ITEM 223 : Dyslipidémie Flashcards
Quels sont les signes cliniques évocateurs d’une hypercholestérolémie ?
- Xanthélasma
- Xanthomes tendineux
- Xanthomes plans cutanés et tubéreux
Une exploration d’une anomalie lipidique comporte :
- Mention de l’aspect du sérum
- Dosage du cholestérol total , des TG et du HDL-c
- Le calcul du LDL-c par dosage direct ou avec la formule de Friedewald
Citez la formule de Friedewald.
LDLc = Cholestérol tt - HDLc - (TG/5) g/l
Elle est utilisable si TG < 3,4 g/l
Quelles sont les causes d‘hyperlipidémie secondaire ?
-
Endocrinopathies
– Hypothyroïdie (augmentation du LDLc et HDLc)
– Hypercortisolisme (augmentation des TG et diminution du HDL) -
Maladies rénales
– Insuffisance rénale (augmentation des TG)
– Syndrome néphrotique (augmentation du cholestérol et des TG)
*Atteinte hépatique
– Cholestase (augmentation du cholestérol)
*Médicaments
Voir collège car beaucoup trop long
Citez la classification simplifiée des hyperlipoprotéinémie primaires, avec la classification de Fredrickson.
(Bon courage)
- Hypercholestérolémies pures (isolées)
– Pure familiale (IIa)
– Pure polygénique (IIa) - Hypertriglycéridémies pure (isolées)
– Hyperchylomicronémie (I)
– Hypertriglycéridémie familiale (IV)
– Hyperlipidémie de type V (I + IV) - Hyperlipidémie mixte
– Hyperlipidémie familiale combinée (IIb ou IIa ou IV)
– Dysbétalipoprotéinémie (III)
Aspect du sérum d’une hyperlipidémie de type IIa ou hypercholestérolémie pure.
- Sérum limpide
Aspect du sérum d’une hypertriglycéridémie pure.
1) Type I
2) Type V
1) Couche crémeuse correspondant à une élévation des chylomicrons
2) Anneaux fibreux et sérum de couleur blanchâtre correspondant à une élévation des Chylomicrons (I) et des VLDL (IV)
Aspect du sérum dans le cadre d’une hyperlipidémie mixte.
- Sérum trouble dû à l’accumulation des VLDL (IV OU IIb)
Quels sont les gènes impliqués dans l’hypercholestérolémie pure familiale (IIa) ?
- Récepteur de LDL
- Gène de l’ApoB100
- PCSK9
Que pouvez-vous dire sur la fréquence des hyperchylomicronémies primitive familiale (I) ?
Elles sont exceptionnelles. C’est lié à un déficit d’activité de lipoprotéine lipase.
Quelles sont les dyslipidémies les plus fréquentes ?
Les hyperlipidémies combinés familiale (mixte). 1 à 2 % de la population générale. 10% des sujets faisant un infarctus avant 60 ans.
Quels sont les caractéristiques des hyperlipidémies combinées familiales ?
- Transmission héréditaire non mendélienne oligogénique
- jamais de Xanthomes
- intrication d’un syndrome métabolique
- Révélation tardive à l’âge adulte mais d’autant plus précoce qu’il existe une obésité
- phénotype variable dans la même famille mais aussi chez l’individu dans le temps
- Augmentation d’une sous-classe particulière de LDL les small dense LDL
- Complications CV
Quels sont les médicaments hypolipidémiants et hypocholestérolémiants ?
- Statine (+++)
- Ézétimibe
- Résines
- Fibrates
- Acides gras (oméga 3)
- Inhibiteurs de la PCSK9
Quand est-ce qu’on introduit des médicaments hypolipidémiants dans les hypercholestérolémie isolées ?
- En prévention primaire, si le LDL-c reste élevé après 3 à 6 mois minimum de diététique bien conduite.
- En prévention secondaire, avec prise de médicaments d’emblée, après une complication ischémique ou en cas de risque équivalent.
Quels sont les différents objectifs thérapeutiques pour la pop général en terme de LDL-c ?
Indice : Faites selon les risques
- En prévention primaire
- < 1,90 g/l en cas de risque CV faible
- < 1,30 g/l en cas de risque CV intermédiaire
- < 1,00 g/l en cas de risque élevé
- < 0,70 g/l en cas de risque très élevé ou en prévention secondaire.
Rappel : En prévention secondaire les patients sont classés en risque très élevé d’emblée !
C’est diffèrent pour les hypercholestérolémies familiales !
Comment traite-on de façon médicamenteuse les hypercholestérolémies familiales ?
- Statine en première intention en fonction de l’objectif visé
- Si l’objectif est non atteint sous Statine à dose maximale, associer de l’ézétimibe voire de la colestyramine (c’est une résine)
- Idem en cas d’intolérance aux statines
- Anti-PCSK9 : dans les hypercholestérolémies familiales sévères
Principe de traitements médicamenteux des hypertriglycéridémies.
1- Diététique : limiter sucre et alcool
Si sévère TG > 5 g/l
2 - Fibrate
Si cela reste élevé
3 - Oméga 3
Principe du traitement médicamenteux des hyperlipidémies mixtes.
- Objectif sur LDL-c prioritaire
-> Recours aux statines - Une fois l’objectif atteint on pourra utiliser des fibrates chez les patients avec un haut-risque CV dont le taux de TG est supérieur ou égal à 2 g/l et dont le HDL-c est bas (< 0,40 chez H et < 0,50 chez F)
En cas de risque faible de maladie cardio-vasculaire, quel est l’objectif LDL-c ?
- < 3 mmol/L
- < 1,16 g/L
En cas de risque modéré de maladie cardio-vasculaire, quel est l’objectif LDL-c ?
- < 2,6 mmol/L
- < 1 g/L
En cas de risque élevé de maladie cardio-vasculaire, quel est l’objectif LDL-c ?
- < 1,8 mmol/L
- < 0,70 g/L
En cas de risque très élevé de maladie cardio-vasculaire, quel est l’objectif LDL-c ?
- < 1,4 mmol/L
- < 0,55 g/L
Pour atteindre l’objectif cible du LDL-c, qu’est-ce que recommande l’ESC
- toujours donner des conseils de mode de vie
- d’envisager un traitement si le LDL-c reste supérieure à l’objectif en fonction de la catégorie de risque
- d’associer certainement un traitement médicamenteux si le LDL-c reste nettement supérieur à l’objectif
- d’associer d’emblée en traitement médicamenteux si le LDL-c reste supérieur à l’objectif en situation de prévention secondaire
Les modifications du régime alimentaire comprennent les mesures suivantes :
- limitation de l’apport en acide gras saturés (origine animal) < 10 -12 % des calories
- suppression des acides gras trans
- augmentation de la consommation de fibre
- limitation modérée du cholestérol alimentaire
Quelles sont les indications des inhibiteurs de la PCSK9 ?
- Forme d’hypercholestérolémie très sévères
- Au patients ayant une maladie cardiovasculaire athéroscléreuse établie par un ATDC de SCA récent et qui ne sont pas contrôlés malgré un ttt hypolipémiant optimisé comprenant au moins une statine à la dose maximale tolérée
