premier rang des accidents iatrogènes.
Environ **17 000** hospitalisations par an sont dues aux complications hémorragiques des AVK. L'incidence des hémorragies graves sous AVK est d’environ **5** % par an, des hémorragies fatales de **0,5** % par an.
123
En cas d'hémorragie grave sous AVK, en plus des mesures générales, comment rétablir une hémostase normale (INR \< 1,5) rapidemment ?
**Arrêt des AVK et mesure de l'INR en urgence :**
si _INR disponible_ : administration de concentrés de complexe prothrombinique (CCP), encore appelé PPSB ; (Kaskadil®, Octaplex®) à dose adaptée à INR
si _INR indisponible_ : administration de **CCP 25 U/kg** (soit 1 ml/kg).
- Dans le même temps, **Vitamine K 10 mg** (1 ampoule adulte ; privilégier la voie orale).
- **Contrôle de l’INR à 30 min**.
- Si **INR \> 1,5** : nouvelle dose de **CCP**.
- **Contrôle INR à 6-8 h.**
124
Citer les facteurs favorisant les accidents hémorragiques graves sous AVK (8)
- âge \> 65 ans
- atcd d'AVC ou d'hémorragie dig
- trble des fonctions supérieures
- INR élevé
- grde variabilité ou instabilité des INR
- intensité du tt anticoagulant (INR cible \> 3)
- **3 premiers mois de tt**
**-Diabète, HTA, IR**
125
Quel est l'antidote de l'HNF ?
le sulfate de protamine
126
Expliquer les modalités d'administration du sulfate de protamine (voie d'adm, dose ....)
- s'administre en **IV lente** pour éviter les effets secondaires)
- la **dose à injecter** est **fonction** de la **dose** d'h**éparine injectée, du délai qui sépare de la dernière injection d'héparine, et de la voie d'administration de l'héparine** (IV ou SC) ;
- la dose généralement utilisée pour l'HNF : **1 000 Unité Anti-Héparine de protamine neutralise environ 1 000 unités d'héparine,** _dans les 6 heures qui suivent l'injection._
127
De quoi dépend la dose à injecter de sulfate de protamine ?
_la dose à injecter est fonction de:_
-**la dose d'héparine injectée**
**-délai qui sépare la dernière injection d'héparine**
**-voie d'administration de l'héparine** (IV ou SC)
128
Quels effets secondaire peuvent survenir en cas d'injection trop rapide du sulfate de protamine ?
-**Hypotension transitoire avec bradycardie**
## Footnote
**-flush**
**-dyspnée**
129
Complète:
.........Unité Anti-héparine de protamine neutralise environ .......unités d'héparine, dans les .......h qui suivent l'injection
**1 000** Unité Anti-héparine de protamine neutralise environ **1 000** unités d'héparine, dans les **6 h** qui suivent l'injection
130
_Concernant le sulfate de protamine:_
Quelle(s) proposition(s) est juste ?
* il est l'antidote de l'HNF
* il n'inhibe que partiellement l'action des HBPM
* il n'inhibe que partiellement l'action du fondaparinux
* il est l'antidote de l'HNF **VRAI**
* il n'inhibe que partiellement l'action des HBPM **VRAI**
* il n'inhibe que partiellement l'action du fondaparinux **FAUX il n'inhibe pas du tout le fondaparinux**
131
Concernant les TIH , quelles sont les propositions juste ?
* Ce sont des complications fréquentes des tt par HNF (3%) ou HBPM (0,1%)
* Elles sont induites quels que soient la poso et la voie d'adm
* ces accidents sont observés sous fondaparinux mais pas sous AOD
* Ce sont des complications _fréquentes_ des tt par HNF (3%) ou HBPM (0,1%) **FAUX**"**rare**"
* Elles sont induites quels que soient la poso et la voie d'adm **VRAI**
* Ces accidents sont observés sous fondaparinux mais pas sous AOD **FAUX "les TIH ne sont observés ni sous fondaparinux ni sous AOD"**
132
Comparer les TIH de type I aux TIH de type II
_type I_ : **précoce** (\<5j), **modérée**, **asymptomatique** est **transitoire**, **sans gravité**
_type II_: **retardée**, **importante** (diminution du compte plaquettaire de 40% ou plus, ou plaquettes \< 100 Giga/L), **persiste** si l'héparine n'est pas arrêtée
133
_Concernant les TIH complète_
l'évolution est fatale dans .....% des cas
l'évolution est fatale dans **30**% des cas
134
Par quel mécanisme survient la TIH de type II ?
_par un mécanisme immunologique_: les **auto-anticorps** produits sont dirigés **contre** un **complexe d'héparine et de facteur 4 plaquettaire**
135
Quel(s) test(s) permet de confirmer la présence d'une TIH de type II ?
Par la **positivité** du test d'activation plaquettaire en présence d'héparine **(test d'agrégation plaquettaire ou libération de la sérotonine radio-marquée**) et par la présence d'anticorps se fixant sur les complexes héparine-FP4 (**test ELISA**)
136
Sur quoi repose le tt d'une TIH de type II ?
- **Arrêt immédiat** de l'héparine ou l'HBPM
- mise en route d'un tt anticoagulant alternatif par **danaparoide sodique** (*Oragaran*), ou **argatroben** (*Arganova*)
137
Vrai ou faux
Le tt de la TIH de type II repose sur une transfusion de plaquette
**FAUX**
La **transfusion de plaquette** ne doit **pas** être **proposé**
*le tt repose sur l'arret immédiat de l'héparine et sur la mise en route du danaparoide ou de l'argatroben (cf autre flashcard)*
138
En dehors des hémorragies, des thrombopénies, quelles peuvent être les autres effets indésirables des anticoagulants ?
**-Manifestation allergique**
-**Nécrose cutanée** sous _AVK_, complication rare observée à l'induction du tt, le plus svt en cas de déficit en protéine C ou S (pas de dose de charge en AVK)
**-Embolies de cholestérol**
- **Ostéoporose**, sous tt prolongé par _HNF_ ou _HBPM_
- **Nécrose cutanée aux** **points d'injections** sous _HNF_ ou _HBPM_
- **Hypoaldostéronisme avec hyperkaliémie** sous _HNF_ ou _HBPM_
139
complète
POINTS CLES:
- ......, ......., et ........ sont des anticoagulants injectables d'action rapide.Ils peuvent être utilisés à doses ..... (...... de la MTEV) ou à doses ........(tt initiale de la MTEV)
- Dans la majorité des indications ......est à reserver aux cas d'IR
- L'activité anticoagulante de l'HNF se surveille par le ........
- Les .......sont des anticoagulants d'action retardée. Si l'anticoagulation est urgente, ils doivent être associés à un tt anticoagulant ........ ........ ............ La surveillance des ...... repose sur l'INR
- Les AOD sont des anticoagulants d'action ......;Ils sont contre indiqués en cas ........ ........ .......
- .**HNF**, **HBPM** et **fondaparinux** sont des anticoagulants injectables d'action rapide.Ils peuvent être utilisés à doses **préventives** (prévention de la MTEV) ou à doses **curatives** (tt initiale de la MTEV)
- Dans la majorité des indications **l'HNF** est à reserver aux cas d'IR
- L'activité anticoagulante de l'HNF se surveille par le **TCA**
- Les **AVK** sont des anticoagulants d'action retardée. Si l'anticoagulation est urgente, ils doivent être associés à un tt anticoagulant **injectable d'action rapide.** La surveillance des **AVK** repose sur l'INR
- Les AOD sont des anticoagulants d'action **rapide.** Ils sont contre indiqués en cas **d'insuffisance rénale sévère**
140
POINTS CLES
complète
- ...................... est l'antidote de l'HNF
- la ............ ..... et le ......(ou........) sont les médicaments à utiliser dans les accidents hémorragiques sous ......
- La .......est une complication rare mais redoutée des tt par ........, et plus rarement,......... Elle peut se manifester par des complications thrombotiques .......... ou ................
**-Le sulfate de protamine** est l'antidote de l'HNF
- la **vitamine K** et le **CCP** (ou **PPSB** ) sont les médicaments à utiliser dans les accidents hémorragiques sous **AVK**
- La **TIH** est une complication rare mais redoutée des tt par **HNF** et plus rarement, **HBPM** Elle peut se manifester par des complications thrombotiques **artérielles** ou **veineuses**.
141
Avant toute préscription d'anticoagulant que faut-il vérifier ? (4)
- l'absence de saignement actif
- l'absence d'anémie ou de thrombopénie
- évaluer la fonction rénale ou hépatique
- Avoir une idée de l'hémostase spontanée
142
Avant toute prescription d'anticoagulant que comprend le bilan pré-thérapeutique ? (9)
- NFS
- Plaquettes
- Créatininémie
- ASAT
- ALAT
- GGT
- TP
- TCA
- Fibrinogène
143
Complète
- Devant un tableau clinique aigue ou subaigue chez un patient sous anticoagulant, il faut penser à une complication .......; même en l'absence de surdosage
- Devant un évènement thrombotique veineux ou artériel survenant sous ...... ou ......., il faut impérativement doser ... .......... pour rechercher une ........
- Devant un tableau clinique aigue ou subaigue chez un patient sous anticoagulant, il faut penser à une complication **hémorragique**; même en l'absence de surdosage
- Devant un évènement thrombotique veineux ou artériel survenant sous **HNF** ou **HBPM** il faut impérativement doser les plaquettes pour rechercher une **TIH**.
